LÍQUIDO AMNIÓTICO

Funciones:

 Respiración fetal (esencial para el crecimiento pulmonar)

 Deglución fetal (Permite el desarrollo del tracto gastrointestinal)
 Espacio físico para el movimiento fetal (necesario para la maduración
neuromusculoesquelética)
 Protege contra la compresión del cordón umbilical
 Protege al feto del trauma
 Presenta propiedades bacteriostáticas
Volumen: Ese volumen aumenta aproximadamente 30 ml A las 10 semanas  200 ml
cerca de las 16 semanas  alcanzando 800 ml en el tercer trimestre.
Composición: 98% es agua. Un feto a término contiene 2.800 ml de agua y la placenta 400
ml.
Fisiología: Al principio del embarazo la cavidad amniótica está llena de líquido similar al
líquido extracelular. La primera mitad del embarazo la transferencia de agua y las
moléculas está dado por el flujo transmembranas, el flujo intramembranoso y el flujo
transcutaneo.
La producción de orina fetal inicia a las 8 y 11 semanas de gestación, pero esto no se
convierte en el principal en el líquido amniótico hasta el segundo trimestre. El transporte
de agua a través de la piel del feto continua hasta que la queratinización ocurra a las 22 a
25 semanas.
VIAS DE REGULACIÓN DE VOLUMEN:

1. Micción fetal: Es la principal fuente en la segunda mitad del embrazado, al

producir 1 litro por día.La osmolaridad de la orina es similar a la del liquido
amniótico y significativamente hipotónico del plasma materno y fetal donde el
materno es de 280 mOsm/ml y el liquido amniótico es de 260 mOsm/L.
 2. Fluido intramembranoso: Es a través y hacia los vasos fetales en la superficie de la
placenta por lo que hace una reabsorción, con una transferencia diaria de 400 ml.
3. Tracto respiratorio: 350 ml de fluido pulmonar es producido a diario a final de la
gestación
4. Deglución fetal: Mecanismo principal para la reabsorción de líquido amniótico y
es de en promedio de 500 a 1000 ml por día.
5. Flujos transmembranosos y transcutáneo: Reabsorción minima.
Medición: Inyectar una pequeña cantidad de un colorante como amniohipurato en la
cavidad amniótica bajo guía ecográfica y luego tomar muestra del líquido amniótico para
determinar la concentración de tintura y así calcular el volumen.

 El valor medio no cambia significativamente entre las semanas 22 y 39 en

promedio es de 750 ml
 Semanas 40 se mantiene este volumen, pero luego disminuyó aproximadamente
8% por semana.
Evaluación ecográfica: Se realiza en el 2do y 3er trimestre, usando cualquiera de las dos
técnicas:

 La bolsa de mayor contenido líquido, en este el transductor de ultrasonido se mantiene

perpendicular al piso y paralelo al eje largo de la mujer. Es el mejor método para
valorar la cantidad de liquido amniótico
En las guías la llaman como Máxima columna vertical: Se mide la máxima columna vertical
de líquido libre de partes fetales y de cordón de manera vertical. Siendo normal 2 a 8 cm,
los valores por debajo de esto y por encima indica oligohidramnios e hidramnios.

 Índice de líquido amniótico, el útero se divide en cuatro cuadrantes iguales. La suma

del AFI es la bolsa de mayor contenido líquido de cada cuadrante. Diagnostica con
mayor frecuencia
En las guías ILA: Es el valor obtenido a partir de la suma de las máximas columnas
verticales de líquido libre de partes fetales o cordón umbilical en cada uno de los
cuadrantes delimitadas por dos líneas perpendiculares en el abdomen materno (entre la
sínfisis púbica y el fondo uterino).El transductor en posición sagital y lo mas perpendicular
al suelo. Normal 5 – 25 cm factible a partir de las 24 semanas. los valores fuera de estos
rangos indican oligohidramnios e hidramnios respectivamente.
 HIDRAMNIOS O POLIHIDRAMNIOS
DEFINICIÓN: Acumulación excesiva de líquido amniótico
(Volumen de líquido amniótico anormalmente aumentado) y afecta
de 1 a 2 % de los embarazos únicos, mayormente en embarazos
múltiples.
SOSPECHAR CUANDO: El tamaño uterino excede el esperado por la
edad gestacional, el útero se siente muy tenso, es difícil palpar
pequeñas partes del feto o la auscultación de LFC.

 LEVE: ILA 25 - 29.9 cm. / único bolsón es 6 - 9.9 cm .Es el

más común siendo 2/3 de los casos
 MODERADO: ILA 30 - 34.9 cm /único bolsón 10 - 11.9 cm
ocupa una frecuencia del 20 %
 SEVERO: ILA > o = a 35 cm / único bolsón 12cm o más, su frecuencia es del 15%.
Los síntomas:

 Presión dentro del utero sobre los órganos adacentes.

 Disnea
 Ortopnea
 Edema (Extremidades inferiores y vulva)

ETIOLOGÍA
El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las salidas de liquido
amniótico a favor de las entradas. Podemos dividir las causas en:

 Anomalías fetales por estructura o síndromes genética 15%

 Diabetes en el 15 – 20%
 Idiopática 50 – 60%
 La infección: CMV, toxoplasmosis, sífilis y parvovirus
O también podemos definir tres grupos:
1. Fetales: 30% asociados a una anomalías fetales (siendo las alteraciones
gastrointestinales la mas frecuente).El riesgo de presentar una anomalía fetal
aumenta a medida que aumenta la cantidad de LA.
2. Maternas: 25 % como el mal control metabólico en la diabetes (Tipo 1) o la
isoinmunización Rh,
 3. Placentarias: Anomalías placentarias como Corioangioma (Tumor benigno de la
placenta )

Anomalías congénitas

La ecografía va dirigida a la identificación del hidramnios.El grado del hidramnios se

correlaciona con la probabilidad de un bebé anómalo (leve 8% - moderado 12 % - severo
30 %)

Diabetes mellitus
El AFI puede correlacionarse con la concentración de glucosa en el líquido amniótico, ya
que la hiperglucemia materna causa hiperglucemia fetal, con diuresis osmótica fetal
resultante en el compartimiento amniótico
GESTACION MULTIPLE
El hidramnios por lo general se define en gestaciones múltiples como una bolsa de mayor
contenido líquido amniótico que mide 8 cm o más. Se puede clasificar como:

 Moderado: si la bolsa de mayor contenido líquido es de al menos 10 cm

 Severo: si la bolsa es de al menos 12 cm
En una revisión de casi 2 000 gestaciones gemelares, Hernandez y colegas (2012) identificaron
hidramnios en 18% de embarazos monocoriónicos y bicoriónicos. Al igual que en las gestaciones
simples, el hidramnios severo fue más fuerte asociado con anomalías fetales.

HIDRAMNIOS IDIOPÁTICO
Esto representa hasta el 70% de los casos de hidramnios y es así identificado en hasta el 1% de los
embarazos. Se por hallazgo incidental y en ausencia de su etiología, el 80% son leves y se
soluciona en un 1/3.En su mayoría son benignos

DIAGNÓSTICO
Se hace cuando se detecte LA > o igual a 8 cm y un ILA > o igual 25 cm.

PROTOCOLO DE ESTUDIO
1. Descartar diabetes (Solicitar glucosa tras tolerancia oral a la glucosa)
2. Descartar isoinmunización: Solicita Coombs y Ac irregulares, PSV en la ACM para
valorar la anemia.
3. Descartar patologías infecciosas: SS IgG e IgM de parvovirus B – IgG
Toxoplasmosis si no es inmune o no sea realizado el examen – Serología de Sifilis
(ELISA IgG Treponémica).
4. Descartar patología-malformativa: SS ecografía anatomía detallada (actitud y
presencia).
5. Valorar cariotipo: El riesgo de aneuploidía es de 0,2 – 1 %, por lo que en casos de
Polihidramnios severos se indica QF-PCR.

SEGUIMIENTO
Este es dependiente de la severidad:

Descartar anomalías estructurales

ILA 18 – 24 LEVE
ILA 25 – 29 MODERADO
> = 30 SEVERO
Control 2 semanas  Si esta bien, control normal obstétrico
Ss estudios anteriores
Evaluar la longitud cervical
Control 1 semana  Esta bien cada 2 sem
SS estudios anteriores mencionados
Evaluar longitud cervical
Valorar amniodernaje y QF-PCR
Control semanas

TRATAMIENTO
Etiológico: Identifica y trata la causa intrauterinamente.
Sintomático: No existe una causa definida o no es tratable intrauterina, entonces solo se
disminuye la cantidad de LA.
Lo general es que los Hidramnios severos resulten en un trabajo de aprto temprano o el
compromiso respiratorio materno

RECOMENDACIONES:
 Polihidramnios moderado y severo
 Longitud cervical < 15 mm ó dinámica uterina materna
 Discomfort materno importante (disnea)
TECNICA: Verifica el estado serológico se coloca una via periférica
1. En caso de dinámica uterina antes o durante o después del
AMNIODRENAJE O procedimiento se da tocolíticos con nifedipino c/24hr
AMNIORREDUCCIÓ 2. Antibiotico profiláctico (Cefaxotina 2g EV 1-2 hor) alergia
N Eritromicina 500 mg o Vancomicina 1 gr EV.
Posición: decúbito semilateral y siempre con vigilancia ecográfica, se
verifica la columna máxima evitando la zona fundica  se aseptisa la zona
 coloca tallas esteriles para delimitar la zona de la punción  Aguja
Calibre 18 G y aspiración a la máxima velocidad que permita  Extrae el
liquido hasta un ILA < 20.
Estudio de liquido amniótico:
 QF-PCR
 IgG Toxoplasmosis y PV B 19
 Estudio de Cloro (tubulopatia en síndrome de bartter)  aumentado ss
aldosterona + Na + K
 Estudio de distrofia miotónica (Enf Steinert)
Guardar: (20 mL en tubo marrón claro a temperatura ambiente que se remitirá
al laboratorio de genética).
Estos fármacos disminuyes el Filtrado glomerular fetal y por ende la
INHIBIDORES DE LAS cantidad de orina fetal.
PROSTAGLANDINAS Favorece la reabsorción pulmonar y el paso de LA intramembranoso.
A partir de la EFECTOS SECUNDARIOS:
semana 32  Cierre prematuro de ductus arterioso.
 Debe ser de 2da línea
FARMACO: Indometacina 50 mg/ 8-12 horas x 5-7 días
<32 semanas individualiza el uso y vigila
>32 semanas no están indicados solo en situación excepcional.

COMPLICACIONES: A menos que el hidramnios sea severo o se desarrolle de manera rápida

(aguda), los síntomas maternos son poco frecuentes, ya que el hidramnios crónico la mujer tolera
la distención. Las complicaciones maternas asociadas con hidramnios incluyen:

 abrupción placentaria
  disfunción uterina durante el trabajo de parto
 hemorragia posparto
 El desprendimiento placentario es afortunadamente infrecuente

RESULTADOS DEL EMBARAZO:

 El peso al nacer >4 000 g en casi 25% de los casos
 parto por cesárea
 mortalidad perinatal.

OLIGOHIDRAMNIOS

Se define como una cantidad anormalmente disminuida de líquido amniótico. Complica

aproximadamente del 1 al 2% de los embarazos.
Cuando no se identifica una bolsa medible de líquido amniótico, puede usarse el término
ANHIDRAMNIOS. A diferencia del polihidramnios, que a menudo es leve y confiere un pronóstico
benigno en ausencia de una etiología subyacente, el oligohidramnios siempre es motivo de
preocupación.

El diagnóstico ecográfico de oligohidramnios generalmente se basa en un

AFI de menos de 5 cm o una bolsa de mayor contenido de líquido
amniótico por debajo de 2 cm.

Existe controversia sobre cuál es el mejor método para valorar la cantidad de LA. Mientras que la
MCV (Máxima columna cervical) es más específica, el ILA tiene una mayor sensibilidad para
identificar la reducción de LA sin mejorar los resultados en la población general.
Por lo tanto, en las gestaciones de bajo riesgo la medición del LA se realizará utilizando la MCV
como herramienta de screening. En gestaciones gemelares también será de elección la MCV.
Reservaremos el uso del ILA para las gestaciones con patología asociada como la restricción de
crecimiento, la gestación cronológicamente prolongada o la disminución de movimientos fetales.

Definiremos oligohidramnios como la presencia de una MCV < 2 cm,

siendo considerado como oligoanhidramnios severo/anhidramnios cuando
sea inferior a 1 cm, o un ILA < 5.

ETIOLOGÍA

WILLIAMS: Los embarazos complicados por oligohidramnios incluyen aquellos en que el volumen
de líquido amniótico se ha reducido severamente desde el comienzo del segundo trimestre y
aquellos en los que el volumen del líquido fue normal hasta un corto plazo o incluso a término
completo.

 OLIGOHIDRAMNIOS DE INICIO TEMPRANO:

Cuando el volumen de líquido amniótico disminuye anormalmente desde el inicio del segundo
trimestre:
- Anomalía fetal que imposibilita la micción normal
- Anomalía placentaria suficientemente grave para perjudicar la perfusión.
Las membranas rotas deben excluirse, y se realiza una ecografía dirigida a evaluar anomalías
fetales y placentarias.

 OLIGOHIDRAMNIOS DESPUÉS DE LA MITAD DEL EMBARAZO:

Cuando el volumen de líquido amniótico disminuye anormalmente a fines del segundo o en el
tercer trimestre:
- Restricción del crecimiento fetal, con una anomalía placentaria, o con una complicación
materna, como preeclampsia o enfermedad vascular.
- Insuficiencia uteroplacentaria: puede impedir el desarrollo del crecimiento fetal y reducir
la producción de orina fetal.
- Exposición a medicamentos seleccionados.
La investigación de oligohidramnios en el tercer trimestre incluye evaluación de las membranas
rotas y ecografía para evaluar el crecimiento fetal. Se recomiendan estudios Doppler de la arteria
umbilical si se identifica restricción de crecimiento.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS:

Aproximadamente a las 18 semanas, los riñones fetales son el principal contribuyente al volumen
de líquido amniótico. Anomalías renales seleccionadas que conducen a la ausencia de la
producción de orina fetal incluyen:
- Agenesis renal bilateral
- Riñón displásico multiquístico bilateral
- Agenesis renal unilateral con riñón displásico multiquístico contralateral
- Forma infantil de la enfermedad renal poliquística autosómica recesiva.

Las anomalías urinarias también pueden dar como resultado oligohidramnios debido a la
obstrucción de la salida de la vejiga fetal:
- Válvulas uretrales posteriores
- Atresia uretral o estenosis
- Síndrome de microcolon megaquístico con hipoperistalsis intestinal

Complejas anomalías genitourinarias fetales, como la cloaca persistente y la sirenomelia de

manera similar, pueden provocar una falta de líquido amniótico. Los fetos con obstrucción de la
salida de la vejiga pueden ser candidatos para que se les realice un shunt vesicoamniótico.

MEDICACIÓN:

El oligohidramnios se ha asociado con la exposición a medicamentos que bloquean el sistema

renina-angiotensina, se incluyen:
 - Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
- Bloqueadores de los receptores de la angiotensina
- Antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
Cuando se toman en el segundo o tercer trimestre, inhibidores de la ACE y bloqueadores del
receptor de angiotensina pueden crear hipotensión fetal, hipoperfusión renal e isquemia renal,
con insuficiencia renal anúrica posterior. También se han descrito hipoplasia ósea del cráneo fetal
y contracturas de las extremidades.

Los NSAID pueden estar asociados con la constricción del conducto arterioso fetal y con una
menor producción de orina fetal. En recién nacidos, su uso puede provocar insuficiencia renal
aguda y crónica.

GUÍA:

Podemos dividir las causas de Oligohidramnios en tres grandes grupos:

CAUSAS FETALES CAUSAS PLACENTARIAS- CAUSAS MATERNAS

MEMBRANAS
-Crecimiento intrauterino restringido -Rotura prematura de Medicación materna:
(CIR) membranas (RPM) -Inhibidores de la síntesis de
-Gestación cronológicamente prostaglandinas
prolongada (GCP) -Inhibidores del enzima convertidor
-Infección fetal por citomegalovirus de la angiotensina (IECA)
(CMV)
-Obstrucción tracto urinario
-Patología renal (agenesia renal
bilateral, displasia renal multiquística
bilateral, riñones poliquísticos)
-Defectos del tubo neural
PRONÓSTICO
El pronóstico de la gestación depende directamente de la causa subyacente que provoca el
oligohidramnios. Una vez descartadas todas las causas nos encontraremos delante de un
oligohidramnios idiopático, el pronóstico del cual depende de la severidad del mismo y de la edad
gestacional de aparición.
No obstante, recientemente se ha descrito mayor presencia de anomalías placentarias como
anomalías de la inserción de cordón, lesiones de malperfusión vascular materna y placentas de
menor tamaño en los casos de oligohidramnios idiopático.

- Un AFI ≤ 5 cm identificado entre 24 y 34 semanas se asoció con un incremento de riesgo

de muerte fetal, nacimiento prematuro espontáneo o médicamente indicado, anomalías
del patrón de la frecuencia cardiaca y restricción de crecimiento.
- Oligohidramnios idiopático severo (MCV <1) que se mantiene más de una semana por
debajo de las 24 semanas: Mortalidad perinatal por hipoplasia pulmonar de un 15% y
riesgo de deformidades o malposiciones esqueléticas alrededor de un 10%, muchas de
ellas reductibles postnatalmente.
- En gestaciones a término: Mayor riesgo de complicaciones perinatales como cesárea por
sospecha de pérdida de bienestar fetal, síndrome de aspiración de meconio, APGAR <7 a
los 1 y 5 min e ingreso en UCI neonatal en gestaciones de bajo riesgo con oligohidramnios
idiopático.

TRATAMIENTO
WILLIAMS:

 Inicialmente, una evaluación de las anomalías y el crecimiento del feto son esenciales.
 El oligohidramnios detectado antes de las 36 semanas de gestación, en presencia de una
anatomía fetal normal y el crecimiento, por lo general se maneja de forma expectante
junto con un aumento de la vigilancia de la función fetal.
 El manejo anteparto del oligohidramnios puede incluir hidratación materna. La hidratación
oral o intravenosa se asoció con una mejoría significativa en el AFI.
 La amnioinfusión puede ser usada intraparto para ayudar a resolver las desaceleraciones
variables de la frecuencia cardiaca fetal. No se considera tratamiento para oligohidramnios
per se, aunque las desaceleraciones se presumen secundarias a la compresión del cordón
umbilical resultante de la falta de líquido amniótico.

GUÍA:

El manejo clínico de oligohidramnios depende principalmente de la causa del mismo, así como de
la edad gestacional en el momento del diagnóstico.

 Casos en los que se diagnostique una RPM o un CIR o se asocie a GCP: Se aplicará el
protocolo específico de cada patología.

 Caso de toma de fármacos: Se interrumpirá la toma de los mismos de forma inmediata. Si

la paciente ha consumido inhibidores de la síntesis de prostaglandinas se realizará
 valoración del ductus arterioso y del flujo tricúspideo. Si existiera una restricción (IP<1 o
insuficiencia tricuspídea significativa (holosistólica, ≥200 cm/s) se realizaría control cada 48
h hasta su normalización por la Unidad de Ecocardiografía Fetal.

 Casos en los que el feto presente una malformación o se asocie a infección por CMV: Se
informará del pronóstico y del riesgo de hipoplasia pulmonar. El seguimiento, manejo
clínico y consejo se realizará por la Unidad de Patología Fetal o de Infecciosas.

 MANEJO ANTEPARTO: Realización semanal de estudio Doppler y NST (a partir de las 28

semanas). Estimación de peso fetal cada dos semanas. Si NST patológico: valorar
finalización de la gestación. Si Doppler patológico: finalización según protocolo CIR.

 FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN: Se mantendrá una conducta expectante hasta las 37

semanas de gestación si el control de bienestar fetal es normal. Se indicará la finalización
de la gestación a partir de la semana 37. No existe contraindicación para el uso de
prostaglandinas. Será de elección el uso de prostaglandina E2 de liberación controlada de
inserción vaginal (Dinoprostona de 10 mg).

 MANEJO DEL PARTO: Se debe realizar monitorización continua e informar a los padres del
mayor riesgo de cesárea por pérdida de bienestar fetal intraparto. Realizar amnioinfusión
en aquellas pacientes con alteraciones del registro y/o aguas meconiales.