IPS TOLUSALUD LTDA

Código del Prestador: 708200114301 Nit: 900119472-0

Dirección: CALLE 16 No. 4-53
Teléfono: 2884882-2882376 Fecha de Impresión: 2021/03/01 01:39:28
Web: FORMATO DE REFERENCIA Y
Email: ipstolusalud@yahoo.com CONTRAREFERENCIA
Datos del Paciente
Identificación: CC - 1063156057 Paciente: SEVILLA AGRESOT JOSE DARIO
Fecha Ingreso: 2021/03/01 Hora Ing: 01:05 Ingreso: 654060
Fecha y Hora Atencion: 2021/03/01 00:30
Fecha Naci: 1991-04-05 Edad: 29 años Sexo: M
Telefono: 3147589024 Estrato: EXENTO DE PAGO Municipio: COVEÑAS
Dirección: PUNTA DE PIEDRA
Empresa: AXA Colpatria Seguros S.A.
Contrato: CONTRATO No 552 : AXA Colpatria Seguros S.A. : EVENTO
Acompañante: Tel. Acompañante:

FORMATO UNICO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES MUESTRA Y ESTUDIO

I. DATOS DE LA REFERENCIA:

A. Entidad que Remite: IPS TOLUSALUD LTDA

Fecha: 2021/03/01 Hora de Salida:
Objeto de la Remisión: FRACTURA EN CLAVICULA DERECHA
Entidad a donde se Remite:
Remitido al Servicio de: URGENCIAS
Especifique (otro servicio): ORTOPEDIA
Medios de Referencia: Ambuelamcia

B. Equipo de Referencia:
Nombre del Conductor: IVAN MADRID
Nombre del Medico: JORGE OVIEDO
Nombre(s) de Paramedico(s):

II. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:

Fecha: 2021/03/01
Motivo de Consulta: "SE ACCIDENTO"
PACIENTE CON C/C DE 20 MINUTOS DE EVOLUCION CARACTERIZADO PO PRESENTAR
ENFERMEDAD ACTUAL: TRAUMA EN HOMBRO DERECHO DECUNDARIO A ACCIDENTE EN MOTO CALIDAD DE
CONSUCTOR DE MOTOCICLETA, PACIENTE REFIERE UE OTRA MOTO SE LE ATRAVESO
LO QUE OCACIONO EL ACCIDENTE

EXAMEN FISICO
Signos Vitales FR 20 FC 78 TA 110/70 T 37 Peso 70 Talla 1.70
Apariencia
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EN MODERADO ESTADO DE EMBRIAGUEZ
General
EVALUACION DE APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza Normal Abdomen Normal S.N.P Normal
Cuello Normal Torax Normal Extremidades Sup. Anormal
Ojos Normal Respiratorio Normal Extremidades Inf. Anormal
Oidos Normal Gastrointestinales Normal Funciones Normal
Boca y Garganta Normal Linfático Normal Cerebrales
Reflejos Normal
Piel y Mucosa Normal Desarrollo Psicomotor Normal
Urogenital Normal S.N.C Normal

CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, MUCOSAS HÚMEDAS Y ROSADAS, ORL NORMAL, PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS, NO SOPLOS CAROTÍDEOS,
Anormalidades TÓRAX: EXPANSIBLE, CON BUENA DINÁMICA RESPIRATORIA, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS,
Evolucion PULMONES: MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS. ABDOMEN: PERISTALSIS
Anterior PRESENTE, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS SIN EDEMA, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR
A 2 SEGUNDOS, DOLOR Y CREPITOS ALA PALPACION EN CLAVICULA DERECHA CON LIMITACION FUNCIONA,
HERIDA DE +/- 2 CM EN PIE DERECHO. SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR
Impresion 1. FRACTURA DE CLAVICULA DERECHA 2. ACCIDENTE E TRANSITO
Diagnostica
Plan 1. HARTMAN 500 CC IV 2. TRMADOL 100 MG IV 3. DEXAMETASONA 16 MG IM

III. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA:

Nombre de la Entidad:
Fecha: 2021/03/01 Hora de Ingreso:
Ingreso al Servicio de: URGENCIAS
Especifique (otro servicio): ORTOPEDIA
Responsable de Ingreso:
Cargo: Codigo:
Firma y Codigo:

IV. CONTRAREFERENCIA:

Fecha: 2021/03/01
Motivo:
Plan:

ATENDIDO POR
JORGE ALBERTO OVIEDO FONTALVO Reg Medico :
MEDICINA GENERAL
Copyright 2010-2011 Zeus-Salud. Todos los Derechos Reservados.