RJBP-SST-F-060

RODOLFO JAVIER
Versión: 01
BOCANEGRA INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES Pag. 1 de 1
PALOMINO Fecha: 07/01/2024

1. NOMBRES Y APELLIDOS ACCIDENTADO UTRILLA SUELDO, EDGAR RAU Nº REGISTRO: 1

6. TURNO 7. DIA DE 8. HORAS TRABAJADAS 10. ENTRENADO EN LA

2. EDAD 3. OCUPACION 4. ANTIGÜEDAD 5. EMPRESA D/N TRABAJO (Previo al accidente)
9. EXPERIENCIA EN LA DISCIPLINA
DISCIPLINA

AYUDANTE D 2/1/2024 8 HORAS 50 MINUTOS

Si No Si No

11 FECHA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE 12 FECHA EN QUE SE REPORTO EL ACCIDENTE 13 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

1 2 2024 5:50 PM 2 2024 9:00 AM 2 2 2024 9:00 AM

2
14 LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

ZANJA DE TUBERIA DE AGUA CONTRA INCENDIOS, EN LA EMPRESA RUDOLF, PROYECTO DE CISTERNA,UBICADO EN JR CASTRO RONCEROS 724

15 CLASIFICACION DEL INCIDENTE

Cuasi accidente Primeros auxilios (PA) Tratamiento Médico (TM) Trabajo Restringido (TR) Lesión con Tiempo Pérdido (LTP)
X
Fatalidad (FAT) Daños al proceso y/o material Daños Medioambientales Accidente común

16 TIPO DE PERDIDAS
Casi Pérdida A personas (Lesiones) Daños a la propiedad Daño Ambiental
X
Falla Operacional Vehículo (s) Producción Otros
17 ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
ACEPTABLE TOLERABLE INACEPTABLE
X
18 DESCRIPCION
¿ Qué fue lo que ocurrió ? ( Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)

En la tarde, cerca del final de la jornada laboral, un trabajador transportaba varillas de fierro desde el área de armado hacia el pozo de la cisterna. De manera
inesperada, al atravesar la zanja, el trabajador pisó de manera incorrecta el tablón de madera que fungía como puente, lo que resultó en su caída dentro de la
zanja, ocasionándole raspones en el codo.
19 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 20 TIPO DE LESION
A2I A1 Cráneo Pulmón Contusión Fractura
A2D
A3I Frente Costillas Estiramiento Amputación
A3D
A6 Rostro Abdomen Esguince Efermedad
A4
A5
Ojo Espalda superior X Abrasión Otros
B3D
B3I B2 Nariz Espalda media Laceración (Especificar)
B1
B4D
Boca Espalda inferior Perforación
B4I
Dientes Nalga Cuerpo Extraño

B5D Barbilla/ Mentón Pelvis Quemadura Térmica

B6D
B6I
B5I Cuello Ingle Quemadura Química
B13
B7D B14 21 TIPO DE CONTACTO
Clavícula Pierna
B7I
B8D Hombro Cadera Golpeado por Ruido
B8I
B9D Brazo Rodilla Golpeado contra Sust. Tóxicas
B9I
B10D X Codo Pantorilla Atrapado dentro Objetos
B11D B12I B10I B15I
B12D B15D Antebrazo Tobillo Atrapado sobre extraños
B11I
C1D
C1I Muñeca Pierna Atrapado entre
C2D C2I Mano Dedos pie Resbalón
C3I
C3D Pulgar 1 Otros (especificar) Caída a un mismo nivel
C4I
C4D Dedo 2 X Caída a un nivel inferior
C5I
C5D Dedo 3 Sobre esfuerzo
C11D C11I
C10D C10I Dedo 4 Contacto con electricidad
C9D C9I Dedo 5 Temperaturas extremas
C8D C7D C7I C8I C6D
C6I Pecho Caústicos / Acidos
 C6D
C6I
22 ACCIDENTE VEHÍCULAR/ DAÑOS A LA PROPIEDAD 23 MEDIO AMBIENTE
* SEGURO COMPROMETIDO SI NO * SEGURO COMPROMETIDO SI NO Derrame
* TIPO DE VEHÍCULO
X * TIPO DE VEHÍCULO
X Descarga no controlada
* AÑO * AÑO Otros
* PLACA * PLACA
* PROPIETARIO * PROPIETARIO Medio Afectado
* TIPO LICENCIA * TIPO LICENCIA
* *

Fuga, Derrame de
FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE VENCIMIENTO Tipo de Material

contaminate
* *

material
DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO Vol. Derramado
X X Vol. Recuperado
Cuerpo de agua contaminado

24 PERDIDA ESTIMADA (US$)

< 1000 1000 hasta 10000 10000 hasta 100000 100000 hasta 1M > 1M
X

ANALISIS CAUSAL
25 CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar Condición Subestandar Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Operar un equipo sin autorización X Protección y barreras inadecuadas ACTO SUB ESTANDAR :
Operar un equipo sin Entrenamiento EPP inaecuado e impropio HACER INOPERABLES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
Falla al advertir Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos POSICIÓN DE TAREA INADECUADO
Falla al asegurar X Sistema de inadvertencia inadecuado NO SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS
Operar a velocidad inadecuada Area de trabajo sobre poblada/ Restringida
X Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Peligro de explosión y/o incendio
Remover dispositivos de seguridad Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo defectuoso Peligro medioambiental
Uso de equipo inapropiado Exposición a ruido CONDICIÓN SUBESTANDAR:
Falla al usar EPP Exposición a temperaturas extremas PROTECCIÓN Y BARRERA INADECUADAS
Carga inadecuada Exposición a radiación SISTEMA DE INADVERTENCIA INADECUADO
Almacenamiento inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
X Posición de tarea inadecuado Ventilación inadecuada
Mantenimiento de equipo en operación Otros (especificar)
Bromas
X No seguir los procedimientos
Otros (especificar)

26 CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores de Trabajo Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada X Liderazgo/ Supervisión inadecuada FACTORES PERSONALES:
Capacidad mental/ Psicológica iandecuada X Ingenería inadecuada FALTA DE CONOCIMIENTO
Tensión física o fisiológica Adquisición inadecuada
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado
X Falta de conocimietno Herramientas/ Equipos inadecuados
Falta de conocimietno X Estándares de trabajo inadecuados
Falta de habilidad Uso o desgaste excesivo FACTORES DE TRABAJO:
Motivación inadecuada Abuso o maltrato LIDERAZGO / SUPERVISIÓN INADECUADA
Otros (especificar) Diseño ergonómico inadecuado INGENIERIA INADECUADA
Otros (especificar) ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADOS

27 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA FECHA STATUS (R/ P
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE
PROGRAMADA EJECUTADA /E)
1.- RE INDUCCIÓN (ACCESOS PEATONALES SOBRE ZANJAS) / TRABAJOS DE EXCAVACION WILSON SALINAS 2/1/2024

2.- CAPACITACIÓN DE PELIGROS Y RIESGS EN EL PUESTO DE TRABAJO ESPECÍFICO WILSON SALINAS 2/1/2024

3.- PROTOCOLO DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ZANJA GIANINA CCAHUAY 2/1/2024

4.- DIFUSIÓN DEL PROTOCOLO DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ZANJA WILSON SALINAS 2/2/2024

5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIÓN DE LAS ACCIONES TOMADAS MEDIANTE SUPERVISIÓN CONTINUA GIANINA CCAHUAY 2/28/2024

Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

28 Recomendaciones / Sugerencias del Nivel Superior Administración

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

29 Se adjunta la siguiente información:

Declaración Afectado/Testigo Croquis / Planos Registro de entrenamiento Instrucción inicial / Formal

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Médico

Fotografías Otros especificar

30 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR V. B. DE SSOMA

Nombre: RODOLFO JAVIER BOCANEGRA
Nombre: GIANINA CCAHUAY ESPIRITU Nombre: JHON WILLIAN BEJAR VARGAS Firma
PALOMINO
Cargo: JEFE SSOMA Cargo: RESIDENTE DE OBRA Cargo: GERENTE GENERAL
Firma Firma Firma

Fecha: 02/02/2024 Fecha: 02/02/2024 Fecha: 02/02/2024

Original: Area SSTMA RODOLFO JAVIER BOCANEGRA PALOMINO, 1° Copia: RR.HH./ SSOMA Contratista, 2° Copia:Investigador , Otras: Responsables Medidas Correctivas