125 Anestesia epidural caudal

Dondee Almazan, MD * Calvin Kuan, MD

La anestesia epidural caudal es la técnica regional más comúnmente utilizada en niños. Las
técnicas de un solo disparo pueden ser usadas para analgesia intraoperatoria y postoperatoria
para cirugías hasta el nivel del ombligo.

1. Indicaciones
a) Analgesia sola (por ej., injerto de piel)
b) Complemento a la anestesia general (por ej., cirugía abdominal)
c) Anestesia quirúrgica (por ej., hipospadia, reparación de hernia)
La mancha d) Analgesia postoperatoria (por ej., casos ortopédicos de extremidades inferiores)

ANESTESIA PEDIÁTRICA
mongólica e) Tratamiento del dolor crónico (por ej., CRPS)
no es una 2. Contraindicaciones (Tabla 125-1)
contraindicación 3. Riesgos y complicaciones
para el bloqueo
caudal.
a) Riesgos: no existen procedimientos sin riesgos. Sin embargo, años de experiencia
y datos publicados han mostrado que la colocación de la caudal en niños
anestesiados es segura cuando es realizada por anestesiólogos experimentados
(1).
b) Complicaciones
i. Inyección fuera de lugar: IV, intravenosa, subcutánea o intratecal
ii. Perforación rectal
iii. Retención urinaria
La inyección
iv. Hematoma
epidural caudal es v. Bloqueo ausente o en parches
un procedimiento vi. Infección
ESTÉRIL. La vii. Hipotensión
técnica aséptica viii. Debilidad/parálisis de la extremidad inferior
apropiada debe
ser empleada.

Tabla 125-1
Contraindicaciones al bloqueo caudal pediátrico

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Rechazo de los padres o el paciente Cirugía caudal previa

Falta de consentimiento
Coagulopatía y/o trombocitopenia
Sepsis
Infección en el sitio de inyección
Hipovolemia no corregida
Anormalidades del SNC (por ej., esclerosis múltiple, siringomielia)
Espina bífida/defectos del tubo neural
Médula espinal anclada
Escoliosis
Cambios locales en la piel (por ej., hoyuelos, parches peludos, pigmentación
anormal) que pueda estar asociada con anormalidades vertebrales no
diagnosticadas

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4. Equipos
a) Solución esterilizadora
b) Guantes y vestiduras estériles
c) Aguja caudal o angiocaths: bisel corto, calibre 22, aguja con estilete
La dosis máxima
d) Conector (por ej., pieza en T o tubo de extensión IV) puede ser utilizado para
para bupivacaína extender desde el catéter a la inyectadora para inyección más fácil
caudal es 3 mg/kg 5. Selección de la droga
(igual a 1,2 ml/kg a) El nivel de bloqueo deseado y la dosis de droga son principalmente dependientes
de bupivacaína al del volumen de anestésico local administrado, más que de la concentración del
0,25%).
anestésico local.
i. Las drogas y concentraciones comúnmente utilizadas son
1. Bupivacaína o levobupivacaína al 0,125% o 0,5%
2. Ropivacaína al 0,2%
b) La dosis máxima segura para bupivacaína caudal es 3 mg/kg (igual a 1,2 ml/kg
de bupivacaína al 0,25%) (2)
c) Existen varias fórmulas publicadas para calcular la dosis apropiada de anestésico
local (Tabla 125-2):
i. Armitage sugiere la dosis siguiente (3):
1. 0,5 ml/kg bloqueará las raíces de los nervios sacros.
2. 1 ml/kg bloqueará las raíces torácica baja y lumbar superior.
3. 1,25 ml/kg bloqueará las raíces nerviosas mediotorácicas (T6).
ii. Takasaki desarrolló la siguiente fórmula (4):

Volumen de droga infundida = 0,05 ml/kg/dermatomo a ser bloqueado

iii. Una fórmula simplificada comúnmente utilizada es (5):

Volumen de droga infundido: 1 ml/kg bupivacaína bloqueará hasta alrededor del nivel T6-10

iv. El volumen máximo recomendado para cualquier paciente está entre 20 y

30 ml (5).
v. El uso de bupivacaína al 0,25% o mayor puede resultar en bloqueo motor
prolongado, el cual puede retrasar el alta para cirugías de día; de modo que
usar bupivacaína al 0,125% o 0,25% está recomendado.
La fórmula simple
para determinar la 6. Complementos de la epidural
cantidad de droga a) Todos los aditivos deben estar libre de preservativos.
a administrar: 1 b) Adrenalina (2,5 a 5 μg/kg)
ml/kg bloqueará i. Debe ser incluida en la inyección inicial para descartar la inyección
hasta el ombligo. intravascular.

Tabla 125-2
Fórmula para dosificación de droga para caudales (3-5)

Autor Cantidad de anestésico local (nivel de bloqueo deseado)

Armitage 0,5 ml/kg (sacro)

1 ml/kg (lumbar)
1,25 ml/kg (torácico)

Takasaki 0,05 ml/kg/dermatomo

Simplificada 1 ml/kg (T6-10)

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ii. La adición de adrenalina no prolonga la duración de la anestesia caudal.

c) Los opioides deben ser utilizados de manera juiciosa debido a los problemas de
depresión respiratoria, retención urinaria y náuseas.
i. Los lactantes y niños están en riesgo especial y deben ser monitoreados por
al menos 12 horas hasta 18 horas después de la administración.
Todos los aditivos ii. Los niños que también reciben opioides sistémicos están en riesgo adicional
deben estar libres
de preservativos. debido al efecto sinergístico.
d) Clonidina (1 a 2 μg/kg)
Los pacientes que
reciben epidural
i. Puede prolongar la duración de la anestesia (6,7).
caudal con ii. También tiene efectos sedantes sistémicos potencialmente indeseables.
opioides deben e) Ketamina (0,5 mg/kg)
ser monitoreados i. Puede prolongar la duración de la anestesia.
por al menos 12 a ii. La formulación libre de preservativos es muy difícil de encontrar.
18 horas.
7. Técnica
a) Monitores/líneas
i. Los monitores ASA estándar ya deben estar en el sitio, ya que los niños
generalmente recibirán la caudal bajo anestesia general.
ii. Una línea IV debe estar colocada para administración de fluidos o
reanimación si es necesario.
b) Posición y preparación (Fig. 125-1)
I. El niño es más comúnmente colocado en la posición decúbito lateral.
II. Las espinas ilíacas posterior superior son identificadas y el cuerno sacro es
palpado.

ANESTESIA PEDIÁTRICA
III. El área es preparada utilizando la solución esterilizadora de elección.
c) Colocación del bloqueo (Fig. 125-1)
i. Una aguja IV es avanzada en ángulo de 45 grados a través del hiato sacro.
ii. Se siente una «explosión» distintiva cuando la aguja perfora el ligamento
sacro coccígeo.
iii. Cuando utilizamos Angiocath, puede no ocurrir la «explosión», pero el
catéter debe ser avanzado sin resistencia.
iv. El ángulo de la aguja es luego disminuido casi paralelo a la piel y el catéter
(pero no la aguja) avanzada en el espacio caudal.
v. Verificar la aspiración negativa de sangre y LCR.
vi. Administrar dosis graduales de medicamento cada 20 a 30 segundos
durante unos pocos minutos mientras monitoreamos signos vitales por
Cualquier
resistencia a evidencia de administración IV o intratecal.
la inyección vii. La resistencia con la inyección para un bloqueo caudal debe ser similar a la
debe suscitar de inyectar a través de una IV periférica. Cualquier resistencia a la inyección
preocupación debe suscitar preocupación de la posición incorrecta del catéter.
de la posición
viii. Durante cada administración de medicamentos, palpar por inflamación/
incorrecta del
catéter. llenura en el sitio de inyección para descartar infiltración subcutánea.
8. Catéter epidural continuo
a) Las infusiones epidurales continuas pueden ser realizadas en el espacio caudal o
lumbar insertando un catéter hasta los niveles lumbar o torácico.
b) En niños < 9 a 12 meses de edad, un catéter epidural calibre 20 puede ser
insertado a través de un Angiocath calibre 18 tan alto como el nivel torácico.
c) La confirmación de la posición del catéter es recomendada con radiografía de
tórax, fluoroscopia o ultrasonido.
d) 1 mm/kg de peso se estima la distancia desde la piel al espacio epidural para
niños de 6 meses a 10 años de edad (8).
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Figura 125-1 Posición para bloqueo caudal.

Posición decúbito lateral para bloqueo caudal. El catéter epidural o el angiocateter venoso pueden ser utilizados. Es
necesaria una técnica aséptica con preparación de la piel, vestiduras, guantes. Reutilizada con permiso de HallSC,
Suresh S. Neonatal Anesthesia. En Clinical Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al., eds. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2009:1189.

9. Consideraciones anestésicas
a) A diferencia de los adultos, los pacientes pediátricos generalmente no se vuelven
hipotensos con el inicio del bloqueo.
b) La hipotensión debe ser interpretada como signo de posible inyección
intravascular más que simpatectomía por el bloqueo.
c) Las inyecciones intravasculares pueden ocurrir con aspiración negativa debido
a que el anestésico local puede ser rápidamente absorbido a través de los canales
Administrar dosis intraóseos.
crecientes cada
d) La fiabilidad de la adrenalina que causa taquicardia también ha sido cuestionada
20 a 30 minutos
para capturar (10).
una inyección e) Por lo tanto, el método más seguro de minimizar el riesgo de inyección
intravascular intravascular es administrar dosis crecientes de droga.
inadvertida. 10. Evaluación del bloqueo
a) Dado que la mayoría de los bloqueos son realizados en niños bajo anestesia
general, la evaluación para el bloqueo motor y sensorial puede no ser posible.
b) Además, la simpatectomía puede no ser un indicador confiable de anestesia
adecuada.
c) Por lo tanto, la falta de respuesta a la estimulación quirúrgica ha probado ser la
mejor manera de evaluar la eficacia del bloqueo.
11. Manejo postoperatorio
a) Dependiendo de la duración de la cirugía, se puede esperar algún bloqueo motor
postoperatorio.
b) El bloqueo motor y sensorial es proporcional con la dosis total y el tipo de
anestésico local y complementos utilizados.
c) Los padres deben ser advertidos de no permitir que los niños deambulen sin
supervisión.
d) Si se usan opioides, los pacientes deben ser monitoreados por al menos 12 horas
(y hasta 18 horas) en el postoperatorio por depresión respiratoria.