E.S.E.

DEPARTAMENTAL DEL META "SOLUCIÓN SALUD"

822006595 - 1 RHsClxFo
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Fecha: 09/07/20

*1123141664
G.etareo: 4

HISTORIA CLÍNICA No. TI 1123141664 -- DIDIER MEDINA LEONA

Empresa: CAJACOPI EPS-S CAPITADO I NIVEL MESETAS 0371 2018 2 Afiliado: NIVEL 0
Fecha Nacimiento: 18/04/2006 Edad actual : 14 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: O+ Estado Civil: Menor
Teléfono: 3115339628 Dirección: VEREDA ALTO ANDES
Barrio: CENTRO Departamento: META
Municipio: MESETAS Ocupacion: No Aplica
Etnia: No aplica Grupo Etnico: Ninguno de los Anteriores
Nivel Educativo: Preescolar Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: No aplica Grupo Poblacional: NO APLICA

SEDE DE ATENCIÓN: 05 CA-MESETAS Edad : 14 AÑOS

FOLIO 124 FECHA 09/07/2020 12:00:38 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL LEISHMANIASIS
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 14 AÑOS DE EDAD CON DX DE LEISHMANIASIS CUTANEA. QUIEN ACABA TRATAMIENTO MEDICO PARA SU PATOLOGIA SE
VALORA EN EL MOMENTO Y SE PERCATA PRESENCIA DE LESION PRINCIPAL YA ESTUDIADA ( PREAURICULAR IZQUIERDA DE APROX 3X3 CM
) EN EL MOMENTO NO SE EVIDENCIAN CRITERIOS DE CURACION. E INCLUISVE PRESENCIA DE OTRAS LESIONES ( SUBMANDIBULAR
HEMIFACIAL DERECHA DE 1 X 1 CM )

MANEJO --> MILTEFOSINA, dosis 120 mg / dia . FI 3-6-20 / FT 4-7-2020

APORTA PARACLINICOS DE CONTROL

1-7-2020
EKG --> SIN ALTERACIONES
LIPASA 34
ALT 34.1
AMILASA 126.4 --> ELEVADO
AST 25.3
BUN 13
CREATININA 0.95
GLUCOSA 107

PACIENTE QUIEN TUVO CONTROL MEDICO CON MEDICO INSTITUCIONAL EL DIA 3 / JULIO , QUIEN DECIDE EN VISTA DE NO
RESOLUCION DE PATOLOGIA , SOLICITA VALROACION POR PEDIATRIA , EN EL MOMMENTO AUTORIZADA POR EPS Y
AGENDADA PARA EL 19-7-2020 1500HS

EN EL MOMENTO PACIENTE ASINTOMATICO , NO SE APRECIA TINTE ICTERICO, NI OTRAS ANORMALIDADES.

REVISIÓN X SISTEMAS
CABEZA Y ORAL: NEGATIVO A LA REVISION POR SISTEMAS .
EXAMEN FÍSICO
CABEZA Y ORAL: CABEZA: PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS SE OBSERVA LESION PREAURICULAR IZQUIERDA DE APROX 3X3 CM ) EN EL MOMENTO NO SE EVIDENCIAN CRITERIOS DE
CURACION , BORDES CON APARENTE PROCESO DE CICATRIZACION , CON ULCERACION CENTROLESIONAL MARCADO EDEMA PERILESIONAL
. E INCLUISVE PRESENCIA DE OTRAS LESIONES ( SUBMANDIBULAR HEMIFACIAL DERECHA DE 1 X 1 CM )
CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS PALPABLES NO INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS SIN TAQUICARDIA, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS CON ADECUADA VENTILACION DE AMBOS CAMPOS PULMONARES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NOI MASAS NO MEGALIAS .
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G.etareo: 4

HISTORIA CLÍNICA No. TI 1123141664 -- DIDIER MEDINA LEONA

Empresa: CAJACOPI EPS-S CAPITADO I NIVEL MESETAS 0371 2018 2 Afiliado: NIVEL 0
Fecha Nacimiento: 18/04/2006 Edad actual : 14 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: O+ Estado Civil: Menor
Teléfono: 3115339628 Dirección: VEREDA ALTO ANDES
Barrio: CENTRO Departamento: META
Municipio: MESETAS Ocupacion: No Aplica
Etnia: No aplica Grupo Etnico: Ninguno de los Anteriores
Nivel Educativo: Preescolar Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: No aplica Grupo Poblacional: NO APLICA
GENITAL: NO VALORADOS
COLUMNA: SIN DESVIACION APARENTE
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR
SISTEMA NERVIOSO: ALERTA ORIENTADA SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO SIN ALTERACIONES DEL LENGUAJE NI LA MARCHA FUERZA 5/5
EN 4 EXTREMIDADES ROT ++/+++
OTROS HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO: NO
PIEL: HIDRATADA; CON BUENA TURGENCIA; SIN PRESENCIA DE ALTERACIONES.

ANÁLISIS
PACIENTE EN CUESTION CON HALLAZGOS DESCRITOS , DIAGNOSTICO LEISHMANIASIS CUTANEA FACIAL , CON PRESENCIA DE LESIONES
EXTENSAS ( PREAURICULAR IZQUIERDA 3X3 CM ) , CON POBRE RESPUESTA AL MANEJO ORAL CON MILTEFOSINA 120 MG DIARIOS , CON
TRATAMIENTO ACABADO SIN RESOLUCION DE PATOLOGIA, PARACLINICOS DE CONTROL CON AUMENTO TENUE DE CREATININA SIN
CRITERIO DE INJURIA RENAL POR TGF , ADICIONAL AUMENTO LEVE EN ENZIMAS HEPATICAS , CON AUMENTO MODERADO FUERA DE RANGOS
DE NORMALIDAD DE AMILASA , PACIENTE SIN CRITERIOS DE CURACION DE SU PATOLOGIA , >>>> NO Epitelización total de la
lesión y aplanamiento del borde activo de la úlcera. INCLUSIVE MAYOR ULCERACION

LA NO Desaparición de la induración de la base.

Cicatrización ESCASA SOLO PRESENTE EN BORDES DE LESION MAYOR YA DESCRITA
PERSISTENCIA de la linfangitis en caso de que haya ocurrido.

ADICIONAL PACIENTE CON CRITERIOS DE MANEJO EN SEGUNDO NIVEL DE REFERENCIA .

>>>>alteraciones en pruebas hepáticas, renales

>>>>Pacientes con lesiones mucosas y/o cutáneas extensas ( FACIAL DE 3X 3 CM )
>>>>NO reducCION la úlcera en un 50% del área de la lesión

POR LO QUE DECIDO NOTIFICAR A DIRECCION DEL HOSPITAL PARA DEBIDO PROCESO DE NOTIFICACION A SALUD PUBLICA .

PACIENTE CON CITA DE PEDIATRIA PENDIENTE PARA EL 19 DE JULIO.

DECIDO ADICIONAL INTERCONSULTAR POR DERMATOLOGIA PARA MANEJO INTEGRAL DE PACIENTE EN CUESTION .

SE SOLICITAN DATOS DE CONTACTO DE ACUDIENTE DE PACIENTE EN CUESTION

CC1121819170
TEL 3115339628 -- 3148081872
NOMBRE MARIA SIRLADIS LEONAS
MADRE DE PACIENTE
PLAN Y MANEJO
SE SOLICITA VALORACION POR DERMATOLOGIA .
PENDIENTE NOTIFICACION A SALUD PUBLICA .
Evolución realizada por: HENRY STEVEN HORTA SANZ-Fecha: 09/07/20 12:23:44

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G.etareo: 4

HISTORIA CLÍNICA No. TI 1123141664 -- DIDIER MEDINA LEONA

Empresa: CAJACOPI EPS-S CAPITADO I NIVEL MESETAS 0371 2018 2 Afiliado: NIVEL 0
Fecha Nacimiento: 18/04/2006 Edad actual : 14 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: O+ Estado Civil: Menor
Teléfono: 3115339628 Dirección: VEREDA ALTO ANDES
Barrio: CENTRO Departamento: META
Municipio: MESETAS Ocupacion: No Aplica
Etnia: No aplica Grupo Etnico: Ninguno de los Anteriores
Nivel Educativo: Preescolar Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: No aplica Grupo Poblacional: NO APLICA

DIAGNÓSTICO B551 LEISHMANIASIS CUTANEA Tipo PRINCIPAL

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:DERMATOLOGIA Fecha de Orden: 09/07/2020 Ordenada
OBSERVACIONES
LEISHMANIASIS CUTANEA , FRACASO TERAPEUTICO
RESULTADOS :

HENRY STEVEN HORTA SANZ

Reg. 1121917524
MEDICINA GENERAL

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