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2017524 ApuntesdeAnestesiologa:AnestesiaPeridural.

ApuntesdeAnestesiologa:AnestesiaPeridural.
Consiste en el depsito de grandes
volmenes de anestsico local en el espacio
epidural.Estatcnicabrindalaventajadeque
se puede hacer continua, mediante la
colocacin de un catter. El bloqueo se
produce en el mismo orden que la anestesia
raqudea,peroenunaformamsgradual.
Equipo:Agujas#1618llamadasdeTuohy,
la cual tiene una punta roma, permitiendo el
pasodecatteres.
Agujasparalainfiltracinyempacadodel
anestsico.
Jeringasdevidriode10cc.
Localizacin del espacio epidural : Con el paciente en decbito lateral o en
posicin sentada, se selecciona el espacio de acuerdo con el sitio a bloquear. Se
haceinfiltracinlocalysepasalaagujadeepiduralconsualmahastaquequede
firme.Seretiraelalma,seadaptalajeringabienlubricadapreviamente.Paraestola
jeringaqueadaptamosdebecontener35ccdeaireidealmentesuerosalino,para
ircomprobandolaresistenciadelostejidosalempujarelmboloenformasuave.El
avancedelaagujasehacehastaquelaresistenciaenlajeringasepierda,locual
nos indica que hemos llegado al espacio epidural. El avance de la aguja debe ser
lento y su control muy fino, para evitar hacer punciones durales al romper y
sobrepasarelligamentoamarillo.
Drogas: Se utilizan la bupivacana y la lidocana dependiendo del tiempo de
bloqueo requerido. Inicialmente se recomienda una prueba consistente en la
administracin de 3 cc de anestsico local con epinefrina al 1:200.000 (5
microgramos/cc)paradetectarinyeccinintravascular.Encasodequeestosuceda,
la frecuencia cardaca aumentar en un 40% en 20 segundos y se quedar
aumentadapor60segundos.Conestetestsehanpresentadomltiplesdificultades
paralainterpretacincomosucedeenpacientesquenorespondenconaumentode
la frecuencia cardaca, pacientes tomando betabloqueadores y las pacientes
maternasquetienengranvariabilidadenlafrecuenciacardacaduranteeltrabajode
parto.Poresto,hasidocuestionadoyseestnexperimentandootrosmarcadoresde
inyeccinintravascularcomoson:elisoproterenol,laefedrina,elaire.
Otromarcadordeinyeccinintravenosapodraserelmismoanestsicolocal,ya
que la inyeccin de 25 mg de bupivacana, o 100 mg de lidocana producirn
sintomatologa consistente en mareo, zumbido en odos, hormigueo y sabor
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metlico en boca, etc. Infortunadamente estos sntomas


pueden ser abolidos con la premedicacin con fentanyl y
midazolam.
Luego de hacer la prueba, se procede a la aplicacin lenta
del anestsico local en dosis incrementales de 5 en 5 cc,
manteniendouncontactoverbalconelpacienteyhabindole
explicadopreviamentelossntomasdeinyeccinintravascular
y subaracnoidea, para que nos alerte sobre la aparicin de
stos. Si se pasa catter epidural la prueba es mandatoria, ya
que es muy fcil la ubicacin inadvertida en un vaso
sanguneooenelespaciosubaracnoideo.
Cuando dejemos catter, ste debe quedar adentro mximo
unos2a2.5cm,paraevitarsulateralizacin.Elcattertiene
suscomplicacionescomoson:queseacode,queselateralice
laanestesia(retirarunpocoyreforzarcon5ccdelanestsico
usado).Unavezelcatterhapasadolapuntadelaagujanose
debe intentar retirar, ya que el bisel es cortante y lo puede
partir dejndole una parte de ste en el espacio epidural. El
catterpuedetambinmigraralespaciosubaracnoideo,oaun
vasosanguneo,porlotantoantesdecadadosissedebehacer
prueba.
Volumen de anestsico local: Se han ideado multitud de
frmulas para el clculo del volumen de anestsico local a
aplicar en el espacio epidural. Sin embargo, una de las ms
exactas es la que relaciona volumen con la edad, ya que a
medidaquelaedadavanzalosrequerimientosdisminuyenpor
laarterioesclerosisyporloscambiososteoartrticosquehacenquelosagujerosde
conjuncinseestrechen,nopermitiendolafugadelanestsicoatravsdel.
Elvolumenentoncessecalcular:
Enmenoresde20aos:0.1cc/aoypormetmera.Porencimade20aosyhasta
los40aossecalcular1.5ccpormetmera,delos40alos60aosseaplicar1.2
cc por metmera, de los 60 a los 80 aos se aplicar 1 cc por metmera y por
encimadelos80aosseaplicar0.8ccpormetmera.
Los efectos fisiolgicos son los mismos de la anestesia raqudea, pero de
instalacin ms lenta, lo que permite al paciente activar sus mecanismos com
pensatorios.
Cuandoseusabupivacanaelperododelatenciapuedesermayor,hastademedia
hora.Adiferenciadelalidocanasuduracindeaccinesmslarga,susrefuerzos
sedebenhacermenosfrecuentes(engeneralseaceptaqueelrefuerzodelaepidural
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se debe hacer en el momento que el bloqueo descienda 2 metmeras de su nivel


inicial).Engeneralelrefuerzoconbupivacanasepuedehacercada90minutosy
con la lidocana, por producir taquifilaxia (tolerancia aguda), se deben hacer cada
20 minutos o media hora. Un concepto reciente es el de "repintada", el cual se
refiere a la colocacin de una cuarta parte de la dosis inicial a los 20 minutos de
colocada sta, con el nimo de bloquear aquellas fibras que con ella no se hayan
anestesiado completamente. Con esta dosis el nivel de bloqueo no vara y los
efectoshemodinmicosgeneralmentenoseacentan.
Elusodeepinefrinacomocoadyuvantedelosanestsicoslocalesdatade1885y
ansesigueutilizandopara:
a. prolongar la duracin del bloqueo nervioso. Esto se logra al permitir que el
anestsicolocalestdurantemstiempoensusitiodeaccin.Laepinefrina,porsu
efecto vasoconstrictor, disminuir la retoma vascular de la droga y por tanto
prolongar la accin, efecto ms notable en reas ms vascularizadas. Y con la
bupivacana,lacualesmsliposoluble.
b. Reduce y retarda la toxicidad sistmica de los anestsicos locales. La
absorcinsistmicadelanestsicolocalesrpida,siendomayorcuandoesaplicado
enelespacioepiduralsacro(caudal)queenellumbar.Aquigualmenteelefectoes
msnotableconlalidocanaqueconlabupivacana.
c.Incrementalaintensidaddelaanestesiayanalgesia.Yreducelaincidenciade
taquifilaxia.
Complicaciones:
1. Las derivadas del bloqueo simptico como son la hipotensin ya discutidas
previamente.
2.RupturaaccidentaldeDuramadre:HaysalidainmediatadeLCRporlaaguja.
Sihaydudassepuedecomprobarhaciendountestdetirillaparaglucosa,odejando
caerunasgotassobreunoodoscentmetrosdetiopental,elcualalcontactoconel
LCRnocambia,peroalmezclarseconanestsicolocalseenturbiar.Lasolucinal
problemaesretirarlaagujaycolocarlaepiduralunespacioporencima,hacindola
dosificada y con catter. Otra solucin sera colocar una anestesia raqudea, o
cambiardetcnicaanestsica.
3. Anestesia raqudea total: Resulta de la inyeccin inadvertida de grandes
volmenes de anestsico local en el espacio subaracnoideo. Complicacin grave
cuyomanejoyafuediscutido.
4. Inyeccin intravascular: Resulta de la inyeccin de grandes volmenes de
anestsicolocaleneltorrentesanguneovaelplejovenosoepidural,inicialmente
presentarlossntomasdescritosantesyluegoconvulsiones,perosiladosisesmuy
altapuedeentrardirectamenteencolapsocardiovascular,pordepresindelsistema
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nervioso central. Esta complicacin es ms grave cuando se presenta con


bupivacana,porsumayortoxicidadcardaca.
Sumanejoincluyeenordendeprioridades:
oxigenacin.Estaeslaprioridad,yaqueeldaolohacelahipoxia,ademssta
potencialatoxicidaddelanestsicolocal,ylaacidosisproductodestaaligualque
lahipercapmiapotencianlosefectostxicosanivelcardaco.
permeabilizacindevaareadeacuerdoalasituacinytiopentalabajasdosis
odiazepamsegnelcaso.
Si se presenta colapso cardiovascular, se debe asegurar la va area medidas de
reanimacincardiocerebropulmonar.
5. Inyeccin subdural: Consiste en la inyeccin accidental del anestsico en el
espaciosubdural,localizadoentreladuramadreylaaracnoides.stasemanifestar
porlainstalacinlenta(20a30minutos)deunaanestesiaraqudea,amedidaqueel
anestsicodifundedeallalespaciosubaracnoideo.
6.Hematomaepidural:Sepresentaenpacientesanticoaguladosocontrastornos
delacoagulacin.Sussntomassonlosdeunacompresinmedularysumanejo,
conlaminectomainmediata.
7.Abscesoepidural:Sintomatologaymanejoigualalanterior.
8.Dolordeespalda:incidenciadel3%.
9.LesinMedular:Sepuedepresentarcuandosetrabajaennivelesporencima
de L1 y sobre todo a nivel crvico dorsal o toracolumbar, en donde la mdula se
engrosaparadarlugaralosnerviosdelasextremidadessuperioreseinferiores.

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