F-SST03

INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión 0

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FECHA DE INVESTIGACIÓN (dd/mm/aaaa): 11-02-2023 ACCIDENTE x INCIDENTE

CÓDIGO ARL
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO : ASMET SALUD-ASOCIACION MUTUAL CÓDIGO EPS 40
ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO: ARL SURA
LA ESPERANZA 143

CÓDIGO AFP :
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO:PORVENIR 003

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: EMPLEADOR CONTRATANTE X COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA: EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DEARQUITECTURA E INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS…..
CÓDIGO 5742101-4209
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
BOC S. A. S NIT x CC CE N.U PA 901.627.507 - 2
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

Calle 54 #1-30 Los Andes 617 88 75 NA

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

pbdorsas@gmail.com.co CALDAS LA DORADA U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI X NO
CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

DEL CENTRO DE TRABAJO
CONSTRUCCION DE CARRETERAS Y VIAS DE FERROCARRIL, INCLUYE LA CONSTRUCCION, CONSE
DEL CENTRO DE TRABAJO
5421001

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CALLE 37 # 4 A -06 ### NA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
CALDAS LA DORADA U X R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: PLANTA MISIÓN COOPERADO ESTUDIANTE O APRENDIZ INDEPENDIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CONGOTA BORJA CRISTIAN DAVID

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO (DD /MM/AAAA) SEXO

CC X CE N.U TI PA 1002579240 2 9 1 0 2 0 1 M X F
DIRECCIÓN TELÉFONO

VEREDA PURNIO 3116499408

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
U R
CALDAS LA DORADA X AYUDANTE DE OBRA
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
OCUPACIÓN HABITUAL: OBREROS DE LA CONSTRUCCION DE EDIFICIOS
ACCIDENTE
MM: DD: 2 0

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

DD: 1 3 MM: 0 1 AAAA: 2 0 2 3 1,160,000.000 DIURNA X NOCTURNA MIXTO TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DD: 0 2 MM: 0 2 AAAA: 2 0 2 3 HH:
1 5 MM:
3 0 LU MA MI JU X VI SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

NORMAL X EXTRA SI X NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO

TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE:
HH: 0 7 MM: 0 0
VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO X
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

SI NO X CALDAS LA DORADA U R X

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA X

 INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(4) CORREDORES O PASILLOS
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
VEHICULAR

(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
X X
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
CAMPO ABIERTO ZONA BOSCOSA DESMAYO PERDIDA DE CONOCIMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
X (2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis)
(3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
MOVIMIENTO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA
trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES X (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS X

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

X EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL
SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué) ACCIDENTE? INFORMACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
LUIS ALEXANDER BELTRAN PEREZ CC x CE N.U TI PA
CARGO:
No.
AYUDANTE 1073320741
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARLOS ANDRES BARRETO CC X CE N.U TI PA
CARGO:
No.
1054556802
PERSONA RESPONSABLE DEL DIGILIFENCIAMIENTO DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL

INFORME DEL ACCIDENTE:
(aa/mm/aaaa)

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos de acuerdo a la NTC 3701)

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con una AREA O PERSONA

FECHA FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA X en donde aplica) EFECTIVIDAD RESPONSABLE DE
EJECUCION VERIFICACION
DE CAUSAS DE LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
DD/MM/AA DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA EMPRESA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CÉDULA CARGO FIRMA

REP. COPASST
JEFE INMEDIATO
REP. SST

DOCUMENTO DE
REPRESENTANTE LEGAL: FIRMA
IDENTIFICACION:

Revisó: Aprobó: Vigencia:

Coordinadora RRHH Gerente General 2 de Marzo de 2017