Captulo 6 INFECCIONES INTRAABDOMINALES Y ABSCESOS

Mircoles, 17 de abril de 2013

05:29 p.m.

La cavidad peritoneal es estril, la infeccin de

este espacio se da cuando se rompe la barrera a
patgenos (lceras, apendicitis, divertculos) o
cuando hay un debilitamiento de la pared por
isquemia o inflamacin (colitis, pancreatitis).
La peritonitis se desarrolla de manera primaria,
si el paciente sobrevive sin tratamiento se
forma un absceso.
Peritonitis
La cavidad peritoneal se divide en superior e
inferior por el mesocolon transverso, el polo
inferior estomacal
El pncreas, duodeno y colon ascendente y
descendente se encuentran en el espacio
retroperitoneal anterior; los riones, ureteros,
suprarrenales
estn
en
el
espacio
retroperitoneal posterior. El hgado, estmago,
vescula, bazo, yeyuno, leo, colon trasverso y
sigmoides, apndice y cecum estn dentro de la
cavidad peritoneal.
La cavidad tiene un flujo de lquido peritoneal
especfico, con protenas < 30 g/dl y leucocitos <
300/microlitro.

Peritonitis bacteriana primaria

Esta peritonitis es "espontnea", sin causa
aparente; se asocia a padecimientos hepticos y
ascitis (posiblemente la disfuncin porta
dificulta la filtracin de microorganismos que
proliferan en el lquido asctico). La fiebre es
comn, tambin se encuentra dolor abdominal
y datos de irritacin peritoneal.
En pacientes con ascitis y fiebre se debe
estudiar el lquido peritoneal, si hay > 250
leucocitos/microlitro se establece la peritonitis
primaria, pero debe descartarse alguna causa
de peritonitis secundaria. La radiografa puede
mostrar un nivel areo subdiafragmtico,
indicando perforacin.
El patgeno ms frecuente es escherichia coli,
pero tambin puede haber estreptococos y
estafilococos, el patgeno suele ser nico. En
las peritonitis secundarias los patgenos suelen
ser mixtos y los anaerobios son comunes. Se
recomienda cultivo peritoneal y sanguneo, ya
que la bacteriemia es frecuente.
Tratamiento
El tratamiento
emprico
debe
cubrir
gramnegativos aerobios y cocos grampositivos
(cefotaxima o piperacilina/tazobactam o
ceftriaxona). En caso de tener patgeno
identificado se da tratamiento de acuerdo a
susceptibilidad.
Prevencin
Debido a que la recurrencia es de un 70% al
ao,
se
recomienda
profilaxis
con
fluoroquinolonas o TMP/SMZ.
Peritonitis secundaria
Se debe a la contaminacin peritoneal por
rotura o filtracin desde una vscera abdominal.

1 | Jairo Ferniza

Captulo 6 INFECCIONES INTRAABDOMINALES Y ABSCESOS

Suele ser por anaerobios y gramnegativos
facultativos de manera mixta. El riesgo de shock
por toxinas y sepsis es alto.
Tambin puede haber peritonitis qumica, por
cido debido a una lcera estomacal perforada
o pancreatitis.
Las manifestaciones dependen de la gravedad y
el sitio de la causa. En etapas leves muestra
dolores vagos, sordos no localizados; conforme
la infeccin se extiende al peritoneo parietal
(ms inervado) se produce ms dolor
abdominal, dolor a la palpacin, rebote y dolor
al toser o estirar las piernas. La fiebre y
leucocitosis son comunes.

Patogenia e inmunidad
El absceso es un estado patolgico pero
tambin de inmunidad del husped (al confinar
en tejido fibroso la infeccin); el patgeno que
suele ser el principal en abscesos es bacteroides
fragilis.
Presentacin clnica
Un 75% son retroperitoneales o peritoneales,
pero tambin pueden estar en el epipln,
hgado,
psoas,
subfrnicos,
pelvis,
periapendiculares o peridiverticulares. El
paciente puede ser asintomtico o con leve
ataque al estado general; a menos que este se
rompa.

Tratamiento
Diagnstico
La intervencin quirrgica suele ser necesaria
en la mayora de los casos (a diferencia de la
peritonitis primaria) para tratar la causa
subyacente; adems hay que dar tratamiento
antibitico
para
evitar
diseminacin
(ticarcilina/clavulanato).
Peritonitis
en
ambulatoria

pacientes

con

dilisis

En estos pacientes los patgenos ms comunes

son los de la piel, adems de que el patgeno
suele ser nico. La sintomatologa es similar a la
peritonitis secundaria. El patgeno ms
frecuente es el estafilococo. Se realiza cultivo de
lquido peritoneal para identificar al patgeno.
Si el paciente no responde en 48 hrs se
recomienda remover el catter.
Abscesos intraabdominales
Abscesos intraperitoneales
En caso de peritonitis no tratada se forman
abscesos intraperitoneales, especialmente si se
trata de bacterias anaerobias.

2 | Jairo Ferniza

La TAC es muy til en toda la cavidad

abdominal, mientras que el US es til en
riones, cuadrante superior derecho y pelvis. En
caso de alta sospecha pero sin respaldo de
imagenologa, debe considerarse la laparotoma
exploratoria.
Tratamiento
Se usa este algoritmo para el tratamiento de
aspiracin
percutnea,
se
debe
dar
antibioticoterapia conjunta.

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Abscesos viscerales

Absceso esplnico

Abscesos hepticos

Raro, de difcil sospecha, tiene una mortalidad

elevada si no se detecta. Se relaciona a anemia
falciforme, endocarditis infecciosa y neoplasias;
la infeccin suele ser hematgena. La deteccin
es por TAC o US, siendo ms sensible el
primero. Un 50% de los pacientes tienen
esplenomegalia o dolor; la fiebre y leucocitosis
son comunes.

El hgado es la vscera donde ms frecuente se

dan los abscesos; estos son principalmente
mltiples, pero tambin solitarios; la infeccin
es por va hematgena o contigua (apendicitis,
enfermedad biliar). La pileflebitis (trombosis
supurativa de la vena porta) tambin es fuente
de siembra de infeccin.
La fiebre es el sntoma ms comn, tambin hay
dolor en el hipocondrio derecho, anorexia,
prdida de peso, nusea y vmitos. Slo un 50%
desarrolla hepatomegalia o ictericia. La nica
manifestacin puede ser fiebre de origen no
determinado.
La fosfatasa alcalina es comn que est elevada,
otras anormalidades menos frecuentes son
hipoalbuminemia,
hiperbilirrubinemia
y
transaminasas elevadas.
La etiologa suelen ser patgenos mixtos, siendo
bacteroides fragilis encontrado con mayor
frecuencia; la presencia de anaerobios es rara.
Tambin puede haber abscesos por cndida o
amebas.
El diagnstico se realiza por imagenologa (US,
RMN, TAC).
Tratamiento
La administracin de antibiticos empricos es
similar a la peritonitis secundaria, una vez
detectado el patgeno se da tratamiento
especfico. En el caso de abscesos pigenos hay
cierta corriente a un manejo exclusivamente
antibitico.
El drenaje puede ser percutneo o quirrgico;
se prefiere el quirrgico cuando los quistes son
mltiples, la aspiracin no da mejora en 48 hrs,
contenido denso o se requiere ciruga para otro
procedimiento.

3 | Jairo Ferniza

Para tratarlo se usa antibioticoterapia y

esplenectoma.
Absceso perirrenal y renal
Causados principalmente por pielonefritis (con
diseminacin bacteriana de la mdula a la
corteza) abarcando el espacio perirrenal y la
fascia de Gerota; tambin puede darse por
diseminacin hematgena. El factor de riesgo
ms importante son las obstrucciones del flujo
(nefrolitiasis), otros son la diabetes y trauma.
El patgeno ms frecuente es escherichia coli,
otros son proteus y klebsiella.
Se manifiesta en ocasiones con dolor abdominal
y en el flanco, la fiebre se da en un 50% de los
pacientes. Se debe sospechar en pacientes con
sntomas de pielonefritis que no cede con el
tratamiento o pacientes con clculos renales.
El diagnstico es por US o TAC. Se trata con
drenaje quirrgico y antibioticoterapia; los
abscesos perirrenales pueden drenarse por va
percutnea.
Absceso del psoas
Se da en casos de infeccin contigua
(osteomielitis, procesos abdominales o plvicos)
o hematgena. Se manifiesta con fiebre y dolor
en espalda, abdomen, pelvis o miembro
inferior.
La TAC es la mejor tcnica de diagnstico. Se
debe drenar y dar antibioticoterapia.