FORMATO DE

SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO POS

RÉGIMEN SUBSIDIADO________RÉGIMEN CONTRIBUTIVO______

LUGAR: CLÍNICA LA SAGRADA FAMILIA FECHA: 27 /12 / 2016

NOMBRE

TIPO DE DOC CC NUMERO EDAD

DIRECCIÓN TELÉFONO

DIAGNOSTICO HEMORRAGIA POST PARTO CIE 10 O 72

CIE 10
TIPO DE TTO AMB HOSP URG ENFERMEDAD DE ALTO COSTO
MEDICO SOLICITANTE R.M.
FECHA DE SOLICITUD IPS CLINICA DE LA SAGRADA FAMILIA
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA(puede complementarse en un anexo)

MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO

PRINCIPIO ACTIVO CARBETOCINA
GRUPO TERAPEUTICO OXITOCICOS
FORMA FARMACEUTICA Y CONCENTRACION 100 MCG DIAS TRATAMIENTO 1
ORDENADOS
DOSIS DIARIA 1 CANTIDAD X MES 1
VIA DE ADMINISTRACION IV REG. INVIMA
Cite cual medicamento del POS se reemplaza o substituye por el medicamento No POS y la dosis equivalente para el tratamiento
MEDICAMENTO POS SUSTITUTO

PRINCIPIO ACTIVO OXITOCINA

GRUPO TERAPEUTICO OXITOCICOS

FORMA FARMACEUTICA Y CONCENTRACION 10 UI DOSIS DIARIAS 1

DOSIS DIARIA 1 DIAS TRATAMIENTO 1

VIA DE ADMINISTRACION IV REG. INVIMA

ALTERNATIVAS DEL POS PREVIAMENTE UTILIZADAS:
CITE CUALES MEDICAMENTOS DEL POS HA USADAO EN EL MANEJO DE LA PATOLOGIA DE
ESTE PACIENTE
1. Principio Activo:_____________________________________________________
Tiempo de utilización:__________________ Dosis ___________________________
Respuesta Clínica Observada: No mejoria_________ Reacción adversa____________ Intolerancia_________

2. Principio Activo:_____________________________________________________
Tiempo de utilización:__________________ Dosis ___________________________
Respuesta Clínica Observada: No mejoria_________ Reacción adversa____________ Intolerancia_________

CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD

1.CONSIDERA QUE SE HAN UTILIZADO Y AGOTADO LAS POSIBILIDADES TERAPEUTICAS

EXISTENTES EN EL POS SIN RESPUESTA CLINICA Y/O PARACLINICA SATISFACTORIA EN EL
TERMINO PREVISTO DE SU INDICACION: SI__X__ NO_____

2. EXISTE RIESGO INMINENTE PARA LA VIDA Y LA SALUD DEL PACIENTE

SI_X___ NO_____

3. ESTA AUTORIZADA POR EL INVIMA LA COMERCIALIZACION Y EXPENDIO DEL

MEDICAMENTO NO POS EN COLOMBIA PARA ESTE TRATAMIENTO: SI_X___ NO____

Ventajas del medicamento solicitado sobre los otros de la misma categoria farmacologica incluidos en el POS

MEJOR PERFIL FARMACOLOGICO

Señale las precauciones, contraindicaciones, efectos secundarios y toxicidad asociada al empleo o abuso del
medicamento NO POS del tratamiento.

RUSH, PRURITO, HIPOTENSION

Nota.
Todos los item del presente formato deben estar completamente diligenciados.
El comité verificará si coincide la prescripción con las indicaciones terapeúticas aprobadas por el INVIMA en
el registro sanitario, no aprobará tratamientos experimentales ni medicamentos prescritos para tratamientos
expresamente excluidos en el POS (res.2933, art.6,parágrafo)
Si se requiere información o documentación adicional, el comité la solicitará al médico tratante quien debe
suministrarla dentro los dos (2) días siguientes ( Res.2933,art.7)

FIRMA Y N° DE CEDULA DEL MEDICO TRATANTE REGISTRO MEDIC