PSO6056

INVESTIGACION DE ACCIDENTES, INCIDENTES DE TRABAJO Y

AMBIENTALES Actualización 05
Vigente a partir del 02/10/2015

SERDAN S.A. MISION TEMPORAL LTDA. GRAVEDAD: LEVE X

APLICA PARA: NIT:860068255-4 NIT: 800136105-1 X (Según Res.1401 GRAVE
de 2007)
MORTAL

OPERACIÓN AMERISUR CIUDAD PUTUMAYO FECHA Y HORA DE INVESTIGACIÓN 23/04/18 14:00

TIPO DE EVENTO TIPO DE ACCIDENTE/INCIDENTE

ACCIDENTE X INCIDENTE VIOLENCIA TRANSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO X AMBIENTAL

1.APELLIDOS Y NOMBRES 2.DOCUMENTO 3.GENERO 4.FECHA DE NACIMIENTO

KARLA TATIANA TELLO 1082214756 M F 9/5/1988
COLABORADOR
DATOS DE

5.FECHA DE INGRESO/ INICIO LABORES 6.CARGO ACTUAL 7.EXPERIENCIA EN EL CARGO ACTUAL:

7/6/2018 GESTOR LEGAL 9 MESES 17 DIAS
8.TIPO DE VINCULACIÓN PLANTA MISIÓN X OTRO 9.EPS: SALUD TOTAL EPS 10.AFP: PORVENIR
11. DIRECCIÓN 12. TELEFONO FIJO/CELULAR 13.JORNADA
CARRERA 4 # 5 – 70 YAGUARA (HUILA) 3104843630 D N M T N/A
14.FECHA DEL ACCIDENTE 15.HORA ACCIDENTE/INCIDENTE 16.DIA DE LA SEMANA 17.JORNADA 18.LABORA ACTUALMENTE 19.MUERTE
4/18/2018 11:00 L M M J V S D N E X SI X X
DATOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

20.HORAS LABORADAS PREVIAS 5 HORAS 21.HORARIO DE TURNO 5:30 – 17:00 22.ACTIVIDADES PROPIAS DEL TRABAJO
23.LUGAR ESPECIFICO FUERA DE LA EMPRESA 24.RIESGO GENERADOR LOCATIVO 25.ZONA U R
26.DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE (Que actividad realizaba, que paso, como paso, cuando paso, donde paso, porque paso)

A LAS 11:00 AM DEL MIÉRCOLES 18 DE ABRIL ME ENCONTRABA EN EL PREDIO LA ESPERANZA ENTREGANDO UNA DOCUMENTACIÓN. ME ENCONTRABA DESPLAZÁNDOME EN UNA ZONA RURAL DESDE LA PLATAFORMA 2 NORTE HASTA EL PREDIO
SEVILLANA, DE REGRESO TENIA QUE PASAR POR UN PUENTE DE MADERA RUSTICA DE APROXIMADAMENTE 10 CM DE ANCHO QUE DIVIDE LA CARRETERA DE UN CAÑO, EN EL SITIO ESTABA LLOVIENDO CUNADO ESTA PASANDO EL PUENTE RESBALE
CAYENDO DE ESPALDA AL PUENTE Y DESPUÉS AL CAÑO, ME GOLPEE EL MUSLO INFERIOR IZQUIERDO EN LA PARTE ANTERIOR A LA RODILLA.

26(A). DIAS DE INCAP.

FIRMA TRABAJADOR 0
27.PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE/INCIDENTE (Nombre/cargo)
NOMBRE CEDULA CARGO NOMBRE CEDULA CARGO

DESCRIPCIÓN DE LOS TESTIGOS (En caso que existan testigos del evento por favor describir los hechos en una hoja blanca y anexarla al reporte.
COSTOS DEL ACCIDENTE DE

DAÑO A LA PROPIEDAD 0
DAÑO AL AMBIENTE 0
TRABAJO

DAÑO A PROCESOS 0
DAÑOS A TERCEROS 0
AUSENTISMO 0
OTROS 0
TOTAL 0

28.ANALISIS DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTE O INCIDENTE (DIAGRAMA DE OSHIKAWA Ó DIAGRAMA 6M)

MEDIDA MAQUINAS HOMBRE

Sin dispositivo de seguridad.

No se analiza el riesgo.
No se observa control.
No hay induccion de seguridad. Activar la maquina en mantenimiento.
ANALISIS DE CAUSAS

Mantenimiento Preventivo.

Revision Tecnica. Amputacion por atrapamiento.

Sin estandar. Guantes. Sin compromiso gerencial.

Falta plan de inspecciòn. Tela de mala calidad.

Estandar no se ha divulgado.
No hay induccion de seguridad.

METODOS MATERIALES MEDIO AMBIENTE

CAUSAS EFECTO
 29. EVALUACION DE RIESGO
10 INTERPRETACION
9 MODERADO IMPORTANTE INTOLERANBLE RIESGO DESCRIPCION
VALORACIÓN DEL RIESGO QUE

ALTA
8 TRIVIAL No se requiere acción específica si hay peligros menores.
PRODUJO EL ACCIDENTE

PROBABILIDAD
7 TOLERABLE
No se necesita mejorar las medidas de control pero deben considerarse soluciones o mejoras de bajo costo y se deben
MEDIA TOLERABLE MODERADO IMPORTANTE hacer comprobaciones periódicas para asegurar que el peligro aún es tolerable.
6
5 MODERADO
4 Se deben hacer esfuerzos por reducir el peligro y en consecuencia debe diseñarse un proyecto de mitigación o control.
Como está asociado a lesiones muy graves debe revisarse la probabilidad y debe ser de mayor prioridad que el
3
BAJA TRIVIAL TOLERABLE MODERADO moderado con menores consecuencias.
2
1 IMPORTANTE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En presencia de un peligro así no debe realizarse ningún trabajo. Este es un peligro en el que se deben establecer
estándares de seguridad o listas de verificación para asegurarse que el peligro este bajo control antes de iniciar
MODERADAMENTE cualquier tarea. Si la tarea o la labor ya se ha iniciado el control o reducción del peligro debe hacerse cuanto antes.
LIGERAMENTE DAÑINO DAÑINO EXTREMADAMENTE DAÑINO
CONSECUENCIAS INTOLERABLE Si no es posible controlar este peligro debe suspenderse cualquier operación o debe prohibirse su iniciación. ( Tener
RESULTADO en cuenta los Requisitos Legales)

30.CONSECUENCIA 31. PROBABILIDAD

LIGERAMENTE DAÑINO Lesiones superficiales, de poca gravedad, usualmente no incapacitantes o con incapacidades menores a dos (2) días ALTO El daño ocurrirá siempre o en la mayoría de las circunstancias

Todas las enfermedades profesionales no mortales, esguinces, torceduras, quemaduras 2º3º, golpes severos, fracturas
MODERADAMENTE DAÑINO MEDIO El daño ocurrirá en algunas ocasiones
menores (costilla, mano no dominante, dedo, etc.)
Incapacidad permanente parcial, invalidez o la muerte, enfermedades profesionales Graves, progresivas y
EXTREMADAMENTE DAÑINO eventualmente mortales, fracturas de huesos grandes o de cráneo o múltiples, trauma encèfalocraneal, amputaciones, BAJO El daño ocurrirá raras veces o solamente en circunstancias extraordinarias
etc.

CARACTERIZACIÓN DE ACCIDENTE
32.NATURALEZA DE LA LESIÓN
160
DESCRIPCIÓN
Contusión, machacón, magulladura, conservándose la superficie de la piel intacta; traumatismo, atrición, hematoma, edema y equimosis traumáticos
33.PARTE DE CUERPO AFECTADA 34.AGENTE DE LA LESION/AGENTE DE ACCIDENTE
CÓDIGO DESCRIPCIÓN CÓDIGO DESCRIPCIÓN
511 Muslo 50 Personas
35.TIPO ACCIDENTE 36.LUGAR DE OCURRENCIA
CÓDIGO DESCRIPCIÓN CÓDIGO DESCRIPCIÓN
30 Caida de un nivel superior Otro Zonas rurales
37.ACTO INSEGURO
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
CAUSAS INMEDIATAS

3 No asegurar, advertir o coordinar acciones

CÓDIGO DESCRIPCIÓN
3.9 No especificado en otra parte.
CÓDIGO DESCRIPCIÓN

38.CONDICIÓN INSEGURA
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
11 Defecto de los agentes
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
11.3 Impropiamente construido o ensamblado.
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
11.4 Impropiamente diseñado (herramientas, puestos de trabajo, objetos)
39.FACTORES BASICOS PERSONALES
CAUSAS BÁSICAS

CÓDIGO DESCRIPCIÓN
35 Falta de habilidad
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
31.8 Bajo tiempo de reacción
40.FACTORES BASICOS DEL TRABAJO
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
N/A N/A
CÓDIGO DESCRIPCIÓN
N/A N/A
41.FALTA DE CONTROL
CÓDIGO
19 DESCRIPCIÓN Seguridad fuera del trabajo
CÓDIGO DESCRIPCIÓN

FECHA DE FECHA DE CUMPLE

42. ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS SUGERIDAS F M T RESPONSABLE
IMPLEMENTACION SEGUIMIENTO SI NO
SOCIALIZACIÓN LECCIÓN APRENDIDA X HSE 4/23/2018 4/24/2018
CAPACITACIÓN EN AUTOCUIDADO Y PERCEPCIÓN DEL RIESGO X HSE 4/23/2018 4/24/2018
CAPACITACIÓN EN REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO X HSE 4/23/2018 4/24/2018
PLAN DE ACCIÓN

43.FIRMA Y NOMBRE DEL (OS) INVESTIGADOR (ES)

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

44. INFORMACIÓN ANEXA (Fotos, comentarios del jefe inmediato, del trabajador o de los investigadores)
Versión libre del trabajador

45. ANEXO (S) X NOTA: por favor anexar al formato o reporte de investigación de accidente/incidente