N° REGISTRO : REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL :

3 5
1 4
2 DOMICILIO Trabajad
RAZON SOCIAL O DENOMINACION ACTIVIDAD
RUC (Direccion,distrito,departamento, EN EL CENTRO
SOCIAL ECONOMICA
provincia)

Av. Alameda del Corregidor N° 155 - La

Ministrio de Agricuktura y Riego 20131372931 Administración, pública en general 971
Molina
6 COMPLETAR SOLO EN LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES N° TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SOLO AL CONTRATAR SERVICIOS DE INTERMEDIACION O TERCERIZACION,CONTRATISTA,SUB CONTRATISTA,OTROS:

9 11
7 10
8 DOMICILIO N°TRABAJA
RAZON SOCIAL O DENOMINACION ACTIVIDAD
RUC (Direccion,distrito,departamento, EN EL CENTRO
SOCIAL ECONOMICA
provincia)

12 COMPLETAR
N° DESOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES
TRABAJADORES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 N° DNI/CE 15 ED
CARLOS ANSELMO ORTEGA SOTELO / RITA
22
18 19 20 21 23
16 17 TIEMPO DE
ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
AREA PUESTO DE TRABAJO EXPERIENCIA EN EL
EN EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO del accidente)
PUESTO DE TRABAJO
INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
24 25
26
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
Archivo de la avenida Benavides
5 9 2014 12:45 5 9 2014

27 28
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DE ACCIDENTES INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X X
LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO ( DE SER EL CASO):

32 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describe solo los hechos ,no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente
-Declaración de testigos(De ser el caso)
-Procedimientos, planos registros ,entre otros que ayuden ala investigación de ser el caso.

34 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCCION

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE Completar en la fecha de ejecució

Estado dela medida correctiva
pendiente ,en ejecució
 DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE Completar en la fecha de ejecució
Estado dela medida correctiva
DIA MES AÑO pendiente ,en ejecució
1 Se solicitó a la persona de limpieza, que en la limpieza no
eche cera, solo pase un trapo seco.

2 Se solicitará se coloque un antidelizante en los escalones.

3 Colocar un cartel para el uso de los tres (3) puntos de
apoyo al subir o bajar escaleras.
Insertar tantos reglones que fueran necesarios
35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
 5
Trabajadores
EN EL CENTRO LABORAL

971
O
DORA

11
N°TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

DORA

15 EDAD

23
AJADAS EN LA JORNADA LABORAL(antes
del accidente)
EL ACCIDENTE

avides
29 30
N° DIAS DE N° DE
DESCANSO TRABAJADORES
MEDICO AFECTADOS

4 2

ar en la fecha de ejecución propuesta el

o dela medida correctiva (realizada,
pendiente ,en ejecución)
ar en la fecha de ejecución propuesta el
o dela medida correctiva (realizada,
pendiente ,en ejecución)

Firma:
Firma: