CASO CLÍNICO ARTRITIS REUMATOIDEA

El día 1 admitieron a la Sra. S de 55 años en la clínica, presentaba aumento del dolor y rigidez articular de los pies,
manos, muñecas, hombros, y rodillas, su abuela materna había tenido AR. Se le diagnosticó hace 18 meses artritis
reumatoide (AR), pero recientemente había aumentado severamente la rigidez temprana matinal, que duraba de
cuatro a cinco horas y algunas veces todo el día, tomaba AAS recubierta 3.6 g/día v.o. (en dosis divididas) y
supositorio de indometacina 100 mg en la noche; además, estaba tomando “mezcla blanca para la indigestión”.
Al examen la Sra. S estuvo indispuesta y cansada, presentó dos masas esponjosas debajo de su codo izquierdo,
hinchazón en la articulación metacarpo falángicas (MF) y las articulaciones interfalángico-proximales (IP) en
ambas manos. Sus otras articulaciones afectadas tenían un movimiento reducido. Presentó distensión abdominal.
Sus resultados de la bioquímica sérica y hematología fueron:
Hemoglobina 10.1 g/dL (12-16) MCV 75 fL, (76-96)
MCHC 0.32 g/dL (0.32-0.36) Hematocrito 0.32 (0.36-0.47)
Plaquetas 580 x 109/L (150-450 x 109) Índice de sedimentación eritrocítica (ISR) 65 mm/hora (0-20)
Albúmina 30 g/L (35-55) Aspartato transaminasa 50 UI/L (11-35)
Fosfatasa alcalina 15 KA (4-13) Factor reumatoide Sero-positivo: mayor a 1/1049 (normal: menor a 1/32)
Radiografías mostraron erosiones en el segundo y tercer MF e IP de ambas manos. Se le indico tomar reposo
completo en cama, y le colocaron tablillas de reclinación para ambas manos. Se inyectó lidocaína al 2% (1 ml) a
ambas rodillas, y 40 mg del acetonido de triamcinolona, las articulaciones acromioclaviculares de ambos hombros
también fueron inyectados, pero la dosis del esteroide fue de a 20mg. Al farmacéutico se le pidió para registrar su
historia farmacológica; y mientras tanto su medicación con AINES fue continuada como antes.
1. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento para la Sra. S?
2. ¿Qué indicios de pobre pronóstico de la AR presenta?
3. ¿Fue el manejo inicial de la artritis apropiado?
4. ¿Qué información buscarías de su historia de uso de medicamentos?
5. ¿Recomendaría que su tratamiento con AINES sea modificado?
Día 5, la Sra. S mejoró después del descanso. La endoscopia mostró gastritis moderada sin ulceración. La historia
de medicación reveló que la Sra. S ingirió 18 meses antes una gran cantidad de AINES, (ibuprofeno 200 mg)
posteriormente naproxeno oral 500 mg dos veces al día. Se le aconsejó evitar el uso de analgésicos OTC. Se
consideró que la Sra. S requería drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DAME) y se inicio la
investigación de sus datos básales.
6.- ¿Recomendarías prescribir a la Sra. S profilaxis contra la ulceración péptica?
7. ¿Debe la Sra. S recibir corticoides en esta etapa?
8. ¿Cuál es el rol de los corticoides en el manejo de la AR?
9. ¿Qué agente modificador de la enfermedad elegiría y porqué?
10. ¿Qué datos básales deben ser recogidos antes de que la terapia comience?
Día 10 se le prescribió a la Sra. S metotrexato 7.5 mg semanal. Sus resultados de hematología y uroanálisis
fueron:
Hemoglobina 10.4 g/dl (12-16) ISR 55 mm/Hora (0-20)
Proteína urinaria menos que 0.1 g/24 Horas (menor a 0.1)
11. ¿Cuándo se esperar que ella responda a metotrexato?
12. ¿Cuándo la dosis de metotrexato debe ser aumentada?
13. ¿Cómo debe la respuesta clínica de la Sra. S ser supervisada?
Día 38 la Sra. S mejoró notoriamente, recibía fisioterapia regular para mejorar su tono muscular y aumentar su
grado del movimiento articular, tomaba metotrexato sin efectos adversos, no tenía ningún problema con la
indigestión. La consideraban apta para ser dada de alta y volvería a una cita externa en tres meses. Su internista
acordó realizar las pruebas de supervisión necesarias.
14. ¿Cómo se debe supervisarse bioquímicamente la terapia con metotrexato?
15. ¿Qué puntos debe tenerse en cuenta al aconsejar a la Sra. S con su terapia?
El mes 4, la Sra. S en su cita se sentía desmejorada desde su alta y seguía con rigidez y dolor matinal, no quiso ser
readmitida, y decidió tomar naproxeno. Se inyectaron en sus rodillas con acetonido de triamcinolona, y le
ordenaron descanso. El análisis de sangre y orina no mostró ninguna evidencia de efectos nocivos, aunque se
observó que su enfermedad estaba activa.
Los resultados hematológicos fueron:
Hemoglobina 9.4 g dL (12-16) ESR 79 mm/Hora (0-20)
RGB 6.5 x 109 L, (4-10 x 109) Plaquetas 590 x 109 L (150-450 x 109)
El análisis de orina no reveló nada anormal.
El mes, 7 Sra. S fue revisada. Su AR continuó causando problemas. Ella se quejó de úlceras bucal que había tenido
por varias semanas. No fueron aliviadas con Encicort® y ahora le producían depresión.
16. ¿Por qué la Sra. S presentó úlceras bucales?
17. ¿Qué cambios en la terapia recomendaría?
18. ¿En qué consiste la terapia biológica? ¿Cuál es el criterio para el uso de estos medicamentos?
19. ¿Cuáles son las evaluaciones sobre la efectividad y seguridad de estos medicamentos?