ENCUESTA SOBRE CALIFICACION DE RIESGO EN LA FAMILIA

I.- FICHA N° NOMBRE: DIRECCION:

II.- DETERMINANTES DE LA SALUD : MARCAR CON UNA ( X ) EN LA COLUMNA

RESPECTIVA

1.- Consumo de Tabaco, alcohol o alguna droga? Alguna persona en su familia consume
tabaco, alcohol o alguna droga? Con que frecuencia?

a.-Consumo constante ( )
b.-Consumo semanal, y/ o eventual ( )
c.-No consume ( )

2.-FAMILIA ¿Se encuentran unidos los padres, existen discusiones violentas entre los
miembros de la familia?

a.-Pareja Separada ó divorciada ó sin pareja ( )

b.-Conflicto Familiar ( )
c.-Familia Organizada y sin conflictos ( )

3.- ACTIVIDAD FISICA ¿ Realiza Usted y/o los integrantes de su familia actividad fisica,
ejemplo caminata ?
a.-No Realiza actividad física ( Sedentearismo ) ( )
b.-Camina menos de media hora diaria ( )
c.-Camina al menos media hora diaria, realiza ejercicios fisicos y/o corre ( )

4.- ALIMENTACION ¿En qué consistió su almuerzo durante los ultimos 3 dias?

a.-Consume ocasionalmente carnes, frutas, verduras y lácteos ( )

b.-Consume carnes, frutas, verduras y lácteos menos de 3 veces a la semana ( )
c.-Consume carnes, fruta, verduras y lácteos por lo menos 3 veces a la semana ( )
5.- HIGIENE ¿Cuales son las practicas de higiene que realiza usted y/o familia
diariamente?

a.-Realiza mínimas medidas de higiene ( )

b.-Baño diario + cepillado de dientes después de las comidas ( )
c.-Baño diario + cepillado de dientes después de las comidas + lavado ( )

6.- ACCESO O SERVICIOS DE SALUD ¿Usted y/o su familia cuando se enferma acuden a
un establecimiento de salud ¿

a.-No Acude ( )
b.-Ocasionalmente acude ( )
c.-Acude ( )

7.- VIVIENDA ¿Su casa tiene : buena ventilacion, iluminacion, y areas verdes?

a.-No cuenta con ninguna de los criterios mencionados ( )

b.-Tiene por lo menos 02 criterios señalados ( )
c.-Tiene Ventilacion iluminación y areas verdes ( )

III.-FACTORES DE RIESGO : PREGUNTAR POR :

8.- Niños con Ausencia de Lactancia Materna exclusiva SI ( 2 ) NO( 0 )

9.- Violencia Familiar (maltrato emocional, agresion fisica, etc) SI ( 2 ) NO( 0 )
10.-Vacunas incompletas en niños menores de 5 años SI ( 2 ) NO( 0 )
11.- Gestantes sin control pre-natal SI ( 2 ) NO( 0 )
12.- Gestante adolescente o añosa SI ( 2 ) NO ( 0 )
13.- Almacenamiento de agua sin tapa SI ( 2 ) NO ( 0 )
14.- Manipulacion inadecuada de alimentos SI ( 2 ) NO ( 0 )

DAÑO :

EN LA CASA HAY ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA CON :

15.- TBC SI ( 2 ) NO ( 0 )
16.- ITS/VIH/SIDA SI ( 2 ) NO ( 0 )
17.- Malnutricion (sobrepeso, obesidad, desnutrición) SI ( 2 ) NO ( 0 )
18.- Salud Mental (depresion, ansiedad, adicciones, etc ) SI ( 2 ) NO( 0 )
19.- Cancer Ginecologico SI ( 2 ) NO( 0 )
20.- Otros : Diabetes, Hipertension Arterial SI ( 2 ) NO ( 0 )