27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM

Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina

La medicina basada en evidencias y las residencias médicas

Dr. Melchor Sánchez Mendiola
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Regresa

“El doctor obtiene conclusiones desastrosas de su experiencia clínica porque no tiene concepción del método
científico, y cree, como cualquier rústico, que el manejar la evidencia no necesita pericia”.

El Dilema del Doctor. George Bernard Shaw.

Introducción
Es el final del segundo turno en la consulta externa de pediatría y, como buen residente, te has quedado hasta
ver las últimas consultas. Después de revisar 15 pacientes, te pasan a un lactante de un año 6 meses de
edad, con otitis media aguda derecha, sin otros datos clínicos. Recetas ampicilina en suspensión oral por 10
días, como has visto hacerlo a tus residentes de años superiores y a alguno de los especialistas. La mamá del
bebé queda satisfecha con el diagnóstico y el tratamiento. Continúas viendo pacientes, y al final del día,
cansado y algo fastidiado, regresas a casa a descansar para la guardia de mañana. Entre sueños intentas
recordar en dónde aprendiste ese tratamiento de la otitis media y por qué te sientes tan seguro de que es el
tratamiento correcto, ¿fue en la clase de Infectología, Pediatría u Otorrinolaringología?, ¿lo leíste en algún libro
de texto, apuntes de clase o revista médica?, ¿o es lo que has visto hacer a tus compañeros de años
superiores y sencillamente has imitado esa conducta? Tus maestros te han dicho en infinidad de ocasiones
que la medicina es una ciencia y un arte, y que es nuestro imperativo ético el combinar estas dos facetas para
proporcionar el mejor tratamiento en cada paciente. También te han dicho que es importante reflexionar para
ser un buen clínico, pero sólo tienes un recuerdo vago de la “reflexión sobre la acción”. Te das cuenta que
estás muy cansado, que no es el momento de filosofar sobre tu papel en el universo, y que mañana te espera
una guardia de intenso trabajo, saturada de pacientes con múltiples problemas clínicos y administrativos, así
como profesores y compañeros de trabajo llenos de exigencias y solicitudes, por lo que decides desconectar la
mente de tu complejo entorno laboral y educativo, al fin y al cabo mañana será otro día….

Tradicionalmente, trabajamos bajo la premisa de que el médico sabe lo que tiene que saber en el momento del
encuentro clínico, y que para un padecimiento frecuente como la otitis media aguda, el residente tiene la
información suficiente para tomar la mejor decisión para el enfermo. Después de todo ya terminó la carrera de
medicina y se encuentra cursando un programa estructurado de adquisición progresiva y supervisada de
conocimientos, habilidades y destrezas para ser un pediatra competente. Suponemos que, de alguna manera
no bien definida, el clínico ha buscado en diversas fuentes la literatura científica relevante y actualizada, y ha
interiorizado la información contenida en esos trabajos de investigación convirtiéndola en conocimiento a
través de la evaluación crítica de la literatura.

Al analizar este episodio clínico, identificamos los siguientes puntos que deben motivar una profunda reflexión:
es muy probable que el médico residente no tenga un panorama integral de todo lo publicado relevante al
tratamiento de la otitis media en la literatura nacional e internacional, y que su percepción del sustento
científico de la decisión sea una visión sesgada del problema generada por su experiencia personal, una
revisión selectiva y azarosa de la literatura médica, las estrategias educativas de la industria farmacéutica y de
sus profesores, y la falta de tiempo e incentivos para dedicar el esfuerzo necesario para revisar ampliamente
todo lo publicado. También es poco probable que después de una larga jornada de trabajo rutinario en la
residencia, tenga la energía y motivación suficientes para realizar una búsqueda estratégica de la literatura,
utilizando con rapidez y eficiencia las bases de datos electrónicas de medicina, así como consultar las fuentes
de información secundarias prefiltradas disponibles actualmente, sobre todo si esto tiene un costo económico
que tenga que salir de su bolsillo. La adquisición de las habilidades para una evaluación crítica de la literatura
médica requieren de tiempo y esfuerzo, ya que no son destrezas habituales del dominio completo del gremio
médico, y es poco probable que el clínico visualice con claridad la información cuantitativa de la magnitud de la
eficacia de una intervención terapéutica. Desafortunadamente, también es poco probable que un trabajador de
la salud cuestione críticamente su manera rutinaria de hacer las cosas, ya que no está acostumbrado a
reflexionar de manera cotidiana. Existen gran número de obstáculos e incentivos negativos para dedicar
tiempo, reflexión y esfuerzo a la mejoría de calidad y desarrollo profesional continuo en la práctica y
aprendizaje de la medicina en la época actual, obstáculos que se ven magnificados durante una residencia
médica.

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 1/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM
Está demostrado que existe un lapso de tiempo considerable, difícil de justificar en la situación actual de
diseminación electrónica instantánea de información, desde el momento en que se produce la investigación
científica relevante a seres humanos enfermos, el tiempo en que se publica, hasta el momento en que se
utiliza de forma generalizada por la comunidad médica, lo que ocasiona que no se brinden a la sociedad
intervenciones que están científicamente sustentadas, y que podrían disminuir la morbimortalidad de los
pacientes (1,2). Algunos de los factores que son determinantes de la necesidad de fundamentar la atención de
la salud en la evidencia científica disponible, son los siguientes (3,4):

1. La gran variabilidad en la práctica médica

2. La variación en la utilización de recursos materiales y tecnológicos
3. La incertidumbre respecto al beneficio de tecnologías nuevas y en uso
4. El costo cada vez mayor del gasto en salud
5. El exceso de información científica que no puede ser analizada apropiadamente ni asimilada
oportunamente por el profesional de la salud
6. El uso inapropiado de la experiencia como único eje de la toma de decisiones
7. El aumento inexorable de la demanda de servicios médicos, y la necesidad de encontrar un equilibrio
entre la equidad, la eficiencia y la calidad

Desarrollar las destrezas intelectuales y cognoscitivas de la MBE promueve que el profesional de la salud sea
un consumidor educado de la información científica, y pueda utilizar adecuadamente esa mina de oro que es la
literatura médica para mejorar la calidad de atención de los pacientes y su propio desarrollo profesional.
Existen diferentes barreras para la utilización de la MBE: el alto costo de las publicaciones periódicas y de los
libros, la información más reciente en ocasiones sólo está disponible en el idioma inglés, la falta de equipo de
cómputo y del conocimiento de cómo utilizarlo eficientemente, el exceso de trabajo asistencial, administrativo y
de otros tipos que deja poco tiempo para realizar búsquedas de la literatura, rescatar los documentos, y
analizarlos con detenimiento, así como una cultura en la comunidad médica y la sociedad de resolver los
problemas en el momento, sin buscar más información que la fácil y rápidamente disponible (opinión de
colegas, libros de texto, etc.) (3,4). La eliminación o disminución de estos factores negativos es una tarea de
grandes proporciones que requiere de la participación organizada del gobierno y de las instituciones públicas y
privadas de atención de la salud en nuestro país, para poder cumplir con la obligación de respetar el derecho
del ser humano a una atención médica de calidad.

Una de las soluciones a la problemática a que se enfrenta el médico residente para atender enfermos en los
escenarios de la medicina moderna, es la Medicina Basada en Evidencias (MBE) (4,5). El objetivo principal de
este documento es el proveer un panorama integral y actualizado de la MBE, enfatizando sus aspectos
educativos relevantes para las residencias médicas.

Origen y Evolución del concepto

La MBE es una de las más importantes historias de éxito de los 1990’s, ya que en el lapso de una década este
movimiento ha tenido una diseminación e impacto significativos en las políticas y estrategias de atención de la
salud de varios países como Canadá y el Reino Unido (6). En países en vías de desarrollo con un idioma
nativo diferente al inglés, el proceso de diseminación de los conceptos de la MBE va a un ritmo más lento,
irregular, y en direcciones azarosas, por razones de índole social, educativa, económica, cultural, y los efectos
de las múltiples fuerzas que interactúan dentro y fuera de la medicina (4).

La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es muchas cosas para muchas personas, para algunos es un nuevo
paradigma en la enseñanza y práctica de la medicina, para otros es una herramienta sistematizadora, un
movimiento intelectual, una filosofía, una actitud, una novedad pasajera, una moda peligrosa, e incluso el fin
de la medicina clínica como la conocemos. Se puede considerar a la MBE como una serie de actitudes hacia
la práctica y aprendizaje de la medicina, que ofrece una perspectiva integral y actualizada sobre la manera
como se toman las decisiones relacionadas con la salud, tanto al nivel individual como poblacional, con el
objetivo principal de ofrecer al individuo y a la sociedad la atención médica de mejor calidad posible, utilizando
las estrategias diagnósticas y terapéuticas más efectivas de acuerdo a los recursos disponibles (2,4). Si bien la
actitud de utilizar la evidencia para el mejor manejo de los enfermos ha existido en la comunidad médica desde
sus orígenes, es en las últimas dos décadas cuando se ha generado el entorno que favoreció la aparición del
concepto en su acepción actual, con la combinación de los avances de la informática médica (equipos de
cómputo más poderosos y baratos, bases de datos electrónicas de cada vez menor costo, el crecimiento de
Internet), la avalancha de productos de investigación biomédica en forma de ensayos controlados con
asignación al azar y meta-análisis, y las exigencias de la sociedad para recibir una atención médica de calidad,
motivando un entorno que requiere la integración de habilidades que plantea la MBE para trabajar con
profesionalismo (5).

De acuerdo con Straus y colaboradores, MBE es “...la integración de la mejor evidencia investigacional con la
pericia clínica, los valores del paciente y sus circunstancias...” (7). La palabra evidencia en español no tiene el
mismo significado que evidence en inglés, lo que ha originado confusión, discusiones y diferentes propuestas
para expresar el concepto en nuestro idioma, como el término “medicina basada en pruebas”, o “medicina
basada en pruebas científicas”. Por la similitud visual, verbal y la fuerza de uso, se ha adoptado el término
medicina basada en evidencias en los países de habla hispana, en el sentido de evidencia científica empírica y
racional, por considerar que ha sido aceptada en este contexto con ese significado (4,5).

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 2/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM
Es aparente que muchas de las ideas que promueven el ejercicio de la MBE son muy antiguas, y a decir de
algunos autores, “siempre se han practicado”(5,7). En algunas publicaciones se identifica su origen en el París
post-revolucionario, con médicos como Pierre Charles Alexandre Louis, que rechazaban los pronunciamientos
de las autoridades de esa época, y buscaban la verdad en la observación sistemática de los enfermos (8). Su
contribución a la epidemiología clínica fue el basar las recomendaciones de tratamiento en los resultados de
experiencias colectivas, más que en la experiencia individual limitada, la tradición, o la teoría (8).

En los 1950’s y ‘60s, uno de los esfuerzos más importantes para la utilización apropiada de la evidencia
científica en medicina nació por el entusiasmo y trabajo de Archibald Cochrane, un epidemiólogo inglés que
trabajaba para el Servicio Nacional de Salud británico. Archie Cochrane fue uno de los luchadores iniciales a
favor del estudio clínico con asignación al azar, reconoció el poder del ensayo clínico como un potente método
de obtener información no sesgada sobre la eficacia de intervenciones terapéuticas, y también las limitaciones
de un solo estudio clínico como una muestra limitada de una realidad mucho más amplia y compleja (9). Él dijo
en 1979 “...es ciertamente una gran crítica a nuestra profesión el que no hayamos organizado un resumen
crítico, por especialidad o subespecialidad, adaptado periódicamente, de todos los ensayos controlados
aleatorios relevantes...”(10). Su libro “Effectiveness and efficiency: random reflections on health services”, ha
influenciado las políticas y decisiones sobre los servicios de salud en muchas partes del mundo, y sirvió como
impulso para la creación de la Colaboración Cochrane, que actualmente constituye uno de los trabajos más
importantes y productivos de la MBE en el mundo (10).

Los conceptos actuales de la disciplina de MBE fueron desarrollados e implementados formalmente en la

Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster, en Hamilton, Ontario, Canadá, en la década de los
setentas y ochentas. Un grupo de epidemiólogos clínicos entre los que se encontraban David Sackett, Brian
Haynes y Peter Tugwell, diseñaron una serie de artículos sobre cómo leer revistas médicas, que aparecieron
en el Canadian Medical Association Journal en 1981. Se propuso el término “critical appraisal” (que se ha
traducido como apreciación o evaluación crítica) para describir cómo aplicar una serie de reglas básicas para
el análisis de las publicaciones científicas, y se comenzaron a enseñar estos conceptos en su institución a
partir de entonces. Después se dieron cuenta de que era necesario ir más allá de revisar las revistas médicas,
sino que la investigación publicada debía usarse de manera real en la solución de problemas clínicos en la
atención de pacientes, a lo que David Sackett llamó “traer la apreciación crítica a la cabecera del enfermo”
(11). En 1990 Gordon Guyatt tomó el cargo de Director de la residencia de medicina interna en McMaster,
quien con el resto del equipo creía que el proceso descrito representaba una manera fundamentalmente
diferente de practicar la medicina, por lo que propusieron un término que formalmente capturara esta
diferencia. El término inicial que Guyatt sugirió fue “medicina científica”, el cual no fue aceptado por las
autoridades de su institución, y posteriormente propuso “evidence-based medicine” el cual sí fue aceptado. El
término apareció por primera vez en una documento dirigido a los médicos que aplicaban para ingresar al
programa de residencia en medicina interna dirigido por el Dr. Guyatt, y después apareció formalmente en una
editorial del ACP Journal Club en 1991 (11). En 1992, el movimiento de la atención de la salud basada en
evidencia se consolidó con la formación del Evidence-Based Medicine Working Group, quienes publicaron en
la revista JAMA el artículo que marcó el debut internacional del concepto (12). Después publicaron varios
artículos titulados “Guías del Usuario de la Literatura Médica” en la misma revista, que se han convertido en el
estándar de oro vigente de cómo analizar literatura médica científica, y recientemente se han agrupado en
forma de un libro (11). El modelo actual de la MBE plantea que la pericia clínica debe ser una fuerza
integradora de los valores del paciente, su entorno y circunstancia (disponibilidad de recursos), y la evidencia
científica más reciente de calidad (Figura 1) (13).

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 3/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM
Pasos de la MBE
El proceso de la práctica de la MBE está estructurado en cinco etapas o pasos consecutivos (5,7) (Tabla 1).

1. La Pregunta. El primer paso, la elaboración de una pregunta clínica relevante, bien estructurada, y que
se origina de un problema clínico real, es tal vez el paso más importante y valioso que propone la MBE.
El eje central que determina la modificación en la actitud del clínico, y que lo empuja a buscar
información, es la inquietud intelectual motivada por una actitud reflexiva que está alerta a la detección
de vacíos en el conocimiento durante la práctica profesional. Esta actitud en lugar de esconder las
brechas de conocimiento o trivializarlas, las toma de manera positiva como el gatillo de búsqueda de
información, para beneficio del enfermo y el desarrollo personal profesional. Diferentes estudios
demuestran que el médico no busca la respuesta a sus inquietudes la mayoría de las veces, sólo en
aproximadamente 30% de las ocasiones, y casi siempre lo hace a través de colegas, especialistas o de
los libros de texto a que tiene fácil acceso (14).

El acto clínico de ver pacientes genera la necesidad de nueva información, y los clínicos que iniciaron
el moviemiento de MBE han propuesto el siguiente método para generar preguntas de una manera
estructurada que sean más susceptibles de ser encontradas en las bases de datos electrónicas. Las
preguntas buscan conocimiento específico para informar la toma de decisiones, y se componen de
cuatro elementos básicos que se pueden recordar con el acrónimo PICO:

P = El Paciente o problema de interés. Esta parte de la pregunta es la descripción de un grupo de

pacientes similares al que se va a estudiar y se pueden incluir variables como la edad, el sexo, la raza
y el grado de la enfermedad, con el cuidado de balancear la brevedad con la precisión.
I = La Intervención o exposición. Aquí se describe la intervención terapéutica en estudio o la
exposición a una prueba diagnóstica o factor pronóstico.
C = La Comparación. Esta parte de la pregunta describe la alternativa a la intervención propuesta
inicialmente, como puede ser un tratamiento ya establecido, un placebo o la no intervención. Si bien es
cierto que no todas las intervenciones necesitan de una comparación, la mayoría de las preguntas
clínicas involucran una alternativa entre dos o más opciones.
O = “Outcome” o Resultado clínico. Debe tratar sobre un resultado clínico relevante que sea de
interés para el paciente, por ejemplo morbilidad o mortalidad.

El siguiente es un ejemplo de una pregunta clínica estructurada con esta metodología:

P = ¿En pacientes pediátricos con meningitis bacteriana…
I = …el uso de glucocorticoides sistémicos…
C = …comparados con el uso de placebo…
O = …disminuyen las secuelas neurológicas y la mortalidad?

Está demostrado que estructurando en forma de preguntas las lagunas de conocimiento que
encontramos en nuestra práctica clínica, incrementamos la posibilidad de encontrar una respuesta con
sustento científico, mejoramos la calidad de nuestro proceso de búsqueda en las bases de datos (la
estructura de la pregunta sugiere los términos de búsqueda y orienta la misma haciéndola más eficaz),
y mejoramos la comunicación con nuestros colegas, profesores, residentes y alumnos al verbalizar de
manera puntual nuestras inquietudes (7). Las preguntas constituyen un motivador poderoso para
mejorar la calidad de nuestro desempeño clínico, y ayudan a enfocar el poco tiempo que tenemos
disponible para leer la literatura médica en la solución de los problemas clínicos reales bajo nuestra
responsabilidad. Esta metodología ayuda a dirigir nuestros esfuerzos de educación continua a las
necesidades individuales de adquisición de conocimientos, y al utilizarla en nuestra práctica
modelamos el rol del profesional reflexivo, una de las carácterísticas más importantes que debe poseer
el médico y el docente moderno.
2. La búsqueda de la mejor y más reciente información. El segundo paso de la MBE es la búsqueda
de la mejor evidencia científica actual disponible, que requiere para su uso eficiente un dominio
www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 4/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM
razonable de las herramientas de la informática médica, bases de datos electrónicas (MEDLINE,
EMBASE, Biblioteca Cochrane, Best Evidence, etc.), y de la búsqueda de información válida en
Internet, destrezas necesarias en el ejercicio actual de la medicina. La informática médica es una
disciplina que debe aprenderse en el pregrado y en el postgrado, y actualmente es considerada como
un recurso esencial para el ejercicio de la medicina moderna (15).

Debemos familiarizarnos con los recursos de información médica disponibles en nuestras instituciones,
y tomar los cursos y/o tutoriales personales necesarios para mejorar nuestro desempeño individual
como buscadores de información. Existen varios recursos de información médica disponibles de
manera gratuita en Internet para la práctica de la MBE (Tabla 2), el más importante es la base de datos
MEDLINE, de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos ( www.pubmed.gov ). Este
recurso requiere para su uso óptimo de habilidades y destrezas específicas, que deben adquirirse por
medio de un curso, de práctica individual o del programa de tutoría que incluye la página (
http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmed.html ). Desde el punto de vista de la MBE, hay algunas
pautas importantes para identificar artículos clínicamente relevantes y con metodología científica
apropiada en Medline:

Utilizar los términos MeSH (Medical Subject Headings), que son el vocabulario controlado de la
Biblioteca Nacional de Medicina, por medio del cual estan indizados los trabajos de
investigación. Es recomendable utilizar el MeSH Database para identificar los términos en
inglés con los que la base de datos recupera los documentos, para hacer la búsqueda más
eficiente. La misma página de PubMed tiene un programa de tutoría para usar los términos
MeSH
( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh ).
Utilizar la función de “Limits” disponible en la página de PubMed, a través de la cual se puede
restringir la búsqueda a artículos que tengan una metodología específica (como ensayos
controlados con asignación al azar o meta-análisis), para recuperar documentos de mejor
calidad metodológica y relevancia clínica .
Utilizar la herramienta de “Clinical Queries” también disponible en la página de PubMed, que
consiste en una serie de filtros elaborados por expertos en bibliotecología e informática de
McMaster, que de una manera sofisticada no aparente para el usuario utilizan estrategias de
búsqueda validadas con la mejor sensibilidad y especificidad para recuperar artículos de
relevancia clínica en humanos, y con metodología específica para trabajos de terapéutica,
diagnóstico, pronóstico o revisiones sistemáticas. Esta herramienta es una de las más útiles
para practicar MBE en tiempo real en el escenario ocupado de la clínica cotidiana
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml ).
Es importante convencer a las autoridades de cada institución, de la necesidad de tener disponibles
para el personal de médicos y residentes recursos de MBE en formato electrónico, como son la
variedad de recursos que la compañía OVID provee de texto completo (con costo) como son la
Biblioteca Cochrane y la revista ACP Journal Club. La interfase de OVID ( http://gateway.ovid.com )
tiene gran cantidad de ventajas con valores agregados, para la búsqueda de información de
documentos relevantes de texto completo. También se requiere entrenamiento y práctica para su uso
eficaz, existen varios programas con tutoría para adiestrarse en el uso de OVID disponibles en Internet:
http://www.ovid.com/site/help/ovid_tutorials.jsp , y http://www.mclibrary.duke.edu/training/ovid. También
es importante que tengamos acceso a las revistas mexicanas para utilizar la evidencia producida en
nuestro país, principalmente a través de la base de datos ARTEMISA, disponible en disco compacto, y
de las bases de datos en línea de IMBIOMED ( http://www.imbiomed.com/ ), Medigraphic
(http://www.medigraphic.com/), y el proyecto Scielo (http://www.scielo.org/).
3. Evaluación crítica de la información. El tercer paso es el análisis crítico de la información
encontrada, aspecto en el que se centran la mayoría de las actividades educativas y prácticas de la
MBE, y al parecer sobre el que aún hay mucho terreno por avanzar para que el clínico que no es
www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 5/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM
investigador de carrera tenga una comprensión operativa y dinámica de los conceptos más importantes
de metodología científica, epidemiología clínica, bioestadística, y diseño de trabajos de investigación
(5,7). La evaluación crítica de las publicaciones médicas se centra principalmente en el uso de las
Guías del Usuario de la Literatura Médica, publicadas en la revista JAMA y en forma de libro por el
Evidence-Based Medicine Working Group (11). Las recomendaciones de cómo analizar los diferentes
tipos de trabajos de investigación están disponibles de texto completo en la página del Centre forHealth
Evidence de Alberta, Canadá ( http://www.cche.net/usersguides/main.asp ). Estas recomendaciones se
centran en tres rubros principales:
El análisis de la validez interna del estudio. La metodología científica utilizada debe ser la
apropiada para contestar el tipo de pregunta planteada en el trabajo de investigación. El diseño
del estudio debe ser congruente con la pregunta de la investigación, y de acuerdo al tipo de
estudio se plantean una serie de preguntas sobre sus aspectos metodológicos, para verificar
que los cumpla cabalmente y de esta manera confiar en los resultados del trabajo. Por ejemplo,
para contestar una pregunta sobre una intervención terapéutica, el diseño de trabajo óptimo es
el ensayo controlado con asignación al azar, y éste debe satisfacer una serie de criterios para
documentar que se efectuó de una manera metodológicamente confiable, como son la
asignación al azar, el seguimiento mayor al 80%, el doble ciego, entre otros. Ningún estudio es
perfecto, la evidencia científica habitualmente se encuentra en tonos de gris, y las herramientas
arriba citadas nos ayudan a obtener un perfil de la confiabilidad científica del estudio para que
tengamos una opinión educada sobre su validez científica.
La magnitud de los resultados y su precisión. Tradicionalmente los médicos sólo tenemos la
idea de si una intervención terapéutica sirve o no, pero no de la magnitud de su efecto en
términos cuantitativos precisos. Por ejemplo sabemos que la amoxicilina sirve para el
tratamiento de la otitis media aguda, o que el Rotatest sirve para diagnosticar infección por
rotavirus, pero es poco usual que tengamos una idea clara de la magnitud del efecto del
tratamiento (que generalmente no es del 100%), o de la sensibilidad/especificidad de la prueba
(que tampoco es del 100%). La MBE propone que pongamos especial énfasis en identificar en
las publicaciones la magnitud de los resultados (por ejemplo la reducción de riesgo absoluto
con un tratamiento o la sensibilidad de una prueba diagnóstica) de manera cuantitativa, así
como la precisión de los mismos en términos de sus intervalos de confianza. De otra manera
sólo tenemos una vaga idea de los efectos de un tratamiento, lo que hace imposible transmitir
al paciente la información de una manera veraz y confiable.
La validez externa o aplicabilidad del estudio en los pacientes. Este apartado es
extremadamente complejo, ya que los trabajos de investigación publicados habitualmente se
realizan en poblaciones de pacientes lo más homogéneas posible, con un control riguroso de
las potenciales variables de confusión. Lo anterior puede hacer difícil el extrapolar los
resultados de un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, realizado en
hospitales del área de Boston, Estados Unidos, con cointervenciones que no siempre tenemos
disponibles en nuestro medio, y en una población de pacientes que puede no reflejar la realidad
clínica en México, al tratamiento de un paciente individual que puede diferir significativamente
de los pacientes que ingresaron al estudio publicado. Para poder llevar a cabo la integración de
la evidencia científica publicada en nuestro paciente, es importante que el clínico aplique su
pericia y experiencia adquirida a través del tiempo para poder identificar las características y
necesidades individuales del enfermo relevantes para la toma de decisiones, y así tomar en
conjunto con el enfermo la mejor decisión para su problema de salud.
Es frecuente que los médicos clínicos sin entrenamiento formal en investigación carezcan de los
conocimientos y habilidades para analizar los trabajos publicados desde el punto de vista
metodológico. Es recomendable tomar un curso presencial o programa en línea de MBE para
incrementar nuestras habilidades en este rubro, se recomienda al lector visitar la página del Evidence-
Based Medicine Education Center of Excellence, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel
Hill, que reúne una gran cantidad de recursos para la enseñanza y aprendizaje de la MBE, incluyendo
varios cursos en línea sin costo ( http://library.ncahec.net/ebm/pages/index.htm ).
4. Aplicación de la información al problema clínico. El cuarto paso es la utilización de la información
evaluada críticamente para la solución del problema clínico en el paciente que generó la pregunta, o en
situaciones similares subsecuentes. Es crucial cerrar el círculo virtuoso de la MBE, y darle sentido al
proceso de búsqueda y análisis de la información científica publicada, para que la MBE no se convierta
en un ejercicio intelectual estéril sin utilidad clínica.
5. Evaluación. El quinto paso, que es un aspecto que descuidamos con frecuencia, es la evaluación de
todo el proceso, desde los puntos de vista de la utilidad de la información para nuestro problema clínico
específico, y de realizar una evaluación personal objetiva de cómo estamos practicando la medicina.
De esta menara podemos mejorar nuestro desempeño y la calidad de la atención que brindamos, de
acuerdo a las necesidades de información planteadas por nuestra práctica personal (7).

Aspectos Educativos de MBE en las Residencias Médicas

El entrenamiento actual de los médicos debe incluir la adquisición de las habilidades necesarias para el uso
eficiente y efectivo de los avances en investigación biomédica. Los fundamentos de la MBE para apoyar
decisiones clínicas han sido intuitivamente atractivos para muchos médicos educadores, y se han publicado
varios estudios que describen experiencias en escuelas de medicina y programas de residencias enseñando
MBE a sus alumnos, con éxito variable (16,17,18,19).

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 6/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM
La introducción de MBE en los programas de estudios de las escuelas de medicina y residencias médicas ha
sido avalado por organizaciones importantes a nivel internacional, como la Federación Mundial para Educación
Médica (20), el Instituto Internacional de Educación Médica (21) y el Instituto de Medicina de las Academias
Nacionales de Ciencias de los Estados Unidos (22). El organismo norteamericano de acreditación de los
programas de residencias médicas en ese país, el Consejo de Acreditación para Educación Médica de
Posgrado (Accreditation Council for Graduate Medical Education), requiere de manera explícita que los
programas de residencia enseñen y evalúen diversas competencias, incluyendo la capacidad de “localizar,
evaluar críticamente y asimilar la evidencia de estudios científicos relacionados a los problemas de salud de
los pacientes” (23). Para satisfacer estos requisitos, los cuales son indispensables y obligatorios para la
acreditación, se requiere que el profesorado de las escuelas de medicina y residencias médicas aprenda no
sólo a practicar la MBE, sino también a enseñarla. El objetivo global de estas propuestas es enlazar la
enseñanza y aprendizaje del método científico con la prática clínica, para aumentar la calidad de la atención a
la salud.

La situación educativa y laboral del médico residente es muy diferente de la del estudiante de medicina y del
clínico especialista, por lo que el aprendizaje y la enseñanza de la MBE en las residencias médicas tiene
algunas particularidades. A diferencia de los estudiantes de medicina, los residentes tienen muy poco tiempo
para recibir clases o tener sesiones didácticas en grupos pequeños, y sienten que el tiempo no les alcanza
para completar las misiones asistenciales y administrativas que se les exigen (24). Es por lo tanto
imprescindible que se utilicen los espacios educativos ya existentes para enseñar MBE a los residentes e
internos, como son la visita médica con el especialista y el resto del equipo de salud, las conferencias de
morbimortalidad, y los “journal clubs” (25,26). Los participantes de cada uno de estos eventos educativos
durante la residencia deben promover la discusión y uso de los conceptos de MBE durante los mismos,
modelando la MBE con su actitud y en los hechos con la toma de decisiones clínicas (24). El discutir de una
manera abierta la incertidumbre de nuestras decisiones y el sustento científico de las mismas, provee a los
residentes y especialistas un gran número de oportunidades de desarrollo profesional continuo que deben
utilizarse con el trabajo en equipo.

Straus y colaboradores describen tres “modos” de enseñar la MBE, los cuales son usados por los profesores y
residentes en su trabajo clínico, moviéndose de uno a otro modo de acuerdo a las circunstancias clínicas y
educativas específicas (7):

Modelando el papel de práctica clínica basada en evidencias. Al ejemplificar la conducta de MBE

durante la atención de los enfermos, los residentes e internos ven el uso de la evidencia como parte
integral de la correcta atención de los pacientes. Como sabemos, las acciones hablan más fuerte que
las palabras, de tal manera que al poner el ejemplo (ya sea un especialista, residente de cualquier año,
o médico interno) se establece un acto educativo con mayor probabilidad de promover el cambio de
actitud. Por otra parte, se estimula el uso del juicio clínico y de la experiencia de manera integral con la
evidencia científica en tiempo real, de tal manera que los residentes, internos y alumnos de medicina lo
experimentan durante su trabajo cotidiano.
Enseñando la medicina clínica con evidencias. Los residentes e internos se acostumbran a usar la
evidencia publicada en el aprendizaje y ejercicio de la clínica, y al entretejer los conceptos se aprende
el uso de la evidencia con el resto del conocimiento médico y no como una actividad didáctica
separada.
Enseñando habilidades de MBE específicas. Esta modalidad implica el enseñar explícitamente
conceptos y habilidades específicas de MBE, como la metodología para evaluar un meta-análisis que
trate sobre el tratamiento clínico de un paciente del servicio. Esta metodología hace que los alumnos
adquieran durante sus rotaciones los conceptos de MBE, y que perciban su utilidad en la solución de
problemas.

Los autores del libro “Cómo practicar y enseñar MBE” (7) han identificado 10 factores de éxito en la enseñanza
y aprendizaje de MBE, así como 10 errores que obstaculizan el proceso educativo de esta metodología (Tablas
3 y 4). Debemos utilizar estas experiencias para reflexionar sobre las estrategias educativas con mayores
probabilidades de éxito en nuestro entorno clínico.

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 7/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM

Otro recurso interesante y que es aplicable en nuestro medio es la “receta educativa” (Fig. 2), que consiste en
un documento que utiliza la metáfora médica de una receta, prescribiendo “educación” a un residente o interno
de una manera explícita, con nombre y fecha (27). Este documento tiene diversos efectos: ayuda a no dejar en
el olvido las preguntas que surjan durante la visita o discusiones clínicas, a que estructuremos la pregunta
clínica con la metodología PICO, responsabiliza a una persona para responder la pregunta con esta
metodología, modela los cinco pasos de MBE y le pone una fecha límite. Puede servir para tener más
elementos de evaluación objetiva del desempeño del residente, interno o alumno, y pueden irse coleccionando
para beneficio del grupo de trabajo. La Receta Educativa puede utilizarse en prácticamente cualquier
escenario de trabajo de la residencia, como la visita matutina, el journal club, las sesiones de morbimortalidad,
etc.(27,28).

La Medicina Basada en Evidencias provee un fascinante espectro de opciones y oportunidades educativas a

ser utilizadas durante el trabajo de la residencia médica, los especialistas y el personal residente debemos
trabajar en equipo para fortalecer nuestras competencias en el uso de la evidencia científica para la práctica
clínica y beneficio de los enfermos.

…Es el día siguiente, y camino al hospital regresa a tu mente la inquietud del tratamiento de la otitis media.
Tomas nota de esa pregunta y en la primera oportunidad (siempre hay algo de tiempo si la motivación es
suficiente) haces una búsqueda en Medline a través de PubMed, y encuentras una Guía de Práctica Clínica
basada en evidencia directamente relevante al tema publicada en la revista Pediatrics. Afortunadamente la
Academia Americana de Pediatría ha puesto a disposición de pacientes y médicos todas sus guías clínicas de
texto completo en su página del Web sin costo alguno. Bajas e imprimes el documento, y te topas con el
problema de que ahora lo tienes que leer! (y además está en inglés, como la mayoría de la literatura médica).
Nadie dijo que este asunto de incorporar la MBE en tu práctica iba a ser fácil y sin esfuerzo….

BIBLIOGRAFIA

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 8/9
27/1/2021 Facultad de Medicina UNAM
1. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of
randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction.
JAMA 1992; 268:240-8.
2. Davidoff F. In the teeth of evidence: The curious case of Evidence-Based Medicine. Mt Sinai J Med
1999; 66:75-83.
3. Jovell Fernández AJ. Avanzando hacia una sanidad mejor: Decisiones fundamentales en la evidencia
científica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 1997; Vol. 20 No. 2
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/textos2/colab.html
4. Sánchez-Mendiola M. La Medicina Basada en Evidencias en México: ¿Lujo o Necesidad? An Med
Asoc Med Hosp ABC 2001; 46:97-103.
5. Lifshitz A, Sánchez-Mendiola M. Eds. Medicina Basada en Evidencias. McGraw-Hill Interamericana,
México, D.F. 2002.
6. Trinder L, Reynolds S. Eds. Evidence-Based Practice: A Critical Appraisal. Blackwell Science Ltd.,
Oxford, England. 2000.
7. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and
Teach EBM. 3rd Ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
8. Morabia A. Pierre-Charles-Alexandre Louis and the birth of clinical epidemiology. J Clin Epidemiol 1996;
49:1327-1333.
9. Bero R, Rennie D. The Cochrane Collaboration: Preparing, maintaining, and disseminating systematic
reviews of the effects of health care. JAMA 1995; 274:1935-8.
10. Faba-Beaumont G, Sánchez-Mendiola M. La Colaboración Cochrane en México. An Med Asoc Med
Hosp ABC 2001; 46:130-136.
11. Guyatt G, Rennie D. Users’ Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-Based Clinical
Practice. AMA Press, Chicago, IL. 2002.
12. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the
practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5.
13. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GJ. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and
patient choice. ACP J Club 2002; 136:A11-A14.
14. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 313:1062-8.
15. Shortliffe EH, Perreault LE, Wiederhold WG, Fagan LM, Eds. Medical Informatics: Computer
Applications in Health Care and Biomedicine. Springer-Verlag, New York, NY. 2001.
16. American Association of Medical Colleges. Evidence Based Medicine Instruction. Contemporary Issues
in Medical Education. August 1999, Vol. 2, No. 3. http://www.aamc.org/meded/edres/cime/start.htm
Accesado en marzo de 2006.
17. Barzansky B, Etzel SI. Educational Programs in U.S. Medical Schools 2002-2003. JAMA 2003; 1190-6.
18. Sánchez-Mendiola M. Evidence-Based Medicine Teaching in the Mexican Army Medical School.
Medical Teacher 2004; 26(7):661-663.
19. Hatala R, Guyatt G. Evaluating the teaching of Evidence-based Medicine. J Am Med Assoc 2002;
288:1110-2.
20. Report from the World Federation on Medical Education. WFME Task Force on Defining International
Standards in Basic Medical Education. Report of the Working Party, Copenhagen. Medical Education
2000; 34:665-75.
21. Core Committee, Institute for International Medical Education. Global minimum essential requirements
in medical education. Med Teach 2002; 24:130-5.
22. Institute of Medicine (US). Health Professions Education: A Bridge to Quality. Washington (DC):
National Academies Press; 2003.
23. ACGME General Competencies, version 1.3. http://www.acgme.org/outcome/comp/compFull.asp#3
(Accesado en marzo de 2006).
24. Bradt P, Moyer V. How to teach evidence-based medicine. Clin Perinatol 2003; 30:419-33.
25. Green ML. Graduate medical education training in clinical epidemiology, critical appraisal, and
evidence-based medicine: a critical review of curricula. Acad Med 1999; 74:686-94.
26. Green ML. Evidence-based medicine training in graduate medical education: past, present and future. J
Eval Clin Pract 2000; 6:121-38.
27. http://www.cebm.utoronto.ca/practise/formulate/eduprescript.htm (Accesado en marzo de 2006).
28. http://www.cebm.net/eduscrip.asp (Accesado en marzo de 2006).

Regresa

www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/may02_ponencia.html 9/9