Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad del Perú. Decana de América

Facultad de Farmacia y Bioquímica
Escuela Profesional de Farmacia Y Bioquímica
Departamento de Farmacología, Bromatología y Toxicología

Caso clínico N°5

Caso clínico artritis reumatoide

Docentes:
Asignatura: Estudiante
Mg.Rojas Ríos, Luis Alberto Mg.
Farmacología II Aliaga Sotelo, Dan Abinadab
Ramirez Cruz, Francisco
 CASO CLÍNICO

admitieron a la Sra. S de 55 años en la clínica, presentó aumento del dolor y

Día 1
rigidez articular de los pies, manos, muñecas, hombros, y rodillas, su abuela
materna había tenido AR. Se le diagnosticó hace 18 meses artritis reumatoide
(AR), pero recientemente había aumentado severamente la rigidez temprana
matinal, que duraba de cuatro a cinco horas y algunas veces todo el día, tomaba
AAS recubierta 3.6 g/día v.o. (en dosis divididas) y supositorio de indometacina
100 mg en la noche; además, estaba tomando “mezcla blanca para la
indigestión”

.Al examen la Sra. S estuvo indispuesta y cansada, presentó dos masas esponjosas debajo
de su codo izquierdo, hinchazón en la articulación metacarpo falángicas (MF) y las
articulaciones interfalángico-proximales (IP) en ambas manos. Sus otras articulaciones
afectadas tenían un movimiento reducido. Presentó distensión abdominal
 Sus resultados de la bioquímica sérica y hematología fueron:

● Hemoglobina 10.1 g/dL (12-16)

● MCV 75 fL, (76-96)
● MCHC 0.32 g/dL (0.32-0.36)
● Hematocrito 0.32 (0.36-0.47)
● Plaquetas 580 x 109/L (150-450 x 109 )
● Índice de sedimentación eritrocítica (ISR) 65 mm/hora (0-20)
● Albúmina 30 g/L 35-55)
● Aspartato transaminasa 50 UI/L (11-35)
● Fosfatasa alcalina 15 KA (4-13)
● Factor reumatoide Sero-positivo: mayor a 1/1049 (normal: menor a 1/32)

Radiografías mostraron erosiones en el segundo y tercer MF e IP de ambas manos. Se le indico tomar

reposo completo en cama, y le colocaron tablillas de reclinación para ambas manos. Se inyectó lidocaína
al 2% (1 ml) a ambas rodillas, y 40 mg del acetonido de triamcinolona, las articulaciones
acromioclaviculares de ambos hombros también fueron inyectados, pero la dosis del esteroide fue de a
20mg.
Al farmacéutico se le pidió para registrar su historia farmacológica; y mientras tanto su medicación con
AINES fue continuada como antes.
 ● La Sra. S mejoró después del descanso. La endoscopia mostró
Día 5 gastritis moderada sin ulceración. La historia de medicación revelo
que la Sra. S ingirió 18 meses antes una gran cantidad de AINES
(Ibuprofeno 200 mg), posteriormente Naproxeno oral 500 mg dos
veces al día.
● Se le aconsejo evitar el uso de analgésicos OTC.
● Se considero que la Sra. S requería drogas antirreumáticas
modificadoras de la enfermedad (DAME) y se inicio la investigación
con sus datos basales
 ● Se le prescribió a la Sra. S Metotrexato 7.5 mg semanal. Sus
resultados de hepatología y urianálisis fueron
Día 10

■ Hemoglobina 10.4 g/dl (12-16)

■ ISR 55 mm/Hora (0-20)
■ Proteína urinaria menos que 0.1 g/24 Horas (menor a 0.1)
 ● La Sra. S mejoró notoriamente, recibía fisioterapia regular para
Día 38
mejorar su tono muscular y aumentar su grado de movimiento
articular, tomaba Metotrexato sin efectos adversos, no tenia ningún
problema con la indigestión. La consideraban apta para ser dada de
alta y volvería a una cita externa en tres meses. Su internista acordó
realizar las pruebas de supervisión necesarias
 ● La Sra. S en su cita se sentía desmejorada desde su alta y seguía
MES 4 con rigidez y dolor matinal, no quiso ser readmitida, y decidió tomar
Naproxeno. Se inyectaron sus rodillas con Acetonido de
Triamcinolona y le ordenaron descanso. El análisis de sangre y
orina no mostró ninguna evidencia de efectos nocivos, aunque se
observo que su enfermedad estaba activa.
● Los resultados hematológicos fueron:
 Terminología clínica

Distensión abdominal

Es una afección en la que el abdomen se siente lleno y

apretado. El abdomen puede estar visiblemente hinchado
(distendido).
Las causas comunes abarcan:
• Deglución de aire (un hábito nervioso)
• Estreñimiento
• Reflujo gastroesofágico
• Síndrome del intestino irritable
• Intolerancia a la lactosa y a otros alimentos
 Terminología clínica

Úlceras bucales

Dolorosas lesiones que se forman en las paredes internas de

boca, paladar, mejillas y encías
• AFTAS: CAUSA NO DEFINIDA, asociado a la baja en las
defensas del organismo, estrés y ataque de microorganismos
(virus, hongos y bacterias).
• HERPÉTICAS: CAUSADO por el virus del herpes simple
presente en el organismo, suele activarse e infectar tejidos al sufrir
estrés, golpes, heridas y cambios hormonales. Se presentan en
forma de ampollas, en la parte externa de los labios, con menor
frecuencia encías y paladar.
 Terminología clínica

Mezcla blanca

Antiácido compuesto por hidróxido de magnesio y

aluminio. Su función es neutralizar o reducir el ácido
gástrico. Ayuda a aliviar los síntomas del exceso de
ácidos en el estómago en pacientes con indigestión,
acidez, trastorno de reflujo gastroesofágico o úlceras
estomacales o duodenales. En dosis elevadas,
puede actuar como laxante.
 Terminología clínica

Fosfatasa alcalina

Las fosfatasas alcalinas son un grupo de enzimas cuya

función es hidrolizar ésteres de fosfato a un pH óptimo
alcalino.

Las fosfatasas alcalinas son parte de los exámenes de

chequeo habitual (perfil bioquímico, pruebas hepáticas).

Su elevación puede indicar una enfermedad hepática, pero

también pueden elevarse en otras enfermedades o incluso
ser parte de fenómenos fisiológicos como crecimiento y
embarazo.
 Terminología clínica

Aspartato transaminasa

El incremento de sus niveles séricos indican que en determinados

tejidos orgánicos se produjo una alteración que, al afectar la
estructura celular, provocó el paso a la circulación de dichas
enzimas. La AST, tiene una alta concentración en el músculo
cardíaco, las células hepáticas (hígado), las células del músculo
esquelético y en menores cantidades en otros tejidos.los valores
normales: 11 – 35 UI/L
 Terminología clínica

Proteína urinaria

Un examen de proteína urinaria mide la cantidad de proteínas,

como albúmina, que se encuentra en una muestra de orina.
• Algunas proteínas aparecen en la orina si los niveles
proteicos en la sangre se elevan, incluso cuando el riñón está
funcionando apropiadamente. Para una muestra de orina
aleatoria, los valores normales son aproximadamente de 0 a 8
mg/dL.
• Para una muestra de orina de 24 horas, el valor normal es
menor a 150 mg por 24 horas.
 Terminología clínica

Factor reumatoide

Es una prueba que mide la presencia y nivel de la IgM específica

contra las inmunoglobulinas IgG anormales producidas por los
linfocitos de la membrana sinovial, de las articulaciones de personas
afectadas por artritis reumatoide.
No es un análisis específico de esta enfermedad, aparece positivo
en el 80 % de los pacientes con Artritis Reumatoide, pero puede
aparecer negativo. Inclusive puede aparecer positivo en otras
enfermedades no relacionadas (Lupus Eritematoso Sistémico,
Síndrome de Sjogren, etc.).
 Terminología clínica

RGB

El conteo de los glóbulos blancos es realizado con el fin de identificar

los síntomas de alteraciones en el sistema inmunológico que
presenta un paciente.
• Para dicho conteo existen dos métodos, diferencial de leucocitos y
recuento de leucocitos.
 Fisiopatología del ARTRITIS REUMATOIDEA

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune,

¿Qué es la Artritis crónica, sistémica, lentamente progresiva la cual evoluciona
Reumatoide ? hacia el daño articular e incapacidad si no es diagnosticada y
tratada oportunamente. Esta patología se caracteriza por ser
poliarticular, simétrica y seguir un patrón de afección
predominante en las articulaciones periféricas, suele respetar las
articulaciones proximales (aunque en algunos casos el
compromiso de estas no excluye el diagnóstico)

Se considera que
la artritis
reumatoide es el
resultado de la
Su incidencia es de 0.6% a 1%, interacción de un
perjudica a todos los grupos étnicos y antígeno
se identifica más frecuentemente en el desencadenante y
sexo femenino entre la 4ta y 6ta una base genética
década de la vida predisponente
 Etiología de la ARTRITIS REUMATOIDEA

Su causa aún es desconocida, no obstante, se ha observado que en la mayoría de casos se relaciona con una
predisposición genética del alelo HLA DR4, y/o los alelos relacionados del complejo de histocompatibilidad clase
II.

Sin embargo, los factores de riesgo genético no explican en su totalidad la aparición de esta patología, por lo que
se han postulado teorías que sugieren que, además de la predisposición genética, puede haber influencia de
factores ambientales como agentes infecciosos, entre estos:
● virus Epstein-Barr (EBV)
● retrovirus, parvovirus B19
● virus de la hepatitis C
● Mycobacterium tuberculosis
● el micoplasma proteus; desencadenan la manifestación de la enfermedad.

Antecedentes familiares y AR
Las personas con antecedentes familiares
de AR tienen más posibilidades de
desarrollar la enfermedad, aunque ello no
significa que necesariamente vayan a
padecerla
 Sintomatología de la ARTRITIS REUMATOIDEA

La evolución de la AR es variable, La mayor parte de los pacientes con AR

despliegan un curso insidioso, inicialmente se manifiestan con síntomas
generales como astenia, anorexia, debilidad generalizada, y síntomas
músculo-esqueléticos inespecíficos, hasta que se evidencia la sinovitis. En
estadíos tempranos de la enfermedad es difícil establecer un diagnóstico ya
que su clínica es muy inespecífica, conforme avanza la enfermedad aparecen
síntomas más característicos como la afección poliarticular, en especial de
manos, muñecas, rodillas y pies; usualmente siguiendo una distribución
simétrica.
1 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento para la Sra. S?

● Alivio del dolor

● Disminución de la inflamación
● Prevenir la pérdida de función.
● Prevenir o controlar el daño articular
● Resolución del proceso patológico
● Facilitación de la curación.
2 ¿Qué signos de pobre pronóstico de la AR presenta?

● Fatiga .
● Rigidez matutina (que dura por más de una hora) .
● Dolores musculares generalizados .
● Finalmente, aparece el dolor articular. El dolor articular
a menudo se siente en ambos lados del cuerpo y
puede afectar la muñeca, las rodillas, los codos, los
dedos de la mano, los dedos de los pies, el tobillo o el
cuello.
● Anemia debido a la insuficiencia de la médula ósea
para producir suficientes glóbulos rojos nuevos .
● Deformidades de manos y pies .
● La destrucción de la articulación puede ocurrir dentro
de un período de uno a dos años después de la
aparición de la enfermedad.
 ¿ Qué información buscarías de su historia de su uso de
4 medicamentos?

● Se buscaría información acerca de la dosificación

adecuada, interacciones así como
contraindicaciones de los medicamentos
administrados con anterioridad, para poder evaluar
su intervención en el estado actual de la paciente.
● De esta manera, se debe considerar que los AINES,
como ibuprofeno, naproxeno y otros, funcionan bien,
pero su uso prolongado puede causar problemas
estomacales, como úlceras y sangrado, y posibles
problemas cardíacos.
● Indometacina puede causar úlceras, hemorragias, o
perforaciones en el estómago o el intestino.
5 ¿Recomendaría que su tratamiento con AINES sea modificado?

➔ SI. Debería administrarse solamente Indometacina, ya que

al suprimir el AAS se evita la interacción que presenta con
Indometacina a nivel plasmático y asimismo se evitaría el
aumento del riesgo de daño gastrointestinal.
➔ Los AINES sólo disminuyen el dolor, pero no influyen
sobre la evolución de la enfermedad , por lo que la
enfermedad sigue su curso aun en presencia de estos
fármacos.
➔ Además la terapia con AINES debe ir de la mano con la
administración de medicamentos modificadores de la
enfermedad.
6 ¿Recomendaría prescribir a la Sra. S profilaxis contra la ulceración péptica?

★ Si, ya que la terapia con AINES es necesaria en su

caso, para aliviar el dolor ocasionado por la
enfermedad, y se debe prevenir la posible formación de
úlceras pépticas por su uso prolongado.
★ En esta situación la mejor terapia es Omeprazol
(20mg/día), con el que se obtienen los mejores
porcentajes de cicatrización. Esta afirmación es
especialmente importante en el caso de úlcera gástrica.
★ En casos de úlcera refractaria se recomienda la
asociación: omeprazol y misoprostol 200 mg/6 - 8 h.
7 ¿Debe la Sra. S recibir corticoides en esta etapa?

➢ El tratamiento de corticoides en la AR es limitado.

➢ Se emplean para aliviar la sintomatología
(inflamación).
➢ Corticoides locales o sistémicos en dosis bajas.
➢ Terapia puente: Control sintomatológico de la AR.
➢ Solo en la etapa inicial conjuntamente con los
DAME (terapia puente) para suprimir los síntomas
de la AR mientras los DAME hacen efecto.
➢ Pueden incrementar el efecto de los DAME si se
administran a dosis bajas.
8 ¿Cuál es el rol de los corticoides en el manejo de la AR?

❏ Los corticoides tienen la capacidad de aliviar las

manifestaciones de la inflamación, las reacciones
alérgicas y algunos fenómenos inmunitarios. Por eso
se utilizan en aquellas enfermedades que tienen
gran componente inflamatorio y/o alérgico.
❏ En las enfermedades reumáticas, la inflamación se
localiza en las articulaciones como ocurre en la
artritis reumatoide y la artritis crónica juvenil. En
estos procesos, los corticoides se utilizan en los
brotes articulares que una vez controlados, permiten
reducir las dosis hasta intentar su supresión; Sin
embargo, sus múltiples efectos colaterales hacen
recomendable su uso por el menor tiempo posible y
en la menor dosis posible (<10 mg/día).
9 ¿Qué agente modificador de la enfermedad elegiría y porqué?

❖ El Metotrexato es un fármaco de elección en el tratamiento de artritis reumatoide y

debe ser empleado en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad persiste,
induce mayor eficacia sostenida en el tiempo, presenta mayor adherencia a largo
plazo, reduce la mortalidad, posee toxicidad aceptable, es de bajo costo y fácil
dosificación.
❖ El Metotrexato tiene un excelente perfil de eficacia y seguridad en el tratamiento del
paciente con AR en adultos. La adición de ácido fólico al tratamiento se asocia a una
reducción significativa de sus efectos adversos
 ¿Qué datos basales deben ser recogidos antes de que la
10 terapia comience?

Los estudios bioquímicos basales :

● Biometría hemática completa
● Reactantes de fase aguda (VSG, proteína C reactiva)
● Transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica,.
● Examen general de orina.
La elevación de la VSG y la proteína C reactiva tienen una estrecha relación con la
actividad inflamatoria de la enfermedad.
Las pruebas de laboratorio solicitadas van dirigidas sobre todo a descartar
enfermedades del hígado o del riñón.
En algunos casos puede ser también recomendable una radiografía del tórax. Durante
el tratamiento son absolutamente necesarios unos análisis de sangre de control para
vigilar una posible toxicidad sobre el hígado o sobre la médula ósea y evitar así posibles
efectos adversos que de otra forma podrían llegar a ser graves.
11 ¿Cuándo la dosis de Metotrexato debe ser aumentada?

★ El Metotrexato se toma una vez a la semana, en forma oral o en inyección. Las

tabletas son de 2.5 mg, y la dosis usual de comienzo es de 2 a 3 tabletas (5 a 7.5
mg) a tomar sólo un día a la semana.
★ Si es necesario se irá aumentando la dosis a través del tiempo, con una dosis
máxima de 20 mg una vez por semana.
★ La dosis aumenta gradualmente en caso de que la actividad de la Artritis persista.
Dosis mayores de 20 mg por semana se usan sólo muy raramente.
12 ¿Cuándo se espera que ella responda a la Metotrexato?

La respuesta clínica de la artritis reumatoide al metotrexato por lo general sus efectos se

empiezan a ver de 3 a 6 desde el inicio del tratamiento, pero puede a veces demorar
hasta 3 meses para alcanzar su máxima efectividad. El Metotrexato beneficia un
porcentaje alto de estos enfermos y como es bien tolerado es comúnmente usado en la
terapia de la AR, en asociación con otros antiinflamatorios.

El objetivo del tratamiento con Metotrexato es prevenir el daño articular y limitar la

progresión de la enfermedad; y, en última instancia, reducir la pérdida de función articular
y disminuir el dolor asociado.
13 ¿Cómo debe la respuesta clínica de la Sra. S ser supervisada?

➔ Puede haber un déficit de ácido fólico cuando se está siguiendo una terapia de
Metotrexato (MTX), por eso se sugiere tomar ácido fólico todos los días. Se recomienda
la prescripción de al menos 5 mg de ácido fólico por semana.
➔ El ácido fólico puede disminuir la ocurrencia de úlceras bucales, molestias
gastrointestinales, diarrea, dolores de cabeza e incluso problemas en el hemograma que
pueden aparecer con el MTX, sin afectar la eficacia clínica del MTX.
➔ Durante la terapia con MTX se harán exámenes de sangre en forma rutinaria. Estos
serán más frecuentes al comienzo, pero después se harán por lo menos cada 2 ó 3
meses, o antes si hay algún fenómeno secundario importante. Estos exámenes se hacen
para evaluar la función hepática y si hay algún problema en la médula ósea que es
reflejado por el hemograma.
14 ¿Cómo debe supervisarse bioquímicamente la terapia con Metotrexato?

Exámenes de sangre rutinarios: posibles problemas de médula ósea. • Estudio de la función

hepática: toxicidad. • Exámenes de orina: riñoñ
 ¿Qué puntos debe tenerse en cuenta al aconsejar a la Sra. S
15 con su terapia?

● Recomendar realizar fisioterapia, así como ejercicios para prevenir

contracturas y mantenimiento de su peso ideal.
● Control periódico de análisis hematológico y de orina.
● Cumplimiento de la dosis indicada de Metotrexato y demás
medicamentos antiinflamatorios medicados.
16 ¿Porqué la Sra. S presentó úlceras bucales?

Las úlceras bucales se deben al tratamiento prolongado con metotrexato. La estomatitis

ulcerativa es una de las reacciones adversas con mayor frecuencia en el uso de
Metotrexato.
17 ¿Qué cambios en la terapia recomendaría?

➔ Se recomendaría la administración de ácido fólico junto con la

de Metotrexato para disminuir los efectos adversos de éste.
➔ Asimismo se recomendaría la asociación de Metotrexato con
Hidroxicloroquina, Leflunomide , o Sulfasalazina; ya que se ha
demostrado que estas asociaciones mejoran notablemente la
evolución de la enfermedad.
Utilizar otros medicamentos Biológicos:
• Infliximab neutraliza la actividad biológica del factor de
necrosis tumoral alfa (TNFa )
• Etanercep neutraliza la actividad biológica del factor de
necrosis tumoral alfa (TNFa )
 ¿En qué consiste la terapia biológica? ¿Cuál es el criterio para el uso de estos
18 medicamentos?

Tratamiento con terapias biológicas (antagonistas del TNF-α)

★ Los agentes biológicos anti-TNF alfa deben ser usados en pacientes que han
fracasado al uso adecuado de 2 o más FARMEs (uno de ellos debe ser MTX o
Leflunomide). Se recomienda usarlos asociados a MTX (siempre que éste no esté
contraindicado) y su prescripción debe ser exclusiva de médicos reumatólogos
calificados
19 ¿Cuáles son las evaluaciones sobre la efectividad y seguridad de estos medicamentos?

● Infliximab: es un fármaco, un anticuerpo monoclonal con una potente acción

antiinflamatoria. Su mecanismo de acción se conoce bastante bien. Fundamentalmente,
hace dos cosas. Por una parte, disminuye el efecto del factor de necrosis tumoral, que
es una citocina que producen diversas células de nuestro cuerpo y que aumenta los
síntomas inflamatorios. Por otra parte, induce la apoptosis (muerte celular) de linfocitos
que se encuentran anormalmente activados.
● Etanercept: Los efectos adversos más frecuentes son:
★ Reacción de la piel en el lugar de la inyección subcutánea con enrojecimiento, picor,
dolor y tumefacción de la zona que dura entre 3-5 días.
★ Dolor de cabeza o cefalea.
★ Infecciones, sobre todo de vías respiratorias altas (resfriados, sinusitis). Debe tenerse
precaución en aquellos enfermos predispuestos a infecciones, es decir, con otras
enfermedades debilitantes, o diabéticos mal controlados en los que aumenta el riesgo
de infección. En presencia de una infección debe pararse el tratamiento con etanercept.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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