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FUNCIONES MAYORES DEL CEREBRO:

CONCIENCIA
Desde un punto de vista neurolgico, la conciencia se define como la
capacidad de estar despierto en relacin consigo mismo y con el medio
ambiente (Fustinoni, 2006, p.302). La conciencia es tambin una integracin
cortical que permite al ser humano darse cuenta de su medio interno y externo
y responder eficientemente a las necesidades derivadas de dicha interaccin.
La conciencia de s mismo comprende de manera global sentimientos,
actitudes y emociones, impulsos, acciones voluntarias y aspectos activos y de
esfuerzo de la conducta, es decir, la percepcin de todo el funcionamiento
mental propio, en particular de los procesos cognoscitivos, y sus relaciones con
los recuerdos y la experiencia. Los mdicos, que en su mayora son personas
prcticas y objetivas, brindan ms crdito a la conducta y las reacciones del
individuo y menos a lo que ste verbaliza. Por tal motivo, suelen usar el
trmino conciencia en su significado operacional ms frecuente y sencillo, es
decir, el estado de percepcin de la propia persona y del entorno y la
reactividad a estmulos externos y necesidades internas. La definicin anterior
tiene la ventaja de que el trmino inconsciencia tiene el significado contrario:
estado de falta de percepcin de la propia persona y del entorno, o una
interrupcin de las actividades psquicas por las cuales las personas se
percatan de s mismas y de su entorno, acompaada siempre de menor
reactividad a los estmulos externos. En la medicina tambin se hace una
diferenciacin precisa del nivel de conciencia, es decir, el estado de vigilia o el
grado de variacin a partir del nivel normal de alerta, como podra apreciarse
por el aspecto de los msculos faciales, la fijeza de la mirada y la postura
corporal y tambin el contenido de la conciencia, es decir, la calidad y
coherencia de ideas y comportamiento. Para fines clnicos, la prdida del
estado normal de vigilia constituye el aspecto ms importante e impresionante
del deterioro de la conciencia, y el que identifican los legos y los mdicos como
el signo principal del coma.
Componentes de la conciencia

Contenido: Representa la suma de funciones mentales superiores


cognitivas y afectivas. Este aspecto de la conciencia permite la
adecuacin de las respuestas del paciente ante los estmulos del
entorno. Su localizacin anatmica es bsicamente cortico-subcortical
(Feldman, 2003).

Nivel de conciencia: Est dado por el grado de alerta o despertar que


presenta el individuo y, por ende, su capacidad para reaccionar o ser
estimulado. Su localizacin anatmica es mesencefalopontina, con
proyecciones al diencfalo y a la corteza cerebral (Feldman, 2003).

Evaluacin del nivel de conciencia

Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio


que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia,
es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu


mes? En qu ao? Qu da de la semana?

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un


hospital? En su casa? Qu hospital es?

Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si


est presente un familiar: Quin es esa persona?

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se


puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un
pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho
ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de
evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta
intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo
el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao
(Fustinoni, 2006, p.305).
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura los
siguientes niveles de conciencia.
Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es


capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.

Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no


sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.

Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo,


despierta, pero no llegar a la lucidez, y acta como si estuviera
obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de
un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse.
Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos
o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.

Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos


capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias
que son ms bien reflejos.

FUNCIONES CORTICALES Y ANATOMIA DE LA CONCIENICA


Estructuras anatmicas involucradas: Para mantener un
conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras.

nivel

de

La corteza cerebral
El sistema reticular activador (en tronco del encfalo)

La formacin reticular es responsable del estado de vigilia. La corteza cerebral


es necesaria para el estado de conciencia, es decir el estado en el que el
individuo puede responder a los estmulos e interactuar con el ambiente. La
apertura ocular es una funcin del tronco del encfalo; el lenguaje es una
funcin de la corteza cerebral. Los frmacos que producen inconsciencia, como
los anestsicos deprimen selectivamente el mecanismo de alerta reticular,
mientras que los que producen vigila tienen un efecto estimulante sobre este
mecanismo. Es importante que el medico sea capaz de reconocer los diferentes
signos y sntomas asociados con los distintos estadios de conciencia, es decir
somnolencia, estupor y coma (inconsciencia). En un individuo hipersomne el
habla es lenta y el movimiento voluntario esta disminuido y tambin es lento.
El movimiento de los ojos es lento. Un individuo estuporoso solo habla cuando
se le aplica un estmulo doloroso. Los movimientos voluntarios estn casi
ausentes, los ojos se encuentran cerrados y hay muy poco movimiento ocular
espontaneo. Un paciente que se halla en un estado de estupor profundo no
habla y responde solo en forma refleja a los estmulos dolorosos o no lo hace
en absoluto; los ojos estn cerrados y no se mueve (Ropper, y Samuels, 2011,
pp.701-702).

Corteza cerebral
La mayor parte de la corteza cerebral humana se dedica a tareas que
trascienden la codificacin de sensaciones primarias o el comando de las
acciones motoras. En conjunto, las cortezas de asociacin median estas
funciones cognitivas del encfalo, definidas ampliamente como la capacidad
para prestar atencin, identificar y actuar significativamente en respuesta a
estmulos externos o internos complejos. La corteza de asociacin parietal
participa en la atencin y la conciencia del cuerpo y de los estmulos que
actan sobre l; la corteza de asociacin temporal interviene en el
reconocimiento y la identificacin de la informacin sensitiva de procesamiento
superior y la corteza de asociacin frontal tiene una importante participacin
en la gua del comportamiento complejo al planificar las respuestas ante la
estimulacin continua (o la informacin recordada) y compatibilizar esos
comportamientos con las demandas de una situacin particular. Ms que
cualquier otra regin enceflica, las reas de asociacin sostienen los procesos
mentales que nos convierten en seres humanos.
Las cortezas de asociacin incluyen la mayor parte de la superficie cerebral del
encfalo humano y son responsables en gran medida del procesamiento
complejo que tiene lugar entre la llegada de las aferencias a las cortezas
sensitivas primarias y la generacin del comportamiento. Las diversas
funciones de las cortezas de asociacin se denominan vagamente cognicin,
trmino que literalmente significa el proceso por el cual llegamos a conocer el,
mundo. Ms especficamente, cognicin se refiere a la capacidad de prestar
atencin a los estmulos externos o a la motivacin interna, de identificar el
significado de esos estmulos y de planificar respuestas significativas. Dada la
complejidad de estas tareas, no es sorprendente que las cortezas de asociacin
reciban e integren informacin proveniente de distintas fuentes y que influyan
en una amplia gama de estructuras diana corticales y subcorticales. Las
aferencias hacia las cortezas de asociacin incluyen proyecciones desde las
cortezas sensitivas primarias y secundarias, el tlamo y el tronco del encfalo.
Las eferencias desde las cortezas de asociacin alcanzan el hipocampo, los
ganglios basales y el cerebelo, el tlamo y otras cortezas de asociacin. El
conocimiento de la funcin de estas regiones corticales ha provenido
principalmente de observaciones realizadas en pacientes con dao en una u
otra de estas reas. Las imgenes enceflicas no invasivas de sujetos
normales, el mapeo funcional en la neurociruga y el anlisis electrofisiolgico
de regiones enceflicas comparables en primates no humanos generalmente
han confirmado las deducciones clnicas (Cardinali, 2007, pp.452-453).
Cortezas de asociacin
Las partes del encfalo responsables de codificar informacin sensitiva y
ordenar movimientos son las cortezas sensitivas y motora primaria. Sin
embargo, estas regiones slo representan una fraccin (tal vez un 20%) de la

corteza cerebral. Durante mucho tiempo se ha coincidido en que gran parte de


la corteza restante se vincula con la capacidad para prestar atencin a
estmulos complejos, identificar las caractersticas relevantes de esos
estmulos, reconocer los objetos relacionados y planificar respuestas
apropiadas. En conjunto, estas capacidades integradoras se denominan
cognicin y es evidente que esta ltima es posible gracias a las cortezas de
asociacin ubicadas en los lbulos parietal, temporal y frontal. Estas otras
reas de la corteza cerebral se denominan
en conjunto cortezas de asociacin (Cardinali, 2007, pp.453-454).

(Cardinali, 2007, p.458)


Vista lateral y medial del encfalo humanos que muestran la extensin de las
cortezas de asociacin en azul. Las regiones sensitiva y motora primarias estn
sombreadas en amarillo. El termino asociacin se refiere al hecho de que estas
regiones de la corteza integran (asociacin) informacin derivada de otras
regiones enceflicas.
Corteza de asociacin parietal posterior
Antes de empezar un determinado movimiento, es necesario que el SN
conozca la posicin de las diferentes partes del cuerpo que se deben mover y
la posicin de los objetos a los que va dirigido el movimiento. La informacin
referente al mundo exterior debe correlacionarse con la informacin de nuestro
cuerpo y con nuestro estado emocional (Purves, et.al., 2012, p.690).
La corteza parietal posterior recibe aferencias de las cortezas siguientes:

Las cortezas somatosensorial, vestibular, auditiva y visual. Por tanto,


tiene acceso a informacin sobre la posicin de las partes del cuerpo y
de la situacin de los objetos en el entorno en que se producir el
movimiento.

La corteza motora que, por consiguiente, tiene acceso a los programas


motores.
La corteza lmbica, por lo que tiene acceso al estado motivacional del
organismo.

(Purves, et.al., 2012,


p.690)
Principales aferencias corticales de la corteza de asociacin parietal posterior.
La corteza de asociacin parietal posterior se relaciona con la integracin de la
informacin sensorial esencial para la planificacin motora. Diferentes estudios
de registro y lesin han puesto de manifiesto las posibles funciones de esta
corteza de asociacin. Aunque no parece necesaria para la ejecucin del
movimiento, s que lo es para lo siguiente:

Aportar las claves sensoriales (especialmente visuales) para los


movimientos dirigidos a un blanco. Por ejemplo, los pacientes con ataxia
ptica presentan lesiones en esta zona de la corteza y tienen problemas
para tomar objetos (cuando el movimiento es guiado visualmente) sin
que exista ningn problema motor. En estudios de registro en monos se
ha puesto de manifiesto que las neuronas de esta rea aumentan la tasa
de descarga cuando el animal intenta asir un objeto que desea, pero no
cuando realiza el mismo movimiento sin estar presente el objeto.
Aportar seales motivacionales.

El sistema reticular activador ascendente


Es una red neuronal entre tronco enceflico, diencfalo, corteza y mdula
espinal.
Transcripcin de Sistema Reticular Activador Ascendente
La formacin reticular se caracteriza por ser un lugar de convergencia de
informacin, que recibe aferencias de la mayora de los sistemas sensoriales y
que tiene conexiones eferentes con todos los niveles del sistema nervioso
central. Mediante estas proyecciones, principalmente hacia el tlamo, la
formacin reticular interviene en la excitabilidad de la corteza cerebral
(Cardinali,
2007,
p.740).
El sistema activador ascendente est relacionado con la activacin general del
sistema nervioso y el nivel de consciencia, esto es el mantenimiento del estado
de
alerta.
* Se han ubicado sus neuronas en el centro y a lo largo del Tallo cerebral
(mesencfalo, puente y bulbo), al lado del acueducto de Silvio, en forma de
hileras de neuronas interconectadas (como una fila de hormigas) pero
formando pequeas agrupaciones como ncleos que, al entrar en el cerebro
por el diencfalo, se esparcen en la sustancia oval de cada hemisferio donde se
pierde su anatoma. Se sabe que llegan algunos axones a la corteza cerebral y
al tlamo (por ello un ruido o un pellizco puede despertar a quien duerme
normalmente, ya que al tlamo llegan casi todas las aferencias sensoriales y
sensitivas) y all, como estacin de relevo, activan al SARA y este a su vez
"despierta" a la corteza y dems centros bajo su comando.
El SARA es una "sistema " poco conocido anatmica y fisiolgicamente
hablando.

(Cardinali, 2007, p.477)


SARA, Sistema reticular activador ascendente
El propio sistema reticular activador, si es sometido a estimulacin produce
niveles crecientes de activacin, pero si es sometido a inhibicin puede
conducir
al
sueo
La formacin reticular es como un filtro. Por tanto, si realizamos una
visualizacin de lo que deseamos, toda informacin que haya llegado a travs
del sentido de la visin, el olfato, el gusto, el odo o el tacto es filtrada hasta
cierto grado antes de llegar a la corteza cerebral. La formacin reticular es la
parte del cerebro que permite que slo aquella informacin significativa o
importante para la persona logre llegar al centro consciente del cerebro. Por
tanto, si nos hemos dedicado a la visualizacin de un objetivo, el grado con que
percibimos, o somos conscientes de cualquier cosa que se encuentre a nuestro
alrededor, va en proporcin directa a la importancia que previamente le
hayamos asignado a ella en nuestra mente, o sea, en nuestra visualizacin.
Hay tres fuentes principales de activacin:

Procesos metablicos del organismo


Estmulos sensitivos provenientes de cualquier parte del cuerpo
Estmulos provenientes de la corteza cerebral; metas, planes, proyectos
y programas que se forman durante la vida consciente del hombre.
(Tiene que ver con la motivacin), si la persona tiene una meta la
corteza cerebral recluta la formacin reticular del tallo enceflico y del
tlamo para hacer posible las formas ms complejas de actividad
consciente. (como para explicar esta parte) La visualizacin produce
cambios a nivel cerebral que nos pueden ayudar a materializar nuestros
objetivos. Se produce un incremento en nuestro nivel de percepcin,

como consecuencia de formar una imagen mental clara de nuestras


metas. Nos fijamos especialmente en aquello que hemos imaginado o lo
que tiene que ver con ello. Esto es una evidencia puramente fisiolgica.
Los neurlogos le llaman formacin reticular y ocurre en un rea del
tamao de la ua del dedo pulgar, localizada en la zona media del
cerebro (Cardinali, 2007, pp.476-478).
En el encfalo la actividad elctrica del SARA se puede detectar gracias a la
aplicacin de electrodos en el cuero cabelludo y mediante un amplificador de
corrientes y un filtro (que separa las corrientes provenientes de la piel,
msculos del temporal y frontal y hasta del corazn) se obtienen dos tipos de
ondas o corrientes elctricas: una alfa (de hasta 150 microvol) y otras beta (de
menor voltaje). Una persona puede tener solo ondas alfa, otras solo beta y
otras ambas. Este registro es el llamado electroencefalograma (EEG) y cuando
se vuelve plano (cero voltios) se dice que es isolectrico e indica total parlisis
del SARA (off) lo que se conoce como muerte cerebral. No es claro aun por que
razon cuando el SARA se torna en off (muerte cerebral) nunca puede ser
revertido a "on" asi sea en poco voltaje. La muerte cerebral es pues, hasta
ahora,
irreversible.
Durante el sueo fisiolgico del SARA (un adulto duerme en promedio 8 horas
diarias y 16 en vigilia) la actividad elctrica disminuye y vara del registro en
vigilia, pero no se suprime (slo se lentifica).
Sistema Reticular Activador Ascendente
Se han ubicado sus neuronas en el centro y a lo largo del Tallo cerebral
(mesencfalo, puente y bulbo), al lado del acueducto de Silvio, en forma de
hileras de neuronas interconectadas (como una fila de hormigas) pero
formando pequeas agrupaciones como ncleos que, al entrar en el cerebro
por el diencfalo, se esparcen en la sustancia oval de cada hemisferio donde se
pierde su anatoma. Se sabe que llegan algunos axones a la corteza cerebral y
al tlamo (por ello un ruido o un pellizco puede despertar a quien duerme
normalmente, ya que al tlamo llegan casi todas las aferencias sensoriales y
sensitivas) y all, como estacin de relevo, activan al SARA y este a su vez
"despierta" a la corteza y dems centros bajo su comando (Soriano, et.al. 2007,
p.203)

(Soriano, et.al. 2007, p.203)

Localizacin del Sistema Reticular Activador Ascendente (SARA), en el tallo


cerebral
TRANSTORNOS RELACIONADOS
Estados de conciencia normal y alterada
Conocimiento normal
Es el estado de la persona normal cuando se encuentra despierta; el individuo
reacciona por completo a los estmulos e indica por medio de su conducta y
lenguaje la misma percepcin de s mismo y el ambiente que la que tiene el
examinador. Dicho estado vara durante el da desde uno de alerta precisa o
concentracin profunda con lmites notables del campo de atencin, hasta otro
de falta de atencin general leve, pero incluso a partir de este ltimo el sujeto
puede pasar de inmediato a un estado de alerta y funcin completos.

Grados de trastorno de la conciencia


Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El
paciente est desorientado y somnoliento, pero se mantiene despierto.
Obnubilacin: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el
paciente puede ser despertado con estmulos leves.
Estupor: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente
puede ser despertado, pero slo con estmulos intensos. Los estmulos son
generalmente de tipo doloroso (compresin de la raz ungueal) con una
superficie roma.

Coma: Constituye la depresin completa de la vigilia de la cual el paciente no


puede ser despertado con ningn estmulo.

Tipos de trastorno de conciencia


Comprenden el coma, estado vegetativo, mutismo aquintico, confusin y el
estado de conciencia mnimo.
Coma
El sujeto que parece dormido y al mismo tiempo es incapaz de despertarse
mediante estmulos externos, o como consecuencia de sus necesidades
internas, est en estado de coma. Son variables los grados de ese estado. En
sus etapas ms profundas no es posible lograr ninguna reaccin: no hay
reflejos corneales, pupilares, farngeos, tendinosos ni plantares y est
disminuido el tono de los msculos de las extremidades. Por otra parte, en las
etapas intermedias del coma se preservan en grado diverso las reacciones
pupilares, los movimientos oculares reflejos, los reflejos corneales y otros del
tallo cerebral, y el tono muscular de las extremidades puede estar
incrementado; la respiracin puede ser lenta o rpida, peridica o alterada de
algn otro modo. En etapas an ms superficiales, en las cuales se aplican los
trminos ambiguos e intiles coma intermedio o hiporreflexia, es posible
desencadenar muchos de los reflejos mencionados y tambin los reflejos
plantares pueden ser flexores o extensores (sndrome de Babinski). Estos
signos fsicos varan en cierto grado con la causa del coma. Por ejemplo, los
pacientes que experimentan coma alcohlico pueden estar arreflxicos y no
reaccionar a los estmulos nocivos, aunque no se vean en peligro la respiracin
ni otras funciones vitales. La profundidad del coma y el estupor se valora por la
respuesta a estmulos externos y adquiere gran utilidad para evaluar la
tendencia que muestra la evolucin del trastorno, en particular cuando se les
compara en exmenes seriados (lvarez, et.al. 2007, p.446).
Relaciones del sueo con el coma: Las personas dormidas muestran pocas
pruebas de percatarse de s mismas o su ambiente; en ese sentido, carecen de
conocimiento. El sueo comparte otras caractersticas con estados patolgicos
como somnolencia, estupor y coma: bostezos, cierre de los prpados,
interrupcin del parpadeo y la deglucin, desviacin hacia arriba, divergencia o
movimientos rotatorios de los ojos, prdida del tono muscular, disminucin o
prdida de los reflejos tendinosos e incluso presencia del signo de Babinski y
respiraciones irregulares, algunas veces del tipo de la respiracin de CheyneStokes. Al ser despertado del sueo profundo, un sujeto normal puede
presentar confusin breve, como lo sabe cualquier mdico por experiencia. Sin
embargo, las personas dormidas pueden reaccionar a estmulos inusuales y
mostrar alguna actividad mental en la forma de ensoaciones, de las cuales
quedan huellas en la memoria, de manera que se diferencian de individuos

bajo estupor o coma. Por supuesto, la diferencia ms importante es que las


personas que duermen, si se les estimula, pueden recuperar la conciencia
normal y persistente. Se observan tambin importantes diferencias fisiolgicas.
La captacin de oxgeno por el cerebro no disminuye durante el sueo, pero s
durante el coma. Entre ambos estados difiere la actividad elctrica que puede
registrarse (como las reacciones electroencefalogrficas [EEG] y las sensoriales
provocadas) y la actividad motora espontnea (lvarez, et.al., 2007, p.449).

Estado vegetativo: El paciente mantiene la vigilia, pero hay un trastorno


severo del conocimiento. Cuando se prolonga por ms de un mes se habla de
un estado vegetativo. Con los refinamientos cada vez mayores en el
tratamiento de enfermedades sistmicas graves y lesiones cerebrales, un
nmero cada vez mayor de personas que hubieran muerto han sobrevivido por
periodos indefinidos, sin recuperar alguna funcin psquica significativa.
Durante la primera o segunda semana tras la lesin cerebral, estos individuos
se encuentran en un estado de coma profundo. A continuacin, empiezan a
abrir los ojos, al principio como reaccin a los estmulos dolorosos y luego de
manera espontnea y durante periodos cada vez ms prolongados. El sujeto
parpadea como respuesta a las amenazas o la luz y mueve de manera
intermitente los ojos de un lado a otro, como si persiguiera objetos o por
momentos fijara la mirada en el mdico o en un miembro de su familia, lo que
da la errnea impresin de que reconoce el ambiente que le circunda. Su
respiracin se acelera en respuesta a la estimulacin y se observan ciertos
automatismos, como deglucin, bruxismo, gestos, gruidos y quejidos. Se
pierde el control de los esfnteres. Tambin puede haber despertamiento o
vigilia en ciclos alternos, como se refleja por la abertura parcial de prpados,
pero el individuo no recupera la conciencia ni muestra comportamiento
intencional de ningn tipo. Un signo del estado vegetativo es la prdida del
seguimiento visual constante y congruente de objetos; una vez ms la
aparicin breve de movimientos oculares puede ser interpretada
equvocamente y para ello se necesitan periodos repetitivos de exploracin.
Sin embargo, tal estado se caracteriza por algunas anormalidades
electroencefalogrficas. Puede haber de manera predominante una actividad
de fondo de frecuencia de baja amplitud, supresin de actividad cortical,
actividades y diseminadas, tipo de coma y espigas de sueo, los cuales
se han descrito en este sndrome. Un signo importante es la ausencia de
actividad electroencefalogrfica de fondo (o cambios mnimos) durante la
estimulacin del sujeto o despus de realizada (Dean, 1993, p.445).
En los primeros das y semanas, el sndrome de despertamiento inconsciente
comentado ha sido denominado estado vegetativo y, si dura tres meses
despus de una lesin no traumtica y 12 meses luego de una traumtica, se
le califica de estado vegetativo persistente. Los trminos anteriores han tenido

amplia aceptacin y se aplican dicho cuadro clnico, sea cual sea su causa. Las
bases patolgicas ms frecuentes del estado en cuestin son la lesin cerebral
difusa como consecuencia de traumatismo craneoenceflico no penetrante,
necrosis generalizada de la corteza despus de paro cardiaco, y necrosis
talmica de diversas causas. Las alteraciones anatomopatolgicas ms
notables suelen encontrarse en los ncleos talmicos y subtalmicos, como en
el caso ya clebre de Quinlan (Kinney et al.), y no slo en la corteza, como
sostiene la mayora de los neurlogos; ello se aplica por igual a casos
posanxicos y traumticos. En una revisin dirigida por J.H. Adams et al. esas

alteraciones talmicas se atribuyeron a degeneracin secundaria por lesiones


corticales y de la sustancia blanca. Sin embargo, en varios pacientes los
autores encontraron que el dao hipotalmico constitua la nica causa del
coma despierto persistente. En casos traumticos, las alteraciones
anatomopatolgicas son degeneracin difusa de la sustancia blanca subcortical
(descrita como lesin axnica difusa), degeneracin talmica prominente y
dao isqumico en la corteza. En conjunto, los signos anatmicos anteriores
sugieren el concepto de que el PVS es un estado en el cual hay lesin difusa o
desconexin y aislamiento de la corteza, en relacin con el tlamo, o
destruccin de los ncleos de este ltimo. En los tipos traumtico o anxico de
el PVS, la atrofia de la sustancia blanca cerebral puede ocasionar
ventriculomegalia y adelgazamiento del cuerpo calloso. El estado vegetativo o
el de conciencia mnima que se describir puede constituir la fase terminal de
cuadros degenerativos progresivos de la corteza como las enfermedades de
Alzheimer y la de Creutzfeldt-Jakob (en que los cambios patolgicos pueden
abarcar el tlamo).
(Dean, J. 1993, p.47)

Mutismo acintico: Similar al estado vegetativo, pero el paciente est


inmvil con ausencia absoluta de expresin oral sin movimientos oculares
espontneos. Sin lesin de vas motores descendentes. Se debe a lesiones
septales que comprometen la integridad frontopontina o reticulocortical a nivel
del diencfalo ventral, con preservacin de las vas motoras El trmino
mutismo acintico se ha aplicado a otro grupo de situaciones en que los
pacientes estn mudos e inertes como consecuencia de lesiones bilaterales,
por lo comn en las zonas anteriores de los lbulos frontales y en las que
permanecen indemnes las vas motoras y sensitivas; hay apata profunda, al
grado de que no existe impulso psquico alguno para la accin (abulia). Sin
embargo, a diferencia del paciente de Cairns, el ablico registra la mayor parte
de lo que sucede a su alrededor, y cuando recibe una estimulacin intensa
puede hablar con normalidad y relatar acontecimientos observados en el
pasado reciente y distante (Ropper, y Samuels, 2011, p.810). CRIT
ERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL ESTADO VEGETATIVO

Estado de conciencia mnima: Existe un grave trastorno de conciencia, pero


puede demostrarse una mnima capacidad de conciencia auto y alopsquica. Se
diferencia del estado vegetativo por la presencia de las conductas que
traducen contenido de la conciencia, sostenidas, reproducibles, y diferenciables
de conductas reflejas, se efectan en respuestas a estmulos especficos, por
ejemplo, obedecer rdenes simples, responder s o no verbal o gestualmente,
comunicarse o responder verbalmente en forma inteligible. Los hallazgos no
deben ser atribuibles a afasia, apraxia, agnosia o trastornos sensitivo-motores
vinculables. El trmino mutismo acintico se ha aplicado a otro grupo de

situaciones en que los pacientes estn mudos e inertes como


consecuencia de lesiones bilaterales, por lo comn en las zonas
anteriores de los lbulos frontales y en las que permanecen indemnes
las vas motoras y sensitivas; hay apata profunda, al grado de que no
existe impulso psquico alguno para la accin (abulia). Sin embargo, a
diferencia del paciente de Cairns, el ablico registra la mayor parte de lo
que sucede a su alrededor, y cuando recibe una estimulacin intensa
puede hablar con normalidad y relatar acontecimientos observados en el
pasado reciente y distante (Ropper, y Samuels, 2011, p.920).
Confusin: El trmino confusin es impreciso, pero en general indica
incapacidad para pensar con la rapidez, claridad y coherencia habituales. Casi
todos los estados de confusin se caracterizan por falta de atencin y
desorientacin de algn grado. El paciente no toma en cuenta todos los
elementos de su ambiente inmediato. Dicho estado tambin conlleva un grado
de incapacidad de percibir y de distraccin que se denomina obnubilacin del
sensorio. En este caso, un problema sera definir el pensamiento o acto
ideatorio, trmino que se refiere tanto a la solucin de un problema como a la
coherencia de ideas. La confusin suele resultar de un proceso que afecta a

todo el cerebro, como una alteracin txica, metablica o por demencia.


Adems, cualquier trastorno que origine somnolencia o estupor, incluida la
situacin natural proveniente de la falta de sueo, degrada en algn modo el
rendimiento psquico y ocasiona falta de atencin. El estado confusional
tambin puede acompaar a enfermedades focales del cerebro en diversos
sitios, particularmente en el hemisferio derecho, o ser consecuencia de
alteraciones que perturben ms bien el lenguaje, la memoria o la orientacin
visuoespacial, pero habr que diferenciarlo del estado confusional global, y
abarca estados especiales que deben ser analizados de manera diferente. El
grado ms ligero de confusin puede ser tan superficial que llega a pasar
inadvertido, a menos que el examinador se enfoque en las desviaciones de la
conducta normal del paciente y la viveza de la conversacin. El individuo
puede incluso estar un poco orientado en tiempo y espacio, con slo detalles
irrelevantes ocasionales que demuestran una incoherencia del pensamiento.
Las personas moderadamente confundidas pueden sostener una conversacin
sencilla durante periodos breves, pero su pensamiento es lento e incoherente,
sus respuestas son contradictorias, el tiempo durante el cual pueden fijar su
atencin es limitado y parecen incapaces de centrarse en un tpico e inhibir las
reacciones inapropiadas. Por lo comn estn desorientados y se distraen con
cualquier estmulo. Los periodos de irritabilidad y excitabilidad que
experimentan pueden alternar con somnolencia y disminucin de la vigilancia.
A menudo sus movimientos son trmulos, con sacudidas, e ineficaces. Las
secuencias de sus movimientos revelan tambin falta de persistencia. Las
personas que sufren confusin grave y falta de atencin suelen ser incapaces
de seguir las rdenes ms sencillas, que llevan a cabo de manera incongruente
y en una secuencia breve. Si acaso, slo unos cuantos procesos del
pensamiento estn en operacin. Su discurso se limita a unas cuantas palabras
o frases, si bien en contadas ocasiones ocurre lo contrario, es decir, algunos
individuos confusos son volubles. No se percatan de mucho de lo que sucede a
su alrededor, estn desorientados en tiempo y lugar, no captan su situacin
inmediata y pueden identificar errneamente a personas u objetos. Los delirios
pueden ocasionar miedo o agitacin. En ocasiones, las experiencias
alucinatorias o delirantes imprimen un carcter psictico al cuadro clnico, lo
que oculta el dficit de atencin. El grado de confusin puede variar durante el
da. Tiende a ser menos intenso por la maana y se agrava con el curso de las
horas, hasta alcanzar su mximo en las primeras horas del atardecer (efecto
crepuscular), en que el paciente est cansado y son menos manifiestos los
estmulos del ambiente. Muchos de los sucesos que afectan al sujeto
confundido no dejan ningn residuo en la memoria; de hecho, su capacidad
para recordar lo acontecido horas o das previos es una de las pruebas ms
certeras de la claridad mental. Otro sera el uso de la llamada memoria de
trabajo, que requiere del almacenamiento temporal de la solucin de una tarea
para utilizarla en la siguiente ocasin. Dicho dficit, que es un rasgo usual de
los estados confusionales, se puede identificar por pruebas que incluyen las

restas seriadas y el deletreo de palabras (o repeticin de un nmero telefnico)


en el orden normal y luego invertido. El anlisis cuidadoso revela que esos
defectos se vinculan con falta de atencin y alteracin de la percepcin, o con
el registro de informacin, y no tanto con una falla de la memoria retentiva; el
fenmeno mencionado de falta de atencin es el signo principal de muchos
estados confusionales, pero el comportamiento manifiesto de una persona
confusa va ms all de la sola falta de atencin; suele incorporar elementos de
interpretacin torpe de la experiencia interna y externa y la incapacidad de
integrar y conceder un significado simblico a la experiencia (apercepcin). En
algunos textos mdicos, en particular los psiquitricos, se utilizan
indistintamente los trminos delirio y confusin, de los cuales el primero
denota exactamente un estado confusional no descriptivo. Sin embargo, en el
sndrome del delirium tremens (que se observa muy a menudo, pero no de
manera exclusiva en los alcohlicos), las alucinaciones vvidas, la agitacin
extraordinaria, y los temblores, comienzan con gran facilidad y aparecen
tambin convulsiones; los signos de hiperactividad del sistema nervioso
autnomo sugieren al observador que habra que reservar el trmino delirio
para este tipo de sndrome confusional muy caracterstico. Las diferenciaciones
pueden ser de orden semntico y en ellas el trmino delirio quieto podra
denotar la forma tpica de confusin y delirio agitado el concepto que se
tiene del delirio. La relacin entre el nivel de conciencia y las perturbaciones
ideatorias se manifiestan conforme el paciente pasa de falta de atencin,
somnolencia, confusin, estupor y coma en su evolucin hacia la condicin
comatosa o cuando se recupera de ella (Ropper, y Samuels, 2011, p.1044).

Grados de coma
La escala de Glasgow permite no slo la valoracin inicial de la profundidad del
coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo
detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a
3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala
de Glasgow no pretende realizar una exploracin neurolgica completa,
nicamente valorar el nivel de conciencia. Si se utiliza la escala de Glasgow, en
general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene puntaje de 8 o menos
est en estado de coma.

(lvarez, et.al. 2007, p.449)


DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Historia clnica completa
Enfermedad actual.
Antecedentes personales.
Factores de riesgo.
Exploracin general
Signos vitales.
Va area.
Estado circulatorio.
Temperatura corporal.
Piel.
Cabeza.
Boca.
Trax, abdomen y pelvis.
Exploracin neurolgica
Nivel de conciencia.
Patrn respiratorio.
Examen pupilar.

Movimientos oculares.
Exploracin motora.
Postura corporal.

El patrn respiratorio: Nos orienta hacia la localizacin de la lesin,


teniendo en cuenta siempre que las medidas de soporte suelen enmascarar
las formas ms caractersticas:
Respiracin de CheyneStokes: ciclos de taquipnea con progresiva
amplitud, hasta un pico mximo, y
descenso gradual hasta llegar a un
breve perodo de apnea. Reflejan afectacin hemisfrica bilateral.
Hiperventilacin: hiperapnea rpida y mantenida. Aparece en las lesiones
de mesencfalo. Tambin como compensacin de unaacidosis metablica o
intoxicacin grave por salicilatos.
Respiracin apnustica: fase inspiratoria muy larga seguida porapnea
prolongada. Lesiones de la protuberancia.
Respiracin atxica: completamente irregular, sin ritmo. Se observa en
lesiones de bulbo raqudeo.
(
R
o
p
p
e
r,
y

Samuels, 2011, p.1138).


Ritmos respiratorios (grafico)
Examen pupilar: exploracin fundamental en un paciente comatoso
Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a
hemisferios cerebrales, o el bulbo raqudeo.
Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin
metablica o una lesin en la parte baja protuberancial.
Las pupilas en posicin media y fijas indican una lesin en mesencfalo o la
parte superior de la protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden indicar
herniacin del techo del mesencfalo y observarse en la hipotermia grave.
En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar hacia
una compresin del III par por herniacin del uncus.

(Ropper, y Samuels, 2011, p.1194).


Reactividad pupilar en los pacientes en coma
Movimientos oculare s: incluyen l o s r e fl e j o s oculoceflico (ROC, ojos
de mueca) y oculovestibular (ROV), siendo ambos equivalentes. Se realiza el
ROV cuando no se obtiene respuesta con el ROC y cuando est
contraindicada la movilizacin cervical.
Estos reflejos no aparecen en el nio despierto, y si se obtienen en el coma,
indican integridad del mesencfalo, de la protuberancia y de los nervios
oculomotores.
El ROC se explora mediante la maniobra de ojos de mueca, que consiste en
una rotacin lateral brusca de la cabeza y la flexinextensin del cuello,
buscando una desviacin conjugada de la mirada en sentido contrario a la
movilizacin. Debe valorarse la respuesta individual y conjugada tanto en el
sentido vertical como horizontal. La normalidad de la exploracin indica un
tronco cerebral intacto mientras que en lesiones bajas del mismo est ausente.
El ROV se valora al irrigar un conducto auditivo, o ambos, con agua fra,
estando el paciente semiincorporado (30), asegurndose previamente de la
integridad de la membrana timpnica. Una respuesta normal se traduce en
desviacin de los ojos hacia el odo irrigado, con nistagmo compensador,
indicando un troncoencfalo intacto.
El reflejo corneal valora los pares III (mesencfalo) y VII (protuberancia),
resultado til para la valoracin del tronco.

En lesiones medulares altas y bulbares, el reflejo cilioespinal (pinzamiento de


la parte lateral del cuello y aparicin de midriasis homolateral, a travs del
simptico cervical) queda abolido.
En situacin de estupor con afectacin difusa existen movimientos lentos y
errticos de ambos
ojos; en afectacin de tronco, los ojos quedan en posicin fija; en lesiones
hemisfricas suele existir desviacin conjugada hacia el lado de la lesin.

(Ropp
er, y

Samuels, 2011, p.1236).


Maniobras de provocacin de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares

Exploracin motora: refleja la funcin cortical, el sistema piramidal y de


algunos ncleos talmicos. Permite detectar focalidad al valorar las cuatro
extremidades, y en caso de respuestas asimtricas se considerar siempre el
lado de mejor respuesta con vistas a la puntuacin en la Escala de Glasgow. La
postura de decorticacin (hiperextensin de miembros inferiores, con flexin de
los superiores), indica afectacin dienceflica, y la postura de descerebracin
(hiperextensin de los cuatro miembros con rotacin interna de las EESS)
expresa un nivel lesional mesenceflico. Una vez realizado este examen, junto
con las constantes vitales, el pediatra debe ser capaz de decidir si el nio
precisa:
intubacin
orotraqueal inmediata, tratamiento inmediato
de
hipertensin intracraneal, la realizacin de un TAC y la consulta inmediata al
neurocirujano, tratamiento anticomicial o el inicio inmediato de antibioterapia.
Daos a la corteza cerebral que afectan la conciencia

El lbulo frontal: El dao frontal se caracteriza por la presencia de conductas


de utilizacin compulsiva de objetos, desinhibicin social, impulsividad de
conductas, problemas para planificar, organizar el tiempo, pasividad, falta de
iniciativa, pobre concentracin, irritabilidad, entre otros. En realidad, existen
varios tipos de sndromes frontales asociados a reas frontales diversas, desde
la erotomana al sndrome disejecutivo. En el primer caso como ejemplo tal vez
un vecino se hace presente en su casa un buen da diciendo que se viene a
vivir con usted y que lleva siendo su novio muchos aos. En el sndrome
disejecutivo se pierde la capacidad de detectar errores, se carece de iniciativa
y de flexibilidad cognitiva para adaptarse a situaciones nuevas o cambiar la
respuesta automtica (Fieldman, 2003, p.161).
El lbulo temporal: El dao y/o la desconexin del lbulo temporal produce
tambin mltiples sndromes, que se pueden caracterizar por el aumento de
las experiencias msticas, creerse un elegido (personalidad temporal),
problemas para atender a estmulos auditivos, problemas para reconocer
objetos (agnosia), o para reconocer caras (prosopagnosia). Delirios como
considerar a tus familiares extraos impostores (Sndrome de Capgras,
derivado de la desconexin entre el sistema lmbico o sistema emocional
subcortical y el crtex temporal) o alteraciones de la conducta sexual y
alimenticia, que llevan a fornicar y comer cosas de manera indiscriminada
(sndrome de Kluver-Bucy). Reconocer a una misma persona en todas las
dems, como si fuese mortadelo disfrazado por doquier (Sndrome de Fregoli) y
se da tambin el caso del paciente que se cree muerto e insiste en ser
enterrado (Sndrome de Cotard), (Fieldaman, 2003, p.160).
El lbulo parietal: El sndrome caracterstico del dao parietal es la
heminegligencia, donde la persona ignora la mitad izquierda del campo visual
y/o la mitad de su cuerpo. As puede comer solo medio plato y dejar intacta la
otra mitad a pesar de tener hambre o no saludar a quien est a su izquierda,
pues no lo ve, a no ser que alguien le llame la atencin hacia el lado izquierdo
o gire la cabeza-; puede no saber llegar a casa pues nunca gira hacia la
izquierda por iniciativa propia; puede solo dibujar medias figuras, ya sea al
copiar o al imaginar, ignorando su mitad izquierda; puede tener menos
sensibilidad a los pinchazos y al tacto en la mitad izquierda de su cuerpo. Otros
sndromes parietales relevantes son el de Gerstmann donde est daado el
parietal izquierdo, produciendo acalculia, agrafia, agnosia de dedos e
incapacidad para diferenciar la izquierda de la derecha- y el sndrome de Balint,
donde el dao es bilateral, de manera que la persona reduce su campo visual a
un solo objeto, es incapaz de coger objetos bajo gua visual (ataxia ptica),
tiene problemas para dirigir voluntariamente sus ojos. Un sntoma importante,
que acompaa a muchos sndromes, pero asociado al dao parietal y al dao
del hemisferio derecho, es la anosognosia o ignorancia del propio dficit:
cuando un ciego ignora estar ciego, un tetraplejico afirma andar perfectamente
y el loco se cree cuerdo (Fieldman, 2003, p.163).

El lbulo occipital: Los daos en el lbulo occipital se asocian con escotomas


o puntos ciegos, la persona pierde la conciencia visual de una parte del campo
visual, como si viese a la gente sin cabeza, o pierde la conciencia de un
atributo visual como el color, la forma o el movimiento, no siendo capaz de
construir la identidad de los objetos, como si solo viese bordes y vrtices que
no puede ensamblar en un objeto. O tal vez s los identifica pero los ve sin
color, esto es, ve berenjenas y pltanos grises; o puede pensar que es ciega
cuando en realidad ve; esto es, la persona te puede decir que no puede meter
la carta en el buzn pues es ciega, pero si se le pide que lo haga aunque no
vea y efectivamente puede hacerlo, acierta; esto es, su sistema visual ve, pero
la persona no accede de manera consciente a esa informacin: Es la visin
ciega. El paciente puede actuar y coger objetos con precisin, pero no puede
identificarlos (Fieldman, 2003, p.164).

(Purves, et.al., 2012, p.690)


Corteza cerebral y sus reas de asociacin

Mecanismos metablicos que perturban la conciencia


En algunas enfermedades que perturban la conciencia se advierte interferencia
directa de las actividades metablicas de las neuronas en la corteza cerebral y
de los ncleos centrales del cerebro. Ejemplos sabidos son hipoxia, isquemia
global, hipoglucemia, estados hiperosmolares e hipoosmolares, acidosis,
alcalosis, hipopotasiemia, hiperamonemia, hipercalciemia, hipercarbia,
intoxicacin por drogas o frmacos y algunas hipovitaminosis. En trminos

generales, la inconsciencia en tales trastornos guarda correspondencia con la


disminucin del metabolismo cerebral. Por ejemplo, en el caso de la isquemia
global en que el cerebro no recibe oxgeno ni glucosa, la disminucin inmediata
de la corriente sangunea cerebral (cerebral blood flow, CBF) a 25 ml/min/100 g
de tejido cerebral, desde la cifra normal de 55 ml/min/100 g, lentifica los trazos
EEG y origina sncope o disminucin de la conciencia; el descenso de la
corriente mencionada por debajo de 12 a 15 ml/min/100 g, causa silencio
electrocerebral, coma y cesacin de casi todas las funciones metablicas y
sinpticas de las neuronas. El sujeto tolera grados menores de isquemia si se
suceden ms lentamente, pero las neuronas no sobreviven si la corriente
disminuye por debajo de 8 a 10 ml/min/100 g. El consumo de oxgeno de 2
mg/min/100 g (aproximadamente la mitad de lo normal), no es compatible con
el estado de alerta psquica. En otros tipos de encefalopata metablica o con
dao anatmico amplio de los hemisferios, la corriente sangunea puede
permanecer cerca de los lmites normales, en tanto disminuye
extraordinariamente el metabolismo (Cardinali, 2007, pp. 669-672).

PERCEPCIN

El ser humano interacta con el medio a travs de los rganos de los sentidos.
stos reciben estmulos aislados como la luz, las imgenes, los olores, los
sonidos, los contactos corporales, los sabores, etc. La informacin es recibida
por el cerebro en forma de impulsos nerviosos, se organiza e interpreta dando
lugar a lo que conocemos como percepcin. La percepcin supone la
extraccin de informacin del medio que nos rodea, y se realiza de forma
automtica e inconsciente. La interpretacin de la informacin recibida por los
rganos de los sentidos est basada en experiencias pasadas y en nuestros
deseos y necesidades al enfrentarnos con el mundo (Braindot, 2014, p.3). Por
lo tanto, la percepcin supone un proceso de toma de informacin del exterior
para organizarla de forma significativa en nuestro interior y, en definitiva, para
tomar conciencia del mundo que nos rodea. La percepcin sensorial no es
suficiente para identificar el mundo exterior; es necesario que intervengan
tambin otros procesos, como la atencin (concentracin sobre un
determinado estmulo), la memoria (comparacin con otros estmulos
percibidos en el pasado) y en el caso de que se trate de un estmulo nuevo, la
imaginacin (para tratar de deducir su posible significado).
La percepcin es concebida como un proceso simple, es la organizacin,
interpretacin, anlisis integracin de los estmulos que implica a los estmulos
sensoriales y al cerebro. Es el conjunto de procesos y actividades relacionados
con la estimulacin que alcanza a los sentidos, mediante los cuales obtenemos
informacin respecto a nuestro hbitat, las acciones que efectuamos en l y
nuestros propios estados internos (Feldman, 2003). La percepcin puede
dividirse en dos partes, la primera es el tipo de informacin obtenida y la forma
en que esta se consigue.
La actividad perceptiva supone una forma superior de conocimiento, a travs
de la cual aprendemos el mundo circundante y nuestra propia corporalidad, y
la relacin entre ambos. Es, por lo tanto, un proceso activo que surge de la
relacin dialctica sujeto-objeto. La actividad proviene de una necesaria actitud
previa del sujeto para poner en marcha la percepcin, ya que no es un hecho
casual. La capacidad de eleccin del individuo proviene de su situacin
fisiolgica, psquica, o de ambas.
Diferencia entre sensacin y percepcin
Las palabras sensacin y percepcin se relacionan entre s, lo que hace que
sean muy fcil de mezclar y confundir las definiciones de las dos. La sensacin
es esencialmente el sentimiento, lo que sentimos con nuestros sentidos. Las
sensaciones son las cosas de nuestro entorno que son registradas por los
cinco rganos de los sentidos ms importantes. Las sensaciones son lo que
vemos, omos, olfateamos, gustamos y sentimos (tacto). Es la operacin y la

funcin de los sentidos o la capacidad de recibirlos estmulos a travs de stos.


Por otra parte, la percepcin es nuestra manera de interpretar las sensaciones.
Es decir, la que nos ayuda a dar sentido a nuestras sensaciones (Pinel, 2006,
pp.410.418).
.
Es el acto o facultad de aprender por medio de los sentidos o de la mente; la
cognicin o el entendimiento. Consiste en el reconocimiento o aprecio
inmediato o intuitivo, como sucede por ejemplo con las cualidades morales,
psicolgicas o estticas. Es tener la visin, la intuicin y el discernimiento de
las cosas.
Diferencias clave entre sensacin y percepcin (Pinel, 2006, p.420):

La sensacin se refiere al uso que hacemos de nuestros sentidos,


mientras que la percepcin es la interpretacin que hacemos de las
cosas que nuestros sentidos captan.

La sensacin es un proceso pasivo, ya que nuestros sentidos tienen


sensaciones todo el tiempo sin necesidad de que seamos conscientes de
ellas; pero la percepcin es un proceso activo en el que se requiere de
nuestra consciencia, concentracin e interpretacin.

Las sensaciones son naturales y espontneas, mientras que las


percepciones dependen mucho de nuestro aprendizaje, memoria y
expectativas.

(Pinel, 2006, p.421).

Como trabaja la percepcin


La percepcin supone una secuencia de acontecimientos que se inicia con la
energa fsica o estmulo que activa los diversos receptores sensoriales, tras lo
cual se produce la transmisin de la informacin por las vas sensoriales hasta
los niveles superiores del sistema nervioso central. En este proceso de
transmisin se transforma la energa propia de cada sentido en la corriente
electroqumica propia del impulso nervioso (Braindot, 2014, p.3). Si el individuo
se halla en un estado de activacin o vigilia adecuado, el mensaje alcanza el
nivel cortical donde se lleva a cabo un proceso de recepcin, seleccin y
reorganizacin de la informacin. Para poder llevar a cabo este proceso, el
cerebro necesita toda la informacin acumulada en la memoria a largo plazo
(toda su experiencia). Llegado a este punto, el acto perceptivo se convierte en
un acto personal que trasciende la estricta sensorialidad y es intrnsecamente
subjetivo y humano. Por ese motivo, el estado afectivo del sujeto en cada
momento condiciona la percepcin.
Finalmente, el acto perceptivo termina con la respuesta del sujeto al estmulo.
sta puede modificar la situacin del subsiguiente acto perceptivo, y modificar
de esta forma la naturaleza de la relacin.
Caractersticas de la percepcin

Es subjetiva, ya que las reacciones a un mismo estimulo varan de un


individuo a otro. Ante un estmulo visual, se derivan distintas respuestas.
Esta figura representar para unos individuos un queso, para otros un
comecocos, una tarta, o un grfico de sectores, dependiendo de sus
necesidades en ese momento o de sus experiencias.
La condicin de selectiva en la percepcin es consecuencia de la
naturaleza subjetiva de la persona que no puede percibir todo al mismo
tiempo y selecciona su campo perceptual en funcin de lo que desea
percibir.
Es temporal, ya que es un fenmeno a corto plazo. La forma en que los
individuos llevan a cabo el proceso de percepcin evoluciona a medida
que se enriquecen las experiencias, o varan las necesidades y
motivaciones de los mismos.

Componentes de la percepcin
Aunque los estmulos sensoriales pueden ser los mismos, para todas las
personas, cada una de ella percibir cosas distintas (Braindot, 2014, p.4). Este
fenmeno nos lleva a concebir la percepcin como resultado de dos tipos de
sistema de entrada de informacin:

Las sensaciones o el estmulo fsico que proviene del medio externo, en


forma de imgenes, sonidos, aromas, etc.

Los internos que provienen del individuo, como son las necesidades,
motivaciones y experiencia previa, y que proporcionarn una elaboracin
psicolgica distinta de cada uno de los estmulos externos.

El proceso de percepcin
Todos los individuos reciben estmulos mediante las sensaciones, es decir,
flujos de informacin a travs de cada uno de sus cinco sentidos; pero no todo
lo que se siente es percibido, sino que hay un proceso perceptivo mediante el
cual el individuo selecciona, organiza e interpreta los estmulos, con el fin de
adaptarlos mejor a sus niveles de comprensin. La percepcin es un proceso
que se realiza en tres fases: Seleccin, organizacin e interpretacin (Feldman,
2003, p.151).
Seleccin. El individuo percibe parte de los estmulos que recibe de
acuerdo con sus caractersticas personales, es decir, que interviene, aunque
sea de forma inconsciente seleccionando los mensajes que le llegan.
Organizacin. Los estmulos seleccionados se organizan y clasifican
en la mente del individuo configurando un mensaje.
Interpretacin. Esta fase proporciona significacin a los estmulos
organizados. La interpretacin depende de los factores internos de la persona,
de su experiencia e interaccin con el entorno.
Tipos de percepcin

Sensopercepcin: informacin captada por los receptores cutneos


superficiales, husos musculares y rganos tendidos de Golgi que junto
con la informacin del odo y visual permite el conocimiento de las
relaciones del cuerpo consigo mismo y con el medio externo. Considera
nicamente las ms aferentes de toma de informacin entre las que
tambin se incluirn los receptores intra-articulares.

Exterocepcin: forma puramente consiente de percibir el mundo


atreves de los sentidos tradicionales. Cuando los rganos estn en
contacto directo con el exterior.

Propiocepcin: capacidad de ubicar el propio cuerpo en el espacio y


cambios en el sistema musculo esqueltico especialmente importante en
la locomocin.

Intercepcin: capacidad de reconocer estmulos internos que actan


sobre las vsceras.

Percepcin sensorial
La informacin acerca de los mltiples estados en que se encuentra un
organismo, tanto en relacin con sus propias condiciones como con las del
exterior, es de vital importancia. Por una parte, posibilita un comportamiento
biolgicamente eficaz respecto del ambiente exterior y, por otra, permite la
regulacin de los procesos internos. Se denomina sistema sensorial a la
organizacin funcional mediante la cual un organismo procesa informacin del
ambiente externo e interno. Est constituido por los receptores sensoriales y
por las regiones del SNC que intervienen en la recepcin y procesamiento de
esa informacin. Los receptores representan la nica va de comunicacin del
sistema nervioso con el exterior y son capaces de transformar la energa del
estmulo sensorial en impulsos nerviosos. Luego, esa respuesta inicial del
receptor se proyecta en los correspondientes grupos neuronales a lo largo de la
va aferente, pudiendo alcanzar finalmente la corteza cerebral, particularmente
a reas especficas para esa sensacin percibida. Estos procesos sensoriales,
que pueden ser origen de actos reflejos o de comportamiento, pueden ser
estudiados con mtodos puramente fisiolgicos y constituyen lo que puede
denominarse fisiologa sensorial objetiva. Ahora bien, el cmo se evala esa
informacin, se integra, se hace consciente, se interpreta (por comparacin con
informaciones previas almacenadas) y posibilita incluso en el hombre el
conocimiento intelectual, corresponde a la fisiologa sensorial subjetiva, entra
dentro del campo de la psicologa, y depende de la particular organizacin y
propiedades del SNC. En general, no se reciben impresiones aisladas; a un
conjunto de impresiones se denomina sensacin. La percepcin implica
capacidad de interpretacin de la sensacin consciente, de obtencin de una
imagen interna del estmulo, mediante la cual el individuo adquiere
informacin de algo que distingue de s mismo, objeto de su conocimiento.
Receptores sensoriales
La estructura responsable de la percepcin sensorial es el receptor. Un receptor
corresponde a una estructura especializada del sistema nervioso, ya sea como
neurona propiamente, o como una clula especializada que conforma un
rgano sensorial (Cardinali, 2007, pp.610-623)
. stos actan como un transductor de energa mecnica, electromagntica,
trmica, qumica, a un impulso nervioso.
La clasificacin de los receptores depende de su localizacin (telerreceptores,
exteroceptores, interoceptores y propioceptores) o bien, del tipo de estmulo
que perciben:
Mecanorreceptores: los cuales se estimulan con cambios fsicos
conformacionales como los auditivos, de presin, vibracin,
propiocepcin, tacto.
Quimiorreceptores: stos son estimulados por agentes o sustancias
qumicas como el bixido de carbono, glucosa, los sabores, los olores.

Termorreceptores: la estimulacin de estos receptores se da por cambios


de temperatura (fro-calor).
Fotorreceptores: son estimulados por las ondas electro magnticas (luz);
a esta clasificacin corresponden los conos y bastones de la retina.
Nociceptores: perciben el dolor. Aunque en este caso el estmulo que
perciben es de naturaleza qumica, y podra incluirse en quimirrecepcin,
sin embargo, es ms frecuente considerarlo como un receptor especial.
La modalidad de la sensacin se define como el tipo de estmulo que induce
una sensacin especfica producto de la estimulacin del receptor. Por ejemplo,
la modalidad de fro, de dolor, de gusto, luz, etctera.

Realidad y percepcin
La realidad es un fenmeno totalmente subjetivo. Para comprender este tema
con mayor claridad, es importante identificar dos fases que la neurobiologa
distingue en la percepcin: transduccin y codificacin:
La tansduccin se produce en el circuito cerebral a travs del cual fluye
la informacin sin que se modifique su significado. Este proceso incluye
etapas encadenadas durante las cuales (en milisegundos o intervalos
muy pequeos de tiempo) una clula convierte un estmulo
(informacin) procedente del medio ambiente en una seal o en una
respuesta especfica.
La codificacin se caracteriza por cambios en la interpretacin de la
informacin sin que se modifiquen el circuito ni el medio por donde esta
fluye.
Por ejemplo: si usted camina por una avenida y, de repente, percibe un rico
aroma a caf, el mecanismo de transduccin convertir dicho estmulo en un
impulso elctrico que viajar por determinados neurocircuitos de su cerebro.
Por su parte, la codificacin determinar su respuesta: puede identificar la
cafetera e ingresar para disfrutar de alguna de sus variedades, continuar su
camino porque prefiere las infusiones sin cafena o planificar tomar un caf en
cuanto tenga tiempo.

FUNCIONES CORTICALES Y ANTOMIA DE LA PERCEPCIN


Mecanismos cerebrales de la percepcin
Percibir involucra la activacin de un conjunto de procesos neurobiolgicos que
permiten comprender el entorno en el que se vive, otorgar significados a los
hechos y las cosas y actuar de una manera determinada. En todo proceso de
percepcin participan los sentidos: vista, tacto, odo, gusto y olfato. Ante cada
estmulo, las seales son enviadas por los receptores a una primera rea,
despus se dirigen al tlamo y, desde all, a la corteza sensorial
correspondiente. Luego, la intervencin de otras zonas del cerebro completa el
significado. Por ejemplo, en la valoracin emocional de una experiencia
sensorial participa el sistema lmbico, comandado con la amgdala. Si el

estmulo percibido evoca sensaciones viscerales, como el asco y la repulsin,


se activar la nsula (Ropper, y Samuels, 2011, pp.802-839).
Con relacin al tlamo, que es una de las estructuras ms importantes en la
percepcin sensorial, las ltimas investigaciones han generado cierta sorpresa.
Durante mucho tiempo se lo consider una especie de estacin de relevo de
informacin. Posteriormente, se descubri que tiene un rol activo en varios
procesos, por ejemplo, que est implicado en el sistema visual e interviene en
el somatosensitivo (percepcin de la temperatura, del dolor y reconocimiento
de objetos a travs del tacto). Otra estructura importante ya mencionada, la
nsula, ubicada en las profundidades del cerebro. Es un complejo centro de
conexin entre el sistema lmbico y la neocorteza, y se ha observado que
interviene en experiencias sensoriales importantes (la nsula anterior est
relacionada con los sentidos del olfato y el gusto, mientras que la posterior
participa en funciones somticas motoras).

(Ropper, y Samuels, 2011, p 812)


Ubicacin anatmica del tlamo
La informacin procedente de los sentidos, con excepcin del olfato, ingresa a
travs del tlamo y luego se dirige a reas especficas de la corteza, por ello,
su papel es fundamental para el anlisis e integracin de las funciones
sensitivas relacionadas con la percepcin.

reas del cerebro involucradas en la percepcin


Lbulo frontal: toma de decisiones, razonamiento, resolucin de problemas,
ordenamiento temporal de estmulos, atencin aprendizaje, proceso de
bsqueda en la memoria y mantenimiento de la informacin en memoria de
trabajo, ciertas habilidades motoras voluntarias, secuencia de acciones
motoras, generacin de imgenes, manipulacin de propiedades especiales de
un estmulo, cognicin social, pensamiento divergente, inhibicin de respuestas
inadecuadas, delimitar interseccin del pensamiento y emocin, la experiencia
de la emocin, incorporacin de sentimientos en toma de decisiones,
capacidad para conducta autnoma sin gua externa, sntesis mental para
acciones no rutinarias, planificacin de conductas adaptativas, iniciativa,

motivacin, espontaneidad y la fluencia del pensamiento (Swaiman, 2006,


p.1377-1387).
Prefrontal dorso-lateral: ideacin, creatividad, fantasa, creatividad y
formacin de conceptos (Swaiman, 2006, p.1379).
Lbulo temporal: recibe y procesa informacin de los odos y contribuye al
balance y equilibrio. Participa en la visin y semntica de discurso (Swaiman,
2006, p.1380).
Lbulo parietal: este tiene 3 funciones
Primaria:
sensaciones
exteroceptivas
y
propioceptivas,
cinestecia, memoria sensorial tctil.
Secundaria: asociacin, recibe e integra estmulos sensoriales,
se encarga de la discriminacin de estmulos, memoria sensorial
tctil.
Terciaria:
reconocimiento
tctil,
almacenamiento
visoquinestsico, engramas motores necesarios para la secuencia del
movimiento,
esquema
corporal,
orientacin
espacial,
discriminacin derecha e izquierda, comparacin de las palabras,
interpretacin de tonos, ritmo de lenguaje y modulacin de
sonidos.
Lbulo occipital: recibe y procesa informacin visual (Swaiman, 2006,
p.1385).
reas del cerebro involucradas en la percepcin auditiva
Consta de tres reas:

rea auditiva primaria: Incluye la circunvolucin de Heschl y est


ubicada en la parte inferior del surco lateral. El rea de Brodmann es
principalmente el rea de asociacin auditiva. Sus fibras provienen
principalmente del cuerpo geniculado medial y forman la radiacin
auditiva de la cpsula interna.
rea auditiva secundaria: est ubicada por detrs del rea auditiva
primaria, en el surco lateral y la circonvolucin temporal superior.
El rea sensitiva de Wernicke: se localiza en el hemisferio dominante
izquierdo, principalmente en la circonvolucin temporal superior, con
extensiones alrededor de la parte posterior del surco lateral en la regin
parietal. se conecta con el rea de Broca a travs del fascculo
falciforme.

(Swaiman, 2006, p.1380).


reas del cerebro involucradas en la percepcin

Trastornos de la percepcin
Los trastornos de la percepcin son muy variados y pueden obedecer a causas
tan diferentes como:

Infecciones, tumores u otro tipo de lesiones orgnicas cerebrales


Intoxicaciones por alcohol, drogas u otras sustancias
Causas emocionales o psquicas.

Los principales trastornos de la percepcin son:


Ilusiones o falsas percepciones de un estmulo externo real, es decir se trata de
una interpretacin errnea de una experiencia sensorial externa normal.
Alucinaciones, que son falsas percepciones con ausencia de un estmulo
externo, en otras palabras, es la percepcin de un objeto externo sin que dicho
objeto exista. Se debe a que el sujeto atribuye a una fuente externa un
acontecimiento psicolgico interno.
Las alucinaciones pueden ser visuales, auditivas, olfativas, tctiles, etc.
Entre las alteraciones de la percepcin ms frecuentes producidos por causas
orgnicas citaremos la Agnosia, y entre las ocasionadas por causas
emocionales se encuentra la Macropsia y la micropsia.

Macropsia y micropsia
La Macropsia es una falsa percepcin que consiste en que el sujeto percibe los
objetos de un tamao mayor de lo que realmente son. En la Micropsia la
persona los percibe ms pequeos de lo que en realidad son. Estos trastornos
de la percepcin los podemos encontrar con frecuencia en la intoxicacin por
alucingenos, alcoholismo y en los trastornos histeriformes (Quintanar, 2013,
p.67).
Trastornos raros e inusuales de la percepcin del dolor
Las lesiones de las regiones parietooccipitales o de un hemisferio cerebral
ejercen en ocasiones efectos peculiares sobre la capacidad del sujeto para
percibir el dolor y reaccionar en consecuencia. Con el ttulo de hemiagnosia al
dolor, se ha descrito varios casos de parlisis del lado izquierdo por una lesin
parietal derecha, la cual causaba al mismo tiempo hipersensibilidad a los
estmulos nocivos. Cuando se realizaron punciones en el lado afectado, el
individuo, despus de un retraso, se agitaba, gritaba y pareca angustiado,
pero no realizaba ningn esfuerzo para repeler o retirar el estmulo doloroso
con la otra mano. Por el contrario, si se pinchaba el lado sano, el paciente
reaccionaba de manera normal y mova la mano normal hacia el sitio de
aplicacin del estmulo y lo retiraba. Las respuestas motoras parecan ya no
estar guiadas por la informacin sensitiva de un lado del cuerpo. Existen
tambin dos variedades de individuos raros quienes desde el nacimiento son
por completo indiferentes al dolor (insensibilidad congnita al dolor) o
incapaces de sentir dolor (analgesia universal). Otro trastorno raro y
extraordinario es el fenmeno llamado asimbolia para el dolor, en el cual se
dice que el paciente, aunque capaz de distinguir los diferentes tipos de
estmulos dolorosos entre s y entre stos y el tacto, no manifiesta ninguna de
las reacciones emocionales, motoras o verbales al dolor. Esta clase de sujeto
parece no percatarse en lo absoluto de la naturaleza dolorosa o daina de los
estmulos que se le aplican en cualquier parte del cuerpo, ya sea un lado o el
otro. La interpretacin de la asimbolia al dolor que se acepta en la actualidad
es que representa un tipo particular de agnosia (analgagnosia) o
apractagnosia, situacin en la cual el organismo pierde su capacidad para
adaptar sus acciones emocionales, motoras y verbales a la percepcin de una
impresin nociceptiva (Quintanar, 2013, pp.67-70).
Agnosia
La incapacidad de reconocer un estmulo, aunque haya una adecuada
sensacin de ste, se denomina agnosia. Esta palabra proviene del griego
gnosis = conocimiento, y a = negacin, ausencia, y significa
desconocimiento. Agnosia es, entonces, la prdida de la capacidad de
transformar las sensaciones simples en percepciones propiamente dichas, por

lo que el paciente (a pesar de ver, or o sentir) no puede reconocer los


estmulos visuales, auditivos o tctiles. La definicin de agnosia lleva implcita
la idea de que hay integridad sensorial primaria, y ausencia de deterioro
intelectual global. La agnosia aparece en casos de lesiones de la corteza
parietal, temporal y occipital. Las zonas afectadas son las llamadas reas de
asociacin, que participan en el anlisis e integracin de informacin de una o
varias modalidades sensoriales. Se conocen diferentes tipos de agnosia:
visuales,
espaciales,
auditivas,
tctiles
y
del
esquema
corporal
(somatoagnosias o asomatognosias).

(Quintanar, 2013, p.73)


Clasificacin de las agnosias
Agnosia visual
Es la incapacidad para reconocer estmulos visuales familiares, a pesar de que
se conserva (al menos parcialmente) la sensacin visual; es decir, el defecto
perceptual no deriva de una falla en la resolucin visual o de una ceguera.
Quienes sufren este tipo de agnosia pueden ver, o sea identificar lneas,
formas, diferentes niveles de iluminacin, describir las partes del estmulo
visual y en ocasiones copiar un objeto, pero son incapaces de reconocer el
significado de lo que ven, que es el objeto. Estas alteraciones se pueden
observar disociadas para el reconocimiento de objetos (agnosia visual de
objetos), colores (acromatognosia), palabras (alexia agnsica), caras
(prosopagnosia) o para integrar las partes de un estmulo complejo (agnosia
simultnea o simultagnosia).

Agnosia visual para objetos: Se refiere a un defecto perceptual especfico para


interpretar visualmente los objetos reales. El paciente no slo es incapaz de
nombrar el objeto o de sealar cul es su funcin, sino que no recuerda haberlo
visto nunca (Hcaen y Albert 1978). Sin embargo, el objeto puede ser
reconocido a travs de otra modalidad sensorial, como el tacto. Para
diagnosticar la agnosia visual para objetos es necesario que exista una
integridad intelectual, ausencia de afasia y, al menos, cierta visin residual. En
la agnosia visual para objetos las dimensiones del objeto utilizado no modifican
su reconocimiento. Para el paciente, es difcil reconocer tanto un libro de
tamao grande como uno de tamao pequeo. Sin embargo, si el objeto se
lleva de un lado a otro o se ubica en su contexto natural, s puede ser
reconocido. En casos de agnosia para objetos, hay distintos grados de
severidad. Cuando son graves, se presenta una incapacidad total de reconocer
objetos reales; cuando son menos severos, el paciente tiene dificultades para
reconocer esquemas o dibujos de los objetos, a pesar de que reconoce
adecuadamente los objetos reales. Finalmente, puede haber pacientes cuya
dificultad de reconocimiento radica en la interpretacin de figuras
superpuestas del tipo Poppelreuter, con la capacidad conservada de reconocer
cada una de estas figuras de manera independiente. Se espera que una
persona adulta con alto nivel educativo reconozca fcilmente figuras
superpuestas; el nivel de reconocimiento de estas figuras es menor en los
nios, pero hacia los 12 aos el nivel de reconocimiento se aproxima al 100%.
Los casos graves de agnosia visual para objetos aparecen por lesiones
bilaterales posteriores, en especial de los lbulos occipitales. La causa ms
frecuente de agnosia visual para objetos son los accidentes cerebrovasculares
por oclusin de las arterias cerebrales posteriores. La circunvolucin fusiforme,
lingual e hipocmpica, as como la sustancia blanca profunda de las regiones
temporo-occipitales, parecen ser las reas ms importantes en el anlisis
visual de los objetos. A la agnosia visual para objetos se le asocia con otros
sndromes, como la agnosia al color, la alexia pura, la agnosia topogrfica, la
prosopagnosia, la simultagnosia, los defectos en los campos visuales y el
dficit de memoria (Quintanar, 2013, p.78).

Acromatopsia y acromatognosia
Los defectos en la percepcin de colores por lesiones en el sistema nervioso
central, en ausencia de enfermedad en la retina, se denomina acromatopsia. El
paciente tiene una adecuada percepcin de las formas, pero las ve sin color, en
diferentes tonos de gris. El defecto en la percepcin del color se puede
observar en slo una parte, o en todo el campo visual. La acromatognosia rara
vez se presenta como un sndrome aislado, independiente de otros trastornos
neuropsicolgicos. A menudo, se asocia con alexia sin agrafia y con defectos
en el campo visual contralateral a la lesin. El hemisferio izquierdo posterior se

considera como el principal sustrato anatmico de la acromatognosia. Las


reas anterior e inferior del lbulo occipital (circunvoluciones lingual y
fusiforme) se consideran determinantes en el reconocimiento de los colores
(Quintanar, 2013, p.79).
Alexia Agnsica (ptica)
La alexia sin agrafia (tambin conocida como alexia ptica, alexia pura o alexia
occipital) es una agnosia visual para palabras. En este tipo de alexia el
paciente puede reconocer letras, pero no leer palabras, aunque conserva la
escritura espontnea, aligual que su capacidad de escribir al dictado. La alexia
sin agrafia se asocia con hemianopsia (o al menos cuadrantopsia), defectos en
el reconocimiento de los colores (acromatognosia) y simultagnosia. Se sabe
que el lbulo occipital izquierdo, en particular la circunvolucin lingual, y el
esplenio del cuerpo calloso son los sustratos anatmicos de este tipo de
agnosia (Quintanar, 2013, p.80).
Prosopagnosia
La prosopagnosia es una forma de agnosia visual especfica para rostros
familiares. La palabra prosopagnosia proviene del griego prosopos =rostro o
persona, y gnosis =conocimiento. El paciente con prosopagnosia pierde la
capacidad para reconocer a las personas por el rostro y debe recurrir a
aspectos accesorios, como la voz o la vestimenta, para identificar a alguien. Es
un dficit selectivo de la identidad del rostro, aunque se puede conservar (no
siempre) la capacidad de interpretar otros tipos de informacin facial, como la
expresin emocional, la edad y el sexo. En casos muy graves, el sujeto no
puede determinar el sexo y la edad del rostro (Quintanar, 2013, p.81).
Simultagnosia
Se refiere a la incapacidad de interpretar la totalidad de una escena compleja,
con descripcin de detalles o partes individuales. Se trata de una agnosia
visual que se caracteriza por la imposibilidad de reconocer, simultneamente,
varios elementos visuales. Se pueden percibir los aspectos individuales que
componen el estmulo, pero no integrarse a un todo organizado. Si a un
paciente con simultagnosia se le presenta la imagen de una mujer lavando
platos, dir que ve un plato, el agua una mujer, pero no podr integrar
todos los elementos de la escena para lograr un reconocimiento unificado;
cuando atiende a uno de tales elementos, los otros desaparecen. En general,
los pacientes con simultagnosia presentan alexia para palabras (alexia verbal),
pero no alexia para letras: son capaces de deletrear las palabras, pero no de
leer la palabra completa. En consecuencia, la simultagnosia se asocia con una
alexia occipital sin agrafia. Ms an, algunos estudiosos consideran que la
alexia sin agrafia es slo una simultagnosia en el reconocimiento del lenguaje
escrito (Quintanar, 2013, p.89-90).

Agnosias espaciales
Son los trastornos en el reconocimiento y utilizacin de informacin de
naturaleza espacial que presenta una persona como consecuencia de una
lesin cerebral. Es la incapacidad perceptual para reconocer e integrar
informacin espacial sin que exista una alteracin sensorial primaria que la
justifique. Esta definicin incluira alteraciones en el reconocimiento de la
orientacin de lneas, defectos en la percepcin de profundidad, alteraciones
en el manejo espacial y fallas en la memoria espacial, entre otros trastornos.
Por lo comn, encuentra en caso de lesiones parietales y parieto-occipitales
derechas (Nogales-Gaete, 2005, pp.69-73)

(Nogales-Gaete, 2005, p. 72)


Tipo de lesin responsable de las agnosias espaciales

Trastornos en la exploracin espacial


Cualquier conocimiento que se obtenga del mundo externo exige una
adecuada exploracin del espacio mediante una atencin selectiva que permita
atender un objeto determinado, pero que al mismo tiempo sea lo
suficientemente flexible para permitir redirigirla a otro punto de inters
potencial. Tambin es muy importante la exploracin visual integrada que
permita ver al mismo tiempo varios componentes de un estmulo o de una
situacin para poder interpretarlos adecuadamente. As, por ejemplo, cuando el
paciente observa una cara, slo sabe que es tal cosa cuando, despus de ver
simultneamente sus diferentes rasgos (ojos, nariz y boca), integra stos en un
conjunto o categora perceptual. Si este sistema integrador se altera, se pierde
la capacidad para comprender la realidad, pues el paciente reconoce los
objetos o situaciones slo de manera fragmentaria (Nogales-Gaete, 2005, p.
95).
Trastornos de la percepcin espacial

Entre de los trastornos en la percepcin espacial hay cuatro categoras: 1)


incapacidad para localizar estmulos; 2) alteraciones en la percepcin de
profundidad; 3) distorsiones en la orientacin de las lneas, y 4) clculo errneo
del nmero de estmulos observados.
Localizacin de estmulos: La incapacidad de localizar estmulos se asocia con
lesiones del hemisferio derecho, sobre todo del lbulo parietal.
Percepcin de profundidad: Las lesiones parieto-occipitales bilaterales pueden
alterar la percepcin de profundidad, ocasionando incapacidad de estimar
distancias y alcanzar con la mano objetos presentados en el campo visual
(ataxia ptica).
Orientacin de lneas: La estimacin de la orientacin de lneas es otra funcin
perceptual bsica en que parecen existir diferencias interhemisfricas. Se ha
estudiado a un grupo de pacientes con dao cerebral la tarea de evaluar la
posicin de una vara que poda moverse de arriba abajo en el plano sagital, y
que se encontraba unida a otra vara vertical, la cual poda girar 360 grados
sobre su propio eje. A partir de la rotacin adecuada de las dos varas, la
primera poda orientarse en cualquier posicin espacial. El paciente deba
observar la posicin de esta vara y reproducirla en otra vara. Los estudiosos
encontraron una ejecucin pobre slo en los pacientes con lesiones del
hemisferio derecho, asociadas con defectos en el campo visual. Los estudios
sobre la orientacin visoespacial de lneas muestran una preponderancia del
hemisferio derecho para esta habilidad, y sugieren la participacin de distintas
reas: el lbulo parietal desempeara una funcin integradora visual, y el
lbulo frontal una integracin postural (Nogales-Gaete, 2005, p.104).
Estimacin del nmero de estmulos: La habilidad para calcular el nmero de
estmulos presentados en el campo visual central por un tiempo breve est
relacionada tambin con el hemisferio derecho. Los pacientes con lesiones en
este hemisferio, en particular el lbulo parietal, tienen grandes problemas para
determinar con exactitud y de forma inmediata el nmero de puntos (de tres a
ocho) que se les proyecta en la regin central del campo visual.
Agnosias auditivas
Se refieren a la incapacidad de reconocer los estmulos auditivos verbales y/o
no verbales, aunque el trmino no siempre se ha empleado de manera
consistente. Para algunos autores la agnosia auditiva incluira nicamente la
incapacidad de reconocer la naturaleza de los estmulos no verbales. Los
defectos agnsicos pueden observarse en la dificultad para distinguir sonidos
naturales, la prosodia del lenguaje, los tonos o las melodas (amusia), o para
reconocer voces (fonoagnosia). Una forma particular de afasia ha sido
frecuentemente interpretada como una agnosia auditiva verbal (sordera verbal,
afasia acstico-agnsica, o afasia de Wernicke tipo I) (Nogales-Gaete, 2005,
pp.104-113).

AGNOSIA PARA SONIDOS NO VERBALES


El paciente con este tipo de agnosia no puede reconocer el significado de los
sonidos no verbales a pesar de que conserva la capacidad de reconocer
melodas y cuya agudeza auditiva est dentro de los lmites normales. El
paciente puede confundir un sonido con otro o le pueden parecer similares
todos los sonidos; asimismo, puede no reconocer sonidos familiares, como el
taer de una campana, el timbre del telfono, etctera (Nogales-Gaete, 2005,
pp.115-134).

Agnosias tctiles
La prdida de reconocimiento tctil de objetos, con una adecuada sensibilidad
primaria, se denomina astereognosia. sta puede ser primaria o secundaria. En
la astereognosia primaria el paciente es incapaz de reconocer las
caractersticas fsicas del objeto, que le impide generar imgenes tctiles. En la
astereognosia secundaria, conocida tambin como astereognosia pura o
asimbolia tctil, hay memoria de las imgenes tctiles, que, sin embargo, se
encuentran aisladas de otras representaciones sensoriales.
Agnosias somticas (asomatognosias)
Por asomatognosia se entiende una alteracin en el conocimiento del esquema
corporal como consecuencia de una lesin cerebral. Para algunos autores, el
trmino esquema corporal es poco claro y los trastornos incluidos en esta
denominacin podran interpretarse como alteraciones afsicas y/o espaciales.
Para otros, sin embargo, estos sndromes deben ser considerados en forma
independiente de otras alteraciones neuropsicolgicas. Los trastornos del
esquema corporal se pueden agrupar en dos categoras generales: las
asomatognosias unilaterales y las asomatognosias bilaterales.

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