Abstinencia de opioides A pesar de que algunos

síntomas de la abstinencia de opioides pudieran aparecer después

de muy pocas dosis, se requieren una o dos semanas de consumo
continuo para generar un síndrome de abstinencia característico. La
abstinencia de opioides se asemeja en gran medida a una
enfermedad viral similar a la influenza: náusea y vómito, disforia,
malestar y dolorimiento muscular, epífora y rinorrea, fiebre y
diarrea. Otro síntoma de activación del sistema nervioso autónomo
que se presenta durante la abstinencia es la piloerección: el vello
corporal se levanta y genera “piel de gallina”. La rapidez con que los
síntomas de abstinencia aparecen depende ante todo de la droga
que se utiliza; debe consultarse una referencia sobre opioides (o
hacerse una búsqueda en internet) para obtener información
acerca de las vidas medias de cada una de las drogas. Incluso
después de que la mayor parte de los síntomas se abate, algunos
individuos pueden sufrir un síndrome de abstinencia prolongado,
que se caracteriza por ansiedad y autoestima baja, capaz de
persistir incluso cinco o seis meses. Características esenciales de la
abstinencia de opioides Después de suspender un consumo intenso
de opioides de varias semanas de evolución, el paciente desarrolla
síntomas característicos de excitación de rebote—disforia, náusea,
diarrea, mialgias, epífora (rinorrea), bostezos, somnolencia y
síntomas autonómicos como midriasis, piloerección y sudoración.
La letra pequeña Si la abstinencia se induce mediante la
administración de un antagonista de opioides, como naloxona, los
signos y los síntomas se desencadenan en pocos minutos. Las D: •
Periodo hasta el inicio de los síntomas (varios días) • Tensión o
discapacidad (disfunción laboral, social o personal) • Diagnóstico
diferencial (trastornos físicos, otros trastornos mentales). En el
cuadro 15-1 pueden encontrarse datos específicos sobre la
abstinencia de opioides. Notas para codificación Consúltense los
códigos en los cuadros 15-2 y 15-3. © Editorial El manual moderno
Fotocopiar sin autorización es un delito. 444 Trastornos
relacionados con. . . Herm Cry de nuevo Después de 16 h de
aplicarse su última dosis, Herm seguía sin conseguir más. Sus
proveedores usuales se habían rehusado a darle crédito. Había
tratado de pedir dinero prestado a su madre, pero ella se había
negado, y los aretes que le había robado del vestidor no habían
resultado valiosos. Aunque el cólico estaba aumentando y sentía
náusea, logró llegar al departamento de una exnovia a quien había
provisto en alguna época. Pero ella se acababa de inyectar lo último
que le quedaba y estaba dormida. Se apropió de su jeringa usada
para utilizarla después, para cuando consiguiera droga. Metiéndose
en el baño de una estación de autobuses, Herm logró evitar por
poco las consecuencias desastrosas de un cuadro de diarrea
explosiva. Cuando estaba a punto de salir del baño, vomitó en
forma súbita en el excusado sucio. Se sentó en el frío piso de
azulejos y se apretó los brazos para tratar de quitarse la piel de
gallina. Se limpiaba una y otra vez la nariz que le escurría con un
trozo de papel de baño. Se daba cuenta de que estaba demasiado
débil para moverse con rapidez. Tendría que entrar a una
desintoxicación durante algunos días y recuperar su fuerza. Luego
podría salir y conseguir lo que en realidad necesitaba para sentirse
bien. Evaluación adicional de Herm Cry A hora temprana, Herm
había despertado por el cólico intestinal y la rinorrea—síntomas
tempranos característicos (criterios B3 y B4) de la abstinencia de
opioides. Al avanzar el día y no poder conseguir más heroína (A1),
desarrolló síntomas intestinales como náusea, vómito y diarrea (B2
y B6). Tenía piloerección (B5), y en el momento de su ingreso es
probable que un clínico hubiera podido identificar también
midriasis (sólo se requieren tres síntomas del criterio B para
establecer el diagnóstico de abstinencia). Con base en los síntomas
referidos en los dos casos clínicos, también se asignaría a Herm un
diagnóstico de trastorno por consumo de opioides. Por supuesto,
sufría abstinencia (criterio A11 del trastorno por consumo de
sustancias). El síntoma conductual más notorio en Herm era el
compromiso de su desempeño normal (durante un año o más había
renunciado al trabajo para dedicarse a las actividades criminales—
A7). Pasaba gran parte del tiempo tratando de obtener heroína (A3)
y no había tenido un empleo durante un año o más (A6), en parte
debido a que su hábito de drogadicción ocupaba por completo su
tiempo. La búsqueda de la droga es casi universal en individuos con
adicción que, al igual que Herm, suspenden su uso en forma súbita
(A4); esto se señaló en la primera cita del caso clínico. Es probable
que también cumpliera otros criterios para trastorno por consumo
de opioides, como la tolerancia y los intentos por dejar la droga,
pero no se hace referencia a ellos en el caso clínico. Incluso de ser
así, es posible aceptar que Herm quizá tuviera una dependencia
grave. El cuadro 15-2 muestra la codificación según la CIE-10. Los
códigos de la CIE-9 se presentan en el cuadro 15-3. Puesto que se
trata de la razón principal para que Herm ingresara al tratamiento,
se indica primero la abstinencia de opioides en su resumen
diagnóstico. El diagnóstico de personalidad de Herm no se
modificaría. Contaba con varias de las características del trastorno
de la personalidad antisocial (robo y distribución), pero se
desconoce si estos fenómenos ocurrían fuera del contexto del
consumo de sustancias. Sin embargo, ese trastorno de la
personalidad sin duda se encuentra bien representado en otros
consumidores de opioides. Yo le asignaría una calificación EEAG de
55. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es
un delito. Trastornos relacionados con. . . 445 F11.23 [304.00,
292.0] Trastorno por consumo de opioides grave, con abstinencia
Otros trastornos inducidos por opioides En los cuadros 15-2 y 15-3
se incluye un listado completo de los trastornos relacionados con
los opioides. Trastornos relacionados con los sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos Los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos se utilizan
con distintos propósitos, pero comparten muchas características.
Los más relevantes para la salud mental son los síntomas de
intoxicación y abstinencia que tienen en común. Los términos que
se aplican a estas sustancias son un poco confusos y no siempre se
utilizan con precisión. Un sedante es cualquier sustancia que
reduce la de la excitación e induce tranquilidad sin generar
somnolencia. Un hipnótico ayuda a un paciente a dormir y
permanecer dormido. Y un ansiolítico es aquella sustancia que,
bueno, reduce la ansiedad. Sin embargo, de acuerdo con la dosis, la
mayor parte de los fármacos que se analizan en esta sección puede
inducir cualquiera de estos efectos. Las clases farmacológicas
principales que se analizan en esta sección son las benzodiazepinas,
como el diazepam y el alprazolam, a la vez que los barbitúricos,
como el pentobarbital; entre otras clases se encuentran los
carbamatos (como el meprobamato) y los hipnóticos similares a los
barbitúricos. Quienes los consumen valoran a los barbitúricos y las
benzodiazepinas por la desinhibición que producen, lo que implica
que inducen euforia, reducen la ansiedad y la culpa, al tiempo que
potencian la confianza personal y la energía. Existen dos patrones
principales de abuso, que pueden resumirse en forma general
como se indica a continuación. Algunas personas comienzan su uso
con una receta, que por lo general obtienen para resolver los
efectos del insomnio o la ansiedad. Luego, en grado variable,
incrementan la dosis. Si bien es probable que desarrollen síntomas
de abstinencia si suspenden el uso del fármaco de manera abrupta,
muchas de estas personas nunca cubren los criterios conductuales
para un trastorno por consumo de sustancia genérico (p. 396). Ni
siquiera reconocen o aceptan tener búsqueda. Una vía más
frecuente de consumo inapropiado se verifica en personas (de
manera primordial, jóvenes) que utilizan estos fármacos para
inducir euforia. Es la misma historia que de manera característica se
asocia al consumo inapropiado de la mayor parte de las sustancias
que se describen en el DSM-5. En el pasado, esto era en particular
válido para el consumo de barbitúricos y de medicamentos
especializados como la metacualona y la glutetimida. Sin embargo,
en años recientes la producción legítima de estos fármacos se ha
restringido en gran medida (barbitúricos) o prohibido del todo
(metacualona). También las prácticas de prescripción de los
médicos se han modificado. La regulación gubernamental ha sido
un catalizador importante de estos cambios. Sólo en casos
infrecuentes son las benzodiazepinas las sustancias principales de
las que se abusa, pero con frecuencia se utilizan para mitigar los
efectos indeseables de otras drogas—por ejemplo, calmar los
temores que inducen los estimulantes del sistema nervioso central.
Las benzodiazepinas también en ocasiones se utilizan para
potenciar el efecto de la metadona o aliviar los síntomas de la
abstinencia de heroína. En los primeros años de la década del 2000,
el consumo de sedantes y tranquilizantes durante el año previo se
encontraba en una cifra de 0.3% (en ado- © Editorial El manual
moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 446 Trastornos
relacionados con. . . lescentes) o menos (en personas mayores). Las
benzodiazepinas preferidas por los consumidores son diazepam,
alprazolam y lorazepam; estas personas pagan precios elevados
para asegurarse de conseguir el fármaco verdadero. Excepto por
aquéllos con algún trastorno por consumo de sustancias, los
pacientes de salud mental tienen una tasa muy baja de abuso de,
benzodiazepinas. Trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos Las características de este trastorno son similares a las
de cualquier otro trastorno por consumo de sustancia específica.
Los criterios son los propios de un trastorno por consumo de
sustancia genérico (p. 396). A pesar de esto, debe señalarse que
cuando un fármaco se prescribe con fines médicos, la tolerancia y la
abstinencia no deben considerarse síntomas de un trastorno por
consumo. Véanse los códigos en los cuadros 15-2 y 15-3.
Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Al igual que con
la mayor parte de las drogas, los efectos que se logran por medio
del uso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos dependen en gran
medida de la situación en la que se consumen y de las expectativas
de quienes los utilizan. El estado de ánimo es con frecuencia lábil, y
los informes de caso mencionan desde la euforia hasta la hostilidad
y la depresión. También se refiere la pérdida de la memoria en
grado similar al que se presenta con el consumo intenso de alcohol,
sobretodo con el flunitrazepam, la denominada droga “date rape”.
Otros efectos frecuentes son la marcha inestable, el habla
farfullante, el nistagmo, el juicio deficiente y la somnolencia. En
dosis muy altas estas drogas inducen depresión respiratoria, coma y
muerte, no obstante este tipo de evolución es mucho más
frecuente con los barbitúricos que con las benzodiazepinas. Los
criterios del DSM-5 para esta categoría son idénticos a los de la
intoxicación por alcohol. Características esenciales de la
intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Poco después
de consumir un fármaco sedante, hipnótico o ansiolítico, el
paciente desarrolla desinhibición (discute; es agresivo; tiene
cambios rápidos del estado de ánimo o compromiso de la atención,
el juicio o el desempeño personal). También existe evidencia de
disfunción neurológica (desequilibrio o marcha tambaleante,
lenguaje confuso, coordinación deficiente, nistagmo, disminución
del nivel de conciencia). La letra pequeña Las D: • Diagnóstico
diferencial (trastornos físicos, intoxicación por alcohol, otros
trastornos mentales). En el cuadro 15-1 pueden encontrarse los
datos específicos sobre la intoxicación por sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos. Notas para codificación Véanse los códigos en los
cuadros 15-2 y 15-3. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin
autorización es un delito. Intoxicación por sedantes,. . . 447 Kirk
Aufderheide Cuando la carga de tubo de hierro galvanizado de un
montacargas le aplastó la pelvis, Kirk Aufderheide se prometió que
nunca volvería a quejarse de algo más alguna vez, si tan sólo
pudiera recuperar el uso de sus piernas. Cuatro meses después, el
día que salió cojeando del hospital utilizando una caminadora de
aluminio, comenzó a tratar de cumplir esa promesa. Lo que no
había tomado en cuenta eran los espasmos musculares. Kirk tenía
35 años cuando ocurrió el accidente en la bodega. A pesar de la
diabetes dependiente de insulina que había padecido durante 15
años, se consideraba saludable. Su única hospitalización previa
había sido por convulsiones febriles siendo niño. La combinación de
su diabetes y una educación religiosa estricta le habían hecho evitar
el uso de drogas callejeras, alcohol y tabaco. Hasta su accidente se
había jactado de nunca tomar más que alguna aspirina. Sin
embargo, los espasmos musculares cambiaron todo eso. Quizá
habían existido desde el accidente, pero Kirk no los había
identificado hasta el primer día que se le permitió salir de la cama.
A partir de entonces, en cualquier momento en que se sentaba y se
desplazaba, existía la posibilidad de que desarrollara calambres
insoportables en los músculos de su espalda baja. Con renuencia,
aceptó una receta de diazepam. Una tableta de 5 mg cuatro veces
al día, le aseguró su médico, le ayudaría a relajar sus músculos.
Milagrosamente, eso sirvió. Durante casi dos semanas Kirk pudo
moverse con comodidad, si bien no libre de dolor. Cuando los
espasmos estaban regresando y su médico le dijo que la dosis
máxima por día que podía recibir era de 20 mg, solicitó asesoría a
otro médico. En pocos meses, Kirk estaba consultando a cuatro
médicos y tomando entre 60 y 80 mg de diazepam por día. Veía a
un médico bajo un nombre falso (en el estado en el que vivía Kirk la
prescripción de benzodiazepinas tenía un control estricto). Los
otros dos médicos que consultaba trabajaban más allá del límite
estatal, a unos cuantos kilómetros de su casa. Un quinto médico
había observado su estado de ánimo decaído y le había alertado
sobre no utilizar dosis demasiado altas del fármaco; nunca había
vuelto con ese médico. Mientras esperaba sus citas y conducía
hasta farmacias distantes, Kirk invertía varias horas cada semana
tan sólo para surtir su medicamento. Gran parte del resto de su
tiempo—todavía no había sido capaz de regresar al trabajo, de
manera que permanecía en casa y cuidaba de ella en lugar de su
esposa y sus dos hijas—lo invertía frente a la televisión, y recordaba
poco de lo que había visto. Su esposa se quejaba de que él había
cambiado; se había vuelto malhumorado y parecía tener dificultad
para seguir el hilo de una conversación. Evaluación de Kirk
Aufderheide La esposa de Kirk lo describía como malhumorado,
que es el tipo de cambio psicológico que se esperaría en la
intoxicación por diazepam (criterio B). Tenía marcha inestable y
mala memoria (en relación con los programas de televisión que
miraban), dos de los síntomas específicos de la intoxicación (C3 y
C5). Sólo necesitaba uno para recibir el diagnóstico. Si bien los
criterios actuales son exactamente los mismos que para la
intoxicación por alcohol, la información de la historia clínica y el
hálito alcohólico permitirían distinguirlas con facilidad (D). En el
caso de Kirk no había antecedentes que implicaran al alcohol. Sin
embargo, en algún otro paciente pudiera necesitarse un análisis en
sangre para identificar cada una.