FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO

POS
REGIMEN SUBSIDIADO________REGIMEN CONTRIBUTIVO______

LUGAR: CLINICA LA SAGRADA FAMILIA FECHA: ____ /____ /________

NOMBRE
TIPO DE DOC CC NUMERO EDAD
DIRECCION TELEFONO
DIAGNOSTICO Efectos adversos de otras drogas CIE 10 O 14.9
antihipertencivas, no clasificada
CIE 10
TIPO DE TTO AMB HOSP URG ENFERMEDAD DE ALTO COSTO
MEDICO SOLICITANTE JUAN MANUEL MOLINA R.M. 029392
FECHA DE SOLICITUD IPS CLINICA DE LA SAGRADA FAMILIA
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA(puede complementarse en un anexo)

MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO

PRINCIPIO ACTIVO Labetalol
GRUPO TERAPEUTICO Betabloqueador
FORMA FARMACEUTICA Y Amp x 100 mg DIAS TRATAMIENTO 1
CONCENTRACION ORDENADOS
DOSIS DIARIA 1 CANTIDAD X MES 1
VIA DE ADMINISTRACION IV REG. INVIMA
Cite cual medicamento del POS se reemplaza o substituye por el medicamento No POS y
la dosis equivalente para el tratamiento
MEDICAMENTO POS SUSTITUTO
PRINCIPIO ACTIVO propanolol
GRUPO TERAPEUTICO betabloquedor
FORMA FARMACEUTICA Y Amp x 1 mg DOSIS DIARIAS 1
CONCENTRACION
DOSIS DIARIA 1 DIAS 1
TRATAMIENTO
VIA DE ADMINISTRACION IV REG. INVIMA
ALTERNATIVAS DEL POS PREVIAMENTE UTILIZADAS:
CITE CUALES MEDICAMENTOS DEL POS HA USADAO EN EL MANEJO DE
LA PATOLOGIA DE ESTE PACIENTE
1. Principio Activo:_____________________________________________________
Tiempo de utilización:__________________ Dosis ___________________________
Respuesta Clínica Observada: No mejoria_________ Reacción adversa____________
Intolerancia_________

2. Principio Activo:_____________________________________________________
Tiempo de utilización:__________________ Dosis ___________________________
Respuesta Clínica Observada: No mejoria_________ Reacción adversa____________
Intolerancia_________

CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD

1.CONSIDERA QUE SE HAN UTILIZADO Y AGOTADO LAS POSIBILIDADES

TERAPEUTICAS EXISTENTES EN EL POS SIN RESPUESTA CLINICA Y/O
PARACLINICA SATISFACTORIA EN EL TERMINO PREVISTO DE SU
INDICACION: SI__X__ NO_____

2. EXISTE RIESGO INMINENTE PARA LA VIDA Y LA SALUD DEL PACIENTE

SI_X___ NO_____

3. ESTA AUTORIZADA POR EL INVIMA LA COMERCIALIZACION Y

EXPENDIO DEL MEDICAMENTO NO POS EN COLOMBIA PARA ESTE
TRATAMIENTO: SI_X___ NO____

Ventajas del medicamento solicitado sobre los otros de la misma categoria

farmacologica incluidos en el POS

MEJOR PERFIL FARMACOLOGICO, COADYUVANTE EN EL MANEJO

ANALGESICO

Señale las precauciones, contraindicaciones, efectos secundarios y toxicidad asociada al

empleo o abuso del medicamento NO POS del tratamiento.

DEPRESION RESPIRATORIA, BRADICARDIA, HIPOTENSION

Nota.
Todos los item del presente formato deben estar completamente diligenciados.
El comité verificará si coincide la prescripción con las indicaciones terapeúticas
aprobadas por el INVIMA en el registro sanitario, no aprobará tratamientos
experimentales ni medicamentos prescritos para tratamientos expresamente excluidos en
el POS (res.2933, art.6,parágrafo)
Si se requiere información o documentación adicional, el comité la solicitará al médico
tratante quien debe suministrarla dentro los dos (2) días siguientes ( Res.2933,art.7)

JUAN MANUEL MOLINA U CC 80´409.602 029392

FIRMA Y N° DE CEDULA DEL MEDICO TRATANTE REGISTRO MEDICO