ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS

EN GINECOLOGIA
DR. JAVIER LA MADRID RAZURI
 Hormonas ováricas
• La función vegetativa del ovario es ejercida
mediante la secreción de hormonas
esteroides, siendo tres los tipos hormonales
segregados:
• ESTROGENOS → granulosa folicular (y luteinizada)
• PROGESTAGENOS → cuerpo lúteo
• ANDROGENOS → teca, estroma cortical y cél. hiliares.
 Estrógenos y progestágenos
• Son hormonas endógenas que producen muchos efectos
fisiológicos.
• En mujeres, provocan acciones vinculadas con el desarrollo,
efectos neuroendocrinos comprendidos en el control de la
ovulación, preparación cíclica de las vias de reproducción
para la fecundacion e implantación, y los principales
efectos sobre el metabolismo de minerales, hidratos de
carbono, proteinas y lípidos.
• También influyen sobre muchas características del hábito
femenino.
• Sus aplicaciones más frecuentes son la hormonoterapia de
reposición en postmenopaúsicas y la anticoncepción.
ESTROGENOS
 BIOSINTESIS DE LOS ESTROGENOS
• Los estrógenos esteroides se forman a partir de
androstenediona o testosterona como precursores
inmediatos.
• La reacción comprende la aromatización del anillo A, y ésta es
catalizada en tres pasos por un complejo de la enzima
monooxigenasa de citocromo P450 – NADPH.
• Los ovarios constituyen la fuente principal de estrógenos
circulantes en mujeres premenopaúsicas.
• El principal producto secretor es el estradiol, sintetizado por
las células de la granulosa, a partir de precursores
androgénicos proporcionados por las células de la teca.
• En post menopaúsicas, la fuente principal de estrógenos es el
estroma de tejido adiposo y corteza suprarrenal.
 Metabolismo de los estrógenos
• Estradiol, estrona, estriol.
• Desde el ovario, pasan directamente a la circulación,
pero sólo el 3% del estradiol circulante está libre.
• La mayoría se une a la albúmina (60%), y el 37%
restante se liga a una proteina transportadora de
hormonas sexuales (SHBG).
• También existe producción o conversión periférica de
estrógenos (estrona), fundamentalmente en la grasa,
a partir de la Androstenodiona ovárica o suprarrenal.
• También puede producirse estradiol a partir de la
testosterona.
Estrógenos circulantes
Estrógenos producidos en
el ovario
TASA DE SECRECIÓN

+
Estrógenos producidos por
conversión periférica
TASA DE CONVERSIÓN
 Metabolismo de los estrógenos
• La tasa de secreción de estradiol, en la mujer:
– Fase folicular precoz → 0.07 mg/dia (0.26
micromoles/dia)
– Antes de la ovulación → 0.6 mg/día
– Durante la fase lútea media → 0.25 mg/dia
• Las cifras en plasma varían entre 50 y 500
pg/ml
• En el hombre, la tasa de estradiol es de 0.05
mg/dia (0.18 micromoles/dia)
 Metabolismo de los estrógenos
• La degradación de los estrógenos se realiza
fundamentalmente en el hígado, donde se metaboliza a
compuestos biológicamente menos activos que son gluco o
sulfoconjugados.
• La mitad de estos vuelve a la circulación general, pero el
resto pasa por la bilis al tubo digestivo.
• Sólo el 6 - 8% se elimina por las heces, porque el resto de
los estrógenos intestinales son reabsorbidos en su pared,
penetrando la circulación portal (circulación
enterohepática de los estrógenos).
• Otros órganos también participan en su metabolismo, y la
excreción se hace, (a parte de las heces) por el riñón a la
orina.
 Vias de Absorción
• La administración oral es de uso frecuente y pueden administrarse
estradiol, estrógenos conjugados, ésteres de estrona asi como el
etinilestradiol.
• Otras preparaciones contienen estrógenos equinos conjugados
(PREMARIN) que son básicamente los ésteres de sulfato de estrona,
equilina, y otros compuestos naturales, ésteres esterificados
(ESTRATAB) o mezclas de estrógenos conjugados obtenidos de
plantas (CENESTIN).
• Existen productos de origen vegetal, especialmente de la soya, del
tipo flavonoides como la genisteina, cumestanos y lignanos
(FITOESTRÓGENOS).
• La administración de parches produce liberación lenta y sostenida
de la hormona, distribución sistémica y concentraciones sanguineas
más constantes (EVRA).
 Vias de absorción
• Existen preparaciones oleosas para
administración intramuscular que permiten una
absorción lenta y duración prolongada, tales
como valeriato de estradiol (DELESTROGEN) y
cipionato de estradiol (DEPOESTRADIOL).
• También se dispone de anillos vaginales que
contienen estradiol y estrógenos conjugados, que
tienen un buen efecto sistémico. (NUVARING).
EFECTOS METABOLICOS Y CARDIOVASCULARES DE LOS
ESTROGENOS

• Tiene acciones favorables sobre los

comportamientos de las lipoproteinas
plasmaticas.
• Disminuyen el peligro de enfermedad
cardiovascular.
• Incrementan las concentraciones de colesterol
en la bilis.
• Agravan el riesgo de tromboembolia venosa.
 EFECTOS POTENCIALES ADVERSOS

• Las nauseas y vómitos constituyen una

reacción inicial al tratamiento con estrógenos.
• Sensación de plenitud e hipersensibilidad en
las mamas.
• Pueden agravar las crisis de migraña.
• Es posible que en algunas mujeres reactiven o
exacerben la endometriosis y el dolor
concomitante.
 Aplicaciones terapeúticas de los
estrógenos
• Anticonceptivos orales combinados
• Hormonoterapia de restitución en pacientes
post menopaúsicas.
• Prevención de la osteoporosis
• Alivio de los síntomas vasomotores
• Prevención de enfermedad cardiovascular.
• Efecto de protección del sistema nervioso
• Manejo de la atrofia urogenital
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
• Historicamente, los estrógenos conjugados han sido
los compuestos que se utilizan con mayor frecuencia
después de la menopausia, y 0.625 mg/dia son
eficaces en la mayoría de las mujeres.
• En contraste, en casi todos los anticonceptivos orales
combinados en uso actual se emplean 20 a 35 ug/
dia de etinilestradiol.
• La potencia por via oral de los estrogenos
conjugados y del etinilestradiol varia mucho.
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

0.625 mg de estrógenos
conjugados
equivalen a
5 a 10 ug de etinilestradiol
PROGESTERONA
Metabolismo de los progestágenos
• El más importante producido por el ovario es la
progesterona, siendo sus niveles plasmáticos
variables:
– Fase folicular → 0.9 ng/ml (3 nmol/L)
– Fase lútea → 20 – 40 mg/dia, siendo los niveles
plasmáticos de 18 – 20 ng/ml.
• También las suprarrenales producen una
pequeña cantidad de progesterona.
• En el hombre, los niveles plasmáticos no superan
los 0.3 ng/ml
Metabolismo de los progestágenos
• La progesterona vertida en la circulación general se una con proteinas
plasmáticas, y de esta forma es trasladada, almacenándose en el tejido
graso.
• No hay una unión específica progesterona-globulina. La progesterona se
une a la globulina que transporta el cortisol (cortisol-binding globulin –
CBG – o transcortina), y a la albúmina en los mismos lugares que el
cortisol.
• La degradación se realiza fundamentalmente en el higado, donde se
produce una serie de metabolitos. El más conocido es el pregnandiol, que
conjugado como glucoronato, es eliminado por la orina.
• Se calcula que aproximadamente el 20 y 50% de la progesterona
producida se elimina por la orina en forma de pregnandiol. Otro 30% se
elimina por las heces. La excreción urinaria de pregnandiol en una mujer
adulta normal es del orden de 1.1 mg en la fase folicular y de 2.5 mg en la
segunda fase del ciclo
 Acciones de la progesterona
• GLANDULA MAMARIA
• Durante el embarazo, y en menor grado en el
transcurso de la fase luteinica del ciclo,
desencadena proliferación de los acinos de las
glándulas mamarias. Hacia el final del embarazo,
los acinos se llenan de secreciones y la
vasculatura glandular se halla muy aumentada.
• La lactancia empieza después de que las cifras de
estrógenos y progesterona disminuyen en el
momento del parto.
 Acciones de la progesterona
SISTEMA NERVIOSO
• La progesterona, la pregnenolona y
dehidroepiandrosterona, son neuroesteroides y como tal
afectan el funcionamiento sináptico, son neuroprotectores,
y afectan la mielinización. Están siendo investigados por su
potencial para mejorar la memoria y capacidad congnitiva.
• Aumenta la reacción ventilatoria de los centros
respiratorios al dióxido de carbono y conduce a reducción
de la presión parcial del dióxido de carbono (pCO2) arterial
y alveolar durante la fase luteinica del ciclo menstrual y del
embarazo. Puede generar acciones depresoras e
hipnóticas, lo cual explica los informes de somnolencia
después de la admnistración de la hormona.
 Acciones de la progesterona
• EFECTOS METABÓLICOS
• Incrementa las concentraciones basales de insulina y el
aumento de esta última luego de ingestión de hidratos de
carbono, pero normalmente no causa un cambio de la
tolerancia a la glucosa.
• Estimula la actividad de la lipoproteinlipasa y parece
aumentar el depósito de lípidos.
• Incrementan el nivel de LDL y originan pequeñas
disminuciones del HDL sérico.
• Disminuye los efectos de la aldosterona en el túbulo renal y
hace que disminuya la reabsorción de sodio, lo que pudiera
intensificar la secreción de mineralocorticoides por parte
de la corteza suprerrenal.
 Acciones de la progesterona
OTROS SISTEMAS
• Factor de crecimiento epidérmico-1.
• Aumenta la temperatura central (función
termogénica) durante la ovulación.
• Reduce espasmos y relaja los músculos blandos.
• Broncodilatación.
• Actúa como agente antiinflamatorio y regula la
repuesta inmunitaria.
• Reduce la actividad de la vesícula biliar.
 Aplicaciones terapeúticas de la
progesterona
• Los dos usos más frecuentes de los progestágenos
comprenden la anticoncepción, sea solos o con
estradiol o mestranol en anticonceptivos orales,
combinados con estrógenos para hormonoterapia de
reposición en pacientes postmenopaúsicas.
• Otros: amenorrea secundaria, cuadros de hemorragia
uterina, como apoyo en la fase luteinica para combatir
la infecundidad y en la fase temprana del trabajo de
parto.
• Se han usado como fármacos de paliación en
carcinoma endometrial metastásico y como
tratamiento de segunda linea del cáncer de mama.
 BENEFICIOS PARA LA SALUD
INDEPENDIENTES DE LA
ANTICONCEPCION
• Los ACO traen beneficios sustanciales en la salud ajenos al fin
para el que se ingieren:
• ↓la incidencia de cancer de ovario y cancer endometrial en el
transcurso de seis meses de administración, y la incidencia
disminuye 50% después de dos años de uso.
• ↓ la incidencia de quistes de ovario y de mastopatía
fibroquística.
• Generan beneficios relacionados con la menstruación: ciclos
regulars, disminución de la pérdida de sangre, menos anemia
ferropénica, menor tasa de tensión premenstrual y
disminución de la frecuencia de la dismenorrea.
• Menor incidencia de enfermedad pélvica
inflamatoria y embarazos ectópicos.
• Disminución de la severidad de la endometriosis.
• La regulación de la fecundidad mediante ACO es
mucho más segura que el embarazo o el parto en la
mayoria de las pacientes.
• Las mujeres que usan anticonceptivos que tienen
sólo progestágenos pueden mejorar los parámetros
hematológicos de la enfermedad drepanocítica.
 PERSPECTIVAS FUTURAS
• Los estrógenos y progestágenos son algunos
de los medicamentos de mayor uso que se
obtienen con receta. Este relevante consumo
talvez continúe y se incremente, por que al
envejecer la población, un nùmero cada vez
mayor de mujeres estará en el lapso de vida
que requiere utilizar hormonas como terapia
de reposicion.
• Aliviar los sintomas vasomotores.
• Conservar la masa ósea.
• Evitar la atrofia urogenital
• Generar perfiles positivos de lipoproteinas y factores
hemostáticos.
• En términos de la reposición hormonal terapeútica
en la postmenopausia se prestará mayor atención a
diversas vías de administracion, como la
transdérmica y la transvaginal, para asi evitar al
máximo las concentraciones sistémicas de
hormonas.
• Están en marcha estudios prospectivos en
mujeres de los que se obtendrán datos más
significativos respecto al peligro de cáncer
mamario y otras enfermedades que surgen
con la TRH, la eficiencia de dicha terapia para
la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular; y saber si el tratamiento con
estrógenos lentifica o no la evolución de la
enfermedad de Alzheimer y otros transtornos
neurovegetativos.
• Se prestará mayor atención a los efectos de los
estrógenos en los varones ( ejm. Crecimiento de los
huesos largos, en enfermedades como el cancer de
próstata o el comportamiento y en el aparato
reproductor.)
• Aparicion de anticonceptivos de segunda generación
de progestágenos de larga duración en implantes,
nuevos implantes biodegradables, preparados
inyectables de liberacion cronometrada y larga
acción, como microesferas que contengan
estrógenos y progestágenos y aparatos de
administraciòn transdérmica.