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MANUAL DE MEDICINA BASADA

EN LA EVIDENCIA.

La Búsqueda de la Evidencia
Científica en
Internet

Material de
apoyo y
referencia
1.- INTRODUCCIÓN

Las raíces de la medicina basada en la evidencia (MBE) se remontan a mediados del siglo XIX
en París, con médicos como Louis, Bichat y Magendie, promotores de la “médicine d’obser-
vation”, que sostenían que los médicos en su práctica asistencial no deberían basar sus
decisiones únicamente en su experiencia personal sino también en los resultados de
investigaciones que mostraran sus efectos en términos cuantificables(1). Estas ideas se
rescataron a finales de la década de los 60 por un grupo de médicos, de los que cabe destacar
David Sackett, Gordon H. Guyatt y Archibald Cochrane entre otros, que con la aplicación de
principios de epidemiología clínica y de bioestadística se dieron cuenta de que podían
encontrar respuestas apropiadas al tratamiento, diagnóstico y pronóstico de sus pacientes.

Estas nuevas ideas sobre el modo de practicar, enseñar y aprenderla medicina se llegaron a
conformar como un movimiento cultural internacional conocido como medicina basada en la
evidencia, favorecido también por una serie de fenómenos propios de la revolución y explosión
de la información:

• como la dificultad en el manejo del gran volumen de información científica médica para
encontrar aquella más pertinente

• los problemas para la actualización por parte de los médicos

• y el desarrollo de las nuevas tecnologías e internet.

Este concepto moderno de MBE adquiere visibilidad ante el público profesional en 1992,
cuando el grupo de trabajo de MBE, formado por internistas y epidemiólogos clínicos de la
canadiense McMaster University, publica un artículo en la revista Journal of the American
Association donde se propugna un nuevo paradigma para la práctica de la medicina,
destacando la importancia de basar las decisiones clínicas en las evidencias halladas en la
investigación (Evidence Based Medicine Working Group, 1992).

David Sackett publicó a finales de 1996 el libro: “Medicina Basada en la Evidencia. Cómo
ejercer y enseñar la MBE”. En él define la MBE como:

“La Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente,


explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar
decisiones clínicas en individuos enfermos.”

Para los autores, la Medicina Basada en Evidencia es el proceso de aprendizaje contínuo,


auto-dirigido, en el cual el cuidado de nuestros pacientes conduce a la búsqueda, la
apreciación crítica y la incorporación a la práctica de la información válida y clínicamente
importante generada por la investigación científica sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento,
prevención y otros temas relacionados con el cuidado de la salud.

Su práctica está directamente vinculada con nuestra experticia o experiencia clínica y con las
preferencias individuales de nuestros pacientes, producto de su bagaje cultural, experiencias
previas con la enfermedad y los servicios de salud y su realidad social. Estos elementos son
inseparables y siempre deben tomarse en cuenta en la toma de decisiones clínicas.

En pocas palabras la MBE ofrece herramientas que permiten:

• Reconocer e identificar nuestras necesidades en el cuidado del paciente.


• Transformar nuestras dudas (o las de nuestros pacientes) en preguntas contestables.
• Buscar y filtrar rápidamente la información que nos es útil.
• Ponderar fácilmente la validez de la información y el impacto de los tratamientos o
intervenciones en general.
• Evaluar la aplicabilidad de esta información al caso particular de nuestra práctica.
• Evaluar periódicamente nuestro rendimiento.
• Crear Consensos o Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia
• Garantizar una atención de calidad.

De algún modo, nuestras decisiones clínicas pueden verse influídas por diversos factores. Las
decisiones del clínico se dirigen al mejor manejo clínico del paciente: a su curación o, si ello no
es posible, a paliar el sufrimiento y minimizar los factores que puedan menoscabar la calidad
de vida de su paciente.

“La esencia del arte médico es la habilidad o capacidad de


tomar decisiones, un gran número de ellas al día, con evidencia
insuficiente, con el tiempo contado, y tomarlas además con una
apariencia de calma, sosiego, dedicación, y calor humano, que
reconforten al paciente”

Nuestras decisiones pueden tener diversos propósitos clínicos: diagnóstico, tratamiento,


pronóstico o establecer las causas de la dolencia. La MBE, obviamente, no pone en duda la
bondad de las intenciones del clínico al tomar decisiones, sino que cuestiona que dichas
decisiones se tomen teniendo en cuenta las mejores pruebas científicas.

Hay que reconocer también que no siempre las pruebas científicas (“evidencias”) pueden ser
aplicadas a un paciente en particular. Existen otros factores que influencian, de modo decisivo
a veces, una decisión clínica, y que pertenecen a esferas no científicas.

Muir Gray en su libro “Atención Sanitaria Basada en la Evidencia” recoge gráficamente los
factores que pueden tener influencia en nuestras decisiones.

EVIDENCIAS VALORES

RECURSOS

Hoy en día muchas de las decisiones se basan en valores y recursos. Es lo que llamamos
toma de decisiones basada en opiniones, con poca contribución de las pruebas científicas,
o al menos con poca contribución de las pruebas científicas incorporadas a nuestro
conocimiento clínico tras una búsqueda sistemática y evaluación crítica. El motivo parece
claro. Nuestro entrenamiento en tales habilidades ha sido muy deficiente, por no decir nulo.

Sin embargo parece que esta situación tiende a cambiar. El movimiento MBE tiene cada vez
más adictos en todo el mundo. Existen numerosas monografías dedicadas al tema, y un buen
número de revistas. La presión que introduce la progresiva escasez relativa de recursos hace
que el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos deba quedar justificado en base a la mejor
evidencia disponible. Creemos que se va produciendo un cambio de las decisiones basadas
en opiniones hacia decisiones basadas en la evidencia.
% 100

TD basada en opiniones

TD basada en pruebas (MBE)

0
tiempo
La reflexión sobre cómo tomamos decisiones en nuestra práctica nos situará en el gráfico.
¿Cómo decidimos qué prueba diagnóstica usar en el último paciente que hemos atendido?
¿Es una prueba fiable? ¿Cuáles son sus características de sensibilidad y especificidad?
¿Cómo interpretamos los últimos resultados?

Nada mejor que referirnos a un paciente concreto para responder a la pregunta de: ¿en qué
medida tomo decisiones clínicas consistentes con las mejores pruebas científicas actuales?.

La presión en sí misma no conseguirá que cambie la práctica clínica de ninguno de nosotros.


¿Tal vez con mayor información podría conseguirse el cambio?.

Probablemente no. Disponemos de mucha información. Tenemos al alcance de nuestros


dedos bases de datos de referencias bibliográficas al día. Tenemos bibliotecas dotadas de
material más que suficiente para proporcionarnos más información de la que podemos digerir.
El número de revistas médicas no cesa de crecer en un modelo de crecimiento exponencial.
Hasta ahora la disponibilidad de una cantidad ingente de información no ha producido el
cambio.

El problema de los médicos en la actualidad no es por lo tanto, la escasez de información, por


el contrario el volúmen de información disponible es abrumador, como se indicaba
anteriormente, y con frecuencia nos vemos inmersos en un océano de información difícil de
manejar y filtrar para seleccionar lo realmente útil en nuestra práctica clínica. En una carta
publicada en Lancet, Allen y Harkins(2) hacen un cálculo escalofriante:
“en una jornada común de consulta de atención primaria se atendieron 18 pacientes, con 44
diagnósticos diferentes. Las guías de práctica clínica que se deberían haber leído, recordado y
aplicado correctamente en esas condiciones suman 3.679 páginas, incluyendo sólo las guías
publicadas en los últimos 3 años por instituciones oficiales o sociedades científicas. Si se
tomaran 2 minutos para leer una página, el médico debería leer 122 horas para atender a sus
pacientes según sus recomendaciones”.

Como una alternativa a la sobrecarga de información y a los paradigmas de atención en salud


basados en la experiencia, la prepotencia, la elocuencia, la jurisprudencia o la providencia,
entre otras,(3) surgen los paradigmas del Dominio de la Información (“Information Mastery”) y la
Medicina Basada en Evidencias (MBE), que plantean "la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado de pacientes individuales"(4). El objetivo final de estas propuestas es mejorar la calidad
de la atención que brindamos a nuestros pacientes.

Para llevar a cabo parte de ésta tarea la era del internet se nos ofrece como una oportunidad
única: pone a nuestra disposición buscadores y diversos filtros metodológicos para la selección
de la "mejor evidencia disponible". Si bien no hay nada como la textura del papel deslizándose
entre nuestros dedos, las bibliotecas de papel ya son anticuadas y a través de las
bibliotecas "virtuales" disponibles en internet podemos conocer, incluso con días de
anticipación, lo que se publica en los últimos números de las mejores revistas médicas y tener
acceso a las últimas ediciones electrónicas de los mejores textos “clásicos”.

Debemos conocer estas herramientas de cacería y recolección de información para sacar el


mayor provecho en la búsqueda y selección de la información que leemos.

El presente módulo pretende hacer una introducción al camino sin retorno del aprendizaje de
la Medicina Basada en Evidencias y el Dominio de la Información, haciendo hincapié en la
búsqueda eficiente de literatura médica en internet, entregando consejos y recomendaciones
prácticas para hacer más fácil la tarea de navegar por el océano de información disponible.

2.- ¿CÓMO PRACTICAR LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS?

1. Identifique su necesidad de información y formule una pregunta contestable.


2. Busque en la literatura artículos relevantes.
3. Evalúe la calidad (validez) y relevancia de los artículos encontrados.
4. Integre la evidencia de las investigaciones identificadas con su experiencia clínica y las
preferencias del paciente para tomar decisiones sobre el cuidado de su paciente.
5. Evalúe la eficacia de la aplicación de esta evidencia en la práctica clínica y
retroaliméntese.

O expresado de otra manera. la práctica clínica requiere cinco pasos, de los que los dos
primeros están relacionados directamente con el proceso de búsqueda de información:

1. Definición de las preguntas clínicamente relevantes. Consiste en identificar la necesidad


de información y traducirla al lenguaje de recuperación del sistema que se vaya a utilizar, es
decir, diseñar la estrategia de búsqueda. Este paso no resulta fácil para el profano en la
materia, pero es de gran importancia formular la pregunta de manera adecuada para obtener
resultados relevantes y útiles. De ahí que en la literatura se recomiende el formato “PICO” para
estructurar y precisarla pregunta, en el que se identifican hasta 4(5):

—población o pacientes, donde se describen las características más


importantes como sexo y grupos de edad;

—intervención o indicador que interesa, como diagnóstico o


tratamiento;
—comparación o control, si se desea comparar la intervención elegida
con otra o con un grupo control;

—resultado de interés (outcome), por ejemplo: síntomas, exactitud del


diagnóstico, mortalidad, etc.

2. Búsqueda de la mejor evidencia. Esta etapa consiste en la ejecución de la consulta en las


fuentes de información apropiadas.

3. Valoración crítica de la evidencia. Una vez recuperada la información hay que determinar su
validez y utilidad. Existe una amplia variedad de guías para valorarlos diferentes tipos de
artículos primarios publicados en revistas científicas, de las que se pueden destacar las
publicadas en la revista JAMA por el Evidence Based Medicine Working Group(1997).

4. Aplicar la evidencia a la práctica clínica. Una vez encontrada la información que se necesita,
y determinada su validez, el siguiente paso consiste en integrar la evidencia aplicando los
resultados a la situación clínica particular del paciente.

5. Evaluación del rendimiento de la MBE. Los profesionales sanitarios deben evaluar el


funcionamiento correcto del proceso a través de la eficacia de los resultados obtenidos con la
aplicación de la evidencia encontrada.

Estos son los cinco pasos esenciales de la práctica de la medicina basada en la evidencia.
Revisemos con más detalle algunos de ellos.

PRIMER PASO: Identificar el vacío de conocimiento y formular una pregunta contestable.

Con frecuencia los médicos requieren información que no está disponible inmediatamente en la
consulta, cuando se les pregunta indirectamente, responden “la necesitamos alrededor de dos
veces por semana” y “la obtenemos de los libros de texto y las revistas médicas”. En el trabajo
de Covell et al. se demuestra que en realidad pueden necesitarla hasta 60 veces por semana
(dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día. Pero
sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos, y proviene fundamentalmente de “consultas de
pasillo”. Porque “mis libros de texto están anticuados” o “mis revistas demasiado
desorganizadas”(6)

Sin embargo, no todas las preguntas que hacemos a diario son:

• Concretas.
• Centradas en el paciente.
• Convertibles en estrategias de búsqueda eficientes.
• Dirigidas a los resultados que nos interesan.
• Dirigidas a cubrir un vacío en nuestro conocimiento.

Es necesario entonces formular preguntas útiles y contestables(7). Estas preguntas pueden


dividirse en preguntas básicas y preguntas trascendentales o de manejo. Las preguntas
básicas suelen ser aquellas dirigidas a llenar un vacío en nuestros conocimientos generales
sobre un trastorno o condición. Son frecuentes al inicio de nuestra práctica médica y su
estructura es simple. Por ejemplo: ¿Cuál es el germen más común causante de neumonia de la
comunidad? o ¿Qué es la enfermedad de Hurler?.
Las preguntas trascendentales o de manejo surgen con más frecuencia mientras mayor es
nuestra experiencia profesional, y tienen por lo menos tres de los cuatro componentes del
acrónimo “PICO”:

P: Población - En el paciente lactante menor con bronquiolitis,


I: Intervención - el uso de adrenalina racemica nebulizada
C: Comparación - comparada con placebo,
O: Desenlace o resultado clínico esperado (Outcome) - disminuye estancia
hospitalaria?

De los cuatro componentes si no es procedente puede prescindirse de la Comparación, por


ejemplo al comparar nuestra intervención con placebo.

Es frecuente que surjan más de una pregunta y lo habitual es que dispongamos de poco
tiempo para contestarlas. Es, por lo tanto importante que prioricemos las preguntas de la
búsqueda en función de:

• El beneficio que podamos obtener para nuestro paciente con su contestación.


• La facilidad para localizar su respuesta.
• La importancia que tenga la pregunta para nuestra formación.
• La prevalencia de ese problema en nuestra práctica clínica.

La construcción de una buena pregunta es la llave de acceso a una búsqueda rápida y


eficiente(8). La redacción de la pregunta debe ser: clara, precisa, sencilla y única (no deben
existir dos preguntas en una, ni utilizar frases subordinadas). La búsqueda bibliográfica
tomará menos tiempo al identificar palabras claves en cada uno de sus componentes.
Además nos permite anticipar el tipo de estudio que debemos buscar.

• Las preguntas sobre daño se responden en general con evidencia que proviene de
estudios casos/controles.
• Las preguntas sobre terapéutica o prevención se responden en general con evidencia
que proviene de ensayos clínicos controlados aleatorizados.
• Las preguntas sobre pronóstico se responden en general con evidencia que proviene
de estudios de cohortes.

SEGUNDO PASO: Buscar literatura relevante – Dominio de la información

La ecuación Utilidad = (Relevancia x Validez)/Trabajo resume la regla básica del


comportamiento humano: Obtener resultados con la menor cantidad de trabajo posible(9;10) Esto
también se aplica a la búsqueda bibliográfica.

Existen múltiples estrategias válidas de búsqueda de literatura relevante que cumplen con
los requisitos planteados por esa ecuación:

1. Aplicar la nemotecnia 4S: Sistemas, Sinopsis, Síntesis y eStudios(11)


2. Búsqueda en cascada: Descender los escalones de una pirámide en la que la
información con mayor validez se encuentra en la cima.
3. Utilizar sistemas de información bibliográfica previamente apreciada críticamente
(alguien ya hizo el trabajo y asumo que lo hizo bien).

Hemos elaborado un pequeño flujograma que trata de resumir estas estrategias de búsqueda
(Figura 1). Si no le gusta ninguna de esta aproximaciones use PubMed, TRIP Database,
SumSearch o Scielo, conviértase en un “ hágalo usted mismo” y realice personalmente la
apreciación crítica de la información.

Si disponemos de el tiempo necesario y sobre todo, la experiencia para realizar nuestra


propia crítica de la información, acudiremos directamente a la fuente de artículos como
Pubmed para obtener la referencia bibliográfica necesaria.

Una vez obtenido el resumen podremos valorar si es lo suficientemente informativo para


nuestro caso, o de ser necesario, acudir a los sitios que proveen el acceso a revsitas médicas
como HINARI o si es posible, directamente a la revista. (Figura 2).
Si el artículo es muy necesario, por ejemplo cuando hacemos un trabajo de investigación,
puede ser escribir directamente al autor y solicitar una copia de su trabajo, generalmente el
envio se lo hace en formato .pdf, vía correo electrónico. En pocas ocasiones se negará, pues
en última instancia al autor le interesa que su trabajo sea leído.

Al final de este artículo encontrará un listado de direcciones útiles.

TERCER PASO: Evalúe la calidad (validez) y relevancia de los artículos encontrados:


“PPICONS” y “POEMs”

Ahora que ya hemos realizado nuestra búsqueda y creemos tener el artículo que mas se adapte
a nuestra pregunta clínica contestable, debemos realizar la apreciación crítica del artículo.

Si obtuvimos la información en sitios que valoran previamente la calidad metodologica de la


misma, como Cochrane o Clinical Evidence, no será necesario ningún proceso adicional de
análisis de la validez de la información recuperada. Deberemos en cambio decidir si esta
información es aplicable al problema de mi paciente y si su aplicación es aceptable para éste.

Si hemos elegido la vía del “hágalo usted mismo” hay que realizar un análisis crítico de la
literatura. Este análisis nos permitirá excluir aquellos artículos de dudosa calidad científica e
irrelevantes, por lo tanto no aplicables.
El proceso de evaluación crítica está descrito en una serie de artículos denominados
genéricamente como los "User's guides...", en los que se detalla cómo debe ser este
procedimiento en función del tipo de estudio (tratamiento, diagnóstico, etc.)(12).

Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes
preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica:

1. ¿Son válidos los resultados? – La calidad metodológica de la investigación.


2. ¿Son importantes? – Cuáles fueron los resultados, los números: NNTs.
3. Si los resultados son válidos e importantes, ¿Son aplicables?

La calidad metodológica está relacionada con el nivel de evidencia que aporta el tipo de estudio
encontrado. No es lo mismo un reporte anecdótico de caso que un metanálisis de ensayos
clínicos aleatorizados. Esto determina además el grado o fuerza de recomendación que se
puede hacer en base al tipo de evidencia disponible (Tabla 1)(13).

Tabla 1. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION

Nivel de
Grado de recomendación Intervenciones
evidencia
1a Revisión sistemática de ECCA
A
1b Un ensayo clínico controlado aleatorizado

2a Revisión sistemática de cohortes

B 2b Cohorte individual

3a Revisión sistemática de estudios caso


control

3b Caso control individual

C 4 Series de casos

D 5 Opinión de expertos sin análisis crítico

“PP-ICONS”

Flaherty plantea un método simple para evaluar la literatura clínica utilizando el acrónimo
“PP-ICONS”,(14) fácil de aplicar si ya conoce cómo elaborar su pregunta clínica con los
componentes “PICO”.

P-Problema: Los investigadores estudiaron el mismo problema en el que usted está


interesado?

P-Población: ¿La población estudiada es similar a su paciente? (edad, género,


comorbilidad,etc).

I-Intervención: ¿La intervención, prueba diagnóstica o tratamiento es la misma que usted


desea aplicar?
C-Comparación: ¿Contra qué otra intervención, prueba diagnóstica o medida preventiva fue
contrastada la intervención estudiada? ¿Se comparó contra un “gold standard”?

O-“Outcome” o Desenlace: ¿El desenlace estudiado es importante, de su interés o de interés


para su paciente? ¿El estudio es un DOE o un POEM? (véase más adelante).

N-Números: ¿El número de participantes en el estudio garantizan un poder adecuado para


detectar diferencias significativas? En términos generales dude de los resultados si el estudio
tiene menos de 100 participantes, un buen número es 400 o más. Por supuesto el número
“ideal” de participantes no existe y depende de la prevalencia o frecuencia del problema
estudiado en la población.

S-eStadísticas: No pierda el tiempo tratando de entender complejos cálculos estadísticos que


ni siquiera los autores del artículo pueden hacer -generalmente piden ayuda a un “experto”
para impresionarnos o confundirnos. Aprenda a calcular el NNT o Número Necesario a Tratar.

El NNT es el inverso de la Reducción Absoluta de Riesgo o 1/RAR. Es fácil de calcular, por


ejemplo: En un estudio sobre la eficacia del fármaco A versus placebo para reducir la
mortalidad por infarto miocárdico en el grupo experimental murió el 10% de los participantes y
en grupo placebo el 30%. Es decir la reducción absoluta de riesgo fue de un 20% (30 menos
10). El NNT entonces será 1/20% es decir 1/0.2 que es igual a 5. Dicho en términos simples
debería tratar a 5 pacientes con el fármaco A para evitar una muerte por infarto de miocardio
en esa población.

¿Qué es un POEM?

Significa Patient-Oriented Evidence that Matters, Evidencia Relevante Orientada al Paciente(15).


Relevante para usted también porque si es válida requiere que usted cambie su práctica.

En contraposición a la mayoría de publicaciones médicas que se orientan a una enfermedad


(DOE: disease-oriented evidence o evidencia orientada a la enfermedad) que tratan sobre
fisiopatología, o pequeñas variaciones en parámetros fisiológicos cuyo efecto no suele ser
importante (el control estricto de la glucosa en un paciente diabético no disminuye su
mortalidad)(10); un POEM se trata sobre calidad de vida, costos, estancia hospitalaria,
mortalidad y morbilidad, que a fin de cuentas es lo que le importa a su paciente.

Un estudio de seguimiento de 85 revistas médicas importantes durante 6 meses, identificó


8.085 artículos de los cuales solo 211 eran POEMs:

• Cerca de 97% de la literatura médica son DOEs


• Alrededor 2.6% de la literatura médica son POEMs!

En la práctica diaria podemos encontrarnos con problemas comunes (aquellas condiciones


encontradas al menos dos veces por semana) o poco comunes (encontradas una cada 2
semanas a una cada 6 meses). Esto puede guiarnos a leer lo que realmente necesitamos
(Tabla 2).
Tabla 2. Vale el esfuerzo leer un POEM o un DOE?

Problema: POEM DOE

Peligroso. (Podría empezar a tratar


COMUN Léalo!! amigdalitis virales con ertapenem)

No vale la pena! Léalo sólo si es un


POCO COMUN Léalo si tiene tiempo experto en el tema o tiene
insomnio.

3.- TIPOS DE PUBLICACIONES Y JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA

Para responder a las preguntas planteadas y obtener información precisa y fiable es necesario
conocer los tipos de estudios que pueden dar la mejor respuesta. La MBE se nutre del
conocimiento existente y buscar el que sea mejor es una tarea compleja que, a veces, resulta
difícil ya que no todo lo que se publica tiene calidad y rigor metodológico. Haynes(2000) señala
que sólo una pequeña parte de los estudios publicados superaría la prueba de una evaluación
rigurosa con el suficiente margen para garantizar su aplicación clínica rutinaria.

La metodología basada en la evidencia ha favorecido la creación de recursos de información


propios, entre los que destacan las revisiones sistemáticas y meta–análisis. Las primeras
examinan en profundidad la literatura médica con el objetivo de identificar y resumir toda la
información relevante para formular la mejor aproximación aun diagnóstico o tratamiento. La
elaboración de este tipo de estudio se realiza basándose en un protocolo estricto en el que se
identifica, selecciona, valora y sintetiza la investigación relevante, además de recoger y analizar
datos de los estudios que se incluyen en la revisión.

Para minimizar el sesgo una revisión sistemática incluye o excluye la evidencia basándose en
criterios de calidad explícitos. Puede incluir o no meta–análisis, que son un tipo especial de re-
visión sistemática, en los que los estudios individuales deben cumplir unos criterios de
homogeneidad entre sí. Además utiliza métodos estadísticos para analizar la literatura y dar
una respuesta a una determinada pregunta clínica aumentando así la potencia de los
resultados de numerosos estudios. El meta–análisis es una revisión en la cual se minimiza el
sesgo por una reducción sistemática, síntesis y agregación estadística de todos los estudios
relevantes de acuerdo con un método explícito y predeterminado (Cook, 1997). Las revisiones
sistemáticas se caracterizan por:

—título y objetivo de la revisión;

—estrategia de búsqueda utilizada para recuperar estudios relevantes que tratan los objetivos

de la revisión;

—criterios explícitos y justificados de inclusión y exclusión de cualquier estudio;

—listado amplio de todos los estudios identificados;

—listado de todos los estudios excluidos y justificación de su exclusión;


—presentación clara de las características de cada estudio incluido y un análisis de la calidad
metodológica;

—análisis de los resultados de los estudios utilizando métodos estadísticos (meta–análisis),


siempre que sea apropiado y posible; e

—informe estructurado de la revisión, con descripción de los objetivos, métodos y materiales, y


presentación de los resultados.

Debido a que ningún estudio, independientemente de su tipo, debería de ser interpretado de


manera aislada, una revisión sistemática es considerada, por lo general, la mejor forma de
evidencia (Glasziou,2004).

Con relación a los distintos tipos de estudios que se pueden encontrar en la literatura, se ha
definido una jerarquía de la evidencia en diferentes niveles. Conforme se sube en el rango
disminuye la cantidad de literatura disponible pero aumenta su relevancia desde el punto de
vista clínico. Los niveles de evidencia reflejan el rigor metodológico de los estudios, situándose
en el más alto los más rigurosos y menos susceptibles de sesgo. Aunque existen diversas
clasificaciones de jerarquías propuestas por diferentes organismos, los niveles en la jerarquía
de evidencia en cuanto al rigor del diseño de los estudios, tradicionalmente, han sido los
siguientes (Harris, 2001):

—Ensayos controlados aleatorizados (nivel I).

—Ensayo controlado sin aleatorizar (nivel II–1)

—Estudios casos–control y de cohortes, preferiblemente multicéntricos o realizados por más de


un grupo de investigación (nivel II–2).

—Múltiples series temporales con o sin intervención, o resultados espectaculares de


experimentos no controlados (nivel II–3).

—Opiniones de expertos basa-das en la experiencia clínica, estudios descriptivos e informes


de casos, o informes de comités de expertos (nivel III).

En todos ellos son preferibles las revisiones sistemáticas o meta–análisis, siempre que se
puedan aplicar. Esta escala de gradación de la evidencia es cierta cuando la pregunta a
responder versa sobre el tratamiento, si bien no está libre de controversia y los propios
promotores de la MBE afirman que no todas las preguntas sobre tratamiento requieren de un
ensayo controlado aleatorizado (Sackett, 1997).

Para otro tipo de preguntas pueden ser más adecuados otros diseños y ti-pos de estudios
(Soto, 1998). De cualquier manera, el Third U. S. Preventive Services Task Force (Uspstf) hace
hincapié en la importancia de valorar no sólo el tipo de estudio sino también la calidad, medida
por la validez interna, y la calidad de toda la evidencia sobre el tema (Harris, 2001).

4.- FUENTES PREFILTRADAS DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Durante los últimos años hemos asistido a un creciente interés por los recursos de síntesis y
evaluación de información, lo que ha provocado un aumento importante de bases de datos y
publicaciones especializadas en la materia. Todas ellas tienen una característica en común:
que las revisiones y artículos que contienen se han sometido aun riguroso filtro de valoración
crítica por parte de expertos que ase que proporcionan. Este hecho ahorra al profesional
médico el tercer paso del proceso de la MBE. La búsqueda de soluciones basadas en la
evidencia comienza con la selección de los recursos más apropiados, que son los que
presentamos a continuación.

4.1 Revisiones Sistemáticas

Las revisiones sistemáticas (RS) son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan
de analizar, integrar y sintetizar la información esencial de los estudios primarios de
investigación sobre un problema de salud específico.

En una RS, los autores localizan toda la evidencia científica disponible, preferentemente
ensayos randomizados y controlados (ERC), la analizan y sintetizan, empleando técnicas de
meta-análisis.Las RS se consideran estudios secundarios, pues su población de estudio la
constituyen los propios estudios primarios. Los resultados de la RS se presentan en un formato
similar al de los artículos científicos tradicionales.

Podemos localizar RS en diferentes sedes, describiremos las más importantes:

• Clinical Queries de PubMed


• The Cochrane Library -Cochrane Library Plus (edición en español)

4.1.1 Clinical Queries de PubMed

Es un buscador especializado que tiene incorporados "filtros metodológicos". Podemos llegar


de una forma sencilla haciendo clic en la opción "Clinical Queries" que se encuentra en el menú
de la izquierda en la página principal de PubMed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed o a través de la dilección URL:


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml.

Encontramos 3 apartados:

ٛ 1.- Search by Clinical Study Category.


ٛ 2.- Find Systematic Reviews
3.- Medical Genetics Searches. "Clinical Study Category:" Propone cuatro categorías:
terapéutica (therapy), diagnóstico (diagnosis), etiología (etiology) y pronóstico
(prognosis).

Podemos hacer dos tipos de búsqueda según piquemos:

• Sensibilidad (sensitivity), recuperará artículos relevantes y no tan relevantes.


• Especificidad (specificity), es más precisa pero recupera menos artículos.
2.- "Systematic Reviews":

Localiza los artículos de revisiones sistemáticas y meta-análisis, revisiones de ensayos clínicos,


conferencias de consenso, guías de práctica clínica etc.

Picamos en "Systematic Reviews", la pantalla se desplaza hacia abajo e introduciendo nuestra


palabra clave, pulsando a continuación "Go". Podemos observar como en el campo de
búsqueda aparece nuestra palabra clave seguida de "AND systematic [sb]", nos indica que
busca una RS.

Podemos usar los límites para localizar los documentos más actuales. El acceso a esta página
es gratuito.

4.1.2 The Cochrane Library - Cochrane Library Plus (edición en español)

Con tres bases de datos, fue creada por varios organismos, fundamentalmente el Crentre for
Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York y la Colaboración Cochrane.
Ésta, base de la MBE, es una organización mundial sin ánimo de lucro formada por expertos de
40 especialidades clínicas, agrupados en grupos colaboradores que se encargan de revisar las
publicaciones, seleccionar las que cumplen los rigurosos criterios de MBE, realizar meta–
análisis cuando es posible y escribir revisiones detalladas tanto del tema como de los
resultados, siempre con el objetivo de proporcionar de manera rápida información fiable y
actualizada sobre los efectos de la atención sanitaria. La versión en castellano de la Cochrane
Library es la Cochrane Library Plus, con acceso gratuito en todo el territorio español gracias a
la suscripción realizada por el Mº de Sanidad y Consumo, y está integrada por las siguientes
bases de datos: http://www.update–software.com/clibplus/clibplus.asp

The Cochrane database of systematic reviews(CDSR). Contiene revisiones


sistemáticas ya finalizadas o en proceso de realización (denominadas protocolos
de revisión). Las revisiones tratan sobre la eficacia y conveniencia del
tratamiento, así como otras intervenciones clínicas en determinadas
enfermedades. Equipos de expertos se encargan de completar las revisiones de
literatura, evaluando y sintetizando los resultados de la mejor evidencia.
Periódicamente se añaden otras nuevas y se actualizan las ya existentes. Los
protocolos incluyen una introducción, los objetivos y una sección de material y
métodos de las revisiones en fase de preparación, con la fecha prevista de
publicación.

Database of abstracts of reviews of effects(DARE). Está creada y mantenida


por el CRD y se incluye bajo el enlace Other publisher reviews, aunque se puede
acceder gratuitamente desde el sitio web del productor. Contiene resúmenes de
revisiones sistemáticas que valoran la eficacia de los efectos o resultados de
terapias, cubriendo temas no tratados en las revisiones de Cochrane. Sus
responsables no realizan revisiones sistemáticas, sino que valoran críticamente
las encontradas en las principales revistas de medicina, bases de datos
bibliográficas, literatura gris y sitios web de calidad. De los artículos
seleccionados se elabora un resumen sobre la eficacia de la intervención, las
fortalezas y debilidades, seguido de un comentario crítico y sus implicaciones en
la práctica clínica. Es un excelente complemento de la CDSR, ya que mientras la
función de ésta es elaborar revisiones sistemáticas, DARE valora críticamente
las realizadas por otros investigadores ajenos a la Colaboración Cochrane.
http://www.york.ac.uk/inst/crd/

The Cochrane central register of controlled trials(Central).Contiene datos de


ensayos controlados publicados en revistas indizadas en bases de datos
bibliográficas, principalmente Medline y Embase, pero también de otras fuentes
como comunicaciones a congresos. Incluye el título, datos bibliográficos y, en la
mayoría de los casos, un resumen, pero no proporciona el texto completo.

The NHS Economic evaluation database(NHS EED). Está producida por el


CRD. Contiene resúmenes de artículos sobre evaluaciones económicas en
atención sanitaria (análisis coste–beneficio,coste–eficacia y coste–utilidad). Los
artículos se obtienen de bases de datos bibliográficas, revistas médicas
importantes, etc., y se es-cogen los que comparan tratamientos y examinan los
costes y resultados de las alternativas. Hay que destacar que tanto DARE como
NHS EED proporcionan un comentario (valoración) sobre las investigaciones
originales, pero no ofrecen el texto completo del artículo o documento original
que valoran. Se puede acceder gratis desde la web del productor.

The health technology assessment database (HTA). Creadapor el CRD en


colaboración con la International Network of Agencies for Health Technology
Assessment (Inahta), en la que España participa con 6 agencias. Contiene
revisiones a texto completo, publicaciones breves y resúmenes sobre proyectos
que se están llevando a cabo, y publicaciones finalizadas de organizaciones de
evaluación de tecnología sanitaria. Las evaluaciones se refieren a prevención y
rehabilitación, vacunas, productos y dispositivos farmacéuticos, procedimientos
médicos y quirúrgicos, así como sistemas que protegen y mantienen el estado
de la salud. No se evalúa la calidad de las publicaciones individuales. Es de
acceso gratuito desde la web del productor

The Cochrane methodology register (CMR).Es una bibliografía sobre métodos


utilizados en los en-sayos controlados. Contiene estudios de los procedimientos
emplea-dos en revisiones y en otros estudios metodológicos más generales que
puedan ser relevantes para preparar revisiones sistemáticas. Además de estas
bases de datos, la Cochrane Library Plus contiene también, sólo en castellano,
una base de datos de ensayos clínicos iberoamericanos y la traducción al
castellano de la revista Bandolier.

La Cochrane Library, creada en el año 1992, es una base de datos elaborada por la
Colaboración Cochrane, a través de la cual se difunden los trabajos realizados por la misma.
Podemos llegar a ella a través de la dirección: http://www.cochrane.org.

Tenemos acceso gratuito a los resúmenes de las revisiones, para obtener el texto completo se
requiere suscripción.

Contiene una parte de las revisiones sistemáticas traducidas, ofreciendo el texto completo y
también las revisiones originales en inglés, así como los informes de las Agencias de
Tecnología Sanitaria, Bandolera y registro de ensayos clínicos iberoamericanos.

Se encuentra estructurada en dos secciones, dependiendo del idioma en el que se ofrezca la


información: Así en la parte superior se encuentran los documentos traducidos al español y en
la parte inferior los documentos en inglés (una vez los documentos originales han sido
traducidos se eliminan de esta sección).

Podemos acceder a los resúmenes, consultarla por temas, o por grupos colaboradores. Los
resúmenes de la Cochrane también aparecen indizados en la BD Medline .

El uso es similar al PubMed, contiene un Tesauro (MeSH) con más de 15000 términos de
búsquedas, definidos y organizados jerárquicamente. Permite combinar términos mediante los
operadores booleanos (AND, OR, NOT) y otros operadores: NEXT y NEAR. Tenemos opción
de visualizar, guardar o imprimir los documentos
El sistema de búsqueda es muy sencillo: introducimos nuestra palabra clave, posemos
restringir la búsqueda por fechas, por estado documentos nuevos, actualizados, con
comentarios?.) o restringiendo las palabras (busca solo en el titulo, en los autores,
resúmenes?) y pulsamos la flecha para lanzar la búsqueda.

4.1.3 Base de datos de guías de práctica clínica (GPC)

Una GPC es un conjunto sistematizado de instrucciones que tiene como objetivo ayudar al
médico y/o paciente en la adopción de las medidas más adecuadas ante un problema
específico de salud. Constituyen otra fuente importante de evidencia evaluada, especialmente
si están dirigidas al tratamiento o diagnóstico de una enfermedad.

En los últimos años muchas asociaciones científicas, sociedades médicas, colegios


profesionales, instituciones públicas de los sistemas nacionales de la salud y organizaciones
privadas las han elaborado para diversas patologías, que se han recogido en bases de datos.

Las GPC se basan en una amplia revisión bibliográfica y en una valoración crítica exhaustiva
de los artículos recuperados. Aunque no hay unos criterios claramente definidos para su
elección, existen una serie de recomendaciones que conviene tener en cuenta (Cabana, 1999):

—Cumplir con los requisitos que la definen, es decir, que real-mente sea una
GPC y que esté basada en la evidencia.

—Que esté preferiblemente desarrollada bajo los auspicios de sociedades


médicas, organismos gubernamentales, organizaciones públicas o privadas,
y no por individuos o grupos de trabajo más o me-nos formalizados.

—Que se pueda comprobar que ha existido una búsqueda sistemática de la


literatura y una revisión de la evidencia científica publicada durante el
desarrollo de la guía, y que informe de la robustez y calidad de la evidencia
en que se basa.

—Que se actualice periódica-mente por parte de los autores, incorporando


nuevas directrices o modificando las antiguas, según recomiende la nueva
evidencia disponible.

Entre las bases de datos de guías clínicas, merece la pena destacarlas de la U. S. National
Guideline Clearinghouse, producida por la Agency for Health Care Policy and Research en
asociación con la American Medical Association y la American Association of Health Plans;
CMA Infobase de la Canadian Medical Association; NeLHGuidelines Database de la National
electronic Library for Health del Reino Unido y Guidelines International Network(GIN).

http://www.guidelines.gov
http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
http://rms.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
http://www.g–i–n.net/

En España cabe destacar las publicadas por el Centro Cochrane Iberoamericano y la sección
que existe en Fisterra.
http://www.cochrane.es
http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp

4.2 Recursos de Síntesis

Son resúmenes estructurados de documentos filtrados. Evalúan y sintetizan las mejores


evidencias disponibles en publicaciones primarias. La fuente de mayor alta calidad es la
Clinical Evidence; otras son Dynamed, FIRSTConsult, UptoDate, etc.

4.2.1 Clinical Evidence


Elaborada por el grupo BMJ. A partir de preguntas clínicas relevantes, realiza una evaluación
crítica de las búsquedas bibliográficas. Se diferencian fundamentalmente de las Revisiones
Sistemáticas en que responden a más de una pregunta. Disponible en formato de papel
(actualizable cada 6 meses) y on line (actualizable mensualemente). Suscripción de la
Biblioteca Virtual del SSPA.http:// www.clinicalevidence.com

4.2.2 UpToDate

Es un programa educativo en el que colaboran las principales asociaciones médicas. Contiene


revisiones de temas de medicina interna y subespecialidades, e integra la última evidencia con
la experiencia clínica de los autores para proporcionar recomendaciones en el diagnóstico y
tratamiento. Está escrito y editado por médicos expertos y se actualiza cada 4 meses.
http://www.uptodate.com

4.3 Revistas de Resúmenes

Estas publicaciones revisan los artículos originales de revistas científicas, evaluando y


criticando el desarrollo metodológico del trabajo y la importancia clínica de sus resultados.
Los artículos que superan estos criterios se publican en forma de resumen estructurado:
objetivo, diseño, lugar de emplazamiento, pacientes u otros participantes, intervenciones,
principales resultados, conclusiones, encabezado con un título explicativo (no suelen conservar
el mismo título que el artículo original).

Al resumen le sigue un comentario elaborado por un clínico experto en el campo que revisa y
comenta las novedades que el estudio aporta, los problemas metodológicos y sobre todo
recomendaciones sobre su aplicación clínica.

Podemos destacar 3 revistas:

• Bandolier y su edición en español: Bandolera.


• ACP Journal Club
• Evidence-Based Medicine (edición española) . Bandolier y su edición en español:
Bandolera.

Es un boletín mensual, con formato impreso y versión en Internet elaborado en Oxford (NHS-
R&D). Informa sobre intervenciones médicas efectivas o no efectivas, presentándolos en los
llamados "proyectiles de evidencia para la práctica médica", en ellos nos proporcionan
información resumida de revisiones y ensayos controlados randomizados, comentados en un
estilo sencillo y tono desenfadado.
En nuestro entorno Bandolier tiene una importante difusión, sobre todo su edición en español
Bandolera. Realizada por un grupo de "amigos" españoles de la M.B.E. que se autodenominan
"Los Bandoleros."

Esta incluida en la base de datos de la "Cochrane Library Plus" en castellano. Las revistas ACP
Journal Club, que inició su andadura en 1991, sirvió de modelo a las revistas de resúmenes
que fueron surgiendo posteriormente, junto con Evidence-Based Medicine son las más
representativas. Evidence-Based Medicine es una publicación del British Medical Journal, de la
cual existe una traducción al castellano http://ebm.isciii.es/Sumarios.asp.

4.4 Informes de Agencias de Evaluación

Los Informes de Evaluación son documentos desarrollados por Agencias de Tecnologías


Sanitarias, a partir de la búsqueda de evidencia científica, centrada en aspectos relativos a la
eficacia, efectividad, eficiencia o impacto de una intervención o tecnología. La INAHTA es la
red internacional que incluye a 32 Agencias de Evaluación. Las de mayor desarrollo son la HTA
(Health Technology Evaluations Database) y NHS-EED (National Health System-Economic
Evaluation Database), ambas elaboradas por la Universidad de York. El acceso a estos
informes es gratuito.

4.5 Bancos de CATs

Los CATs (Critically Apraisal Topic), término acuñado por el Center for Evidence Based
Medicine, de Oxford, son resúmenes de evidencias científicas, realizados por clínicos, de una
página de extensión de la evidencia disponible sobre preguntas clínicas comunes y según la
metodología propuesta por la MBE. Un documento de este tipo responde a la siguiente
estructura:

—título del tema valorado;


—pregunta clínica a responder;
—estrategia de búsqueda utilizada y bases de datos consultadas;
—artículos científicos que mejor responden a la pregunta;
—resumen de los resultados clínicamente importantes;

—en ocasiones, una bibliografía auxiliar que complementa los comentarios.

Son muchas las organizaciones, hospitales y centros médicos que han creado sus propios
bancos de datos de CATs y los han puesto en la Red: CATBankdel Center of Evidence–Based
Medicine de Oxford; Evidence–Based Pediatrics Web Site de la Universidad de Michigan; UNC
Critically Appraised Topics de la Universidad de Carolina del Norte; y BETs (Best Evidence
Topics), del Departamento de Urgencias del Manchester Royal Infirmary del Reino Unido (sus
registros son similares a los CATs, pero modificados y adaptados a la medicina de urgencias).

http://www.cebm.net/cats.asp
http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/Cat.htm
http://www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.htm
http://www.bestbets.org/
4.6 Metabuscadores de MBS

El objetivo de los Metabuscadores es facilitar al máximo y hacer más eficiente la búsqueda de


información. Esto lo hacen buscando en múltiples sitios y entregandoun resumen de los
artículos relevantes acerca del tema que se solicitó:

• TRIPDatabase.

• SUM Search.

TRIPDatabase.

TRIP (Turning Research IntoPractice). Creado en 1997 por TRIP Database Ltd., es un
metabuscador que utiliza simultáneamente 110 fuentes de información de gran calidad en la
Web, incluid a una búsqueda paralela en PubMed. Los resultados los muestra en una lista
agrupados en las siguientes categorías: medicina basada en la evidencia, guías clínicas,
servicios de pregunta–respuesta, libros de texto electrónicos, imágenes médicas, boletines de
información para pacientes, artículos de revistas indizadas en Medline y BIG4 (revistas New
England journal of medicine, JAMA, Lancet y British medical journal). Requiere suscripción, si
bien permite cinco búsquedas gratuitas por semana para los no suscriptores.
http://www.tripdatabase.com/

SUM Search.

Metabuscado rcreado por la University of Texas Health Science Center, traducido y adaptado al
español por Rafael Bravo, que realiza la consulta en varios motores de búsqueda como
Dogpile, SavvySearch y Go2Net. Presenta la particularidad de que implementa el concepto de
“búsqueda por contingencia” que consiste en que, según el número de resultados obtenidos,
puede ampliarlos o reducirlos hasta conseguir un número óptimo. Los registros proceden en su
mayoría PubMed, DARE y National Guideline Clearinghouse, por lo que suelen ser una mezcla
de revisiones sistemáticas, guías y artículos originales. Los resultados se agrupan según el tipo
de documento. http://sumsearch.uthscsa.eduhttp://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

Algunas direcciones útiles en internet:

National Library of Medicine


http://www.nlm.nih.gov/hinfo.html
Página de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica. Con acceso
gratuito a PubMed (MEDLINE), OMIM y otras importantes bases de datos de medicina y otras
ciencias.

PubMed
http://www.pubmed.cm
Base de datos bibliográfica con referencias y resúmenes (abstracts) de todos los artículos
publicados en más de 4300 revistas biomédicas desde 1950.
PubMed Central
http://www.pubmedcentral.nih.gov/
Archivo digital gratuito de artículos en texto completo de la Biblioteca Nacional de Medicina de
los Estados Unidos de Norte América.

SumSEARCH
http://sumsearch.uthscsa.edu/
Metabuscador de información bibliográfica de la Universidad de Texas en San Antonio. Ayuda
con estrategias para búsquedas de evidencia

TRIP Database
http://www.tripdatabase.com
Metabuscador de evidencia con acceso gratuito. Interesantes recursos y clasificación
automática de los resultados en categorías para facilitar la búsqueda.

Centro Cochrane Iberoamericano


http://www.cochrane.es/clibplus
Base de datos de revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane y sus grupos de
revisores. Acceso gratuito para iberoamérica.

National Guidelines Clearinghouse


http://www.guidelines.gov/
Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

Institute for Clinical Systems Improvement – ICSI


http://www.icsi.org
Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE


http://www.nice.org.uk
Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

Evidence-based Medicine Resource Center - Clinical Practice Guidelines


http://www.ebmny.org/cpg.html
Base de datos de Guías de Práctica Clínica. Acceso gratuito. Textos completos.

MD Consult
http://www.mdconsult.com
Acceso a las últimas ediciones en inglés de los mejores libros de medicina, artículos en texto
completo de todas las Clínicas de Norteamérica y mucho más. Requiere subscripción.

Clinical Evidence - BMJ


http://www.clinicalevidence.com
Libro del BMJ Publishing Group con excelentes recursos sobre MBE abarcando más de 200
trastornos. Acceso gratuito para países en vías de desarrollo
Fisterra
http://www.fisterra.com
Recursos en atención primaria. Muy útil para médicos familiares. Buenos recursos en
enseñanza de la MBE.

Centre for Evidence Based Medicine


http://www.cebm.utoronto.ca
Excelente página del Centro de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Toronto. El
sitio oficial del libro de Straus (antes de David Sacket) sobre MBE.

FreeMedicalJournals.com
Más de 1000 revistas médicas con acceso gratuito en internet.

FreeBooks4Doctors.com
Más de 500 libros médicos con acceso gratuito en internet.

Amedeo
http://www.amedeo.com
Uno de los mejores sistemas gratuitos de alerta bibliográfica de la red.

National Cancer Institute


http://www.nci.nih.gov/cancerinfo/pdq
Información sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer en adultos y niños.

CDC - Centers for Disease Control and Prevention


http://www.cdc.gov
Centro de prevención y control de enfermedades de los Estados Unidos de Norte América

OMIM Online Mendelian Inheritance in Man


Acceso por http://www.pubmed.com
Base de datos de trastornos de herencia mendeliana del Dr. Victor McKusick, de la Universidad
John Hopkins.

GeneTests - Gene Reviews


http://www.genetests.org/
Base de datos de tests genéticos y revisiones actualizadas sobre enfermedades genéticas, de
la Universidad de Washington.

BMJ Publishing Group Journals


http://www.bmjjournals.com/
Las mejores revistas del BMJ Publishing Group. Incluyendo la revista Evidence Based
Medicine. Acceso gratuito para países en vías de desarrollo.

ACP Journal Club


http://www.acpjc.org
Una de las mejores revistas de MBE. Análisis crítico de la literatura médica publicada en las
mejores revistas del mundo.
InfoPOEMs
http://www.infopoems.com
Excelente herramienta de cacería y recolección de evidencia. Acceso a todos los resúmenes
de la Cochrane library, 5 minutes Clinical Consult, una gran colección de POEMs y más
recursos. Requiere suscripción.

Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html
Otra de las mejores revistas de MBE. Análisis crítico de la literatura médica publicada.
Acceso gratuito.

Bandolera
http://infodoctor.org/bandolera/
La versión de Bandolier en español. Al final de cada artículo se incluye un enlace con la versión
original en inglés.

Guidelines Finder
http://libraries.nelh.nhs.uk/guidelinesFinder/
Proporciona un índice de más de 1300 GPC del Reino Unido. Actualizada semanalmente.

PRODIGY
http://www.prodigy.nhs.uk/indexMain.asp
Interesante catálogo de guías de práctica clínica.

5. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

5.1. Tipos de guías de práctica clínica.

5.1.1. Concepto

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son herramientas disponibles para facilitar la toma de
decisiones clínicas, teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, las preferencias
y necesidades de los pacientes, las preferencias y la experiencia de los clínicos y la
disponibilidad de recursos.

Las GPC son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los
pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas
clínicos específicos. También se puede considerar que son herramientas disponibles para
facilitar la toma de decisiones (teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, las
preferencias y los valores de los pacientes, los valores y la experiencia de los clínicos y la
disponibilidad de recursos).

El primer paso para resolver un problema clínico -y el método más eficiente para decidir la
mejor actuación sanitaria -sería la búsqueda de una GPC válida. Se considera que es válida si
cuando se siguen sus recomendaciones se obtienen las ganancias -en términos de salud y
costes -que se predicen en ellas.

La GPC es un componente esencial de la práctica clínica y de la planificación sanitaria. Para


que una GPC tenga validez debe basarse en revisiones sistemáticas de la literatura, estar
avaladas por centros o grupos de GPC nacionales o regionales, estar realizada por
representantes multidisciplinarios de las disciplinas implicadas e indicar las recomendaciones y
el nivel de evidencia científica que soporta estas recomendaciones.

Además, un elemento clave para la credibilidad de las guías es la transparencia en la


financiación y la ausencia de conflictos de interés de los autores, en suma garantías de
independencia.

5.1.2. Calidad de GPC

Se entiende por calidad de GPC, la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de
la guía han sido señalados de forma adecuada, en que las recomendaciones son válidas tanto
interna como externamente, y se pueden llevar a la práctica. Este proceso incluye la valoración
de beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como los aspectos prácticos que
conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el
desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados
con su aceptación.

5.1.3. Clasificación de GPC

Actualmente se dispone de tres tipos de GPC: 1. Basadas en opinión de expertos. 2. Basadas


en consenso. 3. Basadas en la evidencia. Se acepta que las GPC deberían basarse, siempre
que sea posible, en la identificación y síntesis sistemática de la mejor evidencia científica
disponible.

5.1.4. GPC basadas en la evidencia

En las GPC basadas en la evidencia se especifica la identificación y composición del panel de


expertos que las elabora. Hay una protocolización del sistema de identificación, recogida y
evaluación crítica de las publicaciones analizadas. Se hace una formulación individualizada
sobre el nivel de evidencia en el que se sustenta cada recomendación por separado.
Independencia de los autores o grupos de trabajo.

5.1.5. Objetivos de las GPC

La elaboración de las GPC pretende: a) mejorar la calidad de la atención sanitaria, b) reducir el


uso de intervenciones innecesarias, inefectivas o dañinas y c) facilitar a los pacientes
tratamientos con la máxima probabilidad de beneficio, con el mínimo riesgo de producir daños y
con un coste aceptable.

Para alcanzar el éxito con la GPC es necesario tener en cuenta los factores favorecedores y
las barreras: considerar el contexto clínico, social y sanitario; conseguir adecuados sistemas de
elaboración; buscar las formas de difusión; métodos de implementación.

5.1.6. Niveles y grados de evidencia

Hay varios sistemas para clasificar los niveles y grados de evidencia, unos más sencillos y
otros más sofisticados. Estos determinan la calidad de cada uno de los trabajos en los que se
apoyan las recomendaciones de las GPC. Hoy día se tienden a unificar las diferentes escalas,
para evitar el confusionismo que se puede presentar entre las diferentes GPC. En todo caso,
una GPC válida, basada en la evidencia, debe recoger la nomenclatura y los niveles de
evidencia que soportan las recomendaciones dentro de la propia GPC, para evitar confusiones
respecto al grado de evidencia.
Tablas de la Evidencia

Existen múltiples clasificaciones del nivel de evidencia de los estudios (más de 100), y del
grado de recomendación. La expuesta en este texto es una de las más utilizadas en nuestro
medio.

Para establecer el nivel de evidencia hay que valorar el volumen, la validez (interna y externa) y
la consistencia de la evidencia. Todos estos parámetros dependerán del tipo de estudio (las
planillas CASPE proveen preguntas para la valoración crítica de cada tipo de estudio).
Para establecer el grado de recomendación hay que valorar el tipo de evidencia, la
aplicabilidad, costes. Al considerar la implantación de una evidencia habrá que tener en cuenta
factores locales, ya que los beneficios de la implantación de la evidencia claramente deben
sobrepasar los riesgos.

5.2. GPC en Internet

La práctica médica se encuentra en continuo movimiento, sometida a un constante flujo de


información. La aparición de nuevas tecnologías y bases de datos como Medline/PuBMed
(gratuita, financiada por la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU), Cochrane Library (base
de datos de revisiones de literatura médica, de acceso libre en España gracias a una
suscripción realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo), Tripdatabase (realiza
búsquedas en sitios web de Internet garantizados pero no permite el acceso libre a todos los
recursos) etc. ha facilitado el acceso a la información científica. No obstante, la documentación
disponible es inmensa y no es fácil encontrar tiempo para poder revisarla y evaluarla
adecuadamente.

ENLACES: Guías de práctica clínica (GPC) en internet

Alberta Medical Association Guidelines. http://www.albertadoctors.org


AHRQ. http://www.ahrq.gov
American College of Physicians. http://www.acponline.org
Cancer Care Ontario. http://www.cancercare.on.ca
ICSI. http://wwwicsi.org
CDC Center for Disease Control. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm
New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda). http://www.nzgg.org.nz
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia). http://www.sign.ac.uk
The National Institute for Clinical Excellence works of the National Health Service
(NICE)
RCP Guidelines. http://www.rcplondon.ac.uk
SINGAPORE MoH Guidelines. http://www.moh.gov.sg

Localización de GPC en Internet.

CMA Infobase (Canada).http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp


Duodecim. EBM Guidelines. http://www.ebm-guidelines.com
Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA).
http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines
E-guidelines. http://www.eguidelines.co.uk
Health Services TA Text. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat
Guía Salud. http://www.guiasalud.es
También disponemos en internet de gestores de bases de datos y buscadores de GPC:

EMBASE. http://www.embase.com/
Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
SumSearch. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
TripDatabase. http://www.tripdatabase.com
Fisterra. http:///www.fisterra.com
InfoDoctor Rafa Bravo. http:///www.infodoctor.org/rafabravo

5.2.1. Localización de GPC en Internet.

En Internet se pueden encontrar bases de datos localizadoras (centros de almacenamiento) de


GPC, una de las principales es Nacional Guideline Clearinghouse (NGC) (USA), es una base
de datos de GPC y documentos relacionados avalada por la Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR). No elabora GPC, sólo las localiza, evalúa y difunde. Tiene resúmenes
estructurados. Permite la comparación de Guías en una misma pantalla. Elabora síntesis de
Guías sobre temas, puntos de acuerdo o diferencias. Establece enlaces a texto completo de
GPC. Es un foro electrónico para intercambiar información. Reúne bibliografía sobre
metodología y experiencias de elaboración, evaluación, diseminación e implementación de
GPC.

ENLACES: Guías de práctica clínica (GPC) en internet

Alberta Medical Association Guidelines. http://www.albertadoctors.org


AHRQ. http://www.ahrq.gov
American College of Physicians. http://www.acponline.org
Cancer Care Ontario. http://www.cancercare.on.ca
ICSI. http://wwwicsi.org
CDC Center for Disease Control. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/guide.htm
Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT) (USA).
New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda). http://www.nzgg.org.nz
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia). http://www.sign.ac.uk
The National Institute for Clinical Excellence works of the National Health Service
(NICE)
RCP Guidelines. http://www.rcplondon.ac.uk
SINGAPORE MoH Guidelines. http://www.moh.gov.sg

Localización de GPC en Internet.

CMA Infobase (Canada).http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp


Duodecim. EBM Guidelines. http://www.ebm-guidelines.com
Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA).
http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines
E-guidelines. http://www.eguidelines.co.uk
Health Services TA Text. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat
Guía Salud. http://www.guiasalud.es Guías de Práctica clínica en el Sistema Nacional
de Salud.

También disponemos en internet de gestores de bases de datos y buscadores de GPC:

EMBASE. http://www.embase.com/
Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
SumSearch. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
TripDatabase. http://www.tripdatabase.com
Fisterra. http:///www.fisterra.com
InfoDoctor Rafa Bravo. http:///www.infodoctor.org/rafabravo
5.3. Evaluación de las GPC

5.3.1. Instrumento AGREE.

El Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE). El AGREE es una herramienta


genérica diseñada principalmente para ayudar a productores y usuarios de GPC, en la
evaluación de la calidad metodológica de éstas. Es el resultado de una colaboración
internacional (the AGRE Collaboration) y fue difundido en 2001 (el manual en español está
disponible en Internet, con acceso libre a través de la dirección www.agreecollaboration.org).
Puede ser utilizado como ayuda en la evaluación formal de guías en el ámbito de los
programas de GPC, pero no es un sustituto de las decisiones que se toman para apoyar o
suscribir dichos documentos. El objetivo del instrumento AGREE para la evaluación de práctica
clínica es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica. Se
entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos potenciales
del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada y en que las recomendaciones
son válidas tanto interna como externamente, y se pueden llevar a la práctica.

Este proceso incluye valorar los beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como
los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los
métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y
los factores relacionados con su aceptación.

AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de


algunos aspectos de las recomendaciones. Ofrece una valoración de la validez de una guía, es
decir, la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados. No valora el impacto de
una guía sobre los resultados en los pacientes.

La mayor parte de los criterios incluidos se basan en asunciones teóricas, más que en
evidencias empíricas. Han sido elaborados mediante discusiones entre investigadores de
varios países que tienen amplia experiencia y conocimiento sobre guías de práctica clínica. El
AGREE debe ser considerado como reflejo del estado actual del conocimiento en este campo.

El AGREE consta de 23 ítems claves organizados en seis áreas. Cada ítem está graduado
mediante una escala de 4 puntos desde el 4 "muy de acuerdo" hasta el 1 "muy en desacuerdo",
con dos puntos intermedios: 3 "de acuerdo" y 2 "en desacuerdo". La escala mide la intensidad
con la que un criterio (ítem) ha sido cumplido. Cada área intenta abarcar una dimensión
diferenciada de la calidad de la guía (anexo 1).

Las áreas que componen el AGREE son:

1 Alcance y objetivo: se refiere al propósito general de la guía, a las preguntas clínicas


específicas y a la población diana de pacientes.

2 Participación de los implicados: se refiere al grado en el que la guía representa los


puntos de vista de los usuarios a los que está destinada.

3 Rigor en la elaboración: hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la


evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas.

4 Claridad y presentación: se ocupa del lenguaje y del formato de la guía.

5 Aplicabilidad: hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en


aspectos organizativos, de comportamiento y de costes.

6 Independencia editorial: tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y


el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de
desarrollo de la guía.
Las puntuaciones de las seis áreas son independientes y no se deben agregar en una única
puntuación de calidad. Aunque las puntuaciones de las áreas pueden ser útiles para comparar
guías y para apoyar la decisión sobre si utilizar o recomendar una GPC, no es posible
establecer umbrales, para dichas puntuaciones, que identifiquen una guía como "buena" o
como "mala".

Las puntuaciones de las distintas áreas pueden calcularse sumando todos los puntos de los
ítems individuales de un área y estandarizando el total, como porcentaje sobre la máxima
puntuación posible de ése área. La puntuación estandarizada del área será:

Puntuación obtenida, menos, mínima puntuación posible, dividido, por la máxima puntuación
posible, menos, mínima puntuación posible.

Ejemplo: 4 evaluadores dan las siguientes puntuaciones a los ítems del área 1 (Alcance y
objetivo):

Ítem 1 Ítem 2 Ítem 3 Ítem 4


Evaluador 1 2 3 3 8
Evaluador 2 3 3 4 10
Evaluador 3 2 4 3 9
Evaluador 4 2 3 4 9

TOTAL 9 13 14 36

Máxima puntuación posible = 4 (Muy de acuerdo) x 3 (ítems) x 4 (evaluadores) = 48

Mínima puntuación posible = 1 (Muy en desacuerdo) x 3 (ítems) x 4 (evaluadores) = 12

La puntuación estandarizada del área será:

Puntuación obtenida -mínima puntuación posible = 36-12 = 24= 0,67 x 100= 67 %

Máxima puntuación posible - mínima puntuación posible = 48-12 = 36

Se realiza la evaluación de las seis áreas en cada una de las cuatro GPC. Las puntuaciones de
las seis áreas son independientes y no se deben agregar en una única puntuación de calidad.
Aunque las puntuaciones de las áreas pueden ser útiles para comparar guías y para apoyar la
decisión sobre si utilizar o recomendar una GPC, no es posible establecer umbrales, para
dichas puntuaciones, que identifiquen una guía como "buena" o como "mala". Finalmente los
evaluadores hacen una evaluación global de cada GPC y se añaden las diferentes opciones:
"muy recomendada", "recomendada",... etc.

La herramienta AGREE permite hacer una evaluación sistemática por apartados, que ayuda al
clínico a elegir la GPC más adecuada para cada decisión clínica. La herramienta AGREE, se
ha mostrado especialmente útil a la hora de la evaluación de las GPC. Es una herramienta fácil
de utilizar, que evita en gran medida la subjetividad del evaluador.

AGREE consiste en 23 ítems claves organizados en seis áreas. Cada área intenta abarcar una
dimensión diferenciada de la calidad de la guía.

Alcance y Objetivo (ítems 1-3) se refiere al propósito general de la guía, a las preguntas
clínicas específicas y a la población diana de pacientes.

1 El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está específicamente descrito(s).


2 Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está especificamente descrito(s).
3 Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.
Participación de los implicados (ítems 4-7) se refiere al grado en el que la guía representa los
puntos de vista de los usuarios a los que está destinada.

1. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales
relevantes.
2. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.
3. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
4. La guía ha sido probada entre los usuarios diana.

Rigor en la elaboración (ítems 8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y
sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para
actualizarlas.

5. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.


6. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
7. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente
descritos.
11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los
efectos secundarios y los riesgos.
12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias
en las que se basan.
13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.

Claridad y presentación (ítems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la guía.

15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.


16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan
claramente.
17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
18. La guía se apoya con herramientas para su aplicación.

Aplicabilidad (ítems 19-21) hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la


guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes.

19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las
recomendaciones
20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las
recomendaciones.
21. La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o
auditoria.

Independencia editorial (ítems 22-23) tiene que ver con la independencia de las
recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del
grupo de desarrollo de la guía.

22. La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.


23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.

5.3.2. Estrategias para implementar cambios en la práctica.

La implementación de GPC sigue siendo insuficiente, las causas son diversas y a veces
dispares. Algunos clínicos piensan que las GPC podrían utilizarse para reducir costes en vez
de para promover mejoras de la calidad asistencial; otros temen de que las GPC puedan
condicionar las asignaciones presupuestarias y de recursos materiales y humanos; y hay quien
cree que las GPC se van a emplear y aceptar como prueba de mala práctica en caso de
demandas y no haber sido seguidas.

Existen múltiples estrategias para intentar lograr la implementación de las GPC en la práctica
clínica diaria y en el medio específico en el que se desenvuelve la labor de los clínicos, y es
importante conocer las que pueden ser más efectivas y las barreras que pueden condicionar un
impedimento para su utilización y difusión.
Actualmente el 30-40% de los pacientes no reciben un cuidado basado en las evidencias
científicas actuales y entre el 20-25% de los cuidados realizados son innecesarios o
potencialmente dañinos. Una manera de corregir esta desviación es la utilización de GPC.

También son necesarios movimientos internacionales, que promuevan y adapten las guías de
practica clínica de forma más universal. Permitiendo su desarrollo en diferentes contextos
sociales y con diferentes recursos. Los cuidados basados en evidencias científicas y las
complicaciones y problemas de diferentes enfermedades son universales e independientes de
la geografía y los recursos nacionales.
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