J Oral Maxillofac Surg 67:

1806-1814, 2009

Evaluaciones Clínicas de Coronectomía

(Odontectomía Parcial Intencional) para Terceros
Molares Mandibulares Usando Dental
Tomografía Computarizada: A
Estudio de casos y controles

Yuko Hatano, DDS, * Kenichi Kurita, DDS, PhD, † Yuichiro Kuroiwa,

DDS, PhD, ‡ Hidemichi Yuasa, DDS, PhD, §
y Eiichiro Ariji, DDS, PhD¶

Propósito: Los estudios han sugerido que la coronectomía reduce el riesgo de lesión del nervio alveolar inferior (IANI) cuando se indica
una estrecha relación con el canal alveolar inferior en las imágenes panorámicas. Sin embargo, la relación entre el canal alveolar inferior y
la raíz no está clara en las imágenes panorámicas. Nuestro objetivo fue comparar la coronectomía con la extracción tradicional para el
tratamiento de terceros molares mandibulares que tenían claros riesgos altos de IANI según lo evaluado por tomografía computarizada
dental.

Pacientes y métodos: Diseñamos un estudio de casos y controles de sujetos con signos de alto riesgo de IANI en imágenes panorámicas
evaluadas por tomografía computarizada dental antes de la inscripción. Los 220 pacientes incluidos fueron asignados a extracción (grupo
control, n 118) o coronectomía (grupo de casos, n 102).

Resultados: El tiempo medio de seguimiento fue de 13 meses en el grupo de extracción y 13,5 meses en el grupo de coronectomía. Seis IANI
(5%) se encontraron en el grupo de extracción. En el grupo de coronectomía, 1 paciente (1%) tuvo síntomas de neurapraxia, que
desaparecieron en 1 mes. Cuatro raíces restantes tenían signos de infección postoperatoria, y los pacientes fueron sometidos a extracción de
la raíz. Ningún daño nervioso resultó en estos pacientes después de la extracción repetida.

Conclusiones: La coronectomía podría reducir el riesgo de lesión nerviosa para pacientes con verdadero riesgo alto de IANI según lo evaluado por tomografía

computarizada dental. Se necesita una revisión postoperatoria a largo plazo para evaluar la incidencia de la migración de la raíz y las tasas de extracción e
infección de la raíz después de la coronectomía.
© 2009 Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales J Oral Maxillofac
Surg 67: 1806-1814, 2009

La lesión del nervio alveolar inferior (IAN) es una complicación se ha informado en casos confirmados de participación de IAN de alto
postoperatoria que ocurre después de la extracción del tercer molar riesgo. 6 6 La coronectomía (odontectomía parcial intencional) se sugiere
mandibular. La incidencia de neurapraxia es de aproximadamente como un método para minimizar el IANI en pacientes con alto riesgo de
1% a 5%, 1-3 y la tasa de participación persistente de IAN se ha daño nervioso. Sin embargo, solo 5 informes han sido publicados

informado hasta en un 0,9%. 2-5 Más del 30% de las IANI tienen previamente. 7-11

* Miembro
* del Primer Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología ¶ Profesor, Departamento de Radiología Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología

de la Universidad Aichi Gakuin, Nagoya, Japón. † Profesor y Presidente, Primer de la Universidad Aichi Gakuin, Nagoya, Japón.

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología de la Universidad Aichi Dirija las solicitudes de correspondencia y reimpresión al Dr. Hatano: Primer Departamento

Gakuin, Nagoya, Japón. de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología de la Universidad Aichi Gakuin, 2-11

Suemori-dori Chikusa-ku, Nagoya 464-8651 Japón; correo electrónico: ir a

‡ Profesor Asistente, Primer Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de fl1111@mb.ccnw.ne.jp

Odontología de la Universidad Aichi Gakuin, Nagoya, Japón. §Director, Departamento © © 2009 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 0278-2391 /

de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Tokai Sangyo Iryodan Chuo, Tokai, Japón. 09 / 6709-0004 $ 36.00 / 0 doi: 10.1016 / j.joms.2009.04.018

1806
HATANO ET AL
FIGURA 1. Perfil de prueba.
Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.
Aunque la detección radiológica para pacientes con alto riesgo de
IANI es necesaria para una indicación de coronectomía, estudios
previos han evaluado a los pacientes solo usando imágenes
panorámicas. Las funciones de radiografía panorámica que predicen
IANI 11-17 no indican una relación anatómica precisa con la IAN debido a
las limitaciones de las imágenes bidimensionales. No se han informado
ensayos clínicos de coronectomía con tomografía computarizada
dental (TC) para evaluar la verdadera relación con la IAN.
Para evaluar con mayor precisión la eficacia de la coronectomía,
utilizamos TC dental para todos los pacientes con alto riesgo de IANI.
Nuestro estudio fue diseñado para evaluar la eficacia de la coronectomía
para los casos de IANI en los que las raíces estaban unidas a la IAN.
Pacientes y métodos
El estudio se realizó en nuestro departamento desde enero de 2006 hasta
noviembre de 2007. Figura 1 muestra nuestro perfil de estudio. Pacientes con
signos de alto riesgo de IANI en
1807
imagen panorámica ( Figura 2 ) fueron examinados por TC dental.
En la TC dental, los pacientes con alguna relación cercana entre el
tercer molar y el canal alveolar inferior eran elegibles para la
inscripción en el estudio ( Fig. 3A )
Se excluyeron los pacientes que no tenían hallazgos relacionados
con el canal alveolar inferior en la TC dental ( Fig. 3B ) Establecimos
criterios para la evaluación de los hallazgos de los exámenes de TC
dentales ( Higo 4 ) Se excluyeron los pacientes que tenían hueso
cortical entre la raíz y la IAN ( Higo 5 ) Los pacientes con contacto de
la IAN sin hueso cortical se inscribieron en el presente estudio.
Los pacientes fueron excluidos si eran menores de 16 años
(raíces prematuras), tenían signos clínicos de infección sistémica,
estaban médicamente comprometidos debido a diabetes,
quimioterapia, radioterapia previa, enfermedad inmunológica,
enfermedad ósea (es decir, osteoporosis, osteosclerosis u
osteopetrosis) , o tenía trastornos neuronales existentes o terceros
molares no vitales.
1808
FIGURA 2. Signos radiográficos de mayor riesgo de lesión del nervio alveolar inferior: 1, desviación del canal; 2, estrechamiento del canal; 3,
área periapical radiolúcida; 4, estrechamiento de la raíz; 5, oscurecimiento de las raíces; 6, curvatura de la raíz; y 7, pérdida de lámina dura del canal.
Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.
Informamos a los pacientes sobre los procedimientos tradicionales de
extracción y coronectomía. Después de dar su consentimiento
informado, los pacientes fueron asignados a 2 grupos dependiendo de su
decisión de someterse a la extracción tradicional (grupo de control; n
118) o
coronectomía (grupo de casos; n 102). Todos los pacientes
eran asiáticos, en quienes los porcentajes de casos horizontales y
verticales difieren de los de los blancos. Por lo tanto, las técnicas
quirúrgicas y los cursos postoperatorios no se pueden comparar de manera
similar.
Las operaciones fueron realizadas por 1 de 6 cirujanos orales
y maxilofaciales certificados por la junta con el paciente bajo
anestesia local. En el grupo de coronectomía, se levantó un
colgajo mucoperióstico y se resecó la corona debajo de la unión
cemento-esmalte. La superficie resecada se colocó a 3 a 4 mm
de la cresta ósea alveolar. La herida fue de
CORONECTOMÍA UTILIZANDO CT DENTAL
novias, irrigadas con solución salina y cerradas principalmente ( Higo 6 )
Los cirujanos examinaron a los pacientes después de la operación.
Cuando los pacientes mostraban signos de complicaciones
postoperatorias, como lesión nerviosa o infección, fueron seguidos hasta
que los síntomas se resolvieron. Los pacientes que informaron cualquier
síntoma neuronal fueron examinados usando la prueba
Semmes-Weinstein. Los pacientes que se habían sometido a una
coronectomía regresaron a nuestro hospital a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses y
luego cada año después de la operación. Las raíces restantes se
examinaron con radiografía panorámica en cada visita y con TC dental en
las visitas de 3 y 12 meses y luego anualmente.
La evaluación para la reoperación se realizó mediante examen físico y
tomografía computarizada dental a los 3 meses después de la operación. Las
raíces restantes fueron removidas
HATANO ET AL 1809

FIGURA 3. UNA, El canal alveolar inferior corre lingual en la parte inferior de la raíz, sin hueso cortical presente entre la raíz y el nervio. SI, Las imágenes panorámicas indican riesgo de IANI; sin embargo,
no se observan relaciones cercanas en la TC.

Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.

cuando cumplieron con todos los siguientes criterios para la extracción: 1) exposición La prueba exacta de Fisher se utilizó para analizar la asociación
de la raíz a la cavidad oral; 2) signos infecciosos (secreción de pus, entre los métodos operativos y las variables de resultado utilizando el
hinchazón, linfadenopatía); y Paquete Estadístico para Ciencias Sociales, versión 15J (SPSS, Tokio,
3) migración de raíz en la imagen de CT dental ( Figs. 7A, B ) Japón).
1810 CORONECTOMÍA UTILIZANDO CT DENTAL

FIGURA 4. Criterios para la evaluación dental CT. Criterios de inclusión: UNA, punto de contacto con el nervio alveolar inferior sin el hueso cortical intersticial; y SI, contacto directo con
IAN con más de 1 superficie ( C.A). Criterio de exclusión: C, hueso cortical intersticial entre IAN y raíz.

Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.

HATANO ET AL 1811

FIGURA 5. Incluso si las IAN estaban muy cerca de la raíz, se excluyeron los casos con capa de hueso cortical.

Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.

Resultados Tabla 2 . En el grupo de extracción, 6 pacientes (5%) mostraron signos

de IANI. De estos 6 pacientes, 3 fueron diagnosticados con lesión
tabla 1 enumera las características de los pacientes y los controles en
nerviosa permanente. En el grupo de coronectomía, 1 paciente (1%) se
la inscripción al estudio. Los hallazgos radiográficos fueron similares entre
quejó de síntomas nerviosos después de la operación, pero se volvió
los 2 grupos. No se encontraron diferencias significativas en edad o
asintomático en 1 mes. No se encontraron lesiones del nervio lingual
género. El tiempo medio de seguimiento fue 13 1,31 meses en el grupo de
en ninguno de los grupos. Cuatro pacientes (4%) en el grupo de
extracción y 13,5
14.85 meses en la coronectomía coronectomía tenían signos de infección después de la operación.

grupo. Eliminamos las raíces restantes en estos 4 casos. No se encontró daño

El dolor postoperatorio, medido utilizando una escala analógica visual, a los nervios después de la reextracción ( Tabla 3 )

el rango máximo de apertura de la boca y la sensibilidad alrededor del

sitio de la herida se enumeran en

FIGURA 6. UNA, Corona de corte debajo de la unión cemento-esmalte ( flecha). SI, Recorte la superficie de corte a menos de 3 a 4 mm por debajo de la cresta alveolar.

Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.

1812 CORONECTOMÍA UTILIZANDO CT DENTAL

FIGURA 7. UNA, Imagen de TC dental preoperatoria. SI, Imagen de CT dental a los 3 meses después de la operación.

Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.

Discusión Se encontró una diferencia significativa en las características o resultados

entre nuestros 2 grupos. Nuestros resultados son consistentes con los de un
Nuestros resultados han proporcionado evidencia de que la
ensayo clínico aleatorizado reciente realizado por Renton et al. 11 y un estudio
coronectomía disminuye el riesgo de IANI en comparación con la extracción
retrospectivo de O'Riordan. 8 Sin embargo, estos estudios utilizaron imágenes
tradicional del tercer molar mandibular. No
radiográficas bidimensionales en la inscripción.

Tabla 1. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE La verdadera relación entre la IAN y las raíces no se puede obtener
utilizando radiografías bidimensionales. Por lo tanto, utilizamos CT dental
Grupo de Coronectomia
para nuestro cribado secundario y la evaluación durante el seguimiento
extracción (n 118) Grupo (n 102)
postoperatorio. La CT dental jugó un papel importante al establecer
Característica
nuestros nuevos criterios y garantizar la seguridad para la eliminación de
Edad media (años) 32,19 8.47 32.36 10,39 las raíces restantes.
Género
masculino 28,81 (34) 26,47 (27)
Hembra 71,19 (84) 73,53 (75)
Riesgo radiográfico
Oscurecimiento de raíces 30,50 (36) 25,49 (26) Tabla 2. HALLAZGOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS
Desviación del canal 14,41 (17) 19,61 (20)
Pérdida de lámina dura 94,92 (112) 94,12 (96) Grupo de Coronectomia
Canal estrecho 5,93 (7) 5.88 (6) extracción (n 118) Grupo (n 102)
Área yuxtaapical 6,78 (8) 5.88 (6) Variable
Raíces de deflexión 6,78 (8) 6,86 (7)
Raíces estrechas 0 (0) 0,98 (1) VAS Día de cirugía
Angulación 59,6 47,7
Vertical 22,03 (26) 4,90 (5) Postoperatorio Día
Mesioangular 9,32 (11) 9.80 (10) 1 37 32,6
Distoangular 3,39 (4) 0,98 (1) Día 3 29,8 18,7
Horizontal 65.25 (77) 84,31 (86) Dia 5 20,2 17,8
Morfología de la raíz Día 7 7.6 2.8
cónica 5,93 (7) 12,75 (13) MMO postoperatorio (mm) Día 1
Divergente 2,54 (3) 2,94 (3) 35,6 35,1
Club 5.08 (6) 10,78 (11) Día 7 40 41,2
Relación vertical Sensibilidad postoperatoria (%) Día 1
entre la raíz y el IAC Ápice de la Sí
raíz en la mitad superior de IAC 71,4 71,1
89,83 (106) 82,35 (84) No 28,6 28,9
Ápice de raíz en la mitad inferior de Día 7 sí
IAC 10,17 (12) 17,65 (18) 26,5 33,3
No 73,5 66,7
Datos presentados como media desviación estándar o porcentajes, con
números entre paréntesis. Abreviatura: IAC, canal alveolar inferior. Abreviaturas: VAS, escala analógica visual; MMO, apertura máxima de la
boca.

Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009. Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.
HATANO ET AL 1813

curred cuando se quitó la corona. El estrés mecánico durante la transacción

Tabla 3. EVENTOS DE SEGUIMIENTO Y POSTOPERATORIO
de la corona se habría transmitido alrededor de la raíz a la vaina del nervio.
Grupo de Coronectomia Excepto por este síntoma transitorio, el curso postoperatorio de este
extracción (n 118) Grupo (n 102) PAGS
paciente transcurrió sin incidentes. La incidencia de dolor postoperatorio fue
Variable Valor
mayor en el grupo de coronectomía; Sin embargo, todo el dolor había
Periodo de revisión disminuido en 1 semana. Una causa podría haber sido el cierre primario
(mes) 13 1.31 13.5 14.85 - apretado, que podría haber causado una presión alta dentro de la herida y,
IANI 5.08 (6) 0,98 (1) 0,126 por lo tanto, un dolor agudo. Otra razón podría haber sido la pulpitis
Duración IANI (sem.) 13.44 86,27 7,14 - -
temporal de las raíces resecadas. Las tomas secas ocurrieron con mayor
Zócalo seco 8,47 (10) 1,96 (2) 0,039
Infección 3,39 (4) 0,98 (1) 0.376 frecuencia en el grupo de extracción, un hallazgo que puede explicarse por
Dolor 6,78 (8) 18,63 (19) 0,012 el tipo de impactación. Muchos pacientes en nuestro estudio tenían dientes
Reoperación - 4,90 (5) - profundamente impactados; así, se expuso una mayor área de superficie
Migración de raíz - 85,29 (87) -
ósea dentro de la herida después de la operación. La prevención
Coronectomía fallida 5.06 (5) - -
insuficiente de la coagulación de la sangre también podría haber ocurrido
Datos presentados como media desviación estándar o porcentajes, con con frecuencia. El desprendimiento de coágulos sanguíneos no ocurrió a
números entre paréntesis.
menudo en el grupo de coronectomía con el cierre primario apretado. La
Abreviaturas: IAN, nervio alveolar inferior; IANI, IAN lesión.
morbilidad para las cuencas secas fue consecuentemente mayor en el
grupo de extracción.
Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.

Un paciente en el grupo de coronectomía tuvo síntomas de

disestesia, que habían mejorado 3 semanas después de la
coronectomía. La radiografía preoperatoria del paciente mostró
oscurecimiento de las raíces y el área yuxtaapical ( Higo 8 UNA). La
angulación del diente era vertical. En la TC dental, se observó el
canal alveolar inferior en el lado vestibular de la raíz y estuvo en
contacto con 3 superficies ( Higo 8 SI). La causa de la neurapraxia
podría haber sido el estímulo que se produjo.
En comparación con los dientes impactados verticalmente, el tratamiento
en el área distal después de la resección de la corona a menudo puede ser
complicado en casos horizontales. La cresta alveolar distal tiende a ser
delgada y se astilla fácilmente durante el corte de la superficie resecada.
Dichas dificultades quirúrgicas dependen de la angulación del diente, la
profundidad de la impactación y el punto de apoyo de la rama. Incluso si es
apropiado recortar 2 a 3 mm por debajo del alveolar

FIGURA 8. UNA, Radiografía panorámica preoperatoria. SI, Tomografía computarizada dental preoperatoria.

Hatano y col. Coronectomía con TC dental. J Oral Maxillofac Surg 2009.

1814
la cresta está hecha, la cobertura ósea en la superficie resecada a veces
se retrasa debido a la migración significativa de la raíz.
Nuestro estudio mostró evidencia de que la coronectomía puede
minimizar la lesión nerviosa en pacientes con verdadero riesgo de IANI. Sin
embargo, en comparación con el ensayo controlado aleatorio, el nivel de
evidencia de un estudio de casos y controles es más bajo y dichos estudios
contienen un sesgo. Para un mayor nivel de evidencia, un ensayo controlado
aleatorio sería mejor. Además, se necesita un estudio con un período de
revisión más largo con un número suficiente de casos para confirmar
nuestros resultados. Los problemas que quedan por abordar incluyen la
evaluación de la migración de la raíz, que se encontró en la mayoría de los
casos después de la coronectomía; definir las guías quirúrgicas; e
investigación sobre la relación entre la radiografía panorámica y la TC dental.
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