Evaluación de Sheila Wilton De momento se

dejan a un lado las alucinaciones y se concentra en vez de

ello la atención en los dominios de los otros síntomas
cognitivos que presentaba Sheila. Eran de tipo perceptual-
motriz (de manera independiente a las alucinaciones, ella
no era capaz de encontrar su camino a casa) y de la
atención compleja (tenía fluctuación del estado de alerta).
Se tendrían que realizar pruebas formales para obtener una
cifra para calificar el grado de deterioro, pero a partir de
esta información y de otros datos que se presentan en el
caso clínico, desde la perspectiva clínica podría juzgarse que
existe una disfunción moderada, por lo que merece un
diagnóstico de TN mayor. Sus síntomas interferían con su
independencia—por lo menos para actividades cotidianas
tan importantes como hacer tareas del hogar y administrar
el dinero. Al parecer era capaz de alimentarse y vestirse
sola, de tal manera que el grado de intensidad en el
momento sería leve (obsérvese la diferencia: ella estaría
cursando con un TN mayor de grado leve, no con un TN
leve. Esa pesadilla semántica está destinada a causarles
pirosis a algunos clínicos). Y mientras se habla acerca del
diagnóstico básico del TN, pueden considerarse los
especificadores. Sheila presentaba alucinaciones
pronunciadas, que le permitirían recibir el calificador con
alteración del comportamiento (alucinaciones). Si bien
podría integrarse una argumentación convincente para
solicitar una interconsulta neurológica, no parecerían existir
otras afecciones médicas, y sin duda no existían otros
trastornos mentales (resulta evidente que el diagnóstico de
esquizofrenia era erróneo), que pudieran explicar mejor sus
síntomas. En resumen, parecería que ella cursaba con algún
tipo de demencia. Pero, ¿cuál? En primer lugar, deben
mencionarse dos hechos—aleccionadores para aquéllos a
quienes les gustaría tener certidumbre mientras dura la
vida. Para muchos pacientes con demencia sólo es ©
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es
un delito. 508 Trastornos cognitivos posible integrar un
diagnóstico definitivo y preciso al transcurrir el tiempo
(interprétese: necropsia). E incluso con estudios de imagen
y laboratorio, la discriminación entre un tipo de demencia y
otro es en extremo complicada. Sin embargo, aquí se
intenta. Sheila carecía de antecedentes de lesión cerebral
traumática, de manera que puede descartarse con
seguridad la demencia derivada de esa causa. No había
presentado dificultades tempranas y prominentes
relacionadas con la memoria, de manera que puede
descartarse la enfermedad de Alzheimer (no obstante no
quedaría del todo fuera del alcance del radar). Tampoco
existen hipertensión o evolución escalonada de los
síntomas, lo que hace poco probable una etiología vascular.
Los antecedentes y la sintomatología física no
correspondían a las enfermedades de Huntington o de
Parkinson, o a la infección por VIH. Los criterios para dos de
las variedades de TN frontotemporal son extremadamente
complicados, como se analiza más adelante, pero ni su
comportamiento ni su lenguaje parecían haber sufrido un
deterioro suficiente para respaldar un diagnóstico de
cualquiera de estos subtipos. Por supuesto, eso sigue
dejando muchos trastornos más que pueden inducir
demencia, pero esta incursión diagnóstica no se dedicaría
de manera exclusiva a descartar probabilidades. Existen
razones para sospechar un TN con cuerpos de Lewy—en
Sheila o en cualquier paciente. La principal es que tiene una
implicación importante e inmediata sobre el tratamiento. Se
trata del riesgo que puede determinar la administración de
antipsicóticos, como en apariencia ocurrió en el caso de
Sheila, con intensificación de los síntomas cognitivos, y los
signos físicos propios del síndrome neuroléptico maligno
(ese es uno de los síntomas que sugiere el diagnóstico de
DCL). Además, mostraba las fluctuaciones amplias del
estado de alerta y la atención, así como las alucinaciones
bien definidas que constituyen características centrales.
Para poder establecer un diagnóstico de TN mayor con
cuerpos de Lewy probable, sería necesario que Sheila
contara con por lo menos un síntoma central más por lo
menos otro (central o sugestivo); Sheila tenía dos síntomas
centrales y uno sugestivo, más que suficiente para el
diagnóstico de trabajo. Yo le asignaría una calificación EEAG
(con su nivel de desempeño actual) de 45, pero no estaría
en desacuerdo si se discutiera un valor es distinto. Se ha
ubicado en todos los puntos del mapa. La narración del caso
de Sheila Wilton menciona dos de las bestias negras de mi
diagnóstico diferencial—la simulación y la esquizofrenia. No
es que nunca se presenten; por supuesto, lo hacen. Sin
embargo, son dos “explicaciones” que los clínicos en
ocasiones aprovechan para liberarse del gancho de los
síntomas difíciles de evaluar, difíciles de entender, difíciles
de tratar y difíciles de contemplar con una mirada
optimista. Cada uno de estos diagnósticos aparece más
adelante en mi proceso de evaluación. G31.83 [331.82]
Enfermedad con cuerpos de Lewy F02.81 [294.11]
>Trastorno neurocognitivo mayor con probable enfermedad
con cuerpos de Lewy, leve, con alteración del
comportamiento (alucinaciones) Trastorno neurocognitivo
debido a lesión cerebral traumática Cada año en EUA más
de un millón de personas sufre algún golpe en la cabeza o
algún otro tipo de lesión que da origen a una lesión cerebral
traumática (LCT). Si bien la mayor parte de los casos de LCT
son leves, el daño que generan las lesiones de guerra y las
deportivas puede ser devastador. Y, por supuesto, un
porcentaje bajo de pacientes muere como consecuencia de
sus lesiones. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin
autorización es un delito. Trastorno neurocognitivo debido
a. . . 509 Gran parte de los individuos con LCT corresponde a
adolescentes o adultos jóvenes (predominan los varones);
los ancianos, debido a que se lesionan por caídas,
conforman el segundo grupo de edad más afectado. La
condición socioeconómica baja constituye otro factor de
riesgo, pero el riesgo más intenso deriva del consumo de
alcohol y drogas—que contribuye a casi la mitad de los
casos de LCT. Los accidentes automovilísticos (entre los que
se encuentran los que involucran a peatones) son la causa
número uno; las caídas (en particular en los ancianos) son la
segunda. Las lesiones deportivas son una fuente importante
en individuos jóvenes (las atletas tienen más probabilidad
de verse afectadas que los varones). Los síntomas de LCT
derivan de una disrupción de la estructura o la fisiología
cerebrales que es consecuencia de la fuerza externa que se
ejerce sobre la cabeza. La pérdida inmediata del estado de
conciencia es usual; al despertar, los pacientes pudieran
presentar dificultad para concentrarse o mantener la
atención. El delirium es frecuente; incluso una vez que se
resuelve, resultan comunes los defectos de la atención.
Muchos pacientes refieren problemas de la memoria
(anterógrada o retrógrada). Las funciones del lenguaje se
identifican en cerca de una tercera parte de los individuos
con LCT grave. En especial, se observan las afasias de
fluentes (receptiva), no obstante las afasias no fluente (o
expresivas) también tienen una representación amplia. Es
común el compromiso del desempeño ejecutivo. Los
pacientes con LCT también refieren problemas del sueño,
cefalea e irritabilidad. No obstante pudieran requerirse
varios meses, la mayor parte de los pacientes se recupera
de manera eventual. Sin embargo, entre las secuelas
comunes se encuentran los trastornos depresivos (los más
frecuentes), los trastornos de ansiedad y el consumo
inapropiado de sustancias. En ocasiones se identifica algún
cambio de la personalidad. La existencia de un trastorno
mental previo a la lesión incrementa en gran medida el
riesgo de un trastorno posterior. Y el LCT, en particular si se
repite, puede elevar la probabilidad de que se desarrolle
enfermedad de Alzheimer—quizá hasta cuatro veces.
Algunos autores señalan que la diferenciación entre un TN
debido a LCT y un trastorno de estrés postraumático puede
constituir un reto. La encefalopatía traumática crónica no
corresponde con precisión al paradigma del LCT, al tener
como causa la lesión cerebral repetida. Se asocia con los
deportes de contacto, como el boxeo (por lo que en esos
casos se denomina demencia pugilística), el fútbol
americano, el sóccer, el hockey sobre hielo, el rugby e
incluso la lucha grecorromana profesional. Sus síntomas—
que incluyen falla de la memoria, agresividad, control de
impulsos deficiente, parkinsonismo, depresión y suicidio—
se han identificado, trágicamente, en atletas de incluso 17
años. Por lo menos dos jugadores de fútbol americano
profesionales se han suicidado, al parecer al percatarse de
que sus cerebros se habían dañado por las lesiones de juego
repetidas, eligiendo con cuidado medios que permitieran
conservar sus cerebros para la exploración post mortem. El
fenómeno aporta material suficiente para estudios
científicos fascinantes, especiales de televisión y demandas
legales.