Enseñanza de la cirugía rural en el pregrado

TEMAS DE CIRUGA RURAL
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ENSEANZA DE LA CIRUGA EN EL SERVICIO SOCIAL DE PREGRADO
DE MEDICINA EN EL HOSPITAL RURAL
El Servicio Social representa el ltimo escenario de formacin antes de recibir el ttulo de

Mdico Cirujano. Sin embargo, este curso clnico es meramente asistencial, por ley
obligatoria y sin crditos acadmicos, sea en una pequea clnica de atencin primaria
(Centro de Salud o Unidad Mdica Rural) en la que no se cuenta con profesores, o en un
Hospital General Rural en que se atiende demasiado, no se le da valor a la enseanza
pues los mdicos adscritos requieren de determinacin y tiempo, y en ocasiones la carga
asistencial les impide disponer de tiempo para acercarse al estudio y la enseanza. El
componente acadmico del servicio social es responsabilidad de la institucin educativa a
la que pertenecen los alumnos pero las universidades viven de espaldas al desarrollo de
una buena infraestructura para enseanza de sus universitarios en este periodo, ni apoya
el entrenamiento de personal y menos estimula la investigacin. La enseanza en el
mejor de los casos, es dada principalmente por el mdico residente de rotacin en el
hospital rural.
Ser mdico y educador en medicina implica una simbiosis indisoluble; los cirujanos
adscritos no pueden decir no tengo tiempo, adems de la prestacin de sus
conocimientos y habilidades, tienen la responsabilidad de participar en la formacin de los
mdicos de menor grado acadmico, en ayudarles a integrar el conocimiento cientfico
tecnolgico al lugar que merecen en la practica social y hacerles ver que los principales
problemas de salud de los sectores ms vulnerables no se resuelven en los costosos
niveles de atencin de alta complejidad. Sobre todo con el ejemplo ayudarles a cumplir,
con la mayor naturalidad, con las clsicas metas de la medicina: la prevencin de la
enfermedad y de las lesiones, la promocin y mantenimiento de la salud; el alivio del dolor
y el sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias; la asistencia y la curacin de
los enfermos, el cuidado de quienes no pueden ser curados, evitar una muerte prematura
y velar por una muerte en paz. El proceder de los mdicos siempre ser un ejemplo a
seguir por sus alumnos, por lo que el deterioro en la actividad educativa es equiparable al
de la medicina.
La vida cotidiana en el hospital es una fuente inagotable de experiencias educativas

que ningn currculo puede limitar. La educacin en ciruga en el pregrado no pretende
capacitar al estudiante en la realizacin de procedimientos operatorios, pero este se ver
en cualquier momento en la situacin de colocar un catter subclavio, drenar y desbridar
un absceso, realizar venodiseccin, lavar a un quemado, realizar suturas extensas,
atender mordeduras y otras heridas traumticas, colocar sonda pleural, intubar, realizar
una va area quirrgica, entre otros, por lo que tendr que conocer principios bsicos en
ciruga como la asepsia y antisepsia, profilaxis antibitica, instrumentacin bsica,
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material y tcnicas de sutura, seguimiento de las heridas, manejo del dolor, anestsicos
locales, manejo de heridas crnicas, control de hemorragias, manejo del choque, as
como conocer de forma global e integral los procesos fisiopatolgicos que se observan en
el enfermo quirrgico con nfasis en los aspectos ticos y humanitarios de la atencin
quirrgica.
El mdico pasante de servicio social se ve expuesto a la enseanza y aprendizaje a

travs del mtodo de obediencia, estudio y nimo. Inicialmente observando y realizando
las labores especficas asignadas bajo supervisin, y posteriormente, si muestra que
estudia y tiene nimo en el servicio se le asigna a enfrentarse a pacientes potencialmente
quirrgicos en su semiologa, en su diagnstico, en la toma de decisiones e incluso en la
resolucin y cuidados de los problemas del paciente. Esto se le conoce como enseanza
por vivencia en una continua e intensa actividad clnica.
La intencin de un libro de texto de Ciruga Rural es que los mdicos pasantes en el

hospital rural cuenten con un documento que complemente el proceso de
autoaprendizaje. De esta forma, durante un mes en la especialidad de Ciruga General, el
mdico pasante establecer diagnsticos y resolver los problemas de salud con el
residente y el adscrito de Ciruga hombro con hombro, adems de ampliar su
experiencia en la patologa regional y en el empleo de recursos disponibles, elevando la
confianza en s mismos con la autoevaluacin de sus conocimientos. El mdico pasante,
al final del servicio social, ser capaz de identificar diversos padecimientos que requieren
tratamiento quirrgico, ofrecer las medidas teraputicas iniciales y canalizar en tiempo y
forma al enfermo quirrgico con el especialista.
Bibliografa consultada
1. Argente J. Hospitales Universitarios en Espaa: se entiende su concepto y

funcin? An Pediatr (Barc) 2012; 76 (6):313-316.
2. Baquero AJ, Ferrer FH. La educacin mdica en el rea rural- Una experiencia
en Colombia. Tribuna Mdica 1974; 3: 55-73.
3. Hasting Center Project Report. The goal of medicine: setting new priorities.
Hasting Center Report, special supplement Nov- Dec; 1996.
4. Garca VJL, et al. Declaracin de principios ticos del educador en medicina. Rev
Med Inst Mex Seguro Soc 2001; 49 (5): 571-574.
5. Karchmer S. Importancia del desarrollo de actitudes adecuadas en el
proferosado. Acta Mdica Grupo Angeles 2003; 1 (2):75-76.
6. Nez CJ, Civeira MF, Gutirrez FJ. El hospital universitario del siglo XXI. Educ
Med 2001; 14 (2): 83-89.
7. Outomuro D. Algunas paradojas en la enseanza actual de la medicina interna
en Argentina. Educ Med 2010; 13 (3): 137-143.
8. Patio RJ. El papel de la educacin quirrgica en pregrado. 2011; 79 (1): 77-
82.
9. Rodrguez WU. Enseanza de la ciruga durante el pregrado en las escuelas
de Medicina. Rev Hosp Jua Mex 2006; 73 (2): 35.
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APENDICITIS AGUDA
Introduccin
En el medio rural, la marginacin y la pobreza son factores de riesgo para apendicitis

complicada: la distancia de los pueblos al hospital rural, la falta de acceso a vehculos, la
obstruccin de los caminos, y el bajo conocimiento de la poblacin rural que hace
automedicarse analgsicos y antibiticos. Adems, los campesinos acostumbrados a
padecimientos intestinales, diarreas, parasitosis, hambre, pueden tolerar el primer da o
ms tiempo el dolor provocado por la enfermedad. El 50% de los pacientes que acuden al
hospital rural con apendicitis, nios y adultos, ya han sido valorados previamente por otro
mdico, en una Unidad mdica rural o en una clnica privada, recibieron tratamiento con
otro diagnstico y estn en su casa durante varios das, incluso semanas.
Definicin
La apendicitis es la inflamacin del apndice vermiforme. La apendicitis simple implica un

apndice inflamado en ausencia de necrosis, perforacin o absceso alrededor del mismo.
La apendicitis complicada se refiere a un apndice necrosado, perforado, la presencia de
un absceso periapendicular o peritonitis.
Epidemiologa
Aproximadamente 7% de la poblacin general sufre apendicitis aguda en el curso de su

vida, por lo que es la causa ms frecuente de laparotoma de urgencia. Tiene mayor
frecuencia entre la 2 y 3 dcadas de la vida, aunque en cualquier edad constituye la
alteracin inflamatoria quirrgica ms habitual del cuadrante inferior derecho del
abdomen. Tiene una mortalidad global de 3%, en menores de 2 aos de 10% y hasta 15%
en los ancianos. En el medio rural, al momento de la ciruga, ms del 60% de las
apendicitis se encuentran complicadas porque los pacientes acuden al servicio de
urgencias incluso das despus del inicio de sntomas. Esto debido a numerosos factores:
la automedicacin de antimicrobianos, la pobreza, el analfabetismo, la falta de seguro de
salud, el miedo a operarse, el psimo acceso de transporte en las comunidades, entre
otras, por lo que los cirujanos que trabajan en hospitales rurales deben ser conscientes de
estas presentaciones tardas y estar preparados para realizar desde una simple
apendicectoma hasta hemicolectomas con anastomosis y procedimientos de control de
daos.
Fisiopatologa
Existen varias teoras que intentan explicar esta patologa. La ms aceptada describe una
fase inicial que se caracteriza por obstruccin del lumen apendicular causada por
hiperplasia de los folculos linfoides submucosos, fecalitos, cuerpos extraos, parsitos,
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tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi y linfoma) y

metastsicos (colon, prstata, ovario). Esto favorece la secrecin de moco y el
crecimiento bacteriano, generndose entonces distensin luminal y aumento de presin
intraluminal. Posteriormente se produce obstruccin del flujo linftico y venoso
favoreciendo aun ms el crecimiento bacteriano y desencadenando la produccin de
edema e isquemia, causando la migracin de neutrfilos y macrfagos. Esta isquemia a la
que se somete el apndice puede generar necrosis de la pared con translocacin
bacteriana, desarrollndose apendicitis gangrenosa, si el apndice se perfora el contenido
intraluminal se vierte a la cavidad abdominal y causa un absceso cuando las vsceras
circundantes contienen el contenido, o de lo contrario se produce una peritonitis (figura 1).
Las bacterias ms comunes que pueden causar apendicitis son bacterias intestinales que
incluyen Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Los elementos obstructivos se han
identificado en el 30-40% de los apndices extirpados, otras teoras y etiologas han sido
descritas, como el evento inflamatorio agudo ulcerativo de la mucosa apendicular,
asociacin a infecciones sistmicas o entricas de origen viral, bacteriano (yersinia,
salmonella, shigella) o parasitario (amibiasis), bridas estenosantes, torsiones, metstasis,
trauma, isquemia, posterior a colonoscopia, etiologa neuroinmune, periapendicitis (con
todas sus mltiples causas), la historia familiar, as como una dieta pobre en fibra con
enlentecimiento del trnsito intestinal y retencin de las heces en el apndice o en el
ciego.
Fig. 1. Patogenia de la apendicitis aguda. Tomado de Ciruga General en el nuevo milenio.

Caycedo, 2 edicin.
Diagnstico
La historia clnica enfocada en la evolucin del dolor y los sntomas asociados as como
los hallazgos obtenidos en el examen fsico son las piedras angulares del diagnstico de
apendicitis. Caractersticamente, la apendicitis tiene un curso progresivo que Murphy
describi hace ms de un siglo:
1. Dolor periumbilical o epigstrico vago de tipo clico

2. Anorexia y nuseas, con dos episodios de vmito
3. Localizacin del dolor en el transcurso de 12 horas en la fosa iliaca derecha
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Esta secuencia clsica visceral somtica del dolor es caracterstica en el 60% de los
casos, en otras ocasiones el dolor puede ser somtico y localizarse en la fosa iliaca
derecha desde el inicio, en otros el dolor puede permanecer difuso y nunca volverse
localizado, y se ha descrito tambin como estando el dolor presente, abruptamente deja
de estarlo sin mediacin analgsica.
McBurney describi en 1889 un punto de mayor hipersensibilidad abdominal

determinado por la presin de un dedo colocado en el tercio de la distancia de una lnea
trazada entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo. El dolor en este sitio, la
resistencia muscular y el rebote son los datos clnicos ms confiables que indican un
diagnstico de apendicitis aguda. Los ruidos intestinales varan pero estn ms propensos
a disminuir o estar ausentes con la perforacin. El resto de signos que se describen
acompaan a la apendicitis (Rovsing, Psoas, Obturador y Dunphy) ocurren en menos de
10% de las apendicitis y su ausencia no impide establecer un diagnstico. Habitualmente
en casos no complicados el estado general es bueno, la temperatura se eleva ligeramente
y hay que desconfiar del diagnostico de apendicitis aguda cuando el cuadro comience con
fiebre o cuando esta sea superior a 39 grados. El resto de los hallazgos fsicos van a estar
determinados por las variantes en la posicin del apndice y la etapa en la evolucin de la
enfermedad que lo distinguir en apendicitis aguda simple o complicada. El signo de
Mussy que es dolor a la descompresin en cualquier parte del abdomen nos indica la
presencia de peritonitis.
Es importante tener en cuenta las variantes de

localizacin del apndice ya que influyen en gran parte
en la presentacin del dolor. El 65% de los apndices
se encuentra en posicin retrocecal o retroclica; en
una posicin ms alta pueden presentarse solo con
dolor en el flanco derecho con hipersensibilidad a la
exploracin, la rigidez puede estar ausente o ser
mnima por la proteccin de la pared abdominal anterior
por el ciego, el signo de psoas est presente y puede
haber sntomas urinarios como resultado de la irritacin
directa al urter (figura 2).
Fig. 2. Apndice retrocecal gangrenoso adherido al polo
inferior del rin. Tomado de Bailey. Ciruga de Urgencia.
En el apndice de localizacin plvica (30%), el dolor a menudo se localiza en la

parte inferior del abdomen, puede ser engaosa la ausencia de signos abdominales, pero
al tacto rectal o vaginal generalmente se provoca dolor, la frecuencia urinaria pueden
predominar y en el EGO puede haber leucocituria y hematuria microscpica, tambin
puede haber evacuaciones diarreicas y tenesmo como resultado de la irritacin del recto.
En el apndice retroileal (<1%), cuando el apndice inflamado se encuentra protegido por
las asas de intestino delgado, el dolor, parece menos grave, la clsica migracin del dolor
del epigastrio a la fosa iliaca derecha puede no ocurrir y el paciente presenta leo con
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distensin e intolerancia a la va oral. Ya sea por la localizacin del apndice, la edad del
paciente o la coexistencia de otras condiciones como el embarazo, puede presentarse
una apendicitis de presentacin atpica, con caractersticas clnicas dudosas, inicio
insidioso, molestias abdominales vagas, diarrea, dolor hipogstrico sin historia de
migracin, dolor periumbilical sin migracin, dolor dorsolumbar y en hipocondrio derecho
sin migracin y disuria. En los pacientes obesos tambin puede ser difcil apreciar los
signos apendiculares de forma temprana. En estos casos que no se excluye la
probabilidad diagnstica de apendicitis, es necesario solicitar paraclnicos y dejar en
observacin en la sala de urgencias.
La elevacin de leucocitos entre 10,000 a 15,000 leu/mm3 (80%) con EGO normal
sugiere apendicitis, pero ms que el nmero total de leucocitos la desviacin a la
izquierda con neutrofilia y presencia de bandas ms del 3% (95% de los casos). Cuando
existen ms de 18,000 leu/mm3 sugiere apendicitis complicada. En un 40% de los
pacientes puede haber piuria y hematuria pero sin bacteriuria. Y hay que tener muy
presente que la presencia de IVU o EPI no descarta la apendicitis aguda, pues pueden
coexistir en 15% de los casos. La velocidad de sedimentacin globular es normal en las
primeras horas, acelerndose luego progresivamente, sobre todo si se perfor y se
desarrolla un absceso apendicular. En mujeres en edad frtil y con probabilidad de
embarazo hay que solicitar siempre una prueba inmunolgica de embarazo.
Es comn solicitar radiografas simples en pacientes con cuadro clnico de

apendicitis, pero en la mayora de las apendicitis no se requieren por tres razones:1)
porque la clnica es suficiente para el diagnstico, 2) porque las radiografas son normales
en un 40%, y 3) porque los datos que nos pueden aportar no son especficos: patrn
anmalo en la distribucin del gas intestinal con leo, borramiento del M. psoas derecho,
escoliosis lumbar derecha antilgica, niveles hidroareos, borramiento de la grasa
preperitoneal y de la articulacin sacroiliaca e imagen de vidrio despulido en el CID; el
nico dato especfico es el fecalito pero se presenta en solo 10-15% de los casos. Si
clnicamente se tiene el diagnstico de apendicitis, ninguna radiografa ayuda a
confirmar el diagnstico. Es necesario, en cambio, hacer radiografas simples de
abdomen en los casos dudosos y ante la sospecha de obstruccin intestinal o un clculo
ureteral.
En los casos de duda diagnstica, la ecografa es til para disminuir la incertidumbre y

apoyar la actitud teraputica a seguir, sobre todo en nios y ancianos en quienes existe
una mayor dificultad para reconocer clnicamente el cuadro de apendicitis, y del mismo
modo cuando el apndice se encuentra en posiciones retrocecal, plvica o subheptica.
Tiene una sensibilidad entre el 80-96% y su especificidad es de 90-97%.
Los datos por ultrasonido de apendicitis son:
apndice no compresible
ausencia de peristaltismo
dimetro mayor de 6mm
pared mayor de 3mm
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apariencia en diana
fecalito
hiperemia perilesional detectada por Doppler
perforacin con la interrupcin de la lnea ecognica submucosa, colecciones
lquidas locales o generalizadas
colecciones hipoecoicas periapendiculares mal definidas son sugestivas de
abscesos periapendiculares
En los casos difciles de diagnosticar, teniendo al paciente en el hospital, un periodo

de varias horas de observacin, interrogando y explorando en la sala de Urgencias suele
aclarar el diagnstico. Pero la situacin se puede tornar ms compleja si el mdico se
encuentra en un medio aislado, no sabe si referir o medicar al paciente. En consideracin
a este desafo se ha planteado la utilidad de establecer criterios de clasificacin sencillos
y confiables que permitan aproximaciones oportunas al diagnstico de apendicitis aguda y
comunicar el nivel de sospecha al momento de referir o solicitar un estudio (cuadro 1).
Componente Puntos
Migracin del dolor 1
Anorexia 1
Nuseas y/o vmitos 1
Defensa en FID 2
Temperatura >37.2 1
Rebote 1
Leucocitosis >10,500 2
PMN >75% 1
Cuadro 1. Escala de Alvarado, <7 observacin; =7 ciruga
En la escala de Alvarado <5 puntos el diagnstico es poco probable, se da manejo

sintomtico y alta con instruccin de regresar si persisten los sntomas o empeoran. Con
5 a 6 puntos se mantiene en observacin con reevaluacin cada 6 horas y este grupo se
beneficia del ultrasonido. Si desciende el puntaje se egresa con instruccin de regresar si
los sntomas persisten o empeoran. Si no desciende el puntaje se realiza laparotoma
para apendicectoma. Con 7 puntos se trata de apendicitis. En los pacientes que se toma
con esta escala la decisin de operar, se encuentra un apndice normal en 12% de los
hombres y 17.9% de las mujeres.
En la escala de RIPASA (cuadro 2), <5 puntos se mantienen en observacin al

paciente y se aplica nuevamente en 1-2 horas, si disminuye el puntaje se descarta la
patologa. Con 5-7 puntos se mantienen en observacin y se solicita ultrasonido
abdominal. Con 7.5 puntos o ms debe ser valorado por un cirujano. La escala RIPASA
tiene mejor sensibilidad y especificidad que la de Alvarado (98 y 83%).
Ante la dificultad para hacer el diagnstico clnico en el primer contacto, lo apropiado

es llamar al cirujano. Habitualmente no hay cirujano en el turno nocturno, ni radiografas,
ni exmenes sanguneos, y si el caso es dudoso, se puede mantener en observacin al
paciente durante 4 a 6 horas o incluso toda la noche sin ser ms perjudicial en lo que
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Datos Puntos
Hombre 1
Mujer 0.5
<39.9 aos 1
>40 aos 0.5
Dolor en FID 0.5
Nusea/Vmito 1
Dolor migratorio 0.5
Anorexia 1
Sntomas <48hrs 1
Sntomas >48hrs 0.5
Hipersensibilidad en la FID 1
Resistencia muscular 2
Rebote 1
Rovsing 2
Fiebre de >37 <39C 1
Leucocitosis 1
Examen general de orina negativo 1
Cuadro 2. Escala de RIPASA
llega un cirujano. En este momento no se modificar la enfermedad si aplicamos una

dosis analgsica para aminorar, si es muy intenso, el dolor del paciente. Si es fin de
semana sin cirujano, est justificada la referencia inmediata a otra unidad incluso sin el
diagnstico de certeza de apendicitis.
Formas clnicas especiales en el diagnstico
La apendicitis aguda es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico durante la

edad peditrica. Se presenta con mayor frecuencia en la edad escolar, seguido de los
adolescentes, y es rara en la etapa preescolar y lactantes, todava ms rara es la
apendicitis neonatal. Entre ms pequeo sea el paciente ms dificultades para el
diagnstico puede presentar. Algo muy importante es que sus manifestaciones clnicas
son muy distintas a la de un adulto, menos de un tercio de los pacientes se presentan con
los datos clsicos de nuseas, dolor en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis, la
radiografa de abdomen no ayuda de manera importante en la toma de decisiones. En una
apendicitis neonatal se presentan apndices perforados con peritonitis hasta en el 74% y
se presenta como complicacin asociada a patologas previamente existentes como
enterocolitis necrosante, enfermedad de Hirschsprung y fibrosis qustica. La apendicitis en
el lactante es favorecido por predisposiciones congnitas del apndice, la herencia, la
lactancia artificial y sobre todo los cambios introducidos en la alimentacin, pero tambin
puede presentarse en el curso de enfermedades infecciosas virales o bacterianas. En el
lactante casi siempre es la mam la que se alerta porque el nio grita de un modo
desacostumbrado, que parece sufrir, tener clicos. Estos dolores aumentan
progresivamente de intensidad y se atenan en tanto que el nio se duerme dejando creer
que carecen de gravedad. Los vmitos son frecuentes, aunque es indistinto que haya
primero fiebre, dolor o vmito; el ataque general parece ser ms grave y destaca una leve
dificultad respiratoria, distensin abdominal, incipientes alteraciones metablicas y cido-
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base, y la fiebre casi siempre es superior a 39C. Puede que el nio no orine u orine poco,
tenga estreimiento o diarrea, y esto ultimo funciona casi siempre como un desventajoso
y poderoso distractor que conduce a tasas de error que van de 7.5 a 12%. La distensin
abdominal, que es muy notoria, hace pensar, al asociarla a diarrea, que sta se debe a
una infeccin gastrointestinal que ha determinado un leo, lo que conduce a la adopcin
de conductas errneas desde el punto de vista teraputico. A esta dificultad se agrega la
coexistencia de sndromes virales y la incapacidad de los nios para describir la ubicacin
del dolor y que solo manifiestan irritabilidad, rechazo al alimento y llanto. El escaso
desarrollo del epipln facilita que se produzca una peritonitis difusa que condiciona la
gravedad del cuadro. De que se piense en la posibilidad de apendicitis y en cuanto se
examine minuciosa y sistemticamente el abdomen de los lactantes, depender el
pronstico.
En nios mayores a los 2 aos el diagnstico suele ser ms precoz, ya que los datos
clnicos son los habituales. Actualmente hasta el bullying se describe como una causa de
apendicitis traumtica en esta edad. En el examen fsico, la evaluacin de la postura es
importante pues con frecuencia asume posiciones antilgicas, tambin es importante
ponerlo a caminar ya que a veces se inclina hacia adelante y al apoyar el pie derecho lo
hace con suavidad, porque este movimiento resulta doloroso. La citologa hemtica es
primordial por la leucocitosis con neutrofilia y bandemia, sin embargo por la medicacin
con antimicrobianos o analgsicos puede no ser significativa y cometerse un error de
interpretacin. Debe considerarse la presencia de eosinofilia, comn en los casos de
apendicitis por scaris. Ya en pacientes mayores de 12 aos, la entidad se comporta casi
idntica a como lo hace en el adulto. El Dr. Madan Samuel dise una escala diagnstica
(Pediatric Appendicitis Score) para nios de 4 a 15 aos de edad (cuadro 3), pero la
sensibilidad y especificidad es de alrededor del 80%.
Componente Puntos
Migracin del dolor 1
Anorexia 1
Nusea /Vmito 1
Hipersensibilidad en cuadrante 2
inferior derecho
Dolor al toser, brincar o a la 2
percusin
Fiebre 1
Leucocitosis >10,000 1
Nutrofilia 1
Cuadro 3. Pediatric Appendicitis Score. 6 o ms= Apendicitis; 5 o menos= vigilancia
Aunque se discute todava si el ultrasonido abdominal no ha disminuido el porcentaje

de apendicectomas negativas ni el de las perforaciones, se debe utilizar y ser realizado
por un ultrasonografista experimentado en los casos con un cuadro clnico atpico sobre
todo en nios menores de 5 aos y en las nias adolescentes donde el diagnstico
diferencial es muy importante por la patologa relacionada con sus genitales internos.
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La apendicitis aguda en pacientes de edad avanzada (apendicitis del anciano)

representa el 5 al 10% del total de los casos. El anciano tiene mayor nmero de
enfermedades subyacentes, reacciones fisiolgicas corporales lentas, un umbral doloroso
ms elevado, adems que la presentacin de la apendicitis a menudo es atpica y hay
retraso en la bsqueda de ayuda mdica, por lo que resulta en un proceso grave. Al
momento de la ciruga el apndice se encuentra perforado en un 32-72% de los pacientes
elevando la morbimortalidad. Los sntomas y signos son engaosos, en muchos casos
solo existe dolor abdominal bajo, acompaado de anorexia y estreimiento, son poco
frecuentes la fiebre y el vmito. El examen fsico puede ser aparentemente normal,
aunque con frecuencia puede descubrirse cierta sensibilidad en la fosa iliaca derecha, es
frecuente la distensin abdominal, y en muchos casos existen datos clnicos de leo. El
uso temprano de ultrasonido puede disminuir el tiempo para el diagnstico adecuado.
La apendicitis aguda complica 1 de cada 1,500 embarazos y se presenta en mayor

proporcin durante el primero y el segundo trimestre de gestacin. Su diagnstico clnico
puede ser difcil, sobre todo al final del embarazo, tanto por el desplazamiento anatmico
del apndice como por la confusin con el inicio del trabajo de parto. El riesgo del retraso
en el diagnstico se asocia con un mayor riesgo de complicaciones tales como
perforacin, infeccin, parto prematuro, y los riesgos de prdida fetal o materna. La
mortalidad materna se ha informado de 2%. Un apndice no roto conlleva una prdida
fetal del 1,5% al 9%, mientras que esta tasa se incrementa hasta un 36% con perforacin.
Al momento de la ciruga el apndice se encuentra perforado en 31% de las pacientes en
el primer y segundo trimestre, y aumenta hasta el 69% en el tercer trimestre. Los
sntomas de presentacin ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos y dolor en el
cuadrante inferior derecho. La fiebre y la taquicardia pueden no presentarse durante el
embarazo. Dolor en el cuadrante superior derecho, contracciones uterinas, disuria y
diarrea tambin pueden presentarse. El apndice cambia su ubicacin durante el
embarazo con un desplazamiento hacia arriba en direccin del margen costal en las
ltimas etapas del embarazo. Las pacientes entonces pueden presentarse con dolor en el
cuadrante superior derecho o todo el dolor en el flanco derecho, incluso, a pesar de la
reubicacin del apndice durante las ltimas etapas del embarazo, el dolor en el
cuadrante superior derecho no se reproce en algunas pacientes. Una presentacin con
dolor en el cuadrante superior derecho puede ser muy variable, con una incidencia tan
alta como 55 %. Es normal en el embarazo una leucocitosis con bandemia y la radiografa
de abdomen ofrece poco valor diagnstico. Ante la sospecha de esta entidad a la
paciente se le debe solicitar un ultrasonido a la brevedad, mantener en vigilancia dando
aviso al equipo obsttrico, pero quedando a cargo del cirujano.
Otra circunstancia especial es la apendicitis modificada, que sucede a todas las

edades y es tambin muy comn. Es aquel caso de apendicitis en el que existe como
antecedente la administracin de antibiticos antes de que los pacientes sean revisados
por el especialista. En ocasiones dosis no teraputicas son suficientes para que el cuadro
clnico vare tanto que se confunde hasta el experto. Esto es tan cotidiano en la prctica
que, una vez que se constata este antecedente en el historial y existe confusin, casi
siempre se indica la operacin.
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El plastrn apendicular es un tumor inflamatorio formado por el apndice inflamado,

el epipln y vsceras adyacentes sin coleccin de pus, se presenta en el 2-10% de los
casos de apendicitis. Se sospecha en los pacientes con ms de tres das de evolucin y
en la exploracin fsica se palpa un tumor en la fosa iliaca derecha. Dada la descripcin
en la literatura de lesiones viscerales durante el procedimiento de apendicectoma por la
anatoma distorsionada y las dificultades para el manejo del mun por la inflamacin, se
han descrito manejos no quirrgicos consistentes en el uso de antimicrobianos hasta por
tres semanas, drenaje percutneo guiado y apendicectoma electiva una vez que se
resuelva el proceso inflamatorio.
Complicaciones de la apendicitis
Prolongarse en realizar una exploracin fsica minuciosa y sistemticamente tiene como

meta prevenir una larga lista de complicaciones a que derivar una apendicitis si se deja
evolucionar libremente:
1. Infecciones intraabdominales (absceso, peritonitis)

2. Adherencias
3. Fstulas
4. leo
5. Obstruccin intestinal
6. Empiema portal y abscesos hepticos
7. Trombosis iliaca y femoral
8. Trombosis vena mesentrica superior
9. Infertilidad femenina
10. Actinomicosis abdominal
11. Necrosis del ciego
12. Absceso del msculo psoas
13. Fascitis necrosante
14. Embolismo arterial agudo
Manejo
Cuando se diagnostica apendicitis se prepara al enfermo para ingresarlo en las mejores

condiciones a la sala de operaciones. Se solicitan paraclnicos: BH, QS, TP, TPT, se
corrigen desequilibrios, segn el caso se colocan sonda Foley y sonda nasogstrica, se
aplicar procintico, protector gstrico, analgsico y antimicrobianos (habitualmente
amikacina y metronidazol), se mejoran condiciones en el menor tiempo posible, dando
aviso oportunamente al anestesilogo y de ser necesario al mdico Internista. Adems de
firmar la hoja quirrgica, el cirujano luego de explicar lo ms amplio posible el diagnstico,
el plan y el pronstico, debe comprometer en el manejo al paciente y un familiar
(principalmente tratndose de nios, mujeres embarazadas y ancianos), idealmente ante
la presencia de la enfermera o la trabajadora social.
El manejo quirrgico sigue siendo mandatorio. En los ltimos aos se ha mencionado

en la literatura el manejo conservador en casos de apendicitis no complicada con ayuno,
11
lquidos IV y antibiticos de amplio espectro, asi como en el plastrn o absceso localizado

dar manejo con drenaje percutneo, apendicectoma diferida y slo operar en casos
graves; pero hay que tomar en consideracin que esto requiere una vigilancia estricta,
controles con estudios de gabinete, antimicrobianos y la posibilidad de complicacin de la
enfermedad. Adems que si el tratamiento conservador fue satisfactorio el paciente puede
que nunca se opere porque no vuelve al hospital por distintas excusas. Por lo que
definitivamente la apendicitis aguda sigue siendo de resolucin quirrgica. El cirujano
elegir el tipo de incisin, el manejo perioperatorio antimicrobiano, el uso de drenajes, el
inicio de la dieta y la estancia hospitalaria, dependiendo de los hallazgos quirrgicos y la
evolucin clnica postoperatoria.
Algo muy importante es el uso responsable de antimicrobianos, en una apendicitis no

complicada se pueden retirar en 24 a 72 horas. En los casos de peritonitis localizada o
difusa se deben particularizar los casos, habitualmente los antibiticos se prolongan a
cinco das, pero pueden suprimirse si no hay presencia de fiebre en 24 horas, el recuento
de leucocitos es inferior a 12,000/mm3 y el paciente tolera bien la dieta oral y canaliza
gases o evacua. En estas condiciones, la posibilidad de que persista un foco infeccioso
residual o de que la infeccin recurra es prcticamente nula. Estos criterios para la
suspensin antimicrobiana y el alta tambin son vlidos en edades peditricas.
Complicaciones postoperatorias
La apendicectoma de urgencia tiene una tasa de mortalidad de 0.5-2.4% en pacientes

con o sin perforacin del apndice, respectivamente. En las apendicitis agudas sin
perforacin se presentan complicaciones en un 10-19%, en las apendicitis agudas con
perforacin las complicaciones se presentan en 12-30%. Habitualmente el curso
postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de una evolucin sin
sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin que puede ser tormentosa si
adems se acompaa de peritonitis, lo cual resalta la importancia del diagnstico y
tratamiento tempranos. En el lactante con apendicitis es comn complicaciones que en
otras edades no se observan, por lo general, sufren de estados spticos generalizados,
incluso neumona, por lo que requieren de ms de cuatro a cinco das de estancia
hospitalaria. Ello casi siempre obliga a la utilizacin de alimentacin endovenosa y en no
pocas ocasiones el envo a Terapia Intensiva. La morbilidad es mucho mayor a la
observada en comparacin con el nio que tiene ms edad.
De forma general las siguientes son las complicaciones de forma cronolgica que
pueden encontrarse en el postoperatorio de una apendicitis aguda:
1er da postoperatorio: Hemorragia, evisceracin e leo, melena.
2-3er da postoperatorio: dehiscencia del mun apendicular, atelectasias,

neumona, infeccin de vas urinarias y fstula estercorcea.
4-5 da postoperatorio: Infeccin de la herida operatoria.
7 da postoperatorio: Absceso intraabdominal (abscesos residuales 0.5-4%).
12
10 da postoperatorio o ms: Adherencias, apendicitis del mun.
La complicacin ms comn es la infeccin de la herida, que aparece entre 4 y 10

das despus de la operacin y supone un tercio del porcentaje de morbilidad. Hay
flogosis y dolor intenso en la herida con picos febriles que llegan en ocasiones hasta los
40C. Hay palidez cutnea evidente, hiporexia y una notoria prdida de peso. En estos
casos basta drenar el pus y no se recomienda antimicrobianos sistmicos, sino slo
cuidados locales.
El absceso intraabdominal aparece una o dos semanas despus de la operacin, y

tiene un curso similar al cuadro anterior, es indispensable el ultrasonido abdominal. La
decisin de operar o dar manejo antimicrobiano debe particularizarse. La asociacin de
amikacina-clindamicina permite mejora clnica evidente en cuestin de 72 horas.
La pileflebitis o empiema portal es una complicacin caracterizada por ictericia,

escalofros y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con
desarrollo de abscesos hepticos mltiples. Esta complicacin acompaa a la apendicitis
gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El germen ms
frecuente es E. coli y en la actualidad con el uso de antimicrobianos sistmicos su
presentacin es rara. Un absceso en la fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar
obstruccin de las trompas hasta en un 31%.
Apendicectoma negativa
Cuando en la laparotoma el diagnstico de apendicitis aguda resulta errneo se conoce

como apendicectoma negativa. Esta circunstancia no se debe considerar un error
diagnstico. La nica forma de disminuir la mortalidad, la morbilidad y los costos
econmicos de la apendicitis aguda es efectuar la apendicectoma temprana ante la
menor sospecha clnica de apendicitis. Y esta actitud conduce necesariamente a
intervenir a un determinado nmero de pacientes con el apndice normal. Los
diagnsticos posoperatorios en orden de frecuencia para los adultos son: sin patologa
orgnica, diverticulitis de colon, adenitis mesentrica, adherencias intestinales con
obstruccin, tumor benigno de colon, isquemia mesentrica aguda, gastroenteritis, tumor
maligno de sigmoides, diverticulitis de Meckel y dolor abdominal inespecfico. En el grupo
de mujeres entre los 18 a 45 aos con apendicectoma negativa los diagnsticos en orden
de frecuencia son: sin patologa orgnica, quiste de ovario, endometriosis, adenitis
mesentrica, leiomioma, enfermedad ovrica maligna, neoplasia ovrica benigna,
adherencias plvicas y adherencias peritoneales. Las mujeres mayores de 44 aos tienen
ms comnmente una patologa ovrica maligna.
Sin embargo, en aquellos pacientes que se describe sin patologa orgnica, pero que
se curan los sntomas y signos de apendicitis aguda con la apendicectoma, se ha
sugerido el trmino de apendicitis positiva independientemente de los hallazgos
histolgicos. Por lo que durante el acto quirrgico es imperativo extirpar un apndice
normal en un paciente que presenta sntomas de apendicitis aguda si no se encuentra
otra patologa intraabdominal. Al parecer la neuroproliferacin en el apndice, en
13
asociacin a un aumento de neurotransmisores sustancia P y pptido intestinal

vasoactivo, pueden estar implicados en la fisiopatologa del dolor en la fosa iliaca derecha
en ausencia de una inflamacin aguda del apndice.
Conclusiones
Los pacientes con apendicitis en las zonas rurales presentan en la mayora de los casos
un retraso en el acceso a la atencin quirrgica oportuna, por lo tanto, la apendicitis
complicada es la regla. El mdico debe participar en mejorar este retraso con una mejor
actitud clnica y ante la duda tomar conductas rpidas y apoyarse de otras estrategias
disponibles para el diagnstico.
1. lvarez V, Lpez O, Gonzlez O. Ciruga de urgencia en apendicitis aguda. En:

Athi Gutirrez y Torres Valadez, editores. La Ciruga de urgencia en el abdomen
agudo. Clnicas quirrgicas de la Academia Mexicana de Ciruga. Mxico: Editorial
Alfil; 2009. Pp. 99-120.
2. Aranda NJ, et al. Resultados del tratamiento conservador inicial y de la
ciruga urgente en la apendicitis aguda evolucionada. Rev Esp Enferm Dig.
2010; 102: 648-652.
3. Bakti N, Hussain A, El-Hasani S. A rare complication of acute appendicitis:
Superior mesenteric vein thrombosis. Int J Surg Case Rep 2011; 2 (8): 250-252.
4. Bergeron E. Clinical judgment remains of great value in the diagnosis of acute
appendicitis. Can J Surg 2006; 49 (2): 96-100.
5. Brainsky A, Salamanca E, Bonilla E, et al. Controversias en el manejo del
plastrn y el absceso apendicular: reporte de un caso. Rev Colomb Cir 2004;
19 (3): 190-194.
6. Canavosso L, et al. Dolor en fosa iliaca derecha y score de Alvarado. Cir Esp
2008; 83 (5):247-251.
7. Cappendijk V, Hazebroek F. The impact of diagnosis delay on the course of
acute apendicitis. Arch Dis Child 2000; 83: 64-66.
8. Crusellas O, Comas J, Vidal O, et al. Manejo y tratamiento de la apendicitis
aguda. JANO 2008; 1682: 29-33.
9. Di Sebastiano P, Fink T, Di Mola F, et al. Neuroimmune appendicitis. Lancet
1999; 354 (9177): 461-466.
10. Engin O, Muratli A, Ucar A, et al. The importance of fecaliths in the aetiology of
acute appendicitis. Chirurgia 2012; 107: 756-760.
11. Ergul E, Erkan U, Mehmet O, et al. Family history of acute appendicitis. J Pak
Med Assoc 2008; 58 (11): 635-637.
12. Galvn M, Flores N, Surez R, et al. Apendicitis subheptica con absceso
subdiafragmtico en paciente peditrico sin malrotacin intestinal. Informe
de un caso. Cir Ciruj 2010; 78: 79-81.
14
13. Guven H, Koc B, Saglam F, et al. Emergency right hemicolectomy for

inflammatory cecal masses mimicking acute appendicitis. J Emerg Mundial
Surg 2014; 9:7.
14. Halabe JC. Abdomen agudo no quirrgico (editorial). Cir Ciruj 2004; 72:163-
164.
15. Henrquez WN, Baquero LH. Apendicitis en un lactante. Un diagnstico en
ocasiones dficil. An Pediatr (Barc) 2005; 62 (3): 289-294.
16. Hussain A, Mahmood H, Singhal T, et al. What is positive appendicitis? A new
answer to an old question. Clinical, macroscopical and microscopical
findings in 200 consecutive appendectomies. Singapore Med J 2009; 50 (12):
1145-1149.
17. Jean SE, Ortiz PJ. Qu hay de Nuevo en apendicitis?...Ms de lo que
creemos! Cir Gen 2013; 1 (supl 1):73-75.
18. Khorasani B, Pasha G. Effects of two new risk factors on perforated and non-
perforated appendicitis. Res J BiolSci 2009; 4 (11): 1175-1179.
19. Korn O. Apendicitis aguda sin dolor o El paraso de los tontos. Caso
clnico. Rev Md Chile 2008; 136: 1559-1563.
20. Laskou S, et al. Acute apendicitis caused by endometriosis: a case report.
Journal of Medical Case Reports 2011; 5:144.
21. Lewis S, Mahony P, Simpson J. Easily Missed? Appendicitis. BMJ 2011;
343:d5976.
22. Lizardo BJ, Wildt RD. Apendicitis aguda Ser o no ser? Revisin bibliogrfica
peditrica. Rev Med Hondur 2009; 77 (3):99-152.
23. Lpez MJC, et al. Apendicectomas negativas y su relacin con los estudios
de imagen. Cir Gen 2011; 33 (4): 222-226.
24. Lpez T, et al. Apendicitis aguda. En: Baeza Herrera, editor. Coloproctologa en
la infancia y la adolescencia. Mxico: Editorial Alfil; 2004. Pp. 251-268.
25. Lugo O.Apendicitis. En: Lugo Oln, editor. Ciruga Infantil. Mxico: Editorial Trillas;
1990. Pp. 145-150.
26. Martnez PD, et al. Eosinophilic colitis. Rev Cub Med 2012; 51 (1): 91-98.
27. Morales G, et al. Apendicitis aguda durante el embarazo. Rev Cub Obstet
Ginecol 2002; 28 (1): 29-33.
28. Mukherjee A, Schlenker E, LaMasters T. Periappendicitis: is it a clinical entity?
Am Surg 2002; 68 (10): 913-916.
29. Omari AH, Rkhammash MR, Qasaimeh GR, et al. Acute appendicitis in the
elderly: risk factors for perforation. World J Emerg Surg 2014; 9 (1):6.
30. Ortiz G. Apendicitis aguda en el embarazo. Rev Cienc Biomed 2012; 3 (1): 112-
117.
31. Ospina J, Barrera L, Manrique F. Utilidad de una escala diagnstica en casos
de apendicitis aguda. Rev Colomb Cir 2011; 26: 234-241.
32. Paquette IM, Zuckerman R, Finlayson. Perforated appendicitis among rural and
urban patients: implications of access to care. Ann Surg 2001; 253 (3):534-
538.
33. Parrilla P, Aguayo J, Ramrez P. Patologa quirrgica del apndice. En:
Balibrea, editor. Patologa Quirrgica. Espaa: Marbn; 2002. 2195-2214.
15
34. Parrilla P, Lujn M, Hernndez A. Apendicitis aguda. En:Parrilla Paricio y Landa

Garca, directores. 2 ed. Ciruga AEC. Espaa: Panamericana; 2010.Pp. 469-474.
35. Pastore P, Loomis D, Sauret J. Appendicitis in pregnancy. J Am Board Fam Med
2006; 19: 621-626.
36. Pea BG, Taylor GA. Apendicitis: nueva mirada a un viejo problema. Contemp
Pediatr 1999; 16(9):122-131.
37. Pestann T, Oviedo C, Ariza S, Moreno B. Apendicitis aguda: el diagnstico es
clnico. Trib Med 1997; 96:282-296.
38. Pintado GR, et al. Indicacin y utilidad de la ecografa urgente en la sospecha
de apendicitis. Emergencias 2008; 20: 81-86.
39. Rajendran S, Natarajan K, Mohanty A, et al. Caecal faecolith, a cause of acute
appendicitis. BMJ Case Rep 2014; 27.
40. Reyes CM, Meneses CA, Snchez VG. Utilidad de la ecografa para el
diagnstico de apendicitis atpica. Rev Sanid Milit Mex 2004; 58 (6): 443-446.
41. Reyes GN, Zaldivar RF, Cruz MR, et al. Precisin diagnstica de la escala
RIPASA para el diagnstico de apendicitis aguda: anlisis comparativo con
la escala de Alvarado modificada. Cir Gen 2012; 34: 101-106.
42. Reyes HU, Castell RE, Hernndez LI, et al. Una escolar con apendicitis
traumtica por bullying. Rev Mex Pediatr 2013; 80 (1): 26-29.
43. Saddique M, Iqbal P, Rajput A, et al. Atypical presentation of appendicitis:
Diagnosis and management. Journal of Surgery Pakistan 2009; 14 (4): 157-160.
44. Saidi H, Adwok J. Acute apendicitis: An overwiew. East African Medical Journal
2000; 77 (3):152-165.
45. Samuel M. Pediatric Appendicitis Score. J Pediatric Surg 2002; 37 (6): 877-881.
46. Sanabria A, et al. Evaluacin de escalas diagnsticas en pacientes con dolor
abdominal sugestivo de apendicitis. Biomdica 2007; 27:419-428.
47. Seetahal SA, et al. Apendicectoma negativa. Am J Surg 2011; 201(4):433-437.
48. Tannoury J, Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal
masses in adults. World J Gastroenterol 2013; 19 (25): 3942-3950.
49. Tellado J. Pautas de tratamiento antibitico emprico de las infecciones
intraabdominales. Emergencias 2005; 17: 221-227.
50. Tuduri LI, Morcillo AJ, Granero CR, et al. Protocolo antibitico fast-track en la
apendicitis aguda. Cir Pediatr 2009; 22:142-144.
51. Velazquez DM, Godnez CR, Vzquez MG. Prospective evaluation of the
Alvarado Scale in the diagnosis of acute appendicitis. Cir Gen 2010; 32: 17-23.
52. Villazn D, et al. Apendicitis aguda. En: Aguirre Rivero, editor. Diagnstico y
tratamiento actual del abdomen agudo. Mxico: Editorial Alfil; 2006. Pp. 265-285.
53. Zazueta T, Paez S. Apendicitis aguda en nios: Abordaje diagnstico basado
en la evidencia. Bol Med 2005; 1 (8-9): 32-37.
16
3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL SNDROME DE FOSA ILIACA
DERECHA
La experiencia en el diagnstico de las enfermedades abdominales agudas no tiene substitutivo.

Dr. Isidor Ravdin
Introduccin
El termino "abdomen agudo" define un sndrome clnico caracterizado principalmente por

dolor abdominal severo y repentino, en que puede estar presente o no irritacin peritoneal
y cuya consulta requiere un tratamiento mdico o quirrgico de emergencia. Existe un
grupo de pacientes que presenta abdomen agudo localizado en el cuadrante inferior
derecho, denominndose a este cuadro sndrome de fosa iliaca derecha. Este sndrome
es la primera causa de valoracin en Urgencias por el cirujano en el hospital rural. La
apendicitis aguda sigue siendo la patologa ms prevalente correspondiendo el 70-90% de
las casos, sin embargo, una amplia variedad de padecimientos agudos infecciosos,
hemorrgicos, obstructivos y traumticos pueden afectar el cuadrante inferior derecho con
una presentacin clnica que a menudo es confusa o simula apendicitis (figura 1). En
ocasiones, se presenta la necesidad de recurrir a la laparotoma para establecer el
diagnstico definitivo, pero debemos esforzarnos siempre por llegar a un diagnstico
correcto. Hay que insistir en el ejercicio de la evaluacin clnica por el mdico de
urgencias, en la participacin temprana del cirujano y en la realizacin de ecografa
selectiva como estudio de imagen inicial, reducindose de esta forma la cifra de
diagnsticos incorrectos a <2%.
Figura 1. Diagnstico diferencial del sndrome de fosa iliaca derecha
17
Frente a una diversidad tan amplia de enfermedades, es la historia clnica muy

detallada y la exploracin fsica sistemticamente, lo que permite plantear diagnsticos
diferenciales, abarcando no solamente los trastornos que requieren intervencin
quirrgica, sino otras patologas que simulan abdomen quirrgico y en las cuales la
operacin no est indicada o incluso est contraindicada.
En los casos difciles de diagnosticar, los pilares para el diagnstico siguen siendo la
historia clnica, la exploracin fsica y la vigilancia de la evolucin; el Dr. Baeza Herrera lo
denomina Historiotoma exploradora: considerar la edad, lo que puede ser til en
plantear una hiptesis diagnstica, as como la diferencia de patologas en relacin a sexo
y actividad. La semiologa ordenada del dolor STIDIF (sitio, tipo, intensidad, duracin,
irradiacin, fenmenos que la acompaan y factores de agravacin o atenuacin); en la
mujer, la relacin de su cuadro con alteraciones ginecolgicas o urinarias previas, en la
menstruacin, el flujo vaginal y la posibilidad de embarazo. Promover la libre tribuna para
conocer la percepcin del dolor del paciente y tambin establecer la historia social que
pueda tener importantes implicaciones diagnsticas; el consumo de cocana puede causar
isquemia intestinal por ejemplo y en el medio rural el abuso de alcohol es frecuente, lo
que genera violencia domstica y que puede ser una causa traumtica de dolor. Desde el
momento de tener contacto con el paciente hay que hacer una buena inspeccin general,
hay que ver desde la expresin del paciente, los movimientos espontneos, su respiracin
y la posicin. Los signos vitales normales no excluyen un diagnstico grave y la fiebre
puede estar ausente en causas infecciosas de abdomen agudo. Una vez que se llega a la
exploracin del abdomen se determina casi todo. Inspeccionar estras en la piel,
cicatrices quirrgicas, manchas equimticas o purpricas, enrojecimiento cutneo,
vesculas, signos de circulacin colateral, presencia de hernias, si el abdomen est plano
o distendido; auscultar si el enfermo se encuentra con peristaltismo o no, si est
aumentado o exagerado; la percusin nos permite una aproximacin de la distribucin de
gases y lquido en la cavidad peritoneal, la presencia de dolor a la percusin indica
irritacin peritoneal; la palpacin que comienza con apenas un roce de la piel en busca
de hiperestesia, debe continuar con una compresin suave en el sitio donde no hay dolor
espontaneo, buscar rigidez y defensa muscular, dolor a la presin y a la descompresin,
plastrn o tumores as como buscar intencionadamente signos o dolor en puntos
anatmicos especficos (cuadro 1). En la mujer el examen ginecolgico nunca debe
omitirse.
Resistencia muscular
Hipersensibilidad y rigidez
Ausencia de ruidos intestinales
Signo de rebote (Blumberg positivo)
Prueba de Obturador positivo
Signo de Rovsing positivo
Prueba de talo percusin positiva
Cuadro 1. Signos de irritacin peritoneal
18
Siempre se solicitarn biometra hemtica, tiempos de coagulacin, examen general

de orina y prueba inmunolgica de embarazo. En casos de deshidratacin o desequilibrio
electroltico se debern tomar electrolitos sricos, si se sospecha disfuncin renal qumica
sangunea completa.
La radiografa simple de abdomen se solicitar cuando haya ciruga abdominal previa,

ingestin de cuerpo extrao, sonidos anormales del intestino, distensin abdominal o
irritacin peritoneal; proporciona los siguientes datos: distribucin del aire intestinal y en
casos de oclusin intestinal presencia de asas de intestino dilatadas con niveles
hidroareos y ausencia de aire en hueco plvico. Siempre se deben buscar crecimientos
de vscera slida, calcificaciones o fecalito, que es muy sugestivo de apendicitis. Tambin
es posible obtener datos inespecficos compatibles con peritonitis, como lquido libre
intraabdominal y borramiento de las lneas de grasa preperitoneal; ante la presencia de
aire libre subdiafragmtico, el pensamiento lgico es que existe una perforacin del tracto
gastrointestinal. En casos de duda de aire libre puede ser til una radiografa abdominal
en decbito lateral con rayo tangencial para ver si hay aire libre en contraste con la
sombra heptica. La ecografa abdominal es un recurso barato, accesible y muy til para
identificar algunos cuadros muy similares a apendicitis que se benefician de manejo
conservador, en la mujer puede orientar mucho sobre patologa de anexos. El resultado
de estos exmenes complementarios inesperadamente negativos, debe impulsar a una
nueva exploracin fsica del paciente, a repetir exmenes de laboratorio y mantener en
vigilancia en un periodo de varias horas.
Cuando el diagnstico est en duda implica responderse a las preguntas: se debe

internar al paciente? Padece una enfermedad que debe tratarse quirrgicamente? Para
resolver la primera pregunta hay que considerar los datos de alarma que requerirn una
evaluacin cuidadosa e ingresarlo a vigilancia a la sala de Urgencias y la segunda
respuesta requerir la evaluacin del cirujano (cuadro 2). Si un paciente se egresa,
deber instruirse para que regrese si el dolor persiste durante 8 a 12 horas o empeora, si
hay nusea y vmito o fiebre.
Deterioro progresivo o mal estado general

Fascies de ansiedad y palidez
Vmito intestinal o fecaloide
Alteracin significativa de los signos vitales: fiebre, hipotensin, taquicardia sostenidas
Signos potenciales de sepsis
Biometra sptica
Exploracin abdominal: defensa, rigidez y rebote
Distensin abdominal marcada
Radiografa de abdomen anormal
Lquido libre por imagen
Edad avanzada
Evento quirrgico previo
Dudas diagnsticas
Sentido comn
Cuadro 2. Datos de alarma en el abdomen agudo: implican vigilancia o ciruga urgente.
19
Lo ideal es que el mdico de primer contacto sea el que realiza el diagnstico, sin
embargo como lo menciona el Dr. Baeza Herrera, en ocasiones la realidad es que bajo la
asignacin de abdomen agudo, el mdico de urgencias no desea compenetrarse y
muchos menos iniciar el estudio clnico, por lo que pronto se deshace del paciente
mediante derivacin al cirujano o a otra unidad hospitalaria ms cercana para que se
resuelva el problema mediante operacin sin siquiera un intento por realizar una buena
semiologa del sndrome doloroso.
Algunas patologas son relativamente comunes en todas las edades, como

apendicitis, iletis terminal, gastroenteritis, obstruccin intestinal, colecistitis, entre otros.
Sin embargo, algunas son ms comunes de encontrar en determinados grupos de edad,
por ejemplo, la apendicitis es la causa principal del dolor de la fosa ilaca derecha y la
linfadenitis mesentrica, la cual es muy comn en los nios, es el primer diagnstico
diferencial. Por otra parte, en sujetos mayores de 75 aos de edad, la apendicitis aguda
es la causa de slo el 4% de dolor abdominal y la diverticulitis sigmoidea con el asa
sigmoidea en la fosa ilaca derecha o tumores cecales se encuentran con mucha ms
frecuencia. la diverticulitis es una enfermedad de los pacientes con edad avanzada, y
otras enfermedades son propias de la mujer en edad reproductiva (cuadro 3).
Grupo Patologa
Gastroenteritis aguda
Nios Adenitis mesentrica
Diverticulitis de Meckel
Intususcepcin intestinal
Infeccin renal
Hombres y mujeres Litiasis renal
Diverticulitis
Colitis ulcerativa
Iletis terminal
Embarazo ectpico roto
Mujeres Dolor intermenstrual
Endometriosis
Enfermedad plvica inflamatoria
Torsin anexial
Estreimiento crnico
Diverticulitis
Edad avanzada Colecistitis aguda
Obstruccin intestinal
Sndrome de Valentino
Carcinoma cecal perforado
Isquemia mesentrica
Cuadro 3. Sndrome de fosa iliaca derecha segn el sexo y la edad
La mayora son patologas benignas que se solucionan con tratamiento mdico, pero
un porcentaje importante pueden poner en riesgo la vida del paciente, que muchas veces
requiere tratamiento quirrgico. En algunas ocasiones el diagnstico preoperatorio no
concuerda con los hallazgos quirrgicos y el cirujano se enfrenta a una patologa
inesperada. La morbimortalidad de la ciruga de urgencias es mayor, por lo que deben
20
estar perfectamente evaluados los pacientes en el preoperatorio, de ser posible tambin

por el mdico internista. Los pacientes intervenidos quirrgicamente por una patologa
abdominal aguda no siempre tienen una evolucin satisfactoria; en ocasiones presentan
complicaciones que los llevan a cuadros de abdomen agudo postoperatorio, como
abscesos intraabdominales, sepsis, fstulas, oclusin intestinal y hemoperitoneo; se debe
informar muy bien al enfermo y a los familiares de esto y asentarlo en el expediente que
estn acuerdo con el procedimiento. Hay que remarcar que un diagnstico oportuno es
esencial para facilitar un correcto tratamiento y prevenir estas complicaciones.
Gastroenterocolitis infecciosa
Es la enfermedad inflamatoria ms comn en nios. Generalmente de origen viral y la

regin ileocecal es la ms frecuentemente afectada. No precisa pruebas de imagen, pero
el ultrasonido muestra asas dilatadas, de paredes finas, rellenas de lquido, con episodios
de hiperperistaltismo y no es infrecuente observar invaginaciones transitorias.
Iletis aguda o iletis terminal
Es un trastorno inflamatorio del leon terminal con inicio agudo muy similar a la apendicitis
aguda. Se considera una manifestacin exclusivamente de la enfermedad de Crohn, pero
tambin puede ser de origen infeccioso por Salmonella, Campylobacter jejuni y Yersinia, y
tambin se encuentran relacionados los AINES. Hay dolor sbito y de gran intensidad en
la fosa iliaca derecha y puede presentar tambin, fiebre, diarrea, vmitos. Clnicamente es
similar a la apendicitis aguda, pero cuando el episodio se ha repetido en el pasado o
existen antecedentes en la familia hay que sospechar en una enfermedad crnica
(enfermedad de Crohn) ms que en una infeccin aguda. Los datos ecogrficos son
engrosamiento de la pared ileal menos de 3mm e hipoecognica, cambios inflamatorios
hiperecoicos de la grasa adyacente no compresible, la hipervascularizacin transmural o
de la mucosa, adenopatas regionales y escaso lquido libre, a diferencia de la apendicitis
aguda, el mesenterio es normal, y las asas engrosadas no forman conglomerado
inflamatorio alrededor del apndice. El tratamiento es sintomtico y el diagnstico
definitivo se establece mediante endoscopia y biopsia. En la laparotoma se puede
apreciar la salida de un lquido claro; si se examina el leon en su porcin terminal, se lo
encuentra inflamado y muy engrosado; los
ganglios mesentricos de la regin estn muy
hipertrofiados y turgentes y por lo general
estas alteraciones acaban de un modo brusco
a nivel de la vlvula ileocecal; en un reducido
porcentaje, el ciego y el apndice participan de
la hipertrofia granulomatosa pero la
apendicectoma est contraindicada (figura 2).
Fig. 2. Iletis terminal. Obsrvense los ganglios

mesentricos hipertrofiados. Tomado de Bailey,
Ciruga de Urgencia.
21
Diverticulitis de Meckel
El divertculo de Meckel es la anomala congnita gastrointestinal ms frecuente; es un

resto del primitivo conducto onfalomensentrico que en el embrin comunica el intestino
con el saco vitelino. Con una incidencia entre 2 y el 4%, la mayora se localizan a unos
40-100cm de la vlvula ileocecal, en el borde antimesentrico del leon (figura 3).
La diverticulitis se presenta generalmente en los nios y los jvenes, el cuadro clnico

es similar a la apendicitis aguda y puede producir perforacin y peritonitis. El tipo de
mucosa en pacientes sintomticos es
predominantemente gstrica (50-90%). Por ultrasonido
se visualiza el apndice cecal normal y una lesin
conectada al leon terminal de apariencia similar a la
apendicitis aguda. En el transoperatorio, de hallarse un
apndice cecal normal deber buscarse en los ltimos
100cm de leon terminal. El tratamiento consiste en la
reseccin del divertculo slo o incluyendo el segmento
de intestino afectado. Se realiza apendicectoma
complementaria.
Fig. 3. Masculino 43 aos. Hallazgo transoperatorio de divertculo
de Meckel durante una apendicectoma. En este caso el
divertculo es asintomtico y no es indicacin de reseccin.
Tiflitis
La tiflitis es una infeccin aguda bacteriana de la mucosa del ciego y colon ascendente
generalmente causada por Clostridium, pero que ya han sido encontrados otros
grmenes, como neumococos. La patogenia de la tiflitis es multifactorial, se ha asociado a
pacientes nios y adultos inmunodeprimidos con diagnsticos de leucemia, SIDA o
pacientes que reciben quimioterapia, pero tambin puede darse en aquellos con un
sistema inmunitario aparentemente normal. Aunque es una enfermedad muy poco
frecuente, es aconsejable pensar en ella como causa potencial de sepsis y de dolor
abdominal similar al de la apendicitis aguda, especialmente en pacientes neutropnicos.
Tambin como causa de tumores cecales que nos pueden sorprender y ponernos en el
dilema de qu actitud quirrgica tomar. Los sntomas y signos que se presentan en la
colitis neutropnica son: fiebre, diarrea y dolor abdominal principalmente en el cuadrante
inferior derecho. El rango entre el inicio de neutropenia y dolor abdominal vara entre 5 y
25 das. Con frecuencia se encuentra sangre oculta en heces; el resto de los estudios de
laboratorio son inespecficos. En el ultrasonido se puede observar engrosamiento
asimtrico de las paredes del ciego (mayor de 3mm) preferentemente hiperecognico y
heterogneo con reas de distinta ecogenicidad por necrosis o hemorragia, y mucosa
redundante. El Doppler muestra hipervascularizacin, con cambios inflamatorios
circundantes y lquido libre. El diagnstico se debe sospechar en todo paciente que
presenta sintomatologa abdominal y que est recibiendo quimioterapia. El tratamiento
consiste inicialmente en medidas de soporte intensivo, ayuno, descompresin gstrica por
22
medio de sonda nasogstrica, reemplazo adecuado de lquidos y electrlitos, la utilizacin

apropiada de sangre y derivados y el uso de antibiticos de amplio espectro. Est
contraindicado el uso de anticolinrgicos, antidiarreicos y narcticos. La intervencin
quirrgica esta indicada en los pacientes que persista la hemorragia de tubo digestivo, no
obstante, haber corregido la coagulopata y la pancitopenia, en perforacin intestinal o en
pacientes con abdomen agudo que no responde al tratamiento conservador.
Si en una laparotoma exploradora se observa inflamacin aguda o necrosis de la

regin ileocecal, y no hay contraindicacin para ello, el procedimiento apropiado a realizar
es una hemicolectoma derecha con anastomosis primaria. Si hay inestabilidad
hemodinmica y contaminacin peritoneal se realizar hemicolectoma derecha,
ileostoma terminal y una fstula mucosa.
Obstruccin intestinal
Comn en todas las edades. En el nio puede ser secundario a bridas congnitas
(bandas de Ladd) que originan un vlvulo intestinal o por intususcepcin. En el adulto se
puede encontrar antecedentes quirrgicos incluso de apendicectoma y deberse el cuadro
a adherencias ileales. Una complicacin de la apendicitis aguda es la obstruccin del
intestino delgado, principalmente en el anciano. Entonces es comn sospechar de una
apendicitis del anciano ante un cuadro de obstruccin y dolor intenso en la fosa iliaca
derecha, sin embargo en el transoperatorio se puede encontrar adherencias ileales u
otras causas de obstruccin que condicionan isquemia regional y el abdomen agudo.
Perforacin ileal por cuerpo extrao
El cuadro clnico es similar a una apendicitis aguda y el diagnstico suele ser en el

transoperatorio ya que los pacientes no recuerdan haber ingerido algn cuerpo extrao y
en las radiografas solo est presente el aire libre en el 20% de los casos. Los factores de
riesgo para la ingesta de cuerpo extrao son la edad avanzada, alcoholismo, individuos
con retraso mental, el uso de prtesis dentales, el comer muy
rpido, el descuido a la hora de comer, ingesta de lquidos
muy fros y la costumbre de mascar palillos de dientes. Solo el
1% de los cuerpos extrao ingeridos producen perforacin ya
que la mayora de los cuerpos extraos 80-90% logran pasar
espontneamente a travs de todo el tubo digestivo. Tienden
a impactarse en el esfnter esofgico superior e inferior, el
ploro, el duodeno, la vlvula ileocecal y el rea anal, y son las
reas donde es ms probable que ocurra una perforacin
(figura 4).
Fig. 4. Perforacin apendicular por
espina de pescado. El paciente
adulto, dos semanas antes haba
ingerido pescado y niega haber
tragado alguna espina.
23
Diverticulitis del colon derecho y diverticulitis cecal
Los divertculos del colon derecho y del ciego la mayora son solitarios y falsos, pueden
ser resultado del mismo proceso degenerativo visto en la diverticulitis del lado izquierdo o
ser congnitos y autnticos divertculos. La diverticulitis del colon derecho se presenta
generalmente en pacientes jvenes de 30-45 aos con un cuadro clnico que simula
apendicitis aguda, con la que se confunde en el 80% de los casos. Por ultrasonido se
observa el divertculo en la pared derecha del colon, engrosamiento focal de la pared del
colon a nivel del divertculo, rodeado de un rea grasa hiperecoica y el apndice cecal
normal. El curso natural de la diverticulitis del colon derecho es generalmente benigno y
se puede dar manejo conservador con antibiticos y antinflamatorios con seguimiento
mediante colon por enema y colonoscopia. La diverticulitis cecal es difcil de distinguir de
la apendicitis, en la laparotoma se puede encontrar con dos tipos de diverticulitis cecal: la
variante normal que es fcil de reconocer, tiene una proyeccin inflamada de la pared
cecal y se trata con diverticulectoma local limitada y apendicectoma complementaria; y la
variante oculta que se presenta como un plastrn grande, endurecido y difcil de distinguir
de un carcinoma cecal perforado en que la hemicolectoma derecha es el tratamiento de
eleccin.
Tumor cecal perforado
Los cuatro caballeros de la patologa tumoral del ciego son el carcinoma, linfoma,
tuberculoma y ameboma. Sus manifestaciones clnicas son mayormente crnicas, sin
embargo, muchas veces habr obstruccin aguda o perforacin con formacin
consecuente de sndrome de fosa iliaca derecha. En la radiografa simple de abdomen se
puede observar un desplazamiento del colon derecho hacia la lnea media y borramiento
de la grasa preperitoneal, En la ecografa se observa el ciego ocupado por tumor, con
centro ecognico (luz intestinal residual), colecciones lquidas y burbujas de aire
sugerentes de absceso. En una situacin de urgencia, el diagnstico de tumor se realiza
habitualmente en el acto quirrgico, se realiza hemicolectoma derecha y es confirmado
en el reporte de patologa de la pieza de reseccin.
Apendicitis recurrente y crnica
La apendicitis recurrente es un cuadro clnico caracterizado por una historia de episodios

de dolor recurrente tipo clico en la fosa iliaca derecha y similares, que en una
agudizacin intensa semeja un cuadro de apendicitis aguda, hay alivio de los sntomas
con la apendicectoma y el diagnstico de patologa es de inflamacin aguda apendicular.
En el hospital rural de Mamantel, Campeche, atend a una paciente de 70 aos que

presentaba episodios repetidos de dolor en fosa iliaca derecha durante el transcurso de
nueve meses. Le haban diagnosticado colitis e infecciones de vas urinarias, pero en la
ocasin que yo la valor la agudizacin de los sntomas fue tan intensa que intervine
quirrgicamente encontrando un absceso apendicular.
24
La apendicitis crnica es un cuadro caracterizado por dolor en la fosa iliaca derecha

por un lapso mayor o igual a dos semanas, en que hay alivio de los sntomas con la
apendicectoma y el reporte de patologa diagnstica inflamacin crnica.
En el hospital rural de Matas Romero, Oaxaca, intervine a una mujer de 40 aos de

edad que presentaba dos semanas de evolucin con dolor en el hemiabdomen inferior,
manejada como estreimiento con enemas y sensidos. Al persistir las evacuaciones
dificultosas, empeorar el dolor y localizarse en la fosa iliaca derecha, fue referida a
ciruga. En la intervencin quirrgica encontr el hueco plvico congelado con un
apndice cecal de localizacin plvica de 12 cm de longitud, de aspecto plido e indurado.
El reporte de patologa fue de apendicitis con infiltrado inflamatorio crnico.
Varias condiciones apendiculares pueden en algn momento imitar una apendicitis

aguda tanto clnica como por imagen. Sin embargo estas condiciones tienen en comn
una evolucin relativamente lenta de la inflamacin con sntomas que se agudizan en
algn momento. Pero que por deberse a cuadros repetitivos no se diagnostican
inicialmente como apendicitis aguda y muchos de estos pacientes son dados de alta con
diagnsticos tales como colitis, colon irritable, constipacin, en ocasiones valorados por
ginecologa, y solicitado estudios de imagen. La causa de apendicitis recurrente o crnica
puede ser la obstruccin parcial prolongada por fecalitos, cuerpos extraos o hiperplasia
linfoide, y tambin se ha descrito casos de inflamacin de divertculos en su pared. Los
pacientes por lo general se benefician de la ciruga por la desaparicin de los sntomas
despus de la apendicectoma.
Apendicitis del mun
Es una entidad que se caracteriza por la inflamacin aguda del remanente apendicular
tras una apendicectoma abierta o laparoscpica, aunque se menciona que la tcnica
laparoscpica ha aumentado la frecuencia de apendicitis del mun. Los sntomas y
signos no difieren de una apendicitis aguda, pero por el antecedente el diagnstico a
menudo no es tenido en consideracin por lo que el diagnstico definitivo suele realizarse
en cuadros evolucionados complicados. El USG permite detectar un aumento de tamao
del mun apendicular, liquido libre en la fosa iliaca derecha y edema del ciego.
Retencin fecal
La retencin fecal en el marco clico es una causa relativamente frecuente de dolor

abdominal en pacientes ancianos y peditricos debido a la sobredistensin luminal por la
material fecal. Cuando esta retencin fecal se localiza en el ciego o colon ascendente
puede imitar clnicamente a una apendicitis aguda al ocasionar dolor localizado en FID e
incluso leucocitosis. Un correcto interrogatorio, exploracin fsica y la radiologa simple
suelen ser normalmente suficientes para el diagnstico.
Colecistitis aguda
No lo incluira en el diagnstico diferencial si no fuera por un caso que le toc atender a

un maestro. Se trat de un paciente a quien oper de colecistectoma por diagnstico de
25
colecistitis aguda y persisti con mala evolucin en el postoperatorio, con sepsis

abdominal por lo que tuvo que reintervenirse, encontrando una apendicitis aguda
complicada. Las dudas se platean cuando la apendicitis aguda se produce en casos de
apndices retroclicos ascendentes y largos o de malrotacin intestinal, en los que el
ciego se localiza en el hipocondrio derecho y el apndice puede ser subheptico. A su
vez, una colecistitis puede simular una apendicitis cuando la vescula est en posicin
ms baja de lo normal, por ejemplo, por existir hepatomegalia.
Ulcera pptica perforada
Cuando el lquido gastroduodenal se vierte en la corredera parietoclica derecha, genera

dolor en la fosa iliaca derecha, con un cuadro clnico con sntomas y signos sugestivos de
apendicitis aguda. A este cuadro que simula ms una apendicitis que una ulcera pptica
complicada se le ha denominado en literatura reciente como sndrome de Valentino. Los
pacientes son ingresados a quirfano y durante el procedimiento se encuentra que el
apndice est normal, pero con lquido turbio con contenido intestinal o alimentario en la
corredera parietocolica y espacio subheptico por lo que es preciso explorar el resto de la
cavidad. Como el caso de una paciente de 72 aos de edad, con abandono familiar,
hipertensa controlada con captopril pero que no refera ingesta de AINE, presentaba
cuatro das sin evacuar aunque su motivo de acudir a urgencias fue un dolor sbito tipo
clico que inicio en el epigastrio la noche previa y para la maana ya estaba difuso en
todo el abdomen de predominio en la fosa iliaca derecha, con el hemiabdomen inferior
globoso, sin ruido peristltico, con rigidez, McBurney, Blumberg y talopercusin positivas,
en las radiografas con imagen de vidrio despulido en todo el abdomen, neumoperitoneo y
un asa centinela en la fosa iliaca derecha; se ingreso a quirfano, encontrando 1 litro de
liquido turbio, intestinal, con restos de alimento, el apndice sano y al explorar el resto de
la cavidad una ulcera perforada en el antro gstrico.
Adenitis mesentrica aguda y subaguda
Afecta con mayor frecuencia al nio entre los 5 y 10 aos de edad. Se asocia a
infecciones rinofarngeas en primavera y otoo, as como a infecciones broncopulmonares
en invierno. Su localizacin ms frecuente es el mesenterio situado entre el leon terminal
y el colon ascendente. La clnica es muy similar a la apendicitis aguda, sin embargo la
temperatura puede ser elevada 39-40C como es comn en otras afecciones
rinofarngeas de estirpe linftica. A la exploracin se reconoce adenopatas en el cuello o
en otras cadenas accesibles, como las axilares o inguinales. La lengua puede aparecer
sonrosada o ligeramente saburral, y da la impresin que su estado general no es grave.
Puede haber signo de Blumberg positivo, signo de Klein, leucocitosis entre 15,000 y
50,000 con predominio de polimorfonucleares. Por ultrasonido puede observarse ndulos
redondeados, hipoecoicos de dimetro menor o mayor de 5mm, cinco o ms ndulos
frecuentemente en racimo, puede haber engrosamiento de las paredes del intestino y
liquido libre y aumento de la seal Doppler en los vasos mesentricos; la no visualizacin
del apndice inflamado es ms indicativo de adenitis mesentrica que de apendicitis
aguda. En casos dudosos debe realizarse laparotoma exploradora. Si se hace el
26
diagnstico transoperatorio de adenitis mesentrica se realizar apendicectoma

profilctica y se debe explorar el leon terminal.
Torsin del epipln mayor
Presenta un cuadro clnico similar a la apendicitis aguda; puede llegar a la gangrena total
y producir peritonitis por lo que su tratamiento es la extirpacin y la apendicectoma
profilctica.
Epiploitis aguda
Tambin llamada apendicitis epiploica es una patologa benigna y autolimitada secundaria

a la torsin o trombosis venosa espontanea de los apndices epiploicos ocasionando un
abdomen agudo en ocasiones quirrgico. Ocurren habitualmente entre la segunda y
quinta dcadas de la vida con una incidencia similar entre hombres y mujeres. Se
mencionan factores predisponentes como obesidad, prdida de peso y existencia de
hernias. El paciente suele tener un estado general aparentemente sano, sin una
sensacin de gravedad a pesar del dolor y el resto del abdomen sin anormalidades. El
dolor abdominal es muy localizado, intenso y permanente. Aunque predomina en la fosa
iliaca izquierda en que los apndices epiploicos son de mayor nmero y tamao tambin
se presenta en la fosa iliaca derecha. Hay moderada defensa muscular, pero el Blumberg
es positivo y se puede palpar un tumor subparietal que es el plastrn de torsin epiploico
infartado. Son raros la alteracin del transito intestinal, las nuseas o vmitos. No suele
existir fiebre ni leucocitosis ni aumento significativo de la VSG. La radiografa de abdomen
no es til aunque puede haber leo reflejo, en el USG se puede observar un tumor
hiperecognico, ovalado o amorfo, no compresible, en contacto con el colon y adherido a
la pared abdominal, localizado justo debajo del punto de mximo dolor abdominal, que
mide de 1-5-5cm de dimetro, con un fino halo hipoecognico que lo rodea. En series se
reportan entre el 0.3-1% de sospechas de apendicitis fueron realmente epiploitis. Si se
diagnstica clnicamente o por imagen, el tratamiento es conservador con
antiinflamatorios y sin antibiticos, resolviendo el cuadro en dos semanas, aunque la
intensidad y persistencia del dolor y aparicin de leucocitosis discreta determinan la
intervencin quirrgica. Las complicaciones son raras aunque pueden ser obstruccin
intestinal, absceso, y si se encuentra proximal al apndice cecal determinar periapendicitis
cecal. Si se realiza laparotoma se deber resecar el apndice epiploico y el apndice
cecal.
Clico renal
El dolor en la fosa iliaca derecha raramente es la principal manifestacin clnica de una

enfermedad urolgica aguda, sin embargo, puede ser el sntoma de presentacin de
litiasis renal, pielonefritis, cistitis o un tumor del tracto urinario y es raro el cirujano que
alguna vez no haya intervenido pensando en apendicitis.
Entre 10 a 15% de la poblacin tiene litiasis renal sintomtica. Afecta a los hombres
con mayor frecuencia, con picos de incidencia en la cuarta y sexta dcada de la vida,
siendo relativamente poco frecuente antes de los veinte aos. La litiasis renal tiene una
27
mayor prevalencia en climas clidos, ridos o secos, la exposicin al calor y la

deshidratacin son factores de riesgo de nefrolitiasis. El clico renal es secundario a la
obstruccin del sistema colector por el clculo en algunas de las tres zonas donde
disminuye su luz, justo despus de la unin ureteropelvica, a la altura que el urter cruza
los iliacos y en la unin ureterovesical (80%). La distensin del sistema colector o del
urter se debe a un aumento de la presin intraluminal. Esto provoca la estimulacin de
las terminaciones nerviosas, provocando la sensacin de dolor. Adems, el dolor tambin
puede ser debido a la irritacin de la mucosa y liberacin de mediadores de la inflamacin
local, edema, y al aumento del peristaltismo. En su presentacin tpica, el clico renal es
un cuadro de comienzo abrupto, de dolor intenso y creciente en la zona del flanco y
lumbar, con irradiacin hacia la zona inguinal y genital. A medida que el clculo desciende
el dolor tiende a ubicarse en el abdomen y flanco. Cuando el lito se impacta en el urter el
dolor puede localizarse en un punto determinado del abdomen. Si el clculo ureteral se
encuentra cercano a la unin ureterovesical aparecen sntomas irritativos como:
polaquiria, urgencia y disuria. La asociacin de nuseas y vmitos es frecuente y no es
raro encontrar leo regional. A la exploracin fsica el paciente presenta taquicardia, el
Giordano puede estar presente y hay hipersensibilidad especialmente en el sitio de dolor.
Por lo general presentan un alto grado de angustia e inquietud, lo cual aumenta su estado
doloroso por el crculo vicioso de angustia y dolor, sin embargo no hay una posicin
antilgica. La presencia de hematuria, macro o microscpica ocurre en la mayora de
pacientes que presentan un clico renal, y asociada con el cuadro clnico casi certifica el
diagnstico, pero su ausencia no lo descarta. La hematuria no est presente entre el 10-
30% de pacientes. El ultrasonido es un estudio obligado en la evaluacin de Urgencias en
que se pueden observar datos de obstruccin al flujo urinario como dilatacin de las vas
urinarias y la presencia de una imagen hiperecognica con sombra acstica; los clculos
situados en el urter distal pueden ser observados a travs de la ventana acstica que
ofrece la vejiga llena.
Pielonefritis aguda
Es la inflamacin aguda del rin y de la pelvis renal. Es ms frecuente en el sexo

femenino con una incidencia de hasta el 85% y tiende a ser bilateral en 30% de los casos.
Los sntomas de pielonefritis aguda incluyen escalofros intensos de inicio sbito, fiebre
moderada a alta y dolor lumbar unilateral o bilateral. El paciente est quieto, evita los
movimientos y roces en la zona lumbar. Usualmente hay nicturia, urgencia y dolor
miccional, malestar general importante como cefalea, nusea y vmito. El Giordano es
intenso, sin embargo con frecuencia no se palpa el rin por la hipersensibilidad y el
espasmo muscular. La hiperestesia, la distensin abdominal, y la disminucin del
peristaltismo intestinal pueden sugerir un abdomen agudo. Los paraclnicos muestran
leucocitosis importante con predominio de polimorfonucleares y clulas en banda. Hay
turbiedad en la orina con piuria, bacteriuria, proteinuria leve y hematuria. En la radiografa
de abdomen puede mostrar cierto grado de borramiento del contorno renal por edema del
rin y la grasa perinfrica. En la ecografa, puede cursar con aumento de la ecogenicidad
y del tamao renal, pero el ultrasonido debe limitarse a pacientes con factores de riesgo
para pielonefritis aguda complicada (diabticos, inmunocomprometidos, historia de litiasis,
clnica de clico renal asociado, falta de respuesta a la antibioticoterapia en 72 horas y
antecedentes de infecciones urinarias de repeticin).
Hematoma retroperitoneal espontneo
Tambin conocido como sndrome de Wnderlich. Es una entidad clnica poco frecuente
provocada por el sangrado de cualquier vaso u rgano del retroperitoneo, debido a
28
enfermedades locales (rin, suprarrenal, anomalas vasculares) o sistmicas (poliarteritis

nodosa, coagulopatas, discrasias sanguneas). La patologa renal es la ms frecuente,
siendo los tumores los responsable del 85% de los casos. El angiomiolipoma es el ms
frecuente, seguido del carcinoma de clulas renales. Puede tener formas de presentacin
insidiosas y progresivas, como consecuencia de un sangrado lento o de escasa cuanta,
hasta un cuadro de abdomen agudo quirrgico y choque hipovolmico. La trada de Lenk,
de dolor lumbar intenso sbito, signos de choque hipovolmico y tumor lumbar palpable
slo se presenta en el 20% de los casos. Si el hematoma diseca la regin retrocecal
puede aparentar un cuadro de apendicitis aguda y si se localiza en cara anterior del rin
derecho puede simular una colecistitis aguda. Siempre se debe intentar someter al
paciente a un diagnstico definitivo antes de someter a una laparotoma. En el ultrasonido
se puede observar una extensa imagen heterognea que impresiona a coleccin
ocupando el hipocondrio y el flanco derecho, con escasa a moderada cantidad de lquido
libre en pelvis. En caso de hacerse el diagnstico en el transoperatorio, se debe
interrumpir la ciruga y estudiar el retroperitoneo con tomografa para establecer una
estrategia teraputica orientada. El manejo es mantener una conducta conservadora de
inicio, y se reserva el tratamiento quirrgico en caso de descompensacin hemodinmica.
Patologa ginecolgica
Las emergencias ginecolgicas son relativamente comunes en el hospital rural, e incluyen

embarazos ectpicos, torsiones de ovario, abscesos tubo-ovricos y quistes ovricos
hemorrgicos.
Quiste folicular o del cuerpo lteo roto
La patologa ovrica es la causa ms frecuente de dolor abdominal de origen

ginecolgico. El 95% de los casos son por quistes foliculares.
Durante la primera mitad del ciclo sexual la hormona folculo estimulante impulsa la
aparicin de uno o ms folculos dominantes a una velocidad de 2mm por da hasta un
dimetro de 18-25mm en que se desencadena la ovulacin y la conversin de los folculos
dominantes a cuerpo lteo. Cuando un folculo dominante no puede expulsar a su ovocito,
el folculo se puede ampliar ms hasta formar un quiste que a menudo miden 3-8mm y
estos persistir durante uno o dos ciclos menstruales en que involucionan. El dolor plvico
ocurre cuando el folculo madura y se estira la capsula del ovario, en el momento de la
ovulacin (Mittelschmerz) o despus de la ruptura del quiste o hemorragia del mismo.
En la ecografa los folculos fisiolgicos se observan como estructuras uniloculares,

contenido lquido anecoico con paredes finas y realce acstico posterior. Un folculo se
considera fisiolgico cuando es menor 2.5-3mm.
Cuando ha ocurrido la ovulacin la hormona luteinizante impulsa la transformacin

del resto del folculo a cuerpo lteo. Las clulas de la granulosa del folculo, previamente
avasculares, se someten a angiognesis y esto predispone al cuerpo lteo a hemorragias.
Cuando el cuerpo lteo involuciona o su hemorragia puede dar como resultado un quiste.
Sin embargo la distincin entre un cuerpo lteo hemorrgico y un quiste de cuerpo lteo
es en gran medida arbitraria tomndose un tamao de 2cm el umbral de diferenciacin de
un quiste. Ecogrficamente las paredes del quiste de cuerpo lteo son mas gruesos que
29
el quiste folicular, el contenido puede ser anecoico o isoecoico dependiendo del grado de
hemorragia.
La hemorragia intraperitoneal causada por la rotura de un cuerpo lteo o folicular

puede ser difcil de diferenciar de una apendicitis. En general, la hemorragia por quistes
foliculares (Mittelschmerz) ocurre en la mitad del ciclo menstrual, en menores de 25 aos
y suelen tener el antecedente de dolor en la ovulacin. Luego de 24 horas mejoran
rpidamente. Por el contrario, el dolor de la rotura de un quiste lteo ocurre das antes del
inicio de la menstruacin. Estos dolores son de inicio brusco, de intensidad variable y
nunca comienzan en la zona epigstrica. Los hallazgos ecogrficos son lesin qustica
normalmente hiperecognica que se vuelve anecoica con el tiempo, pueden verse septos
o nivel liquido-liquido y liquido libre anecoico con ecos en su interior (hemoperitoneo). La
medicin de beta gonadotrofina corinica humana es negativa. La conducta teraputica es
expectante ya que la mayor parte de las veces se resuelve espontneamente. En el caso
de que se trate de un diagnstico transoperatorio el problema se resuelve con hemostasia
del punto de sangrado y aseo peritoneal.
Torsin anexial
Se debe a la rotacin parcial o completa del ovario sobre su pedculo, lo que produce
estasis linftica y venosa, ms tarde evolucin a la isquemia y si no se resuelve a la
necrosis. Puede afectar a mujeres de todas las edades, sin embargo, la causa de la
torsin est fuertemente correlacionada con la edad de la paciente. En las nias
pequeas est presente anormalidades en el desarrollo de las tubas o en el mesosalpinx,
en las mujeres embarazadas se debe a quistes del cuerpo lteo, y en la mujer
posmenopausica los tumores malignos son la mayor responsable de torsin de ovario.
Los tumores anexiales predisponen a la torsin pero se puede dar en anexos normales o
con quistes ovricos funcionales. La torsin ovrica derecha es ms comn que la
izquierda y son muy raras las torsiones bilaterales. El primer sntoma y ms frecuente es
el dolor abdominal bajo, tipo punzante o clico, repentino, muy intenso, que puede ser de
corta duracin e irradiarse al flanco o la zona lumbar. Generalmente unilateral con
predominio de lado derecho. La brevedad del episodio doloroso obedece con frecuencia a
la destorsin espontnea del anexo o bien, a progresin a la necrosis con su consecuente
insensibilizacin. En ocasiones no hay dolor y se complica ms bien con hemorragia. Se
acompaa tambin de nusea y vmito y elevacin trmica leve. A la exploracin fsica el
dolor est lateralizado, con o sin signos de irritacin peritoneal, con o sin tumor palpable.
Puede haber leucocitosis. Si el diagnstico se demora puede provocar la necrosis del
rgano por tanto la importancia de la ecografa en que se observa agrandamiento ovrico
unilateral con una masa qustica asociada bien delimitada, que si tiene paredes delgadas,
sin excrecencias en su superficie y unilocular da un alto grado de certeza de benignidad;
mientras un tumor slido en ms de la mitad de los casos es maligno. Adems la
representacin ecogrfica del pedculo vascular rotado, un vaso arterial rodeado por un
vaso venoso, lo que da la imagen de remolino y lquido libre en fondo de saco de Douglas.
La presencia de flujo vascular no descarta la torsin; por lo tanto si se sospecha
clnicamente se debe realizar con prontitud el abordaje quirrgico.
30
Se intentar preservar el ovario con destorsin y plicatura del ligamento tero-ovrico,

al menos en un nmero importante de mujeres que incluye en orden de prioridad nias,
mujeres jvenes, embarazadas y pacientes con paridad insatisfecha. Ante un tumor
benigno de ovario, este puede ser enucleado y conservar una cantidad suficiente de tejido
ovrico alrededor del hilio. Indicndose la salpingooforectoma solo en los anexos
claramente necrticos, con sospecha de malignidad y en las pacientes posmenopusicas
(figura 5).
Fig. 5. Tumor de anexo derecho

trcido como hallazgo
transoperatorio de femenino 28
aos. 16 horas de evolucin con
dolor clico progresivo en FID,
McBurney y Blumberg positivos; 19,
000 leucocitos, PMN 72%
Endometriosis
Es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Afecta al 10-15% de

mujeres en edad reproductiva. Los implantes endometrisicos se localizan habitualmente
en los rganos plvicos (ovarios, tubas uterinas y rectosigmoides). La mayora cursan
asintomticas pero puede aparecer dolor cclico plvico y dispareunia en el 41% de las
pacientes que la padecen ya que el tejido endometrial responde a la estimulacin
hormonal ovrica y genera sangrado cclico y reaccin inflamatoria. Es una causa
importante de infertilidad en las mujeres y tambin puede haber dolor abdominal no
cclico, disquecia, lumbalgia y sntomas poco usuales asociados a localizaciones atpicas.
La endometriosis difusa raramente se diagnstica por ecografa porque los implantes son
demasiado pequeos para ser visualizados. En cambio en su forma localizada
(endometrioma) se puede observar una masa qustica bien definida uni o multiloculada
con ecos internos difusos y no hay lquido libre.
Cuando la endometriosis tiene afectacin intestinal (serosa y muscular) es

frecuentemente asintomtica y se descubre en laparotomas por otra causa. Hay
afectacin apendicular en el 3-5% de todas las endometriosis. La manifestacin clnica
ms frecuente es el dolor en fosa iliaca derecha con signos de irritacin peritoneal
sugestivos de apendicitis aguda. Existen reportes de casos de dolor cclicos en fosa iliaca
derecha de origen no determinado que se curan con apendicectoma profilctica y casos
de apendicitis crnica comprobados por estudios histopatolgicos. Generalmente la
endometriosis no se sospecha de forma preoperatoria, salvo en aquellas pacientes con
antecedentes de endometriosis o con manifestaciones clnicas cclicas coincidiendo con la
31
menstruacin. El examen definitivo es solo establecido mediante el examen microscpico

del apndice.
El embarazo ectpico ocurre en el 2% de todos los embarazos. El antecedente de

enfermedad plvica inflamatoria, la ciruga tubrica previa, la edad, el tabaco, los abortos
espontneos, el uso de DIU, la historia de infertilidad y el uso de tcnicas de reproduccin
asistida son factores de riesgo para embarazo ectpico. La localizacin ms frecuente en
el 95% de los casos es la tuba uterina. La rotura de un embarazo ectpico es una de las
emergencias obsttricas ms peligrosas ya que es la patologa causante de la mayora de
las muertes maternas que ocurren en el primer trimestre de la gestacin. Cuando al
comienzo de un embarazo diagnosticado ocurre un abdomen agudo, puede sospecharse
que se trata de la rotura de un embarazo ectpico. El diagnstico es ms difcil si, como
sucede a veces, se ignoraba el embarazo. La clsica trada de amenorrea, sangrado
transvaginal y dolor abdominal slo est presente en el 50% de las pacientes. La rotura
determina un cuadro de dolor en el hemiabdomen inferior de inicio brusco, intenso aunque
en ocasiones es unilateral, a menudo irradiado a recto, con ganas de defecar, y con
nuseas, cuando el hemoperitoneo es importante se puede irradiar el dolor a los hombros
por irritacin diafragmtica. A la exploracin hay reaccin peritoneal, si el hemoperitoneo
es importante hay matidez en los flancos, con datos de anemia o choque hipovolmico, no
suele haber fiebre pero hay leucocitosis, la hemoglobina y el hematocrito descendern
paralelamente a la produccin del hemoperitoneo.
En toda mujer joven con abdomen agudo que ignora o niega estar embarazada debe
hacerse, si da tiempo, el diagnstico biolgico de la gravidez. Los datos ecogrficos son la
ausencia de saco gestacional intrauterino, el tero puede estar ocupado por una decidua,
hay engrosamiento anexial por el complejo inflamatorio que se forma entre la tuba rota, el
ovario y los cogulos que lo rodean, hay sangre lquida o con cogulos en el fondo de
saco y cuando el hemoperitoneo es importante se observa entre las asas y las correderas
parietoclicas (figura 6).
Fig. 6. Adolescente que negaba tener vida

sexual, con embarazo ectpico roto en
tuba derecha
32
Enfermedad plvica inflamatoria
Es un continuo inflamatorio de origen infeccioso desde el crvix hacia la cavidad

abdominal. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jvenes entre los 18 y 25 aos de
edad, son factores de riesgo las infecciones de transmisin sexual, la promiscuidad y los
dispositivos intrauterinos. Habitualmente el dolor en el abdomen bajo es leve a moderado,
y eclipsado por otros sntomas como secrecin vaginal anormal, sangrado intermenstrual,
metrorragia, sangrado postcoital, dolor plvico o frecuencia urinaria, pero cuando hay un
absceso tubo-ovarico el dolor es intenso. La ecografa es til para descartar diagnsticos
diferenciales y evitar laparotomas diagnsticas, se puede observar una lesin qustica-
solida mixta (hipoecoica, ecognica) causada por el engrosamiento de las tubas y la
acumulacin de pus, hay sensibilidad a la palpacin con la presin de la sonda. El 75% de
las mujeres con un absceso tubo ovrico responde al manejo antimicrobiano, el resto
requieren de un drenaje quirrgico. Aquellas pacientes que no responden al tratamiento
antibitico dentro de las primeras 48-72 horas, caracterizadas por fiebre persistente,
tamao creciente del absceso tubo ovrico y una leucocitosis persistente o en aumento se
realizarn el drenaje quirrgico del absceso. Debe considerarse la ruptura de un absceso
tubo-ovrico en pacientes con EPI con abdomen agudo y choque sptico en cuyo caso
requerirn exploracin quirrgica urgente para extirpar los anexos involucrados y drenaje
de los exudados purulentos, sin ser necesaria la histerectoma.
Afecciones de la pared abdominal
Una cirujana residente del hospital rural tuvo un caso de un masculino de 20 aos de
edad, con dolor en fosa iliaca derecha intenso, palpacin de plastrn, resistencia
muscular, y fiebre. Lo intervino de laparotoma en lnea media con diagnstico
preoperatorio de apendicitis aguda. Al penetrar a la cavidad not un importante
engrosamiento e induracin de la pared abdominal e integridad de los rganos
intraabdominales. Tom biopsia de los msculos, realiz apendicectoma profilctica y
manej en el postoperatorio con antimicrobiano y antiinflamatorio con buena evolucin.
Sin embargo el paciente nunca regres a la consulta con el reporte de Patologa. Mi
conclusin de este enfermo es que la causa del engrosamiento de la pared se debi a una
miositis aguda no supurada. En estos casos el S. aureus es el responsable en el 75% de
los casos.
El hematoma espontneo de la vaina de los rectos consiste en una coleccin aguda o

crnica de sangre en el msculo recto abdominal o entre ste y su vaina aponeurtica.
Puede simular una enfermedad intraabdominal e incluso abdomen agudo. Es una
patologa muy rara, que afecta predominantemente a mujeres. El embarazo, la
anticoagulacin y discrasias sanguneas son factores predisponentes y la tos el principal
factor precipitante. Cada msculo recto del abdomen est envuelto por una cubierta
aponeurtica que es completa en la cara anterior, pero no en la posterior ya que unos
centmetros por debajo del ombligo deja de proteger al msculo para formar el arco de
Douglas. De ah que la mayor parte de los hematomas del recto anterior del abdomen
asienten a nivel infraumbilical. La ausencia de cubierta en la cara posterior del recto
33
anterior del abdomen por debajo del ombligo facilita la rotura de la arteria epigstrica. El
msculo recto anterior y los vasos epigstricos estn apoyados en la fascia transversalis,
la cual est en ntimo contacto con el peritoneo, lo que justifica la clnica de irritacin
peritoneal observada en algunos casos. La sintomatologa puede ser variada; con un
tumor abdominal doloroso, nuseas, vmitos, fiebre, hasta irritacin peritoneal e incluso
choque hipovolmico. A la exploracin fsica se encuentra el signo de Fothergill (la
contractura abdominal, en caso de hematoma, determina un tumor ms visible y menos
mvil), el signo de Laffont que es la aparicin de equimosis sobre la lesin y el signo de
Nadeau que es el aumento del dolor con la elevacin de la cabeza o de la pierna.
Ecogrficamente se observa coleccin heterognea, generalmente confinada a msculo
de morfologa ovoidea en el plano transversal y binconcava en el longitudinal. En grandes
hematomas es frecuente observar niveles liquido-liquido y tabicaciones en su interior. El
manejo es conservador.
Otras causas reportadas y manera de abordar el sndrome
Hay mltiples causas del sndrome de fosa iliaca derecha, como isquemia intestinal,
escroto agudo, dengue, varicela, intoxicaciones, trastornos metablicos, vasculitis,
peritonitis esclerosante encapsulante, perforacin intestinal espontnea posterior a
dilisis, entre otras. Ante sntomas abdominales agudos no siempre es posible un
diagnstico preciso, pero s que es posible un diagnstico aproximado basado en la
clnica que nos sirva de base para establecer las indicaciones teraputicas. El mdico de
Urgencias debe diferenciar si se trata o no de una patologa abdominal que se debe
intervenir urgentemente; si esto no es posible slo hay un criterio disponible: mantener al
paciente en observacin clnica y consultar al cirujano tempranamente.
Bibliografa consultada.
1. Agramunt M, Ripolls T, Blanc E, et al. Diverticulitis del colon derecho.

Hallazgos en ecografa y tomografa computarizada. Radiologa 2004; 46 (3):
151-158.
2. Anders J, Powell E. Urgency of evaluation and outcome of acute ovarian
torsion in pediatric patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159 (6): 532-535.
3. Bracho B. Abdomen agudo. Revista Dolor Clnica y Terapia 2007; V (4):11-13.
4. Checkoff J, Wechsler R, Nazarian L. Chronic inflammatory appendiceal
conditions that mimic acute appendicitis on helicoidal CT. AJR 2002; 179:
731-734.
5. Dienye PO, Jebbin NJ. Acute Appendicitis Masquerading as Acute Scrotum: A
Case Report. Am J Mens Health 2011; 5 (6): 524-527.
6. Escobar F, Vega N, Valbuena E, et al. Diverticulitis apendicular, revisin de la
literatura cientfica y presentacin de dos casos. Rev Colomb Cir 2013; 28:223-
228.
7. Espinosa A, Garca C, Surez M. Cuerpo extrao libre en cavidad abdominal
ingerido de forma inadvertida. Acta Mdica Grupo ngeles 2011; 9 (3): 158-160.
34
8. Fernndez R, Pardo P, Campos A, et al. Torsin anexial bilateral en la

posmenopausia. Clin Invest Ginecol Obstet 2012; 39 (3): 118-120.
9. Garca B, Macas R, Baldonedo C, et al. Hematoma espontneo de la vaina del
recto. Un reto diagnstico. Emergencias 2000; 12: 269-271.
10. Garca F, Primo J, Juan E, et al. Uso de la ecografa en la pielonefritis aguda
del adulto. Arch Esp Urol 2007; 60 (5): 519-524.
11. Garrido E, Sanromn AL, Rodrguez-Gandia MA, et al. Optimizacin de un
protocolo diagnstico de iletis aguda. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:1183-
1188.
12. Graham S, Ballantyne G. Cecal diverticulitis. Diseases of the Colon and Rectum
1987; 30 (10): 821-826.
13. Guisasola I, Leunda I, Villanueva M, et al. Apendicitis de mun apendicular.
Una nueva observacin. An Pediatr (Barc) 2007; 66 (5): 538-544.
14. Lpez B. valoracin del paciente con abdomen agudo en urgencias. JANO
2007: 1.634: 29-32.
15. Luque H, Moreno F, Leiva A, et al. Diagnstico ultrasonogrfico de la
apendicitis aguda. EuroEco 2011; 2 (1): 6-9.
16. Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and management of acute abdominal
pain in the emergency department. Int J Med Gen 2012; 5: 789-797.Martnez S,
Poves I, Dorcaratto D, et al. Apendicitis epiploica primaria: una causa de
abdomen agudo no quirrgico. Cir Esp 2011; 89 (3): 194-196
17. Mateo S, Taboada P, Hernndez A, et al. Torsin anexial: tres casos. Ginecol
Obstet Mex 2013; 81: 272-278.
18. McFarlane ME, Plummer JM, Leake PA, et al. Dengue fever mimicking acute
appendicitis: A case report. Int J Surg Case Rep 2013; 4 (11): 1032-1034.
19. Millet I, Alili C, Pages E, et al. Infection of the right iliac fossa. Diagn Interv
Imaging 2012; 93 (6): 441-452.
20. Motta R, Rodrguez T, Paredes M, et al. Infarto focal de grasa intraperitoneal
(IFGI) como causa bien conocida y establecida pero inusual de dolor
abdominal agudo.
21. Maya M, Padrn A. Diverticulitis cecal. Presentacin de un caso y revisin de
la literatura. Cir Gen 2010; 32: 125-127.
22. Motta R, Bustamante R, Moreno A, et al. La pielonefritis aguda como origen de
afeccin intraabdominal y simuladora de procesos inflamatorios
intraabdominales extrarrenales. An Radiol Mex 2012; 4: 209-218.
23. Moreira F, Lpez S. iletis aguda. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2009; 101 (4):
295.
24. Poonai N, Poonai C, Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review
of the literature. Can J Surg 2013; 56 (2): 103-108.
25. Purysko A, Remer E, Leao M, et al. Beyond apendicitis: Common and
uncommon gastrointestinal causes of right lower quadrant abdominal pain at
multidetector CT. RadioGraphics 2011; 31: 927-947.
26. Rey R, Lpez G, Domnguez F, et al. Sndrome de Wnderlich: importancia del
diagnstico por imagen. Actas Urol Esp 2009; 33 (8): 917-919.
35
27. Roberts KE, et al. Stump apendicitis: A surgeons dilemma. JSLS 2011; 15:
373-378.
28. Rothrock SG, Skeoch G, Rush JJ, Johnson NE. Clinical features of
misdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med 1991; 21; 45-50.
29. Ruiz T, Pina H, Lobo M. Endometriosis intestinal. Rev Esp Enferm Dig (Madrid)
2007; 99 (12): 730-741.
30. Russell S, Schuh A, Hill J, et al. Clinical practice guidelines for pediatric
appendicitis evaluation can decrease computed tomography utilization while
maintaining diagnostic accuracy. Pediatr Emer Care 2013; 29: 568-573.
31. Sales R, Villa V, Caball J. Sndrome de Wnderlich. Hemorragia renal
espontnea. Cir Esp 2000; 68 (5): 493-495.
32. Snchez M, Mingo R, Patio M, et al. Embarazo ectpico recurrente ipsolateral.
Prog Obstet Ginecol 2010; 53 (10): 416-418.
33. Simn A, Ferri R, Molina E, et al. Hematoma de la vaina de los rectos:
aportacin de cuatro nuevos casos. Cir Esp 2000; 67 (2): 200-203.
34. Soper D. Enfermedad inflamatoria plvica. Obstet Gynecol 2010;116:419-428.
35. Teijo N, Raimunde S, lvarez A, Olcoz G. Epiploitis aguda: una causa inusual
de abdomen agudo mdico. An Med Interna (Madrid) 2006; 23 (10)507-508.
36. Wijegoonewardene S, Stein J, Cooke D, et al. Valentinos syndrome a
perforated peptic ulcer mimicking acute appendicitis. BMJ Case Reports 2012
37. Wilches C, Rivero O, Gallo A, Aguirre D. Patologa de la pared abdominal: papel
de las imgenes seccionales. Rev Colomb Radiol 2011; 22 (2): 3178-3184.
38. Zapata L, Flores R, Jurado JJ, et al. Success of medical therapy in a rare case
of cecal ameboma. Rev Gastroenterol Mex 2011; 76 (1): 55- 59.
36
4
PANCREATITIS AGUDA EN EL ADULTO EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede
comprometer por contigidad otros tejidos y rganos vecinos e incluso desencadenar
disfuncin de rganos y sistemas distantes.
Epidemiologa
Ms de 280,000 pacientes con pancreatitis aguda son admitidos cada ao en los

hospitales de Estados Unidos. Con un rango de mortalidad que va del 3% en pacientes
con pancreatitis intersticial a 15% en pacientes que desarrollan necrosis. La mayora de
las pancreatitis se producen en pacientes con edades comprendidas entres los 50 y 75
aos. Son muchos los factores y enfermedades que se han relacionado con la etiologa
de la pancreatitis aguda. Sin embargo, en el adulto, la litiasis biliar y el alcohol son
responsables de ms del 80% de los casos y el predominio de uno sobre el otro depende
de la distribucin geogrfica. En nios y adultos jvenes la pancreatitis aguda es
infrecuente y la etiologa con mucha frecuencia obedece a parotiditis, trauma, parsitos y
medicamentos, parece ser muy distinta en su evolucin y manejo por lo que el presente
trabajo no incluye a ese grupo de edad.
Factores desencadenantes
En el Hospital Universitario Dr. Eleuterio Gonzlez de Monterrey, Nuevo Len, en un

estudio de 605 pacientes con edad promedio de 40 aos y con sobre peso y obesidad en
el 64%, la etiologa fue biliar en 66.6%, seguida de la ingesta de alcohol en 15.9%,
hipertrigliceridemia 7.8%, secundaria a CPRE 2.1% y de etiologa no determinada en
7.2%. Otras causas poco frecuentes de pancreatitis aguda son la hipercalcemia,
anomalas anatmicas, disfuncin y estenosis del esfnter de Oddi, causas genticas e
infecciones.
La litiasis biliar, incluyendo la microlitiasis (clculos inferiores a 3mm de dimetro), es

la causa ms frecuente de PA, como consecuencia del paso de las piedras a travs del
mpula de Vater. Hasta el 8% de los pacientes con colelitiasis sintomtica desarrollar
pancreatitis; la pancreatitis aguda biliar puede ser la presentacin inicial de litiasis biliar
hasta en el 40% de los pacientes previamente asintomticos. Aunque la mayora de los
casos de pancreatitis aguda biliar son leves y autolimitados, se reportan tasas de
mortalidad tan altas del 15% en los casos graves. En la poblacin mexicana, la
pancreatitis aguda biliar es la ms prevalente de todas las causas debido a factores
genticos que predisponen a litiasis, as como a los altos ndices de obesidad.
37
El consumo de alcohol de forma aguda o crnica es la segunda causa ms frecuente

de PA. Sin embargo, tan solo el 5% de los pacientes alcohlicos desarrollan pancreatitis
por este motivo. Los hombres predominan como los ms afectados (64-82%). En la
mayora de los casos la PA se produce 24 a 48 horas despus de la ingesta, siendo poco
frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultneamente al evento clnico de
la PA. Debido al uso frecuente de alcohol en los medios rurales, es siempre necesario
investigar otra causa habitual de pancreatitis aguda.
La hipertrigliceridemia es la tercera causa de PA en la poblacin occidental,

atribuyndole el episodio con niveles de superiores a 1000 mg/dL. Valores de triglicridos
menores de 600 mg/dL no provocan PA a menos que exista un estmulo aadido como el
alcohol. Puede cursar con niveles normales de amilasa.
La realizacin de CPRE se sita en el 7-10% de las causas de pancreatitis aguda,

aunque se pueden encontrar elevaciones de la amilasa hasta en el 50% de los casos.
Ms del 90% de los episodios van a ser episodios leves. Su diagnstico etiolgico ofrece
pocas dudas.
La disfuncin del esfnter de Oddi es un sndrome que ocurre tpicamente en mujeres

postcolecistectomizadas, en el que existen alteraciones estructurales o funcionales del
esfnter de Oddi que desencadenan dolor recurrente con o sin alteraciones bioqumicas
biliares o pancreticas o dilatacin ductal.
Se atribuye a medicamentos el 5.4% de los casos de PA. Se realiza por exclusin de

otros factores etiolgicos, la existencia de una relacin temporal del cuadro clnico con la
toma del frmaco y la reaparicin de la PA frente a la reexposicin del medicamento. El
mecanismo puede ser por fenmenos de hipersensibilidad o por un mecanismo
dependiendo de la dosis. Su evolucin es generalmente benigna, aunque la mortalidad
oscila entre 0-9%.
La pancreatitis postraumtica no es una verdadera inflamacin pancretica y se debe

de manejar como trauma abdominal.
Las pancreatitis postoperatorias se asocian con una alta tasa de mortalidad, 25 al

50%. Las intervenciones sobre el pncreas son las ms frecuentes, otras cirugas como
exploracin de va biliar, gastrectoma distal y esplenectoma, y en menor proporcin las
intervenciones extradigestivas (by-pass cardiopulmonar).
La pancreatitis autoinmune se clasifica histolgicamente en dos tipos. La tipo 1 o

pancreatitis esclerosante linfoplasmoctica es la forma ms frecuente y se presenta a
mayor edad. La tipo 2 o pancreatitis ductal central idioptica est ms frecuentemente
asociada a pancreatitis aguda, no parece estar relacionada con incremento srico de IgG4
ni involucrar otros rganos y la respuesta a esteroides es menos clara. Una fraccin de
pacientes con PAI tipo 2 tiene enfermedad inflamatoria intestinal y reporte de esclerosis
mltiple, y se ha encontrado asociacin con otras enfermedades autoinmunes como
sndrome de Evans y tiroiditis de Hashimoto. En el ultrasonido el pncreas se observa con
hipoecogenicidad difusa y engrosamiento del conducto biliar. Los pacientes con
pancreatitis autoinmune son tratados con glucocorticoides.
38
Una gran variedad de agentes infecciosos bacterianos (Salmonella,

Mycoplasma,Legionela), virales (virus de la hepatitis B, Coxsackie) y micticos pueden
causar PA. La ascaridiasis debe ser recordada como una causa de pancreatitis en el
medio rural y hay que descartarla antes de la realizacin de estudios especializados
cuando no se pueda establecer la causa de la pancreatitis aguda. Incluso cuando el
enfermo y su familia refieran el uso reciente del albendazol en las semanas de salud que
se realizan a nivel nacional. Ante una vescula biliar alitisica, eosinofilia y evidencia de
contenido ecognico sin sombra acstica posterior dentro de la va biliar es altamente
sugestivo de pancreatitis de causa parasitaria. Ultrasonograficamente tambin se puede
observar como estructuras ecognicas gruesas alargadas con una lnea central anecoica
dando la impresin de un tubo o bien cuando se visualizan muchos parsitos dan la
impresin de spaghetti. Las formas adultas de scaris lumbricoides, que habitan el
intestino delgado, ingresan a la va biliar o al conducto de Wirsung a travs de la papila
mayor, la pancreatitis se produce por la obstruccin del extremo distal del coldoco y el
Wirsung, siendo infrecuente la invasin del conducto pancretico por su menor calibre. La
pancreatitis por ascaridiasis puede presentarse junto a un cuadro de obstruccin
intestinal.
Otras alteraciones anatmicas pueden dar episodios de PA, el divertculo duodenal

periampular, el asa ciega tras gastrectoma, la enfermedad de Crohn duodenal, pncreas
divisum, quistes del coldoco y anomalas de la unin biliopancretica. Trastornos
metablicos como hipercalcemia, ulcera pptica penetrada a pncreas, vasculitis,
intoxicacin por organofosforados, mutaciones en el gen del tripsingeno catinico, entre
muchos otros.
Hasta un 2% de las PA se deben a la presencia de cncer de pncreas y un 3% de los

tumores ampulares debuta con un episodio de pancreatitis aguda, por lo que una
adecuada evaluacin de estos pacientes, incluyendo la realizacin de un ultrasonido
endoscpico (USE) est claramente indicado. Se debe realizar tomografa,
colangiopancreatorresonancia o USE a pacientes con 2 o ms episodios de pancreatitis
sin diagnstico etiolgico, o despus de un episodio grave, o despus del primer episodio
en un paciente con ms de 45 aos.
Se considera como PA idioptica (7%), a los enfermos que tras una exhaustiva
historia clnica, exploracin fsica, paraclnicos, y tcnicas de imagen, no se encuentra la
causa. Afortunadamente, gracias a los avances en los estudios de imagen, endoscpicos,
de laboratorio y test genticos, se llega a revelar la etiologa. La investigacin etiolgica
de un episodio de pancreatitis aguda tiene como finalidad evitar episodios recurrentes que
pueden ascender al 30%.
Diagnstico de pancreatitis aguda
No existe sntomas ni signo exclusivos o patognomnicos de pancreatitis aguda. El

diagnstico de PA se establece con la presencia de 2 de 3 criterios:
1. Dolor abdominal consistente con la enfermedad

2. Valores de amilasa y/o lipasa sricas elevados tres veces el limite superior normal
3. Signos caractersticos con estudios de imagen abdominal
39
Cuadro clnico
El cuadro clnico de los pacientes puede ser bastante benigno con mnima alteracin de
los parmetros vitales con pancreatitis leve, hasta un estado general muy comprometido
con trastornos cardiocirculatorios e importante disminucin de la volemia en pacientes con
pancreatitis grave.
El sntoma ms frecuente es el dolor:

S: tpicamente en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho del
abdomen. Incluso ser difuso en todo el abdomen.
T: Inicio brusco, transfictivo.
I: Moderado a intenso, a veces se confunde con el dolor de la lcera pptica
perforada. La intensidad puede aumentar con la posicin supina y disminuir
cuando el paciente se sienta o inclina hacia delante. La respuesta a la
administracin de analgsicos suele ser variable.
D: Constante, de varias horas y an das.
I: Irradiado a menudo hacia la espalda en cinturn, aunque en ocasiones, se
irradia hacia todo el abdomen o hacia el trax en la regin precordial como si
fuera un infarto del miocardio.
F: Se puede acompaar de varios fenmenos: vmito, ictericia, fiebre.
Los vmitos siguen al dolor. Ceden espontneamente o por colocacin de sonda

nasogstrica, aunque en algunos pacientes las nuseas y arcadas no ceden con el
vaciamiento gstrico. El hipo, en algunos casos bastante agotador, es provocado por
distensin gstrica e irritacin diafragmtica.
La ictericia puede deberse a coledocolitiasis, a edema de la cabeza del pncreas que

comprime la porcin intrapancretica del coldoco, o lesin hepatocelular provocada por
las enzimas circulantes.
A veces las caractersticas semiolgicas lo asemejan a la obstruccin intestinal. En

otros casos el abdomen est muy sensible, con defensa y contractura muscular simulando
una perforacin de vscera hueca. Ocasionalmente hay ascitis.
El compromiso respiratorio va desde una discreta taquipnea hasta dolor torcico de

tipo pleurtico. En casos ms graves hay dificultad respiratoria. En un 10 a 20% de los
casos aparece sndrome de derrame pleural, ms frecuente al lado izquierdo. Con gran
frecuencia el derrame pleural es secundario a edema retroperitoneal migrado al trax. A
veces se transforma en empiema pleural. En raras ocasiones, por ruptura del conducto de
Wirsung, el jugo pancretico escapa hacia el trax y se establece una fstula pancreato-
pleural.
Hay fiebre en los casos con complicaciones spticas. Los pacientes hipotensos o en
choque pueden tener disminucin de la temperatura. Si se presenta fiebre alta se debe
sospechar colangitis concomitante. Ante la dificultad para descartar un componente
colangtico debe administrarse antibitico.
La presencia de manchas azuladas en la regin periumbilical o en los flancos

corresponde respectivamente a los signos de Cullen y Gray-Turner, en pacientes con
pancreatitis muy graves. Estos signos tambin se observan en los embarazos ectpicos.
40
No siempre hay concordancia entre la gravedad del paciente y la intensidad del

cuadro semiolgico. Se describen casos de grave compromiso del estado general con
sensibilidad difusa de poca intensidad. El dolor a la compresin del ngulo costovertebral
izquierdo o signo de Mayo-Robson no siempre est presente. Es muy infrecuente
constatar signos de tetania (Chvostek, Trousseau) y trastornos neurolgicos como
confusin, alucinaciones, delirio.
Diagnsticos diferenciales
Al enfrentarse con un paciente con una probable pancreatitis aguda, se debe realizar un
diagnstico exacto, ya que los sntomas y signos de la enfermedad son comunes a otras
patologas abdominales agudas que incluyen la colecistitis aguda, colangitis, clico renal,
lcera duodenal perforada, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, o ruptura de
aneurisma, IAM y cetoacidosis. El diagnstico se confirma con gran certeza mediante
exmenes de laboratorio y procedimientos de imagen. Adems, se requieren para definir
el origen biliar o no biliar de la pancreatitis aguda.
Exmenes de laboratorio
Al ingreso, se realiza un perfil bioqumico completo que incluye determinacin de enzimas

hepticas, calcio y triglicridos. El diagnstico de la pancreatitis de cualquier etiologa de
manera clsica se realiza con las elevaciones en el suero de la amilasa y lipasa. Los
niveles de enzimas tienden a aumentar dentro de las 4-8 horas desde el inicio, con pico
alrededor de 24 horas, y volver a la normalidad entre 2 a 14 das despus del inicio de la
pancreatitis aguda. La lipasa tiene una vida media ms larga, de hasta 12 horas, en
comparacin con una vida media de slo 2 horas para la amilasa, y por lo tanto dura
varios das ms en el torrente sanguneo. Se considera que las elevaciones de la amilasa
y la lipasa deben ser tres veces el lmite superior normal como significativo en el
diagnstico de la pancreatitis aguda. Sin embargo, ms del 30% de los pacientes no
presenta est elevacin de los niveles de amilasa y un 18% tampoco en los niveles de
lipasa. Los pacientes con un origen biliar es ms probable que tengan elevaciones de la
amilasa srica ms de tres veces el lmite superior normal en comparacin a las etiologas
no biliares, incluso en PA alcohlica o por hipertrigliceridemia los niveles de amilasa
srica pueden ser normales. En el hospital rural no contamos con lipasa srica y lo
solicitamos a un laboratorio externo, sin embargo prescindimos del estudio cuando el
valor de amilasa est 3 veces por encima del lmite normal.
No hay ninguna asociacin entre el nivel de elevacin de las enzimas y la gravedad

de la enfermedad ni como pronstico para el desarrollo de pseudoquistes, falla orgnica,
ingreso a la unidad de cuidados intensivos, necesidad de ciruga, ni en la mortalidad
general. La determinacin diaria de ambas enzimas, una vez que se determina el
diagnstico, no contribuye al desarrollo clnico, al manejo y al pronstico del paciente.
Pero, cuando la elevacin persiste por varias semanas, se debe sospechar en:
inflamacin persistente pancretica o peripancretica, formacin de pseudoquiste,
obstruccin de va biliar o del conducto pancretico, sea por clculo o por neoplasia.
Es importante recordar la lista de padecimientos en que existen elevaciones en los

niveles sricos de amilasa y lipasa. La macroamilasemia, disminucin del filtrado
41
glomerular, enfermedades de glndulas salivales, colecistitis aguda, colangitis, apendicitid

aguda, obstruccin intestinal o isquemia, ulcera pptica y enfermedades ginecolgicas.
La elevacin tres veces por encima de su valor normal de la enzima alanina-

aminotransferasa srica (ALT) se considera significativa para el diagnstico de PA biliar,
sin embargo, hasta el 15% de los pacientes con pancreatitis biliar tendr las enzimas
hepticas normales.
Estudios de imagen
La contribucin de los estudios de imagen para el diagnstico y la evaluacin de la

pancreatitis ha evolucionado sustancialmente. Hay que solicitar al ingreso Rx de trax y
abdomen. Varios patrones radiogrficos abdominales se han descrito y pueden ser vistos
ocasionalmente. Uno de los que mejor se describen es el "signo del colon cortado"
(imagen 1). En este patrn el colon transverso dilatado parece ser abruptamente cortado
simulando la aparicin de obstruccin colnica. Esto se debe a la propagacin del
proceso inflamatorio al ligamento frenoclico que provoca un espasmo intenso o una
obstruccin mecnica incompleta a nivel del ngulo esplnico. Este aspecto se acenta
an ms en un colon adinmico. La dilatacin del colon transverso es otra anomala
comn del colon en la Rx de abdomen, ello es con frecuencia expresin de un leo
secundario a la extravasacin enzimtica en el mesocolon transverso. La extravasacin
de enzimas pancreticas puede propagarse por la raz del mesenterio por lo que puede
desarrollarse una yeyunitis, con la presencia de asas centinelas debidas al leo
localizado en el I. delgado. Puede observarse alteraciones yeyunales, y a veces tambin
ileales consistentes en intenso espasmo mantenidas en algunos segmentos y dilatacin
de otros con niveles hidroareos. Imgenes adicionales puede incluir una apariencia
moteada de la regin peripancretica secundaria a necrosis grasa peripancretica o gas
en el establecimiento de pancreatitis supurativa. En la radiografa de trax puede
observarse atelectasias laminares en los lbulos inferiores, derrame pleural izquierdo o
bilateral, elevacin del hemidiafragma izquierdo o infiltrados alveolares unilaterales o
bilaterales.
Colon cortado a nivel

Colon transverso de la flexura esplnica
Colon ascendente
Imagen 1. Signo del colon cortado
42
El ultrasonido transabdominal se debe solicitar en todos los pacientes con sospecha

de pancreatitis. En la inflamacin aguda, el pncreas puede aparecer focal o difusamente
aumentado de tamao, as como relativamente hipoecoico secundario a edema del
parnquima y con acumulaciones peripancreaticas de lquido. La principal utilidad del
ultrasonido, es detectar la presencia de litiasis biliar, para orientar su manejo ulterior. Los
clculos biliares suelen aparecer como focos ecognicos con sombra posterior, sin
embargo, clculos pequeos y lodo pueden no demostrar la sombra snica posterior. Los
calculos son ms fciles de apreciar en el establecimiento de dilatacin biliar distal,
aunque la coledocolitiasis puede permanecer oculta por el gas intestinal suprayacente.
La tomografa computarizada (TC) en las pancreatitis clnicamente leves no se solicita.

Sin embargo, en un paciente que no mejora luego de 72 horas del inicio de la PA, se
recomienda el estudio para evaluar las complicaciones locales como necrosis pancretica.
Desafortunadamente no se encuentra disponible en un Hospital General Rural, lo que
significa que el paciente se trasladar a otro hospital tanto por el estudio en s como para
el manejo de la pancreatitis aguda.
Los enfermos que en la evaluacin clnica y paraclnica exhaustiva inicial no se

encuentra una causa de la pancreatitis, se diagnostican como pancreatitis idioptica. En
caso de pancreatitis recurrente se debe efectuar una segunda serie de estudios
diagnsticos como tomografa, CRM, CPRE y USE, para detectar la presencia de
microlitiasis o de anormalidades anatmicas.
Determinacin de la severidad de la pancreatitis aguda
La determinacin de la severidad desde el comienzo de los sntomas de una pancreatitis

aguda tiene importantes implicaciones en el manejo y pronstico: aquellos con
enfermedad grave (20% de pancreatitis aguda biliar) requieren ingreso en un ambiente
supervisado en la sala de Terapia Intensiva; esto ha logrado una disminucin de la
letalidad de las formas graves hasta del 4%.
La pancreatitis es una condicin dinmica, evolutiva, cuya severidad puede cambiar

en el transcurso de la enfermedad y en la que se identifican dos fases de la enfermedad:
temprana y tarda. La revisin de los criterios de Atlanta (2013), comparada con la
clasificacin original de 1992, es mucho ms meticulosa para delinear el diagnstico
clnico, ms precisa para describir la evolucin clnica y definir la severidad de la
pancreatitis. Clasifica la enfermedad en leve, moderada y severa. La pancreatitis aguda
leve, es la forma ms comn, no sucede falla orgnica ni complicaciones locales, se
resuelve usualmente en la primera semana, durante la fase temprana, no requiere TC y la
mortalidad es muy rara. La pancreatitis aguda moderadamente severa se define como la
presencia de falla orgnica transitoria (<48hrs), complicaciones locales o exacerbacin de
comorbilidades. La pancreatitis aguda severa se define por la falla orgnica persistente
(>48hrs). Los pacientes con falla orgnica persistente generalmente tienen una o ms
complicaciones locales.
En 2010, el Dr. Petrov, cirujano de Nueva Zelanda, propuso una nueva clasificacin
de severidad de PA, en que distingue a subgrupos de pacientes con mayor precisin. En
el 2011 se realiz un simposio internacional para discutir esta propuesta de clasificacin
que actualmente se le conoce como Clasificacin internacional y multidisciplinaria de la
pancreatitis aguda:
43
Categora de Complicaciones locales Complicaciones sistmicas

gravedad
Leve Sin necrosis (peri) y Sin falla de rgano
pancreticas (cardiovascular, renal y
respiratorio)
Moderada Necrosis estril (peri) y/o Falla de rgano transitorio
pancretica
Grave Necrosis infectada o Falla de rgano persistente
Crtica Necrosis infectada y Falla de rgano persistente
En los pacientes sin disfuncin orgnica preexistente, el fallo orgnico se define

mediante el mtodo SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) como una puntuacin
de 2. El fallo orgnico (FO) se define como transitorio cuando se resuelve en un periodo
corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas, como norma en menos de
48 horas desde el inicio de la pancreatitis aguda. Como persistente cuando transcurridas
las 48 horas no se resuelve. Se han reportado una mortalidad mnima en pancreatitis
moderada, de 21% en pancreatitis severa y 25% en pancreatitis aguda crtica. Esta
clasificacin es dinmica y evolutiva, por lo que precisa que la asignacin de una
categora de gravedad (en particular en grave y crtica) necesitar por lo menos 48hrs
despus del ingreso hospitalario. Al ingreso solo podemos diagnosticar una
pancreatitis como moderada. La Sociedad Norte de Medicina Intensiva y Unidades
Coronarias de Espaa, ha agregado una subclasificacin de pancreatitis aguda
potencialmente grave a un paciente con uno o ms FO o signos de alarma en la
admisin y en las primeras 48 horas, y este es el tipo de paciente que puede requerir
un manejo teraputico en la UCI.
Los signos de alarma son aquellos datos o sntomas o signos en un paciente con
pancreatitis aguda que indican una posible evolucin mala o grave, y pueden ser clnicos,
radiolgicos, qumicos, y las diferentes escalas pronsticas.
Clnicos >55 aos de edad, IMC >30 kg/m2, irritacin peritoneal,

derrame pleural, alteracin de la conciencia, comorbilidades
Radiolgicos Derrame pleural, infiltrados pulmonares, liquido libre
peritoneal por USG
Laboratorio PCR >150mg/L, o elevacin progresiva en 48hrs, Hto>44%,
BUN >20 mg/dL
Escalas BISAP >3
pronosticas
Si el enfermo no presenta falla orgnica en sala de Urgencias ingresar a

Hospitalizacin en el hospital rural. En cambio, ante una o ms FO o pancreatitis aguda
potencialmente grave se debe de valorar su ingreso a UCI por lo que se trasladar al
siguiente nivel de atencin.
Prediccin de la severidad
La puntuacin BISAP (Bedside index of severity in acute pancreatitis), es un sistema no

complicado y factible de realizar en hospitales sin tantos exmenes de laboratorio como el
nuestro, consiste en la evaluacin de cinco datos que permite predecir la mortalidad por
pancreatitis aguda, dentro de las 24 horas de inicio del cuadro clnico. Se califica en una
44
escala de 0 a 5, y toma en cuenta el BUN >25mg/dL (BUN=urea/2), alteracin del estado

mental, edad >60 aos, derrame pleural radiogrfico y presencia de SRIS, todas estas
variables son de fcil aplicacin en cualquier hospital. Un puntaje de 3 o ms se asocia
con mayor riesgo de falla orgnica, falla orgnica persistente, y necrosis pancretica. El
BISAP ha demostrado tener una precisin similar a la del APACHE II de la prediccin de
muerte.
Interpretacin del Score BISAP Gut 2008;57

Puntaje de 0 = 0.2% mortalidad
2= 2%
3= 5-8%
4= 13-19%
5= 22-27%
Manejo inicial
El manejo del paciente comienza en el servicio de Urgencias. Durante la evaluacin, se

debe confirmar el diagnstico del paciente, realizar la estratificacin del riesgo, y se debe
controlar del dolor y reanimar con lquidos. Antes de salir de la sala de urgencias, los
pacientes con pancreatitis aguda deben ser reevaluados por su respuesta a la exposicin
del volumen inicial y disfuncin orgnica.
Tratamiento de la pancreatitis leve
En el 2010 el Dr. Abdul Khaliq de la India, con su equipo de mdicos gastroenterlogos,

presentaron el acrnimo PANCREAS, ocho medidas teraputicas para recordar en el
manejo de la pancreatitis aguda.
Perfusin: la agresiva renaimacin con volumen ha sido la piedra angular de la

terapia. Una reanimacin inadecuada durante la fase temprana de la pancreatitis aguda
se ha asociado a mayor riesgo de necrosis y mortalidad, y el exceso de reanimacin
puede llevar a complicaciones como secuestro pulmonar. La reanimacin con volumen
deber mantener la uresis entre 0.5-1cc/kg/hr y la TAM >65mmHg. Debe proporcionarse
de 250-500mL por hora de solucin de Ringer lactato durante las primeras 12-24 horas.en
pacientes con severa deplecin de volumen , que se manifiesta como hipotensin y
taquicardia, puede ser necesario la reposicin ms rpida en bolo. Otro esquema que se
menciona es el de la infusin inicial de 20mL/kg de cristaloide, seguido de una perfusin
continua de 3mL/kg por hora, con evaluacin en un intervalo de de 6-8hrs, si el nivel de
BUN no disminuy se administra otra carga, en cambio si disminuy la velocidad de
infusin se disminuye a 1-1.5mL/kg por hora.
Los pacientes sometidos a reanimacin con volumen deben tener la cabecera dela
cama elevada, pulsooximetra continua con oxgeno suplementario en caso necesario
para mantener la saturacin por arriba de 95% y el control de las alteraciones
electrolticas.
Analgesia: es una prioridad. El dolor de la pancreatitis aguda impide que el sujeto

descanse y eso puede causar una descarga colinrgica constante que estimula la
45
secrecin gstrica y pancretica. Habitualmente indico metamizol 1-2 gr IV c/8hrs o en

caso necesario la buprenorfina que se puede administrar en infusin 1-7mcg/kg en SS
0.9% 250cc p/24hrs dosis respuesta y agrego un mpula de ondasentrn a la infusin.
Incluyo en este rengln los antiemticos y la colocacin de sonda nasogstrica ante el
vmito e incluso el dolor intenso.
Nutricin: se permite la reanudacin cautelosa de la alimentacin por va oral,

consistente en pequeas alimentos slidos con poca grasa (que se incrementan de modo
gradual) una vez que se resuelva el dolor abdominal y el dolor a la palpacin y el paciente
tenga hambre. Por lo general, esto ocurre en el transcurso de una semana tras el inicio de
un ataque de PA. En pacientes que persista el dolor se deber dar dieta enteral a travs
de sonda nasoyeyunal.
Clnica (evolucin-valoracin): detectar falla orgnica y usar el BISAP.
Radiologa: el USG para detectar clculos biliares, coledocolitiasis y complicaciones

locales. Realizar TC con contraste despus de 48-72 hrs de inicio de dolor para
determinar el grado y la extensin de la necrosis.
ERCP (CPRE): Realizar dentro de las 72 horas si hay colangitis o pancreatitis aguda
grave con persistencia de coledocolitiasis.
Antibiticos: no tienen ningn valor cuando no existen signos o fuentes comprobadas

de infeccin.
Surgery (ciruga): en pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirrgico,

radiolgico o endoscpico se debe retrasar durante ms de 4 semanas para permitir la
licuefaccin del contenido y la formacin de fiboris alrededor de la necrosis. En pacientes
sintomticos con necrosis infectada se prefiere los mtodos minimanete invasivos de
necrosectoma a procedimientos abiertos.
Medidas preventivas
De 16 a 25% de los pacientes tienen una repeticin de pancreatitis aguda en los primeros
aos luego del episodio inicial. El consumo de alcohol, el tabaquismo y las complicaciones
biliares son los principales factores de riesgo de recurrencia de la enfermedad. Los
clculos biliares son la causa ms comn de pancreatitis aguda en todo el mundo. La
colecistectoma electiva es el procedimiento principal para prevenir la pancreatitis de
origen biliar. En el caso de la pancreatitis leve biliar, se recomienda la colecistectoma
temprana, esto es, antes del alta hospitalaria inicial de la pancreatitis aguda. En casos
severos de pancreatitis la colecistectoma debe retrasarse al menos 3 semanas para
minimizar el riesgo de infectar la necrosis pancretica en el momento de la ciruga.
Adems, en pacientes con evidencia de colecciones peripancreticas, la colecistectoma
se puede retrasar hasta 6 semanas para permitir la maduracin de un pseudoquiste que
puede ser drenado en el momento de la ciruga. En pacientes que no son candidatos para
ciruga, la ensfinterotoma endoscpica puede reducir la probabilidad de pancreatitis
recurrente, pero no es tan eficaz como la colecistectoma en reducir las complicaciones
biliares.
Se debe evitar el alcoholismo y disminuir las hiperlipidemias con dieta o

hipolipemiantes a niveles menores de 500mg/dL, incluso a menos de 200. Se habr de
46
corregir la obesidad. Se corregir la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo. Hay que

acudir al centro de salud o estar atentos a las semanas nacionales de salud para el
tratamiento antiparasitario a toda la familia que debe ser cada seis meses.
La formula ms segura de evitar una PA post CPRE es evitar la CPRE con fines
diagnsticos. Para lo cual, la evaluacin de la va biliar y pancretica mediante CRM y TC
nos aporta informacin la mayora de las veces suficiente. Nos aportan adems, la forma
del pncreas, hgado y los rganos vecinos. El USE es un excelente estudio e incluye
adems la posibilidad de tomar muestras dirigidas. Es recomendable ante una CRM
negativa para detectar clculos en la va biliar, utilizar USE como mtodo complementario.
Tras pancreatitis aguda idioptica, debe recomendarse la abstinencia de tabaco y

bebidas alcohlicas, adems de descartarse la presencia de cncer de pncreas.
1. Albal A, et al. Pancreatitis aguda recidivante por scaris lumbricoides. Rev

Clin Med Fam 2008; 2 (1): 186-187.
2. Baeza HC, et al. Pancreatitis aguda en pediatra. Es lo mismo que en el
adulto? Cir Ciruj 2003; 71:434-439.
3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-
2012: revisin of the Atlanta classification and definitions by international
consensus. Gut 2013; 62: 102-111.
4. Belhassen Garca M, et al. Pancreatitis secundaria a paracetamol-codena. An
Med Int (Madrid) 2006; 23 (8):400-401.
5. Cerda CL. Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis aguda. Cir
Gen 2013; 35 (Supl 1): 16-18.
6. Domnguez ME. Pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol 2006; 29 (Supl 3):77-
84.
7. Gil RN, Fosado GM, Macas AY, et al. Pancreatitis autoinmune. Rev Med Hosp
Gen Mex 2011; 74 (3):166-173.
8. Gonzlez G, Castaeda S. Pancreatitis aguda. En: Garca-Compen, Maldonado
Garza, editores. Gastroenterologa y hepatologa, objetivos y desarrollo. Mxico:
Manual Moderno; 2009. Pp. 443-452.Grendell JH. Drug-Induced acute
pancreatitis: Uncommon or Commonplace? Am J Gastroenterol 2011; 106:
2189-2191.
9. Jimnez F, Roa S, Villalba. Pancreatitis aguda secundaria a
hipertrigliceridemia: presentacin de dos casos clnicos. Rev Esp Enferm Dig
2008; 100(6).
10. Khaliq A, et al. Management of Acute Pancreatitis: 'PANCREAS' Contains
Eight Easy Steps to Remember the Treatment. J Pancreas (Online) 2010 Sep 6;
11(5):492-493.
11. Marav-Poma E, et al. Clasificacin Internacional y Multidisciplinaria de la
Pancreatitis Aguda: Edicin espaola 2013. Med Intensiva. 2013.
12. Marav P, et al. Hoja de ruta de los cuidados clnicos para la pancreatitis
aguda: recomendaciones para el manejo anticipado multidisciplinar (clinical
pathways. Med Intensiva. 2012; 36 (5):351-357.
47
13. Moreno CV, Morales CM, Carlavilla MA, et al. Pancreatitis aguda secundaria a
infeccin por Salmonella enteritidis. Med Clin (Barc) 2005; 124 (14): 557-559.
14. Pancreatitis post CPRE. Cmo disminuir el riesgo asociado? Gastr Latinoam
2005; 16 (3): 293-296.
15. Pancreatitis- Treatment and complications. Luis Rodrigo Saez. 2012.
IntechWeb.org Petrov MS, Windsor J. Classification of the severity of acute
pancreatitis: how many categories make senses. Am J Gastronterol 2010.
16. Senosiain LC, Tavo HE, Moreira VU, et al. Pancreatitis aguda por
hipertrgliceridemia. Gastroenterologa y Hepatologa 2012; 36 (4):274-279..
Villacs X, et al. Validacin del Score de BISAP como sistema pronstico en
pancreatitis aguda. Rev Gastroenterol Per 2011; 31: 230-235.
17. Soto S, Galn M. Pancreatitis aguda por scaris lumbricoides: presentacin
de un caso y revisin de la literatura. Rev Eviden Invest Clin 2009; 2 (2): 75-77.
18. Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: Its
importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology 2012; 262
(3): 751-764.
19. Wu B. Prognosis in acute pancreatitis. CMAJ 2011; 183 (6):673-677.
20. Wu UB, Banks PA. Clinical management of patients with acute pancreatitis.
Gastroenterology 2013; 144 (6): 1272-1281.
48
5
PATOLOGA VESICULAR COMPLICADA EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
El desplazamiento a un hospital alejado para atencin quirrgica es a menudo difcil para

pacientes de comunidades rurales. El retraso en la atencin a pacientes con colelitiasis
sintomtica en la poblacin rural conduce a la evolucin natural de la enfermedad con
cambios anatmicos importantes como la formacin de fistulas colecistoentricas e
incluso la destruccin progresiva de la va biliar principal.
La colecistectoma, junto con la plastia inguinal, es el procedimiento electivo por

excelencia en el hospital rural. El cirujano debe tener presente diversas tcnicas y
estrategias quirrgicas, ya que cada operacin conlleva el peligro de lesionar los rganos
vitales, delicados y cercanos del hilio heptico (coldoco, arteria heptica y vena porta).
Anatoma quirrgica de la vescula biliar (figura 1)
Fig. 1. Vas biliares extrahepticas
49
La vescula biliar es un rgano clsicamente piriforme en que se pueden diferenciar

tres partes, fondo, cuerpo e infundbulo o cuello, hasta en un 40% su forma es alargada o
redondeada (figura 2). Se halla en la cara inferior del hgado entre los lbulos IV y V,
puede estar parcial o completamente incrustada en el parnquima heptico, la llamada
vescula intraheptica, al cual se fija mediante tejido areolar laxo sumamente
vascularizado. El fondo de la vescula se encuentra en el ngulo formado por el borde
costal derecho y el borde del msculo recto del abdomen del mismo lado, en ntimo
contacto con el peritoneo parietal anterior. Esto explica la facilidad con que puede
palparse una vescula distendida y los signos tempranos de irritacin peritoneal cuando se
inflama. El cuello de la vescula se encuentra en el borde libre del ligamento
hepatoduodenal. El cuerpo y el cuello descansan sobre la primera y segunda porciones
del duodeno, y guardan estrecha relacin con el colon transverso donde cruza al duodeno
descendente. La vescula y su fosa forman gran parte del lmite superior del espacio de
Morrison. El escape postoperatorio biliar, vascular o purulento, puede caer hacia el
espacio y diseminarse hacia arriba en la transcavidad de los epiplones, o hacia abajo a
travs de la gotera parietoclica derecha, en direccin de la pelvis.
Fig. 2. Variaciones en la forma de la vescula biliar: morfologa clsica, alargada y redondeada
La vescula se prolonga en su extremo distal con el conducto cstico en el 96% de los

casos, de longitud de 0.5-5cm y un dimetro de 2-4mm, aunque puede estar dilatado en
presencia de patologa. El conducto cstico corre paralelo a la va biliar principal y drena
en la cara derecha del conducto heptico comn entre el tercio medio y proximal, aunque
se describen mltiples variaciones anatmicas en relacin con el trayecto y la
implantacin del conducto cstico en la va biliar principal hasta en un 42% (figura 3). En
4% de los casos es el cuello que drena directamente en el conducto heptico comn.
Fig. 3. Variantes anatmicas del conducto cstico
La arteria cstica es una rama de la arteria heptica derecha, puede ser nica, o doble
en el 18% de los casos, y por lo general se emite en el tringulo de Calot con un curso y
longitud variable, aunque habitualmente se encuentra por encima del conducto cstico, en
50
estrecho contacto con l. Una variante anatmica que constituye un riesgo quirrgico
potencial de lesin arterial es la existencia de una arteria cstica corta, de unos cuantos
milmetros que nace poco antes que la arteria heptica derecha penetre el lbulo heptico
derecho, o tambin una arteria cstica que sale de la arteria heptica propia. La arteria
heptica derecha cursa normalmente detrs y a la derecha de la va biliar principal, arriba
y por dentro del tringulo de Calot, aunque puede estar muy cerca de la vescula y del
conducto cstico hasta en un 50%, lo que la hace susceptible de ser errneamente
identificada como la arteria cstica o lesionarse al ligar la arteria cstica, su sangrado
predispone a una lesin de va biliar. Otras variaciones de la arteria cstica son poco
probables que causen confusin si se dividen muy cerca de la pared vesicular.
Actualmente se refiere al triangulo de Calot al espacio limitado por el borde heptico

por arriba, la va biliar principal por dentro y el conducto cstico por debajo y por fuera. Su
contenido por lo general incluye, la arteria heptica derecha, la arteria cstica, el ganglio
cstico, tejido conectivo, vasos linfticos, y ocasionalmente puede contener conductos
hepticos accesorios, pequeas venas y arterias. En realidad puede haber un pequeo
espacio del tamao de la moneda de un peso en lugar de un tringulo siendo la diseccin
de su contenido sin daar sus estructuras, lo ms desafiante en una colecistectoma. A
pesar de los dibujos del tringulo de Calot en los libros de Anatoma, es muy diferente la
anatoma vista durante la colecistectoma. En primer lugar, todas las estructuras que
forman los lmites del tringulo no se ven durante la ciruga, ya que estn cubiertas por
grasa y peritoneo. Adems en un nmero significativo la anatoma est deformada por
inflamacin, edema, adherencias, fibrosis y la presencia de clculos. Aunque de vez en
cuando un estudio ultrasonogrfico puede predecir grandes distorsiones de la anatoma
como el sndrome de Mirizzi, habitualmente no arroja alguna luz sobre las relaciones
anatmicas. As, el conocimiento de la anatoma especfica en cada individuo no est
disponible para el cirujano antes de la operacin de forma rutinaria. Para que los cirujanos
tengan una intervencin quirrgica con xito requieren realizar una serie de cuidados pre
y postoperatorios, elegir adecuadamente el momento de la operacin y deben tener un
protocolo intraoperatorio para terminar el procedimiento sin complicaciones.
Periodo preoperatorio
En el consultorio o la sala de urgencias, hay que hacer una buena evaluacin clnica y
paraclnica del enfermo, diagnosticar la colelitiasis sintomtica e identificar la posibilidad
de explorar la va biliar, contar con valoracin cardiovascular y anestesiolgica, disponer
de un paquete globular por lo menos, iniciar antimicrobiano teraputico o profilctico,
controlar el dolor, y operar de ser posible lo ms temprano. Se debe informar al paciente y
su familiar, delante de testigos y con presencia de la trabajadora social de ser posible,
sobre el procedimiento, el porque, los beneficios y riesgos y lo que se har despus del
procedimiento. Cuando brinda informacin para el consentimiento, el cirujano es el
maestro del paciente y, como buen maestro, debera confirmar que el paciente entiende lo
que le ha sido dicho y conoce que le espera. Hay que tomar en consideracin los factores
de riesgo para una colecistectoma difcil que se describen para procedimientos
laparoscpicos pero que no son distintos a los de un procedimiento abierto:
51
Paciente Cirujano Facilidades quirrgicas

-Sexo masculino -Falta de experiencia del -Instrumental inadecuado,
-Edad >65 aos cirujano y familiaridad con la obsoletos o de mala calidad
-Obesidad tcnica quirrgica
-Diabetes mellitus -Falla del electrocoagulador
-Colecistitis aguda -Desconocimiento de
-Ciruga abdominal previa estrategias de control de -Falla de iluminacin
-Historia prolongada de daos
enfermedad vesicular -Inexperiencia del ayudante
-Presencia de sepsis -Cansancio quirrgico
-Hallazgos ecogrficos:
Pared vesicular -Mala comunicacin con el
engrosada personal del quirfano
Liquido perivesicular
Vesicula clacificada -No contar con adecuado
o escleroatrfica anestesilogo,
Clculos grandes o instrumentista y circulante
enclavados en el
cuello
Dilatacin de la va
biliar
-Hepatomegalia
-Cirrosis heptica
-Fistulas colecistoentricas
-Cncer de vescula
Durante el procedimiento, en el hospital rural no se cuenta con ayudantes

especialistas, por lo general son mdicos pasantes o mdicos generales, por lo que el
valor de operar temprano, en que se cuenta casi siempre con el resto del equipo humano
adecuado: anestesilogos, enfermero instrumentista, enfermero circulante, personal en
CEYE, y en caso de ser muy necesario el apoyo de otro especialista quirrgico (el director
mdico) y de paquetes globulares o incluso la ambulancia de traslado. En ocasiones en
que el paciente tiene mltiples comorbilidades y se encuentra muy delicado tener un
mdico internista es invaluable.
Periodo operatorio
La comunicacin y entendimiento del equipo quirrgico es sumamente importante, le da

confianza al enfermo cuando ingresa a sala y una vez que se comienzan los
procedimientos se trabaja armoniosamente. Una vez recibida la indicacin del
anestesilogo, el ayudante procede a lavarse las manos y el cirujano a realizar la
antisepsia del paciente. Antes de esto, se acomodan adecuadamente las lmparas pero
adems procedo a colocar a un singular segundo ayudante, truco modificado, de colocar
la T de un tripie delante de la bracera derecha para insertar un separador de Richardson
que me permita retraer, ya incidida totalmente, la pared abdominal; una maniobra que
pareciera brusca pero de la que los pacientes no se quejan de dolor en el postoperatorio,
52
en cambio muy segura porque evita la separacin a ciegas de otro mdico y la fatiga del
primer ayudante.
Con una incisin subcostal de Kocher de no ms de 10 cm se obtiene adecuada

exposicin. Aunque en mujeres delgadas se pueden hacer incisiones ms pequeas y en
obesas ms amplias. Una vez que se introduce a la cavidad abdominal, con el corte
cuidadoso del peritoneo, se procede a la exploracin del rea quirrgica, a disecar
adherencias laxas del colon, del epipln o del duodeno y a aislar el rea subheptica
mediante la colocacin de compresas humedecidas enrolladas que separe el ngulo
heptico del colon por abajo, el estomago y el duodeno a la izquierda.
Durante el transcurso de la colecistectoma se deben seguir reglas bsicas:
1. Diseccin del cuello vesicular en primer lugar

2. Continuar la diseccin en la unin infundbulo cstica
3. Durante toda la diseccin mantener contacto con la pared vesicular
4. Usar de forma cautelosa el coagulador monopolar
5. Esqueletonizacin progresiva de la arteria y del conducto cstico.
6. En la diseccin mantenerse a distancia de la unin cstico-coledocal. No es preciso
disecarlo ms en la direccin de la va biliar principal salvo en caso de clculos
enclavados en el cstico.
7. Diseccin del lecho vesicular con coagulador.
8. Verificar hemostasia y ausencia de fuga biliar hasta el cansancio. La hemorragia
del lecho vesicular suele ser fcil de controlar mediante compresin con una bola
de gasas, electrocoagulador o aplicando un adhesivo biolgico.
9. No es necesario utilizar un drenaje, siempre que la hemostasia y la biliostasia se
hayan controlado a la perfeccin y que no se haya producido una contaminacin
bacteriana perivesicular. Si se considera necesario se colocar un dren Penrose
que se exteriorizar por contrabertura.
En los casos difciles se tendrn que tener otras precauciones especiales en la

diseccin como:
Descomprimir mediante puncin de la vescula

Diseccin antergrada
Colecistectoma subtotal
Colecistectoma anterior
Colecistostoma
Con frecuencia la vescula se encuentra tan distendida que no puede asirse fcilmente
con una pinza, por lo que se puede vaciar mediante aspiracin utilizando jeringa de 20mL
con aguja o con el trocar de Oshner.
En las formas avanzadas de colecistitis aguda, de colecistitis escleroatrfica, en que la

vescula es pequea, en fibrosis retrctil significativa en el tringulo de Calot, o posicin
53
intraheptica de la vescula, se insiste en no buscar el conducto cstico, sino el infundbulo

vesicular. Una estrategia es comenzar la diseccin desde el fondo vesicular en direccin
al cuello, con la condicin de permanecer estrictamente en contacto con el borde superior
de la vescula biliar y de no seguir la diseccin desde el momento que se han desprendido
el fondo y el cuerpo de la vescula del lecho (figura 4). Si existe un clculo enclavado en el
cuello vesicular, puede ser necesario abrir el cuello para desenclavar el clculo. Ya una
vez abierta la vescula se logra controlar la diseccin de la pared vesicular desde el
exterior y el interior, mejorando el reconocimiento de los lmites de la vescula biliar hasta
individualizar el conducto cstico hacia abajo.
Fig. 4. Diseccin vesicular anterograda parcial,

limitada en el fondo y en el cuerpo de la vescula,
detenida a nivel del infundbulo y asociada con una
abertura del cuello vesicular para desenclavar una
macrolitiasis infundibular enclavada. Tomado de
Ciruga de las vas biliares, Dr. Jean-Francois Gigot.
El beneficio de completar la colecistectoma nunca es tan importante como el de

evitar la lesin. Si no es posible individualizar el conducto cstico ni encontrar ningn plano
de diseccin, o el cstico es muy ancho o muy corto, o nos encontramos con un sndrome
de Mirizzi o una convergencia biliar escalonada, se puede realizar una colecistectoma
subtotal cortando la vescula a nivel del cuello, eliminar los clculos biliares restantes de la
vesicula biliar residual y luego afrontar sus bordes con sutura de acido poliglicolico o seda
del 1. Este procedimiento quizs sea ms demandante y con mayor tiempo operatorio que
la colecistectoma, requiere ms destreza y modificaciones basadas en los hallazgos
intraoperatorios, y puede haber dificultad en el cierre del cuello por la fibrosis severa y la
fijacin de la pared vesicular (figura 5). Existe riesgo de recurrencia de los sntomas con
esta tcnica, incluyendo colecistitis aguda recurrente, pancreatitis biliar, coledocolitiasis
(sobre todo si se abandonan clculos) y fistula biliar.
Fig. 5. Representacin de colecistectoma subtotal.

Mediante colecistectoma antergrada se abre la vescula
a nivel del cuello y se extraen los clculos. Se completa la
amputacin de la vescula con abandono y afrontamiento
del reborde vesicular. Tomado de Colecistectoma por
laparotoma en la colelitiasis, J. Mourot.
Ante un piocolecisto o colecistitis gangrenosa en que por la inflamacin tan severa se

puede lesionar el lecho heptico al retirar la vesicula, y en pacientes cirrticos, se puede
realizar un procedimiento de Estes, ms conocido como colecistectoma anterior. La
vescula se secciona en forma longitudinal dejando adherida parte o su totalidad de la
pared posterior y se realiza electrofulguracin de la mucosa de esta pared posterior
54
abandonada. Si existe dificultad para suturar el orificio del conducto cstico se debe
colocar un drenaje.
En pacientes con psimas condiciones generales y con colecistitis aguda grave, en

que la colecistectoma es muy difcil o peligrosa no se debe dudar en practicar una
colecistostoma en vez de colecistectoma. Cualquiera de estos procedimientos,
practicados con buenos resultados, cumplir los requisitos esenciales de salvar la vida y
hacer mnimas las complicaciones (figuras 6-9). Poco despus de pasar la convalescencia
de la colecistostoma se puede realizar colecistectoma planeada, en particular si el
paciente es relativamente joven, puesto que es probable que repita la colecistitis. El
paciente con mal pronstico o viejo, necesitar mximas precauciones para poderlo
operar de nuevo. Los riesgos de la colecistostotoma son desplazamiento del tubo u
obstruccin, fistula biliar, absceso, filtracin y colasco.
Figs 6-9.Colecistostoma: Despus de evacuar lo mejor posible la vesicula con el trocar, se

aumenta la abertura para exteriorizar los clculos. Se coloca una sutura en bolsa de tabaco
alrededor de la abertura y se inserta en sta una sonda Foley de gran calibre. Se anuda la sutura y
se coloca una segunda sutura en bolsa de tabaco alrededor de la primera. Cuando la pared
vesicular est necrosada o muy engrosada quiz hay que cerrar la vescula alrededor de la sonda
con puntos separados.
Si una coledocolitiasis es descubierta durante el procedimiento se debe realizar

exploracin y limpieza de la va biliar, mediante baln de Fogarti o pinzas para clculos; si
no hay un cirujano experimentado en la exploracin de la va biliar se debe declinar la
misma en favor de una CPRE postoperatoria. En cambio, los casos en que se anticipa
una exploracin de la va biliar deben ser derivados a un lugar donde se pueda realizar
colangiografa transoperatoria.
Se debe describir siempre la tcnica y los hallazgos inmediatamente despus de la

operacin. Al salir de la sala de operaciones se debe localizar a los familiares e
informarles de como transcurri el procedimiento, el estado y lugar en que se encuentra
su paciente y el plan postoperatorio.
Periodo postoperatorio
El tratamiento postoperatorio continuar los cuidados preoperatorios, asegurando para el

paciente un balance fisiolgico hasta que se restablezcan completamente las funciones
corporales. La primera indicacin luego de una colecistectoma difcil es el ayuno, sin
55
embargo en la mayor parte de los casos puede iniciar dieta lquida en el siguiente turno.
El alivio del dolor habitualmente se logra con metamizol 1-2 gr IV cada 8hrs, pudindolo
iniciar una hora antes de la ciruga. Se explicar al personal de enfermera en sala de
recuperacin los signos clnicos y sntomas que debe tener presentes para su informe.
A manera de conclusin, presento tres casos que le dan el ttulo al presente texto,
representativos del uso de algunas de las tcnicas y estrategias descritas.
Caso 1. Femenino de 16 aos de edad con 3 episodios de colico vesicular y en el

ltimo asociado ictericia y coluria. En USG se report vesicula biliar de 4.8x0.9x2.3cm con
multiples clculos de 4 mm, el coledoco no se visualiz. De forma electiva se realiz
procedimiento abierto con hallazgos de vescula intraheptica con mltiples clculos de
22mm y uno de 2.5cm de forma ovoide enclavado en el cuello vesicular. Realic seccin
de la pared anterior del cuerpo vesicular desde desde el fondo hacia el cuello, desenclave
el calculo y una vez exteriorizado se identifica comunicacin colecistobiliar. Afront los
bordes del cuello con APG del 1. La paciente ha tenido adecuada evolucin
postoperatoria a un ao luego del procedimiento.
Caso 2. Femenino de 32 aos de edad, con retraso mental. Con dos aos de
evolucin de episodios de clico vesicular y colecistitis aguda. De forma electiva se realiz
procedimiento abierto con hallazgos de adherencias del epipln y colon transverso al
fondo vesicular sellando un absceso de 5cc que contena un clculo de 2mm; a nivel del
cuerpo vesicular se encontr adherido firmemente la primera porcin del duodeno. Por la
deformacin adherencial severa y no contar con colangiografa transoperatoria, no fue
posible identificar con seguridad la va biliar principal. Se realiz colecistostoma y
colocacin de dren subheptico con evolucin favorable. Se extrajo en consulta la sonda
de colecistostoma a la 6 semana, previa colecistografa donde se observ paso del
medio de contraste de la vescula a nivel del cuerpo a la 1 porcin del duodeno. La
madre de la paciente no acept completar la colecistectoma y contina en vigilancia en la
consulta externa.
Caso 3. Masculino de 37 aos de edad, escolaridad secundaria, campesino. Siete

das atrs fue diagnosticado con colecistitis aguda en una clnica privada y egresado pero
con persistencia del dolor. Acudi al hospital rural con ictericia, Murphy positivo e
intolerancia a la va oral. Se report leucocitosis y en el USG se evidenci colecistitis
aguda sin dilatacin de la va biliar principal. Con abordaje abierto subcostal se encontr
con vescula biliar a tensin con pus en su interior, con clculo de 4cm enclavado en el
cuello y fstula colecistobiliar. Se realiz colecistectoma subtotal a nivel del cuello, se
afrontaron los bordes y se coloc dren subheptico. Desarroll fistula biliar externa de
bajo gasto (5cc al da) que se resolvi al 10 da postoperatorio.
Conclusiones
Las lesiones de la va biliar se reducen al tener el cirujano un enfoque muy activo para
prevenirlas. El principio de mantenerse fuera de la zona de peligro y adoptar otras
estrategias intraoperatorias para no tener lesiones en un gran nmero de
56
colecistectomas, incrementar las colecistectomas parciales y colecistostomas, pero

reducir las lesiones y sobre todo se salvaguardar la vida del paciente.
1. lvarez L, Rivera D, Esmeral M, et al. Colecistectoma laparoscpica difcil,

estrategias de manejo. Rev Colomb Cir 2013; 28:186-195.
2. Douglas PR, Ham JM. Partial cholecystectomy. Aust N Z J Surg 1990; 60 (8):
595-597.
3. Estes Jr WL. Partial cholecystectomy. Arch Surg 1938; 36 (5): 849-857.
4. Fernndez J, Rodrguez V, Antonetti C. Consideraciones anatmicas sobre la
vesicula biliar y el conducto cstico. Revista de la Sociedad Venezolana de
Ciencias Morfolgicas. 2009; 15: 29-34.
5. Guynn VL, Reynolds JT, Overstreet R, et al. Colecistectoma y coledocostoma:
forma de evitar peligros y tcnica. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica 1961:
51-70.
6. Lindner H, Green R. Embriologa y anatoma quirrgica de las vas biliares
extrahepticas. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica 1964: 1273-1285.
7. Nagral S. Anatomy relevant to cholecystectomy. J Min Access Surg 2005; 1:
53-58.
8. Puestow CB. Ciruga biliar, pancretica y esplnica. Editorial Interamericana
1955.
9. Singhai T, Balakrishnan S, Hussain A, et al. Laparoscopic subtotal
cholecystectomy: initial experience with laparoscopic management of
difficult cholecystitis. Surgeon 2009; 7 (5): 263-268.
10. Sosulski AB, Fei JZ, DeMuro JP. Partial cholecystectomy resulting in recurrent
acute cholecystitis and choledocholithiasis. J Surg Case Rep 2012; 9:17.
11. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the
culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005; 201 (4): 604-611.
12. Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct: normal anatomy and disease
processes. Radiographics 2001; 21 (1): 3-22.
13. Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy in the
laparoendoscopic era. Am J Surg 2008; 195 (1): 108-114.
57
58
6
HALLAZGOS POR ULTRASONIDO EN LAS PRINCIPALES PATOLOGIAS
ABDOMINALES DE URGENCIA
Dr. Carlos Andrs Morales Montero
Introduccin
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el
paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre
todo si aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora
de los trastornos intraabdominales.
En este texto intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en
un Servicio de Urgencias y el adecuado uso del ultrasonido como apoyo diagnostico;
separando los relacionados con procesos ms graves, en los que se necesita una
atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos ms leves y cuyo
estudio puede posponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los
pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas caractersticas ms o menos
tpicas, pueden existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la
poblacin geritrica y en la mujer, sobre todo, es comn en las comunidades rurales que
el paciente acude automedicado y con un dolor abdominal de larga evolucin, sin decir
por eso que estemos ante un proceso leve, ms bien estamos ante el reflejo de una
sociedad aislada, de bajos recursos econmicos y sin la suficiente orientacin sobre qu
hacer al presentarse un dolor abdominal.
La valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin

demoras, sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un
diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente tiene un
abdomen agudo quirrgico o no, apoyados en una herramienta muy importante en
nuestros tiempos como lo es el ultrasonido.
En primera instancia abordaremos los parmetros normales encontrados en una

exploracin ultrasonografica para posteriormente describir los hallazgos caractersticos de
las ms frecuentes patologas abdominales que requieren atencin mdica urgente.
59
Algunos parmetros importantes y bsicos normales encontrados en la exploracin

por ultrasonido son:
Pared vescula Biliar: < 3 mm.

Volumen vescula biliar: <100 ml (el volumen es
producto de la multiplicacin de los dimetros
longitudinal, transverso y anteroposterior por la
constante 0.52.
Figura 1: Vescula Biliar de

caractersticas ecogrficas
normales. GB: vescula biliar;
L: hgado
Coldoco: El calibre normal se extiende hasta 6

mm, y en pacientes con antecedentes de
colecistectoma el calibre normal es de hasta 10
mm.
Vena porta: adicionalmente se explora el calibre de
esta observndose normal hasta 12 mm.
Figura 2: Se observa al coldoco

sealado con la punta de flecha y
por debajo de este se observa la
vena porta.
Pncreas: Cabeza <3 cm; cuerpo <1.8 cm;

cola 3 cm.
Bazo: Longitudinal hasta 12 cm, transversal
hasta 5 cm.
Figura 3: Se observan al pncreas y bazo
de caractersticas ecogrficas normales.
60
Ovario: Volumen de hasta 22 cc, en

posmenopusicas se acepta hasta un
volumen de 8 cc. (Fig. 4)
Figura 4: Las primeras dos

imgenes que se muestra son
caractersticas de ovarios
normales premenopusicos, la
siguiente imagen es
caracterstica de ovario
postmenopusico.
Apndice cecal: Dimetro < 6 mm y pared < 3

mm. (Fig.5)
Figura 5: Imagen normal de apndice
cecal.
C:ciego, A: apndice.
PROTOCOLOS BASICOS EN ULTRASONIDO:

Abdomen superior: Hgado, vescula biliar, vena porta, coldoco, pncreas, bazo,
riones.
Abdomen inferior o plvico: tero, endometrio, ovarios, vejiga, prstata, vesculas
seminales.
Fosa iliaca derecha: Fosa iliaca propiamente dicha, con musculo Psoas, vasos iliacos y
comparativa con fosa iliaca contralateral.
HALLAZGOS POR ULTRASONIDO EN PRINCIPALES PATOLOGIAS ABDOMINALES

DE URGENCIAS
Colecistitis aguda:
Engrosamiento de la pared de la vescula biliar > 3mm. Distensin de la luz de la vescula
(dimetro 4 cm). Presencia de clculos en su interior. Calculo impactado en el cstico o en
el cuello de la vescula. Signo de Murphy ecogrfico positivo.
61
Ninguno de los signos descritos es patognomnico de la

colecistitis aguda, sin embargo la combinacin de
mltiples observaciones har el diagnstico correcto.
(Fig. 6)
Figura 6: Vescula biliar con datos de

colecistitis aguda, obsrvese imagen
hiperecogenica en su interior
correspondiente con lito. Comprese
con la figura 1
Colecistitis gangrenosa:
Bandas de tejido ecognico sin capas dentro de la luz.
Pared de la vescula biliar de forma irregular.
Figura 7: Colecistitis gangrenosa,
vase la banda de tejido ecgeno
en su interior. (Flecha)
Colecistitis Perforada:
Se observa pequeo defecto o pequea hendidura en
la pared de la vescula
Vescula biliar desinflada con prdida de la morfologa
normal.
Acumulacin pericolecistica de lquido. (Fig. 8)
Figura 8: Colecistitis perforada,
obsrvese ruptura en la pared
sealada con flechas.
Colecistitis enfisematosa:
La vescula biliar en estos casos no se visualiza en
realidad, ya que en su lugar se observa una lnea
ecogena brillante con sombra sucia, que pudiera
confundirse con triada de WES por lo que el estudio de
eleccin en este caso es la tomografa computarizada.
(Fig. 9)
Figura 9: Colecistitis enfisematosa, obsrvese la
lnea hiperecogenica a sealada con flechas que
corresponde con aire, aunque se puede confundir
con gas intestinal.
62
Torsin de la Vescula Biliar:

Se observa a la vescula biliar en posicin horizontal inusual con su eje longitudinal
orientado en direccin de derecha a izquierda.
Coledocolitiasis:
Lesin ecogena redondeada con sombra acstica posterior.
La presencia de gas intestinal dificulta la visualizacin de la
porcin distal del coldoco sin embargo se debe de hacer
una exploracin minuciosa de este por lo que recomiendo los
cambios de posicin del paciente, compresin epigstrica o la
visualizacin a partir de la topografa de la cabeza del
pncreas para lograr visualizar el coldoco distal.
Figura 10: Coledocolitiasis, obsrvese el lito que
proyecta sombra acstica posterior (flecha) y el
coldoco dilatado. Comprese con la figura 2.
Sndrome de Mirizzi:
Un caso especial para agregar en este apartado, esta
ocasionado por una obstruccin del coldoco por un
clculo impactado en el cstico a menudo en su porcin
distal. El sndrome de Mirizzi debe de sospecharse por
ecografa ante la presencia de dilatacin del coldoco
junto a un cuadro de colecistitis aguda o crnica. (Fig. 11)
Figura 11: Clculo impactado en el cstico
(flecha) que se puede confundir con localizacin
en el coldoco el cual se observa dilatado.
Colangitis Aguda:
Triada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio derecho e
ictericia), los hallazgos por ultrasonido son dilatacin de la
va biliar y engrosamiento de su pared, coledocolitiasis y
posiblemente barro as como abscesos hepticos.
Figura 12: Engrosamiento de la pared de la va biliar

sugestivo de colangitis aguda. (Puntas de flecha)
63
Pancreatitis Aguda:
Pancreatitis focal; aumento del tamao focal,
generalmente en la cabeza del pncreas el
cual es isoecoico o hipoecoico, sin
manifestaciones extrapancreaticas.
Pancreatitis difusa; el pncreas se observa
ms hipoecoico en relacin con la
ecogenicidad del hgado normal y aumenta de
tamao. (Fig. 13)
Manifestaciones extrapancreaticas;
colecciones liquidas con frecuencia en saco
menor (entre pncreas y estomago), espa- Figura 13: Pancreatitis aguda,
cios pararrenales anteriores, mesocolon y teji- comprese la ecogenicidad y
dos blandos peripancreaticos con edema. dimensiones con la figura 3. A; aorta,
Se debe tratar de visualizar al coldoco a este VCI; vena cava inferior, P; pncreas, Est;
nivel para observar si hay presencia de lito. estomago, CPo; Confluencia portal.
Pielonefritis Aguda:
En ecografa en comn ver riones de caractersticas
normales en esta entidad, si se llegan a ver hallazgos se
encuentran aumento del tamao renal, compresin del
seno renal, estructura ecogrfica alterada que puede ser
hipoecoica que traduce edema o hiperecogenica que
traduce hemorragia, perdida de la diferenciacin
corticomedular, masas de bordes mal definidos, que nos
sugiere pielonefritis focal, gas en el interior del
parnquima renal. (Figura 14)
Figura 14: Pielonefritis aguda, obsrvese la
disminucin de la ecogenicidad en el polo
superior, compresin del seno renal, evidente
aumento de tamao y prdida de la diferenciacin
corticomedular.
Clico renal agudo:
Los clculos pueden ocasionar clico renal
agudo el cual es una urgencia tanto por la
sintomatologa del paciente como la
complicaciones que conlleva, por
ultrasonido (figura 15) podemos identificar
al o los clculos como imgenes
ecogenicas o hiperecogenicas con discreta
sombra acstica posterior, en clculos
mayores de 5 mm la sensibilidad para
localizarlo por ultrasonido es del 100 % y
va disminuyendo entre ms pequeo es el
Figura 15: Hidronefrosis secundaria a calculo
alojado a nivel de urter proximal.
64
clculo. La funcin de esta tcnica de imagen es confirmar el diagnstico, definir el tamao,

el nmero de clculos y evaluar las complicaciones asociadas de las cuales la ms comn
e importante es la hidronefrosis que nos traduce obstruccin urinaria y que se observa
como una dilatacin del sistema colector de forma leve solo afectando a la pelvis renal, de
forma moderada con dilatacin agregada de clices y severa con dilatacin marcada de los
clices y adelgazamiento cortical.
Apendicitis aguda:
El ultrasonido nos puede apoyar en este caso para confirmar el diagnstico el cual ya tiene
una alta sospecha con la clnica del paciente. Los hallazgos ecogrficos (Fig. 16 y 17)en el
rastreo de fosa iliaca derecha consisten primero que nada en localizar el ciego, el cual nos
apoyara para localizar a la apndice el cual diremos que tiene un proceso inflamatorio
cuando se observa como un tubo aperistaltico que no se comprime, con grasa perienterica
inflamada (hipoecoica) y el cual tiene un dimetro mayor de 6 mm, con un espesor de su
pared mayor de 3 mm, en muchas ocasiones con evidencia de apendicolito que se
visualizara como una imagen localizada en el interior del apndice cecal, la cual ser
hiperecogenica, de bordes regulares y definidos, ovalada o redondeada, que proyecta
sombra acstica posterior. En casos de perforacin se observa grasa pericecal
prominente, perdida circunferencial de la capa submucosa o en casos ms avanzados
liquido pericecal loculado (flemn o absceso) que se visualiza como una imagen hipoecoica
o anecoica redondeada o lobulada con septos en su interior.
Figura 16: Imagen compatible con

Figura 17: Imagen en vista plano longitudinal y
apendicitis aguda, se observa
transversal del apndice cecal con cuadro
aumento del espesor de sus
inflamatorio agudo, el estudio se realiz con
paredes y aumento de calibre con
transductor lineal, se observa aumento del calibre
grasa perienterica inflamada.
y del espesor de sus paredes, con evidencia de
apendicolito en su interior que proyecta sombra
acstica posterior. Comprese con la figura 5.
Torsin Ovrica:
Ms comn la torsin del ovario derecho por lo que se puede llegar a confundir con
apendicitis, algunos hallazgos ecogrficos que pueden estar presentes y si lo estn son
muy especficos los cuales son el aumento ovario aumentado de tamao con la presencia
de mltiples folculos corticales, en ocasiones se puede observar disminucin o ausencia
65
de flujo Doppler aunque es inespecfico, as mismo es frecuente ver liquido libre en el

fondo de saco.
Figura 17: Paciente con torsin

ovrica mostrando aumento de
tamao, con varios folculos
corticales y escaso flujo a la
aplicacin de Doppler color.
Embarazo ectpico:
Ante la sospecha de un embarazo ectpico y
sobre todo con una prueba de embarazo positiva
se van a observar hallazgos especficos por
ultrasonido el cual tiene una evaluacin ms
detallada si se realiza por va endovaginal. Como
hallazgos
especficos se
har evidente
Figura 18: Embarazo ectpico en la ausencia de
anexo izquierdo. embarazo
intrauterino
con embrin vivo en los anexos con una vitalidad
cardiaca demostrada en modo M, Doppler color o
potencia (fig 18-19). Los signos inespecficos tambin
son tiles y son los que ms se van a observar sobre
todo por el momento en el que acudir o ser referida la Figura 19: Se demuestra
paciente. Se observara masa anexial a menudo ecogena vitalidad del embrin a la
o de contenido heterogneo con zonas ecognicas aplicacin de modo M con
entremezcladas con zonas hipoecoicas, en otras una frecuencia cardiaca en
ocasiones se observa algo llamado anillo tubrico este caso de 173 lpm.
ectpico, que es una imagen redondeada con halo
ecogenico y centro hipoecoico, a menudo con presencia
de saco vitelino en su interior, mostrando a la aplicacin
de Doppler color o potencia vascularidad importante
alrededor de dicho anillo, esta ltima cualidad del anillo
tubrico la llamamos signo del anillo de fuego. Otro
hallazgo inespecfico es la presencia de lquido libre en
hueco plvico, el cual muestra zonas ecognicas por
cogulos. Figura 20: Signo del anillo de fuego en un
embarazo ectpico que es evidente a la
aplicacin de power Doppler. 66
Ultrasonido FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma):
Este es un estudio muy importante en la evaluacin

de los pacientes con sospecha de hemorragia
intraabdominal por trauma cerrado o abierto de
abdomen. Este estudio de imagen debe de ser el
primero en realizarse en estos casos, por el riesgo
importante de dicha hemorragia y lo que ello
conlleva. As mismo tiene que ser un estudio rpido,
en bsqueda de lquido libre, pero sin pasar por alto
las zonas a observar que son el pericardio, espacio
hepatorrenal (espacio de Morrison), esplenorrenal,
correderas parietocolicas, fosas iliacas y hueco
plvico, (figura 21) dndole un vistazo rpido al
hgado, bazo, riones y vejiga, poniendo atencin en Figura 21: Diagrama que muestra
su morfologa y cambios en su ecogenicidad. las posiciones para obtener las
proyecciones de rutina en el
ultrasonido FAST. 1; pericardio, 2
y 3; correderas parietocolicas, 4;
hueco plvico, *; espacio de
Morrison y esplenorrenal.
Figura 22: Pericardio de Figura 23: Se observa coleccin

caractersticas normales. liquida a nivel de pericardio.
Figura 25:
Figura 24: Liquido libre en
Espacio de espacio de
Morrison de Morrison.
caractersticas Flecha de
normales. Sin arriba, Hgado;
evidencia de flecha de medio,
colecciones lquido libre;
liquidas. Flecha inferior,
rin derecho.
67
Figura 26: Espacio esplenorrenal de Figura 27: Evidencia de lquido

caractersticas normales, sin libre periesplenico sealado
evidencia de lquido libre. con la flecha blanca.
Figura 28: Corredera parietocolica Figura 29: Se observa lquido libre a

derecha de caractersticas ecogrficas nivel de corredera parietocolica derecha,
normales, las zonas hiperecogenicas desaparecen zonas hiperecogenicas y
corresponden con segmentos se sustituyen por una mejor visualizacin
intestinales sin evidencia de lquido de los segmentos intestinales.
libre.
Figura 30: Se observa la fosa

iliaca izquierda sin evidencia Figura 31: Se observa lquido libre en ambas
de lquido libre. fosas iliacas.
68
Figura 31: Se observa hueco plvico de

caractersticas normales, sin evidencia Figura 32: Escasa cantidad de
de lquido libre, la imagen sagital es lquido libre en el fondo del saco de
mejor para buscar lesiones o liquido Douglas (flecha blanca). R; recto, U;
libre. R: recto, UB: Vejiga. tero, UB; Vejiga.
1. Carol M. Rumack M.D. Diagnostico por Ecografa. Tercera edicin. Vol. I y II.
Editorial Marban. Cap. 6, 7, 8, 9, 15, 32.
2. G. Schmidt M.D. Ecografa. De la imagen al diagnstico. Primera edicin. 2007
editorial panamericana. Cap. 11, 13, 14.
3. Michael R. Willianson M.D. Ultrasonografia Fundamental. Primera edicin. 1998
Editorial Marban. Cap. 6.
4. Markus K. M.D. Michael M. Krots M. D. Christoph Degenhart M.D. Klaus-F. Pfeifer
M.D. Maximilian F. Reiser M.D. Ulrich Linsenmaier M.D. Current Role of
Emergency US in Patients with Major Trauma. Radiographics 2008, January-
February, Volumen 28, number 1. 225-244.
5. Alfredo Guzmn M.D. MPH. Avances en las aplicaciones de la Velocimetra
Doppler en Ginecologia. Rev Per Ginecol Obstet. 2009; 55: 167-173.
69
70
7
MANEJO DEL PIE DIABTICO EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
Los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar una serie de alteraciones en los
pies que tienen como complicacin final, aunque prevenible, la amputacin del miembro
inferior. Si en el medio rural el control de la diabetes es un reto, a la falta de conciencia de
los enfermos se suma la no deteccin de todos los pacientes con pie de riesgo, la falta de
exploracin rutinaria de los pies y de labor de prevencin especfica, por lo que se
presentan los pacientes al hospital rural con lesiones avanzadas y sobre todo infectadas.
Definiciones
El Consenso Internacional de Pie Diabtico de 2007 define a Pie diabtico como la

ulceracin, infeccin o destruccin de tejidos profundos asociada a neuropata y/o
enfermedad arterial perifrica en las extremidades inferiores de las personas con
diabetes. La Asociacin Americana de Diabetes menciona que el pie diabtico es un
sndrome que engloba las alteraciones anatmicas y/o funcionales que ocurren en los
pies de las personas con diabetes.
La ulcera es una solucin de continuidad que compromete el grosor de la piel, sin

embargo, el pie del diabtico puede tener otro tipos de lesiones que no son ulceras,
producto de la fisiopatologa de la misma diabetes mellitus sobre el pie y son factores de
riesgo para ulceracin. A los pacientes con este tipo de lesiones se agrupan como pie de
riesgo o pie diabtico no ulcerado, pero todas son parte del sndrome del Pie diabtico.
Epidemiologa
En Mxico y quizs en todo el mundo, la diabetes es la principal causa de amputacin no

traumtica de la extremidad inferior. Cada 30 segundos una pierna es amputada por
diabetes en el mundo. La mayora de las amputaciones comienza con una ulcera en el
pie, y se menciona que hasta un 85% de todas las amputaciones se pueden prevenir. En
Mxico cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes. Uno de cada 10
pacientes al momento del diagnostico de diabetes mellitus tiene factor de riesgo para
lesin en el pie y hasta el 25% de los pacientes diabticos en algn momento de su
evolucin tendr lesin en el pie. Luego de una amputacin por pie diabtico el 30% de
los pacientes fallecen durante el primer ao y el 74% a los cinco aos. A los 5 aos, el
50% de los pacientes sufren la amputacin de la pierna contralateral.
El tratamiento de la lcera del pie diabtico presenta muchos desafos y a menudo

debe ser de larga duracin. Requiere no slo de la atencin de expertos, elementos
ortopdicos y frmacos antimicrobianos, sino tambin de apsitos y atencin hospitalaria.
En los casos que requieren la amputacin del pie el costo del tratamiento llega a ser
alrededor de $300,000 M.N. por la atencin quirrgica y la atencin de otras
71
especialidades adems que deben considerarse los costos por la prdida de

productividad, los esfuerzos preventivos, la rehabilitacin y la atencin domiciliaria.
El problema en el medio rural
El manejo de la diabetes y sus complicaciones en un entorno rural plantea un reto

formidable.
En un estudio que se realiz en la India, la prevalencia de la infeccin del pie, las

tasas de amputacin y la recurrencia de infeccin del pie, as como la frecuencia de
intervencin quirrgica fueron mayores entre los pacientes rurales que en urbanos.
En la India, los pacientes con neuropata diabtica que viven en reas rurales son
ms propensos a las lceras en los pies que los que viven en zonas urbanas, por diversas
razones. El principal factor predisponente es la costumbre de caminar descalzo, lo que
puede dar lugar a lesiones en los pies. Se ha informado que los pacientes diabticos que
usan calzado, tanto dentro como fuera de sus hogares desarrollan menos problemas en
los pies que los pacientes que usan calzado slo cuando salen de sus hogares. En
segundo lugar, las personas de las zonas rurales a menudo duermen en chozas o casas
donde los roedores son comunes y las mordeduras de roedores a los pies de los
pacientes con diabetes puede conducir a lceras crnicas.
En un estudio realizado en Colombia, hay mayor proporcin de ulcera en los

pacientes diabticos con escolaridad primaria y analfabetas.
La razn de la alta prevalencia de la infeccin del pie puede atribuirse a una mayor
prevalencia de caminar descalzo, menor uso de calzado personalizado, y aumento de la
prevalencia del hbito de fumar.
En el hospital rural de Matas Romero, Oaxaca, durante el 2013 el pie diabtico

infectado ha sido la principal causa de hospitalizacin desde la sala de Urgencias al
servicio de Ciruga General y la mayora de los pacientes ha requerido algn
procedimiento de amputacin. Los factores de riesgo que ms detectamos son la duracin
de la diabetes, el mal control glucmico, la pobreza, abandono social, el autoabandono,
depresin, caminar descalzo, onicomicosis, tia interdigital y resequedad de la piel.
Etiopatogenia del pie diabtico
La diabetes mellitus es responsable de una variedad de patologas en el pie que

contribuyen a la ulceracin, sin embargo otras enfermedades y riesgos ambientales estn
implicados, por lo que actualmente el pie diabtico se le considera un sndrome. El 63%
de las lceras del pie diabtico presentan la triada de neuropata, deformidad y trauma.
Otros factores en la ulceracin son la isquemia, el callo y el edema.
Los principales factores de riesgo para ulceracin en el pie son:
Neuropata diabtica
Angiopata
Alteraciones biomecnicas
72
Otros factores de riesgo son:
Duracin de la diabetes mayor de 10 aos

Edad >40 aos
Tabaquismo y alcoholismo
Retinopata y disminucin de la agudeza visual
Falta de autosuficiencia motriz
Amputacin previa
Ulceracin previa en el pie
Tia pedis, onicomicosis, callos y ampollas
Pobre control glucmico (hemoglobina glucosilada >7%)
Nefropata diabtica (especialmente los pacientes en dilisis)
Factores ambientales: pisar objetos punzantes, zapato mal ajustado, uso de
bolsas de agua caliente, caminar descalzo, no protegerse los pies del fro, uso de
queratolticos.
Factores psicolgicos o sociales muy importantes en el medio rural:
Vivir solo
Imposibilidad de realizar un autocuidado por falta de visin o por no alcanzar los
pies
Trabajo muy estresante
Estados de ansiedad y depresin
Pobreza
Dificultad con el acceso al sistema de salud
Todos estos factores enlistados, interactan de forma dinmica en mayor o menor

magnitud (figura 1).
Figura 1. Etiopatogenia de la lcera del pie diabtico
73
La neuropata diabtica es la complicacin crnica ms frecuente de la diabetes

mellitus, ya que est presente en el 30-70% de los individuos con esta enfermedad. Se
define como la presencia de sntomas o signos de disfuncin de los nervios perifricos en
personas con DM tras la exclusin de otras causas. Comprende varios sndromes
neuropticos. Los ms comunes son la polineuropata sensitivo-motora simtrica distal
crnica y la neuropata autonmica. En la polineuropata sensitivo-motora distal, el inicio
es gradual e insidioso y los sntomas iniciales pueden pasar desapercibidos por los
enfermos. Primero se reduce la sensibilidad vibratoria en los dedos de los pies y luego
disminuye o destruye el resto de la sensacin protectora que incluye la sensibilidad al
dolor, la presin y la temperatura, esto se extiende para afectar los pies y piernas con
distribucin en calcetn y es el factor principal de inicio de lcera de pie. A esto se refiere
en la prctica clnica la frase neuropata diabtica y est presente en 90% de los
pacientes con lcera en el pie. Hasta un 50% de los enfermos presentan sntomas que
incluyen parestesias, hiperestesia y dolor punzante, quemante y ardoroso intensos, que
se exacerban en la noche. Los reflejos tendinosos estn disminuidos o ausentes en
etapas avanzadas de la neuropata.
La neuropata motora se caracteriza por atrofia y debilidad muscular que afecta

principalmente a los msculos interseos y lumbricales del pie originando inestabilidad al
estar de pie y caminar, adems de deformidades como aumento de la prominencia plantar
de las cabezas de los metatarsianos, dedos en garra, en martillo y hallux valgus. La
neuropata autonmica produce disminucin del sudor y provoca una superficie cutnea
caliente, seca y escamosa, lo que desemboca en la formacin de fisuras predisponiendo
al paciente a infecciones. La prdida del tono simptico incrementa la desviacin
arteriovenosa ocasionando distensin de las venas de los pies, insuficiencia venosa y
edema neuroptico, el cual es resistente a diurticos. La perdida del reflejo vasomotor
aumenta el flujo vascular local que estimula la resorcin sea, que a su vez favorece la
aparicin de fracturas y luxaciones frente a traumatismos menores.
La neuroartropata de Charcot es la etapa final de la neuropata que se caracteriza

por luxacin, subluxacin y fracturas patolgicas del pie y puede llevar a severas
deformidades. Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones tarsianas,
tarsometatarsianas y del tobillo, adems de producir pie de mecedora en que el pie se
ensancha y el arco longitudinal se colapsa. Actualmente es la diabetes mellitus la causa
ms frecuente de esta entidad y el 1.5% de los pacientes con diabetes mellitus tienen
evidencia radiolgica de neuroartropata. Tiene mltiples complicaciones y de las ms
importantes son la ulceracin y la infeccin profunda (figura 2).
Figura 2. Neuroartropata de
Charcot complicada con infeccin
severa
74
La angiopata es la afectacin de los vasos arteriales, venosos y capilares.

Independientemente de la afeccin macrovascular y microvasacular, su efecto directo es
la isquemia del pie. En los diabticos la enfermedad vascular perifrica tiene una mayor
afectacin difusa y distal al territorio infrapoplteo favoreciendo la neuropata diabtica por
lo que la enfermedad vascular perifrica es asintomtica o se presenta con sntomas no
clsicos. En la patognesis de las lceras, las lesiones pequeas y la infeccin
secundaria aumentan la demanda de irrigacin sangunea ms all de la capacidad
circulatoria, por lo que sobreviene la ulceracin isqumica y riesgo de amputacin. La
insuficiencia venosa y la afeccin capilar por infeccin generan edema, el cual comprime
nervios y arterias y exacerba la neuropata y la isquemia. La neuropata incrementa los
shunts arteriovenosos y aumenta el edema y la hipoxia de los tejidos.
Con el tiempo, las personas con diabetes pueden desarrollar regiones de alta presin
en el pie durante actividades de carga, lo cual puede deberse a varios factores
biomecnicos intrnsecos, extrnsecos y de comportamiento. La mayor parte de las
lceras en pacientes con diabetes y prdida de la sensibilidad protectora aparecen en
regiones de alta presin plantar (cuadro 1).
Intrnsecos Extrnsecos De comportamiento

Arquitectura del pie Calzado inadecuado Caminar sin zapatos
Segundo dedo largo Zapatos apretados o
Arco alto grandes Mala eleccin de zapatos
Zapatos con suelas
Alteraciones del tejido duras Cuidado inadecuado de
blando callos
Callos Accidentes
Migracin del tejido Patrones de caminata
Tejido delgado Ciruga previa
Glucosilacin
Movilidad articular limitada
Deformidad del pie

Dedos en garra
Valgo del primer dedo
Fractura de Charcot
Cuadro 1. Factores biomecnicos que pueden causar elevacin de la presin plantar al
caminar. Tomado del libro Pie diabtico. Boulton, Cavanagh y Rayman, editorial Manual
Moderno 2007, pagina 85.
La presencia de deformidades en el pie, dedos en garra, dedos en martillo, valgo del

primer dedo del pie y particularmente la prominencia de cabezas metatarsianas, son un
importante factor de riesgo de ulceracin. La modificacin de los puntos de apoyo durante
la marcha induce la aparicin y acumulacin de callosidades. La formacin de un callo
plantar tambin va a depender de la presencia de neuropata. La ulcera plantar slo se
produce en los sitios con callosidad y neuropata (figura 3).
75
Formacin de Hemorragia
Ruptura de la piel Infeccin profunda
callos subcutnea
Figura 3. Desarrollo de la lcera a partir del callo
Adems de todo lo anterior descrito se deben de reconocer como factores asociados

con las complicaciones del pie diabtico a los relacionados con el paciente y con los
servicios de atencin:
Factores de los servicios de atencin Factores del paciente

No modificacin de hbitos alimentarios
Inadecuado rgimen de tratamiento inadecuados
Terapia insuficiente Falta de comprensin y apoyo familiar
No reconocimiento de los signos de alarma Pobre cumplimiento en la terapia
Envo tardos a segundo nivel Actividad laboral de riesgo
Insuficiente supervisin a programas No reconocimiento de los signos de alarma
No asistencia a plticas de diabticos
Manifestaciones clnicas
En un estudio realizado en el Instituto Mahatma Gandhi de la India, sobre poblacin rural

con diabetes, el sntoma ms frecuente fue el entumecimiento en el pie (40.6%). Las
lesiones ms observadas fueron callosidades (54.6%), hallux valgus/varus (28%) y las
lceras Wagner II fueron las ms comunes.
En otro estudio realizado en una poblacin de Irn, en que el 70% fueron enfermos
rurales, la lcera Wagner III fue la ms frecuente y la menos comn Wagner I, localizada
en el dedo gordo del pie en 38%, dedos menores 16%, ante pie 18% y en todo el pie 18%.
En el Hospital Rural de Matas Romero, los pacientes que acuden por primera vez al
consultorio de Especialidad de Ciruga General, derivados de la Atencin Primaria,
presentan ulceras Wagner I y II, con alguna infeccin leve de la piel, casi todos con
onicomicosis, sequedad de la piel, callos y ampollas, refiriendo sntomas de neuropata
simtrica distal como adormecimiento, parestesias, dolor quemante, dolores fulgurantes
hacia las piernas, dolor lancinante, alodinia, sensacin de calor o fro en los pies incluso
sensaciones contradictorias, pero habitualmente son molestias menores.
En cambio al servicio de Urgencias del hospital, derivados o de forma espontnea,

ingresan principalmente con ulcera Wagner III en la mayora de los casos relacionado
con un callo o punto de presin; con alguna infeccin moderada a severa y sin respuesta
a un manejo antibitico ambulatorio establecido previamente. Es comn que los pacientes
76
con infeccin estn asociados con pobre control metablico. Es raro el dolor por
neuropata diabtica pero es ms intenso en la noche y a menudo causa insomnio, el
paciente se encuentra en un estado de cansancio debido a la falta de sueo y sntomas
depresivos (figuras 4 y 5).
Figura 4. Masculino de 50 aos de edad, antecedentes de 15 aos de evolucin con DM2 y ulcera
Wagner 1 en cara plantar del primer dedo pie derecho. Presenta un mes de evolucin con lcera
profunda en la cara plantar primer dedo pie izquierdo, con tejido fibrinopurulento y exposicin de la
articulacin interfalangica, recibiendo cefalosporina de 3 generacin IM de forma ambulatoria sin
mejora. En el pie derecho presenta resequedad de la piel, atrofia de msculos interseos, dedos
en garra y onicomicosis.
Figura 5. Femenino con veinte aos de evolucin con DM2, fumadora y con neuropata. Siete das
antes anduvo con zapato inadecuado cerrado y rigido que le provoco la formacin de ampolla e
infeccin de su contenido. En la imagen se aprecia la salida del material purulento luego de
puncionar y la exposicin tendinosa luego de retirar la ampolla.
77
Manejo del pie diabtico en el 2 nivel de atencin en el hospital rural
Habitualmente es por la presencia de una ulcera infectada que un paciente con diabetes
acude de forma espontanea o referido al hospital. Sin embargo, al paciente hay que
evaluarlo y manejarlo de forma sistmica, la extremidad afectada y la infeccin.
Participando desde su ingreso los mdicos de primer contacto en Urgencias, el cirujano,
el internista, el anestesilogo, el mdico de guardia, el radilogo, laboratorista, Psicologa
y Trabajo Social. Si se plantea ingresar al quirfano hay que iniciar la correccin del
descontrol metablico y adecuar el manejo para la controlar la hiperglucemia en el
hospital. El mdico internista valorar el estado general del paciente, incluyendo el estado
funcional renal y cardiorrespiratorio, y establecer el riesgo quirrgico. Hay que
diagnosticar otras comorbilidades como isquemia crnica o aguda, insuficiencia venosa
crnica y problemas biomecnicos que requieran de otros especialistas con los que no se
cuentan en el hospital rural como lo son Ortopedia y Ciruga Vascular.
Se clasifican las lesiones para identificar la gravedad del cuadro, definir el manejo y
establecer un pronstico. Se han descrito mltiples clasificaciones. Una de las ms
utilizadas es la de Wagner, que de forma sencilla, caracteriza a la lesin en base a la
profundidad y la extensin:
Wagner 1. lcera superficial que compromete la piel pero no tejidos subyacentes

Wagner 2. lcera profunda que afecta a tendones pero sin afectacin sea
Wagner 3. lcera con artritis u osteomielitis
Wagner 4. Gangrena localizada en dedos, antepi o taln
Wagner 5. Gangrena de todo el pie.
Sin embargo, la clasificacin de Wagner no permite identificar la etiologa de la lesin,

ni la presencia de factores agravantes que resolvindose mejoran el grado de lesin del
pie y su pronstico.
Est tambin la clasificacin de la Universidad de Texas, la clasificacin del Hospital

General de Tampico presentada por el Dr. Gabino Ramos Hernndez, y otra ms reciente
presentada por el Dr. Fermn Martnez de Jess.
La clasificacin por puntaje y grados de la gravedad cronobiolgica de San Elin, es

dems un sistema diagnstico-teraputico que permite evaluar la evolucin de las ulceras
y el impacto del tratamiento de acuerdo a la gravedad de la lesin. Calificar la herida del
pie diabtico de forma flexible cuantas veces sea necesario a lo largo de su evolucin, ya
sea pronosticando o modificando las probabilidades de xito o de fracaso de las medidas
teraputicas. Adems nos permite obtener un orden en la exploracin, en la nota mdica y
en el seguimiento del enfermo.
Esta clasificacin determina un protocolo diagnstico: 1) localizacin de la zona inicial

de la herida; 2) aspecto anatmico afectado; 3) nmero de zonas afectadas; 4) isquemia;
5) infeccin; 6) edema; 7) neuropata; 8) profundidad; 9) rea y 10) fase de cicatrizacin
(cuadro 2 ).
78
Cuadro 2. Clasificacin cronobiolgica de San Elin segn la gravedad de la herida
79
1) Localizacin de la zona inicial. Las lceras digitales tienen mejor pronstico que
cuando se comparan con el resto del pie, en cambio las del taln son ms graves por
la isquemia, de tal formas que con frecuencia terminan en amputaciones mayores o
son lceras difciles de sanar. Adems del pronstico nos permite conocer la probable
etiologa de la lesin. En funcin de la localizacin de la lcera, puede ser de origen
neuroptico (planta y laterales) o neuroisqumicas (dedos y taln) (cuadro 3).
Ulcera neuroptica lcera neuroisqumica

Indolora Dolorosa
Pulsos normales Pulsos ausentes
Aspecto en sacabocados Mrgenes irregulares
Localizada en la planta del pie Habitualmente localizada en dedos
Presencia de callosidades Callosidades ausentes o infrecuentes
Prdida de la sensibilidad, reflejos y Hallazgos sensoriales variables
sentido vibratorio
Flujo sanguneo aumentado (shunts Flujo sanguneo disminuido
arteriovenosos)
Venas dilatadas Venas colapsadas
Pie seco, caliente Pie fro
Aspecto rojizo Aspecto plido, ciantico
Deformidades seas No deformidades seas
Cuadro 3. Diagnstico diferencial entre lceras neuropticas y neuroisqumicas
2) Los aspectos topogrficos afectados: 1) dorsal o plantar, 2) lateral o medial, 3) todos.

Cuando son varios los aspectos anatmicos afectados, se incrementa la posibilidad de
deterioro de la perfusin arterial, aun sin obstruccin por enfermedad arterial.
3) Nmero de zonas afectadas. La gravedad del pie diabtico se incrementa si hay

mltiples heridas que afecten las tres zonas del pie. Si hay varias heridas, se identifica
la principal y las secundarias.
4) Isquemia. Es el factor agravante que ms se relaciona con un mal pronstico de

cicatrizacin. La clasificacin de San Elin la subdivide en leve, moderada y grave
segn el ndice tobillo/brazo. Pero una gua clnica es que ante la ausencia de
sntomas y signos de enfermedad vascular perifrica (EVP) y con pulso pedio y tibial
posterior palpables el paciente no tiene isquemia; con o sin signos de EVP y pulso
pedio y tibial posterior disminuidos es isquemia leve; con o sin signos y sntomas de
EVP y pulso pedio y tibial posterior ausentes puede tratarse de una isquemia
moderada o grave. Siempre que se tenga duda de la presencia de los pulsos distales
o que stos no sean detectables, el paciente debe ser valorado por un cirujano
vascular.
80
Cuadro 4. Caractersticas clnicas del pie isqumico

Piel descamable
Atrofia de tejidos
Disminucin del vello
Fisuras
Pulsos disminuidos o ausentes
Llenado venoso prolongado
Signo de Buerger
5) Edema. Est presente hasta en el 38% de los pacientes y su reduccin mejora la

cicatrizacin. La calificacin es de 1 punto si el edema est en la zona de la lcera o
herida, 2 puntos si es un edema de todo el pie o asciende hacia arriba del tobillo, y 3
puntos si se trata de un edema secundario a una enfermedad generalizada.
6) Neuropata. Los sntomas de parestesias, disestesias o alodinia no suelen asociarse

con signos objetivos ni con un aumento en el riesgo de sufrir lesiones en el pie,
adems, en ms del 85% de los casos la neuropata diabtica es asintomtica. Por lo
tanto, la ausencia de sintomatologa no sirve para excluir la presencia de neuropata,
muchos pacientes tendrn hallazgos slo en la exploracin fsica o empleando
tcnicas diagnsticas complementarias. Tres pruebas sencillas permiten valorar la
neuropata diabtica de manera rpida y eficaz: la sensibilidad vibratoria, que se
pierde antes que la del tacto, con el diapasn de 128 Hz sin graduar o graduado de
Rydel-Seiffer; la sensibilidad a la presin con el monofilamento de Semmes-Weinstein
de 10 gr, y la valoracin de los reflejos aquleos con el martillo de reflejos. Se deben
emplear al menos dos pruebas, una de las cuales debe ser el monofilamento. Si al
menos una de las dos pruebas realizadas es anormal, ellos indicara la presencia de
neuropata.
Fig. 6. reas de exploracin con el monofilamento de 10 gr y el diapasn de 128 Hz.
Cuando no se encuentra disponible el monofilamento, una alternativa es el test de

Ipswich Touch que consiste en solo tocar con el pulpejo del dedo explorador la punta del
primero, terco y quinto dedos de cada pie, calificndose como paciente de riesgo la
81
insensibilidad en 2 de 6 puntos tocados.
En la clasificacin de San Elin se considera neuropata inicial a la sensibilidad

disminuida a la presin con el monofilamento y vibratoria con el diapasn en 2 de 3
puntos; neuropata avanzada a la ausencia de sensibilidad a la presin y vibratoria, y
neuropata grave a la presencia de neuroartropata de Charcot.
7) Profundidad. Determina la gravedad de la penetracin de la herida. Una herida

superficial se califica como 1, cuando rebasa la dermis y afecta fascias, msculos y
tendones, ser de profundidad parcial y se calificar como 2. La herida de espesor
total que llega hasta el hueso y la articulacin se califica como 3.
8) rea. Constituye una variable importante para desarrollar un plan de manejo y

pronosticar el tiempo de cicatrizacin. La reduccin del 20-40% del rea de la herida
en 2 a 4 semanas pronostica el xito de la cicatrizacin. Si la herida tiene forma
rectangular se multiplica largo x ancho, si parece crculo u valo dimetro x dimetro.
Si tiene forma de elipse a la frmula se agrega un factor de correccin (rea= largo x
ancho x 0.785)
9) Fase de cicatrizacin. Las heridas del pie diabtico pueden tener diferentes momentos
de la cicatrizacin: epitelizacin, granulacin y proceso inflamatorio. Las demoras en
la fase inflamatoria se clasifican como ms graves (3 puntos), ya que se relacionan
con una infeccin persistente. Mientras no ceda la infeccin, no ceder la inflamacin
y la fase se prolongar, con gran riesgo de amputacin mayor. La fase de
epitelizacin, menos grave, se califica con 1 punto; la fase de granulacin con 2.
10) La infeccin y la isquemia son las variables que ms influyen en el pronstico de la

cicatrizacin, amputacin y muerte. La infeccin se clasifica segn San Elin del 1 al
3, para leve, moderada y grave. La infeccin leve es celulitis <2cm, infeccin
moderada la celulitis >2cm adems de abscesos, necrosis, fascitis, osteomielitis y
artritis. La infeccin grave es cualquier tipo de infeccin con respuesta inflamatoria
sistmica o descontrol metablico tipo hiperglucemia o hipoglucemia grave.
Una vez realizada la evaluacin, el diagnstico y elaborado el pronstico de acuerdo a

la clasificacin de San Elin se procede al manejo de los factores agravantes y al cuidado
local de la herida. Su tratamiento requiere de un equipo multidisciplinario pues los factores
se pueden combinar, por ejemplo, es intil revascularizar a un paciente si no se realiza el
desbridamiento requerido de forma oportuna. El manejo DICTA consiste en
Desbridar
Tratar la Infeccin
Controlar el exudado
Uso de Terapia Adyuvante
Desbridar
El tratamiento de la lcera del pie diabtico es el de una herida crnica, a la que debe
otorgarse un tratamiento inmediato y protocolizado. El manejo de la ulcera en Wagner 1 y
2 consiste en desbridar quirrgicamente tejido necrtico, esfacelo, material extrao o
hiperqueratosis de la herida hasta dejar expuesto el tejido sano que la rodea, para
82
estimular la cicatrizacin aunque crea una herida ms grande. El desbridamiento permite

disminuir el riesgo de infeccin y reducir la presin alrededor de la ulcera, que impide la
contraccin de los bordes y su curacin.
En caso de abscesos e infecciones necrotizantes se deber ingresar al quirfano a la

brevedad para cumplir con 4 principios de manejo:
1. drenaje del contenido,

2. disminuir la carga bacteriana,
3. desbridar el tejido necrtico y
4. dejar bordes sangrantes.
En presencia de isquemia se realizar el drenaje y desbridamiento de tejido necrtico

mediante incisiones paralelas al eje del pie o sobre el o los compartimientos de la regin
plantar comprometidos, sin esperar obtener bordes sangrantes, en cambio dejando zonas
dudosas para eliminarlas posteriormente a la revascularizacin.
No se realizar el cierre primario de las incisiones en pacientes isqumicos ni en

infecciones graves para seguir vigilando el lecho de la herida con las curaciones, se
dejar a un cierre por segunda intencin o por tercera intencin cuatro das despus
cuando no haya evidencia clnica de infeccin.
24 horas despus del desbridamiento de una lcera Wagner 3 en quirfano, estando

el enfermo en su cama de hospitalizacin, se descubrir la lesin lentamente
humedeciendo las gasas antes de retirarlas, se desbrida nuevamente con bistur o tijera
tejido necrtico o de fibrina, se lava con abundante solucin salina y finalmente se coloca
nuevamente gasas hmedas con solucin salina y encima de esto se cubre de forma
abundante y suave para aislar del medio lo mejor posible. Se realizar, un cierre diferido
en 3 a 4 das en caso de resolverse la infeccin de forma evidente.
Antes de ingresar al quirfano, es importante que el enfermo y su familiar sean

informados del diagnstico, el estado de salud y del procedimiento al que va a ser
sometido que puede incluir la necesidad de una desarticulacin o amputacin incluso
mayor de lo planificado. Los intentos prolongados de salvar el pie, exitosos o no, pueden
ser a costa de desgaste general, contracturas musculares, prdida de la motivacin y
grave disminucin de la movilidad. Ms adelante comentar sobre las amputaciones.
Adems de desbridar y curar, si se quiere que la lcera sane es importante aliviar la

presin sobre el sitio de la lesin. Esto ltimo es tcnicamente difcil de conseguir en el
medio rural, requiere de algo de ingenio del cirujano, al no haber podlogo ni ortopedista.
Los nicos mtodos disponibles son el reposo en cama, el uso de silla de ruedas y las
muletas; formas ms complejas son los fieltros adhesivos, frulas de contacto total, los
medios zapatos, el calzado teraputico, entre otros, pero el paciente caminar antes del
cierre de la lcera por necesidad de trabajar o porque vive solo y volver a caminar sobre
el mismo calzado inadecuado, a mojarse los pies en el campo, etc. Cuando logra
epitelizar la lcera el enfermo rural difcilmente modificara su calzado.
Infeccin en el pie diabtico
La infeccin se define como la presencia de purulencia o de 2 o ms signos clsicos de

inflamacin (eritema, hipertermia, edema, dolor). Sin embargo estos datos pueden
83
enmascararse a consecuencia de neuropata perifrica, isquemia de extremidades,

alteracin inmunolgica o metablica. Otros signos a considerar para diagnosticar
infeccin o colonizacin crtica son mal olor, escaso tejido de granulacin o friable,
cicatrizacin retardada y secrecin serosa. El dolor en el pie de reciente aparicin sugiere
infeccin, sobre todo en pacientes que hayan tenido prdida de sensibilidad por
neuropata. De igual manera, se debe considerar una infeccin en cualquier diabtico que
presente fiebre, leucocitosis o descontrol metablico sbito. Debemos palpar en la
periferia ulcerosa para ver si existe descarga purulenta y el tipo de pus emitido o si existe
crepitacin y/o fluctuacin. Hay que valorar la afeccin de la articulacin y huesos (hueso
visible o prueba del estilete). En la mayora de los pacientes debe realizarse radiografa
del pie en proyecciones dorsoplantar y oblicua, en busca de gas, cuerpo extrao y
osteomielitis (reaccin peristica, destruccin del hueso cortical y del hueso medular)
(figura 6), tambin se debe realizar ante un traumatismo, y en la presencia de edema,
deformidad, dolor o incomodidad inexplicable del pie aunque sea leve ante la sospecha de
neuroartropata de Charcot.
Figura 7. A la izquierda se aprecia gas en el tejido blando localizada en el antepie, destruccin de

la 2 articulacin metatarsofalngica, reaccin peristica del 1er y 2 metatarsiano y crecimiento
seo posquirrgico en pico de la cabeza del 3er metatarsiano. A la derecha es evidente la
presencia de gas en todo el pie.
Las infecciones en el pie diabtico van desde paroniquia, erisipela, celulitis, absceso,
osteomielitis, fascitis necrotizante y mionecrosis; hay correlacin entre los
microorganismos y el tipo de lesin, aguda o crnica, superficial o profunda, y
determinadas situaciones como tratamiento antibitico previo, manipulacin u
hospitalizacin previos (cuadros 5 a 8).
84
Infeccin Microorganismos
Celulitis Staphylococcus aureus
Erisipelas Estreptococos Beta hemolticos (A,B,C y
G)
lcera no tratada con antibiticos Sthapylococcus aureus
Estreptococos Beta hemolticos (A,B,C y
G)
lcera tratada con antibiticos o de larga Staphylococcus aureus
evolucin Staphylococcus aureus resistente a
meticilina
Estafilococo coagulase negative
Streptococcus sp.
Enterococcus sp.
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Otros bacilos gramnegativos no
fermentadores
Corynebacterium spp.
Candida spp.
Fascitis necrotizante o mionecrosis Cocos grampositivos anaerobios
(generalmente polimicrobiana) Enterobacterias
Bacilos gramnegativos no fermentadores
Anaerobios
Cuadro 5. Etiologa de las infecciones del pie diabtico. Tomado de Rev Esp Quimioter
2011; 24 (4):233-262
Factores de riesgo asociados a infeccin por Staphylococcus aureus resistente a

meticilina
Colonizacin o infeccin previa por SARM
Prevalencia de SARM en el hospital >10%
Dos o ms de las siguientes:
1. Ingreso en el ltimo ao en un hospital o asilo con endemia de SAMR
2. Procedencia de un centro sanitario con endemia de SARM
3. Tratamiento con quinolona en los ltimos 6 meses
4. Paciente >65 aos
5. Paciente con dilisis
Cuadro 6. Tomado de Rev Esp Quimioter 2011; 24(4):233-262.
Factores de riesgo asociado a infeccin por enterobacterias productoras de

betalactamasas de expectro extendido
Edad >65 aos
Sexo femenino
Hospitalizacin en el ltimo ao
Infeccin urinaria recurrente
Uso previo de quinolonas
Diabetes
Cuadro 7. Tomado de Rev Esp Quimioter 2011; 24(4):233-262.
85
Factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa

lcera crnica
lceras exudativas
lceras tratadas con vendajes hmedos o hidroterapia
Retencin de sudor en calzado inadecuado o sin uso de calcetines
Tratamiento antibitico en el ltimo mes
Cuadro 8. Tomado de Emergencias 2012; 24: 211-218
La gravedad de la infeccin determina el pronstico y la estrategia teraputica. La

infeccin puede ser clasificada por las manifestaciones clnicas segn la IDSA en:
Infeccin leve. Infeccin local que afecta solo la piel y TCS, sin signos sistmicos.
En presencia de eritema de <2cm de extensin.
Infeccin moderada. Infeccin local con eritema >2 cm o que afecta estructuras
ms profundas a la piel y TCS (abscesos, osteomielitis, artritis sptica, fascitis), sin
presencia de respuesta inflamatoria sistmica. Requieren ingreso hospitalario y
tratamiento sistmico.
Infeccin grave. Lo anterior con presencia de respuesta inflamatoria sistmica o
inestabilidad hemodinmica.
La diseminacin de la infeccin por contigidad desde los tejidos blandos puede

afectar el hueso subyacente. En 10-20% de las infecciones leves y en 50-60% de las
infecciones graves hay osteomielitis subyacente. El diagnstico clnico de osteomielitis se
basa la presencia de exudado purulento fistulizado, exposicin manifiesta del hueso o la
prueba del estilete a hueso a travs de la herida. El dedo en salchicha sugiere infeccin
sea. Los marcadores inespecficos de inflamacin tambin son tiles como parte del
estudio y seguimiento de las infecciones seas. Los pacientes con cualquier nivel de
sospecha clnica y niveles de VSG >60mm/h y/o PCR >10 a 30 mg/L definitivamente
merecen un abordaje diagnstico enrgico para descartar osteomielitis. Si se sospecha
pero en la radiografa inicial no es diagnstica para osteomielitis, se deber tratar durante
2 semanas como una infeccin de partes blandas y si la sospecha persiste, repetir la
radiografa 2-4 semanas despus. Cuando el diagnstico de osteomielitis permanece
dudoso se recomienda la biopsia sea para estudio microbiolgico. En las osteomielitis
los microorganismos aislados son similares a los encontrados en lceras crnicas.
El tratamiento antimicrobiano emprico se indica por los criterios clnicos locales y

sistmicos de infeccin. La eleccin del antibitico deber realizarse en base a la
gravedad de la infeccin, el tiempo de evolucin de la lesin, los factores de riesgo
relacionados con la aparicin de resistencias bacterianas, los patrones de sensibilidad
local, el lugar dnde se administra y la va de administracin. Los cocos grampositivos
son los patgenos ms frecuentes en cualquier circunstancia por lo que siempre deben
ser cubiertos. Hay que acudir a las recomendaciones que realizan los grupos de consenso
o guas de prctica clnica. Sin embargo en el hospital rural hay que considerar las
limitaciones en el repertorio de antimicrobianos y que los pacientes por tener que trabajar
para sobrevivir solicitan su alta hospitalaria antes de completar esquemas parenterales.
Para S. aureus meticilino-sensible son de eleccin una penicilina oral resistente a la
penicilinasa o una cefalosporina como dicloxacilina 1 gr cada 6 horas y cefalexina 500mg
cuatro veces al da por 1 a 2 semanas. Para el S. aureus meticilino-resistente de manera
ambulatoria se emplea clindamicina 300mg cada 8 horas o TMP/SMZ 5-10mg/kg/da en
dos dosis. En infecciones moderadas pueden requerir antimicrobianos VO o IV pero
86
siempre de forma combinada ciprofloxacino 400mg cada 12 horas ms clindamicina

600mg cada 8hrs o metronidazol, con vigilancia estrecha por el riesgo de mala evolucin.
En infecciones severas est indicado el antimicrobiano intravenoso durante dos a cuatro
semanas y en el hospital rural un esquema parenteral que permite continuarse por va oral
al egreso es ciprofloxacino con metronidazol. Otro esquema que se emplea
frecuentemente es el metronidazol ms cefalosporina de 3 generacin. En caso de
sospecha de P. aeruginosa se debe emplear una cefalosporina antipseudomona
(ceftazidima 2 gr cada 8hrs), sin embargo ciprofloxacino y amikacina tambin son activos
contra P. aeruginosa.
El antimicrobiano se debe continuar hasta la resolucin de los datos de infeccin (no

es necesaria la resolucin de la lcera). Habitualmente es suficiente un esquema de 1 a 2
semanas en infecciones leves y de 2-3 semanas en infecciones moderadas y graves. En
osteomielitis cuando se extirpa todo el hueso infectado pueden bastar 2 semanas de
antimicrobianos, pero cuando se adopta manejo conservador hasta 3 a 6 meses puede
ser necesario el uso dependiendo de la evolucin clnica y deben emplearse antibiticos
que tengan buena disponibilidad y penetracin sea como las quinolonas y clindamicina.
Habitualmente no se cuenta con cultivos de herida, el manejo se establece de forma
emprica y en base a los factores de riesgo, sin embargo ante la falta de respuesta se
debiera tomar la muestra para cultivo mediante raspado o biopsia del fondo de la lcera y
la aspiracin con jeringa de las colecciones purulentas.
Si en la exploracin fsica se detecta la ausencia de pulsos palpables, presencia de

isquemia y ante una lcera de evolucin trpida se debe derivar al angilogo de inmediato
para iniciar el protocolo de revascularizacin distal. Un pie isqumico infectado resulta
preferible practicar la revascularizacin necesaria 1-2 das despus de iniciar el
antimicrobiano, en lugar de demorar a favor de un tratamiento antibitico prolongado y
potencialmente ineficaz. En caso de no ser viable la revascularizacin, se debe plantear la
amputacin.
La tia del pie que tiene complicaciones como fisuras, celulitis y dermatitis responde al
tratamiento de forma local con miconazol crema al 2% cada 12 horas o terbinafina crema
al 1% una vez al da. En la onicomicosis administramos diariamente durante 3 meses
itraconazol 200mg.
Control del exudado
Una vez que se ha desbridado el tejido necrtico y se ha controlado la infeccin de la

herida, el siguiente paso es el control del exudado.
El exudado es una respuesta normal del organismo en el proceso de cicatrizacin de

una herida y tiene una funcin importante dentro de la misma cicatrizacin: aporta
nutrientes esenciales para el metabolismo celular, difunde y contiene factores de
crecimiento y factores inmunitarios, evita que la superficie de la herida se deseque e
impida la inmovilidad celular desde los bordes de la herida, dificultando la migracin
epitelial, sirve de medio de transporte para la proliferacin celular y ayuda a separar el
tejido desvitalizado o lesionado (autlisis). Sin embargo, en una herida crnica, en que la
fase inflamatoria est alargada, el exudado que normalmente iba ayudar en el proceso de
la cicatrizacin, ahora se va a producir en exceso, disminuyendo los factores de
crecimiento y acumulando una gran cantidad de citosinas y proteasas que alargaran la
87
fase inflamatoria y retrasaran la cicatrizacin. Es por ello que el control del exudado es
fundamental para lograr un ambiente favorable a la cicatrizacin ya que har que no se
acumulen en exceso los factores que la retrasan pero permitiendo un exudado en
cantidad suficiente para dejar un lecho hmedo que permita la migracin celular. El
exudado abundante puede deberse a diferentes causas: procesos infecciosos, cuerpo
extrao, edema, fstula en el espacio articular, a factores sistmicos y a otros factores
prcticos como el sitio de la herida en una zona de presin, el calor escasa disposicin o
capacidad de cooperar en el tratamiento por parte del enfermo.
Las gasas simples se han usado desde hace siglos y es lo nico disponible en el
hospital rural. Tienen la ventaja de ser suaves y maleables, y absorben una cantidad
escasa de exudado, pero las desventajas de que son permeables, lo que hace que la
herida se deshidrate de forma rpida y promueve esto la infeccin cruzada, que las fibras
de la gasa se adhieren fuertemente al lecho de la herida ocasionando dolor y trauma al
momento de removerla, que no mantienen la temperatura facilitando que el lecho se
enfre y que los residuos de gasa pueden quedar dentro de la herida y constituir cuerpos
extraos que perpetuaran el estado de inflamacin.
Hay que conocer los distintos apsitos especiales existentes para el control del
exudado y promocin de la cicatrizacin que es lo que actualmente se debe usar en todas
las instituciones, como hidrocoloides y alginato de calcio. Estos apsitos permiten adems
evitar el deterioro de las heridas como la maceracin o la infeccin cruzada.
Cuando a este paso del manejo se logra obtener un adecuado tejido de granulacin
sin datos clnicos de infeccin, se cubre la herida con gasas con ungento de Italdermol o
Fitoestimulina, que contienen Triticum vulgare para favorecer la reepitelizacin ptima de
los tejidos.
Terapias adyuvantes
No estn disponibles en el hospital rural, pero al enfermo y a su familiar se les debe

informar de estas terapias.
Tanto en el hogar como en el hospital, se puede hacer uso de terapia de presin

negativa que entre sus efectos se encuentra la optimizacin del flujo sanguneo local,
incremento de la tasa de divisin celular con la formacin subsecuente de tejido de
granulacin, disminucin del rea y el volumen de la herida, reduccin del edema e
inflamacin y control del exudado, obteniendo con esto mayor proporcin de heridas
cicatrizadas, menor tiempo para el cierre de la herida, granulacin ms rpida y robusta y
reduccin del riesgo de amputacin. Se debe aplicar despus del desbridamiento y
continuar hasta la formacin de tejido de granulacin sano en la superficie de la ulcera
dejando preparado el lecho para un cierre por segunda intencin, para cierre quirrgico,
injerto o colgajo. La terapia de presin negativa es mucho muy superior al manejo con
apsitos avanzados y de un costo similar o menor (figura 8).
88
Figura 8. Femenino de 87 aos de edad con pie diabtico Wagner 3. Posterior al desbridamiento
quirrgico se coloc sistema V.A.C. y al tercer da ya se encuentra presente adecuado tejido de
granulacin. El sistema se continu por once das ms hasta dejar el lecho preparado para injertos.
Afortunadamente en la Repblica Mexicana, cada vez son ms los hospitales

pblicos que cuentan con cmara hiperbrica. La oxigenoterapia hiperbrica tiene como
objetivo diluir oxgeno en el plasma, este O2 disuelto puede pasar a travs de los
capilares parcialmente ocluidos en donde el paso de los eritrocitos es limitado. Esta
modalidad teraputica permite disminuir el edema, potenciar el efecto antimicrobiano de
los antibiticos, aumentar la perfusin en el rea lesionada, reparar heridas trpidas y
favorecer la cicatrizacin. Tiene la ventaja de reducir los das de hospitalizacin, y
aumenta la vitalidad y supervivencia de los injertos o colgajos. En pie diabtico est
indicada para los grado II, III y IV de Wagner, y en toda lcera que haya sido tratada por
ms de 30 das en forma adecuada y no haya tenido evolucin favorable. La incidencia
de efectos secundarios del empleo de terapia con oxigeno hiperbrico es menor a 2%. El
ms frecuente es el barotrauma de odo medio, que representa 90% de todos los efectos
secundarios, seguido por la ansiedad por confinamiento, toxicidad por oxgeno al SNC,
toxicidad por oxgeno pulmonar, miopa reversible, barotrauma sinusal, neumotrax,
disminucin de la funcin cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca e incendio de
la cmara hiperbrica.
Amputaciones
Una amputacin debe ser la ltima opcin del manejo del pie diabtico lesionado. Aunque
tome tiempo, das de estancia, de estar curando e indicando antibiticos, hay que ofrecer
siempre el beneficio de un manejo conservador (figura 9). Cada paciente diabtico que es
amputado como consecuencia de complicaciones en sus pies vive un drama psicolgico,
familiar y social, ya que es un proceso que le cambia totalmente la vida, sobre todo en el
aspecto laboral, de no llevar el sustento al hogar. Desafortunadamente las amputaciones
son frecuentes y en muchas ocasiones es el resultado de los fracasos de la atencin
mdica. Por ejemplo en el medio rural, al campesino se le salva el pie de una infeccin
moderada, pero una vez que vuelve a su hogar y al campo no lleva a cabo las medidas de
proteccin especfica y vuelve al hospital an ms complicado.
La amputacin est indicada en caso de necrosis de uno o varios dedos, gangrena

digital, del antepie o todo el pie, dolor incontrolable con analgsicos, necrosis extensa, e
89
Figura 9. Paciente referido por

gangrena gaseosa para amputacin.
Se realiz desbridamiento seo y de
tejidos blandos. Se continu con
curaciones usando nicamente
solucin y a los 8 meses presenta la
lesin totalmente epitelizada.
infeccin potencialmente mortal. La amputacin exige tcnica quirrgica cuidadosa y

atraumtica, ya que el mun se constituir en el pie para la restante porcin de la
extremidad. La existencia de cicatrices adherentes o sensitivas, de neuromas, de
prominencias seas o la presencia de un tejido subcutneo que no cura, son todos
elementos que van en detrimento de una prtesis confortable. El procedimiento debe
considerarse como una operacin plstica reconstructiva para restituir la funcin peso-
sustentacin. Hasta el cierre de la piel requiere la misma atencin que tiene la ciruga
plstica de cualquier parte del cuerpo. Cuando se contempla una amputacin, se debe
incluir valoracin por Psicologa y Trabajo Social con el propsito comn de rehabilitar al
paciente. Tanto al enfermo como a los familiares se debe dedicar tiempo para explicar las
razones de la amputacin junto con ventajas y desventajas potenciales as como los
posibles resultados. Los objetivos de la amputacin son obtener un mun bien
cicatrizado y estable, que sea protetizable a corto plazo y permita al enfermo retomar con
las mximas posibilidades a una vida normalizada.
En muchas ocasiones resulta difcil decidir el momento idneo para efectuar la

amputacin y aun es ms difcil elegir el nivel adecuado de amputacin. Siempre se debe
intentar el salvamento del pie con amputaciones menores pues los beneficios tanto
evolutivos, biomecnicos como psicolgicos son muy importantes. Entre ms distal sea el
nivel de la amputacin mejor pronstico para el paciente. Conforme el nivel de
amputacin asciende el gasto energtico se incrementa y la eficiencia de la marcha
disminuye. Adems la mortalidad a cinco aos en una amputacin mayor es de 75%, en
cambio, en los pacientes que se logra salvar el pie con amputaciones menores la tasa de
supervivencia a tres aos es del 69%.
Las amputaciones se clasifican en menores, que se limitan al pie, y mayores, ms

all de la articulacin del tobillo. Existen sntomas y signos clnicos o factores
predisponentes que sugieren el nivel de amputacin (cuadro 9).
90
Nivel de amputacin Indicaciones
Transfalngica Necrosis distal bien delimitada

Fracturas expuestas de falange de evolucin crnica
Digital (Rayo) Gangrena confinada a uno o ms dedos sin infeccin

ascendente
Osteomielitis e infeccin periarticular metatarsofalngica
Transmetatarsiana Clasificacin de San Elin II sin compromiso vascular o

que han sido revascularizados
Clasificacin de San Elin II con afeccin del antepie de
profundidad total
Atpica Infeccin o gangrena no estabilizada en el antepie y el

mediopie
Syme Gangrenas o lceras bien delimitadas del antepie y

mediopie dorsales y plantares que imposibiliten la
realizacin de una amputacin transmetarsiana
Infracondlea Clasificacin de San Elin III con isquemia grave o

revascularizacin no factible o fallida
Claudicacin intermitente
Dolor y gangrena progresiva
lcera por decbito
lceras mltiples refractarias y tejido no recuperable
Fracaso de la amputacin transmetatarsiana
Supracondlea Clasificacin de San Elin III

Edad avanzada
Limitacin de la movilidad y deambulacin (asilos, EVC,
insuficiencia cardiaca congestiva)
Isquemia no susceptible de revascularizacin
Cuadro 9. Indicaciones clnicas sugeridas para el nivel de amputacin
Las complicaciones de las amputaciones constituyen a menudo el fracaso de la

intervencin con graves repercusiones sistmicas. Se clasifican en inmediatas y mediatas.
Entre las inmediatas se encuentra el hematoma a nivel del mun, que es una causa de
retardo en la cicatrizacin y fuente de infeccin, se previene colocando un drenaje a pesar
de la adecuada hemostasia durante la intervencin y se puede retirar 48-72 horas
despus; la necrosis de los bordes cutneos por una sutura a tensin, en casos graves
exige reamputacin a nivel proximal; y dolor del miembro fantasma que se observa con
mayor frecuencia en las supracondleas y es similar al dolor isqumico preoperatorio.
Entre las complicaciones mediatas se encuentra la infeccin que es ms frecuente en
pacientes con angiopata y es una complicacin muy grave; contractura de las
articulaciones del mun que se previene colocando el mun en posicin correcta o en
traccin y realizando ejercicios y movilizacin; neuroma, que produce dolor por traccin
del nervio adherido al tejido cicatrizal, se previene seccionando los nervios limpiamente a
un nivel proximal en tejidos blandos normales; mun no funcional, lceras por
91
compresin y fracaso en la cicatrizacin como consecuencia de una inadecuada eleccin

del nivel de amputacin.
Cuando en los pases desarrollados la amputacin de una extremidad comprende un

procedimiento reconstructivo que engloba a mltiples disciplinas para la rehabilitacin
(mdico fisiatra, fisioterapeuta, terapista ocupacional, protesista, trabajo social, enfermera
y el apoyo familiar), la realidad en nuestro pas es que se trata de un proceso ablativo con
la frecuente inexistencia o descoordinacin de especialistas y carencia de recursos
econmicos para la reintegracin social del enfermo amputado. En el medio rural esto se
manifiesta por una psima calidad de vida del paciente, agudizndose todos los factores
de riesgo para amputacin de segundo miembro e incluso su fallecimiento, de ah la
importancia de saber manejar de forma adecuada a estos pacientes, pero sobre todo de
prevenir las complicaciones de la diabetes y de evitar lesiones que agraven el pie.
Prevencin del pie diabtico en el hospital rural
Los cuidados de salud del pie diabtico se clasifican en tres niveles de prevencin. En el
nivel primario se deben promover estrategias que eleven la calidad de la atencin mdica
otorgada al paciente diabtico para prevenir la presencia de lesiones. Es esencial
fomentar las actividades de educacin grupal participativa para reforzar loa conocimientos
que se hayan adquirido de manera individual en relacin con los cuidados del pie y sus
complicaciones, hacer nfasis en el uso adecuado del calzado y promover el hbito de
revisarse.
En el nivel secundario, que le corresponde al hospital rural, el objetivo es evitar que

una lesin con grado de Wagner 1 y 2 avance a los grados ms severos. Ya que el
paciente acude en la mayora de los casos al consultorio de medicina familiar, el mdico
tendr que conocer los tratamientos adicionales a su especialidad para canalizar y tratar
en conjunto oportunamente al paciente logrando los parmetros de control metablicos y
tratando otras comorbilidades que son factores de riesgo. En la sala de Urgencias los
mdicos de diferente especialidad, desde el mdico de primer contacto, el cirujano y el
mdico internista, deben interactuar en el diagnstico y manejo, derivando tambin a otro
hospital en caso necesario de valoracin por cirujano vascular y ortopdico. Una vez
curada la lcera el equipo tendr que evitar la recidiva, es prioritario que por los cambios
en la arquitectura del pie y la piel lbil sea valorado por un ortesista y reciba rehabilitacin.
Es importante que en cada hospital haya una figura que se ponga en el centro de la
atencin al paciente y dirija las distintas etapas de la atencin mdica, esa figura casi
siempre es el cirujano (figura 10).
Por parte del personal mdico y de enfermera, durante la estancia en el hospital de

un paciente con lesin en el pie, la adecuada higiene de las manos, evitar procedimientos
que diseminen bacterias, la limpieza del ambiente fsico y las precauciones universales
cuando se tiene contacto con el paciente, combinado con el uso racional y tiempo limitado
de los antibiticos son las piedras angulares en la prevencin de la transmisin de
bacterias con resistencias bacterianas.
Tambin la adecuada atencin del pie diabtico requiere del paciente y sus
familiares. En el medio rural hay menor nivel educativo, por lo que a pesar de recibir
asesoramiento similar a la de los pacientes urbanos, hay mayor propensin a reulceracin
y requerir intervencin quirrgica. Esto requiere mtodos ms agresivos de la educacin
92
del paciente y la motivacin para poner en prctica estrategias de prevencin en los

pacientes rurales. En el consultorio y al alta del hospital, el mdico debe educar al
paciente y su familia para desarrollar hbitos de autocuidado de los pies hasta que el
enfermo pueda verbalizar e incluso demostrar el autocuidado de sus pies. Explicar a los
enfermos cuando volver a la sala de urgencias del hospital cuando se presenten
nuevamente una ulcera, infeccin u otras complicaciones clnicas de la diabetes.
Figura 10. Esquema del protocolo de atencin del pie diabtico en el hospital rural.
El que un enfermo llegue al hospital con una lesin avanzada, con osteomielitis, y que
termine siendo amputado refleja que el paciente desconoce su enfermedad, no tiene
acceso a la atencin primaria o recibe una atencin a medias. Por lo que adems de la
educacin sistmica del paciente y su familia, hay que educar en diabetes y el pie a los
equipos de atencin primaria y mejorar la asistencia de los equipos multidisciplinarios y en
el nivel secundario.
La rehabilitacin de un paciente amputado debe ser integral y no solo fsica. El xito

de la rehabilitacin se obtendr con la participacin del paciente, la familia, la comunidad,
enfermera, trabajo social, psicologa, podologa y especialidades mdicas.
Conclusiones
Entender los principales mecanismos y factores de riesgo para ulceracin del pie
diabtico es importante para establecer estrategias para el tratamiento y la prevencin. Es
evidente que el manejo del pie diabtico requiere de la participacin de varios
93
especialistas. Inicialmente del cirujano, el internista, Nutricin, Psicologa y Trabajo Social,

entre otros con los que no se cuenta en el medio rural como el cirujano vascular, el
ortopedista, el ortecista, el podlogo y el fisiatra, Por lo que el adecuado manejo del pie
diabtico se lograr con la prevencin primaria y el compromiso de los especialistas para
dirigir las estrategias encaminadas a su prevencin.
1. Alexiadou K, Doupis J. Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther

2012; 3:4.
2. Barbern J. Infecciones en el pie diabtico: importancia de las resistencias
bacterianas. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27 (6): 315-316.
3. Blanes JI, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de las
infecciones en el pie del diabtico. Rev Esp Quimioter 2011; 24 (4): 233-262.
4. Boada A. Lesiones cutneas en el pie diabetico. Actas Dermosifiliogr 2011;
doi:10.1016/j.ad.2011.08.005
5. Boulton AJM. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camillo Golgi
lecture. Diabetologia 2004; 47:13431353.
6. Brem H, Jacobs T, Vileikyte L, et al. Wound-healing protocols for diabetic foot
and pressure ulcers. Surg Technol Int 2003; 11: 85-92.
7. Castro G, Liceaga G, Arrioja A, et al. Gua clnica basada en evidencia para el
manejo del pie diabtico. Med Int Mex 2009; 25 (6): 481-526.
8. Clayton Jr W, Elasy T. A Review of the pathophysiology, classification, and
treatment of foot ulcers in diabetic patients. 2009; 27 (9): 52-58.
9. Cueva A, Meja M, Luengas V, et al. Complicaciones del pie diabtico. Factores
de riesgo asociados. Rev Med IMSS 2003; 41 (2): 97-104.
10. Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcers: Pathogenesis and Management. Am Fam
Physician 2002; 66 (9): 1655-1663.
11. Gmez H, Esther L, Daz P, et al. Pie diabtico. Semin Fund Esp Reumatol 2012;
13 (4): 119-129.
12. Gonzlez del Castillo J, Blanes MJ. Aspectos fundamentales a tener en cuenta
en la atencin a la infeccin del pie diabtico en urgencias. Emergencias
2012; 24: 211-218.
13. Khanolkar MP, Bain SC, Stephens JW. The diabetic foot. Q J Med 2008; 101:
685-695.
14. Kruse I, Edelman S. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Clinical
Diabetes 2006; 24 (2): 91-93.
15. Lawall H, Reike H. Diabetic foot syndrome. Internist (Berl) 2009; 50 (8): 936-944.
16. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of
American Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of
Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases 2012; 54 (12): 1679-1684.
17. Marquina R, Rivera M, Castellanos R, et al. Factores de riesgo asociados a
enfermedad vascular perifrica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev
Fac Med UNAM 2003; 46 (1): 18-21.
18. Martinez GD. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Cir Esp 2004; 76
(1): 9-15.
19. Mehra, Bhupendra R, Thawait, et al. Evaluation of foot problems among
diabetics in rural population. Indian Journal of Surgery 2008; 70 (4): 175.
20. Mendoza R, Ramrez A. Abordaje multidisciplinario del pie diabtico. Revista
de Endocrinologa y Nutricin 2005; 13 (4):165-179.
94
21. Mesa Prez JA, Vitarella G, Rosas Guzmn, et al. Guas ALAD de Pie Diabtico.
Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes 2010; XVIII (2): 73-86.
22. Morridon M. The Diabetic Foot in Rural and Remote Areas. 5th National Rural
Health Conference. 1999.
23. Noriega F, Villanueva P, Hansen Jr, ST. Pie de Charcot: reconstruccin
funcional y procedimientos de rescate. Rev Ortp Traumatol 2007; 51 (3): 164-
172.
24. Padrs C, Prats B. Estrategias de prevencin primaria y secundaria.
Actuacin podolgica. Anales de Patologa Vascular 2009; 3 (1): 31-44.
25. Pinilla A, Sanchez A, Meja A, et al. Actividades de prevencin del pie diabtico
en pacientes de consulta externa de primer nivel. Rev Salud Pblica 2011; 13
(2): 262-273.
26. Rayman G, Vas P, Baker N. The Ipswich Touch Test. A simple and novel
method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes
Care 2011; 34: 1517-1518.
27. Rincn Y, Gil V, Pacheco J, et al. Evaluacin y tratamiento del pie diabtico.
Rev Venez Endocrinol Metab 2012; 10 (3): 176-187.
28. Torres GE, Vzquez V, Sanchez E, et al. Deteccin oportuna del pie diabtico
por medio de tres clasificaciones internacionales. Archivos de medicina
Familiar 2009; 11 (3): 120- 126.
29. Wu S, Armstrong D. Tratamiento del pie diabtico: curas y tcnicas de
descarga. Diabetes Voice 2005; 50: 29-32.
95
96
8
TRATAMIENTO INICIAL DEL TRAUMA DE MANO EN EL HOSPITAL
RURAL
Introduccin
Se considera que la mano es la parte ms lesionada del cuerpo. Su traumatismo genera

problemas con implicaciones econmicas, sociales y emocionales de largo alcance. En el
medio rural es ms que obvio que un porcentaje muy pequeo de esas lesiones podr ser
tratado por especialistas en ciruga de la mano. El resto de ellas deben ser atendidos
primero por el mdico general y de la sala de urgencias, o en otros casos por enfermeras
en una unidad mdica rural. La evaluacin, tratamiento y derivacin adecuada por el
mdico de atencin primaria son fundamentales para el resultado final. El reconocimiento
tardo o manejo inadecuado de las lesiones puede tener consecuencias a largo plazo para
la vida del paciente, la funcin y productividad laboral.
El primer paso con todas las lesiones de mano es realizar una historia clnica y una
exploracin fsica. Los puntos importantes que deben ser evaluados y documentados
incluyen el mecanismo y el momento de la lesin, la mano dominante, el estado de
vacunacin contra ttanos y la ocupacin del paciente. Durante el examen fsico, se debe
realizar una inspeccin a fondo con respecto a la mano sana. Deformidades de origen
esqueltico, la posicin que adoptan los dedos en reposo respecto a lesiones flexo-
extensoras, existencia de cuerpos extraos. La viabilidad de colgajos, hemorragias por
seccin arterial, la prueba de llenado capilar, la coloracin de la mano y la discriminacin
del tacto en dos puntos. El examen de la funcin distal a la lesin, para determinar el
grado de compromiso de tendones, vasos y nervios. Si hay indicios de lesin nerviosa o
tendinosa, se deber explorar las funciones motoras y sensitivas antes de administrar
anestesia local. Con el objeto de determinar qu estructuras han sido lesionadas, el
primer impulso del examinador es explorar la herida, lo cual constituye un error, pues la
hemorragia dificulta la exploracin, la exposicin es deficiente, los nervios y tendones
seccionados se retraen y no permiten su identificacin y existe adems el peligro de
agregar mayor dao y contaminacin a la herida. Por estas razones, la herida debe ser
valorada por la funcin distal.
Las radiografas anteroposterior, lateral y oblicua podran ser necesarias para

descartar fracturas, luxaciones y cuerpos extraos. Adems, el examen de pacientes con
trauma de la mano no debe limitarse a la mano: lesiones adicionales, incluyendo lesiones
en la mueca y extremidades superiores tambin deben ser descartadas, por ejemplo, las
fracturas del escafoides se observan con frecuencia en cadas sobre la mano extendida.
El manejo inicial del mdico del servicio de urgencias consistir en:
Estabilizar al paciente
Contener el sangrado
97
Controlar el dolor
Retirar anillos y pulseras
Lavar las heridas de forma exhaustiva y retirar cuerpos extraos visibles y
accesibles
Las uas, que estn normalmente negras de mugre en las manos de campesinos,
sern cortadas y limpiadas
Prevenir la infeccin con cefalosporina de 1 generacin o amoxicilina/clavulanato
durante 3 a 5 das. En fracturas expuestas se considera como tratamiento ms
que profilaxis, y se debe de ajustar el tipo y la dosis en base a la severidad del
trauma.
Profilaxis antitetnica con: toxoide tetnico (Td) 0.5mL en los nios mayores de 6
aos, adolescentes y adultos y en los menores vacunas que contengan toxoide
tetnico; globulina inmune tetnica (GIT) 250 unidades IM si es menor de 30kg y
500 unidades si >30kg (ver cuadro).
Historia de vacunacin Herida limpia (<6h, lineal, Todas las dems heridas
<1cm,HAB, corte limpio,
no contaminantes)
Desconocida o <3 dosis TT o Td TT o Td + GIT
3 o ms dosis y <5 aos - -
de la ltima dosis
3 o ms dosis y 6-10 aos - TT o Td
de la ltima dosis
3 o ms dosis y >10 aos TT o Td TT o Td
de la ltima dosis
Vendar la mano con abundantes gasas, apsitos estriles y venda elstica, e

imovilizar sobre una frula volar para antebrazo con todas las articulaciones en
aposicin de funcin anatmica: flexin dorsal de la mueca de aproximadamente
40, los dedos flexionados en todas las articulaciones de 90, el pulgar flexionado
ligeramente y girado en oposicin a la palma de la mano. Se trata de la posicin
de la mano cuando tiene un vaso, posicin de seguridad o intrnseco positivo
(figura 1). La mano lesionada debe permanecer en alto por medio de un
cabestrillo.
Interconsultar para tratamiento especializado (urgencia diferida).
Fig. 1. Posicicin de seguridad
98
Todo trauma de mano requiere manejarse como urgencia y no debe ser dado de alta
para ser valorado en consulta externa. La importancia de la urgencia diferida es que todo
trauma de mano, an las ms pequeas, necesitan se tratadas por un experto.
De forma esquemtica se clasifican en:
Heridas de la mano
Lesiones de la punta del dedo
Avulsin de los dedos
Cuerpos extraos
Mordeduras
Traumatismo osteoarticular
Lesiones tendinosas
Lesiones nerviosas
Lesiones vasculares
Heridas de la mano
La herida es una solucin de continuidad de la piel. Se clasifica en simple y compleja. Las

heridas simples son las laceraciones, abrasiones y dems heridas sin compromiso de
planos profundos, ni prdidas de tejidos. Las heridas complejas son aquellas con o sin
prdida de tejidos, con compromiso de planos profundos (tendones, nervios, huesos,
msculo o articulaciones), amputaciones y machacamientos severos.
Pero con fines teraputicos en atencin primaria las heridas de la mano se clasifican
en base al tiempo de producidas la lesin y el grado de contaminacin o su potencial.
Heridas limpias: producidas por instrumentos cortantes sin contaminacin visible y

que llegan en el curso de las primeras cuatro horas despus de producidas. Se aconseja
hacer lavado, exploracin, desbridamiento y cierre primario.
Heridas contaminadas: lesiones cortantes que llevan ms de seis horas de

producidas, deben ser lavadas y desbridadas inicialmente pero siempre dejarlas abiertas.
Se prepara la herida para una ciruga diferida varios das despus. En modelos
experimentales se ha demostrado que durante las primeras 4 horas de producida una
herida, el crecimiento de grmenes es lento; despus de ese lapso aumenta
considerablemente en forma geomtrica, lo mismo que las posibilidades de infeccin si la
herida se cierra primariamente, pues ya se considera contaminada. Tambin se ha
demostrado que la cicatrizacin de heridas ya contaminadas va a ser mejor si el cierre se
difiere 3-5 das despus de la lesin inicial y su contaminacin. Adems, la exposicin de
la herida, de huesos y tendones durante 3-5 das, no parece ir en detrimento de estas
estructuras, concluyndose que lo importante en el manejo de las heridas no es suprimir
las bacterias, sino suprimir cuanto favorece su proliferacin y dejar que los tejidos bien
vitalizados se defiendan efectivamente por s solos.
99
Heridas sucias: lesiones por aplastamiento, explosiones, mordeduras, armas de

fuego, sierras, ventiladores, correas, avulsiones y prdidas circunferenciales de piel. Hay
contaminacin grande por cuerpos extraos y demora en la atencin inicial. Deben
inicialmente limitarse al lavado compulsivo y al desbridamiento minucioso y siempre se
dejan abiertas. Se prepara la herida para una ciruga diferida varios das despus.
Los cuidados locales (limpieza, desbridamiento, inmovilizacin en posicin de

seguridad) y los cuidados generales (prevencin de la infeccin y del ttanos, analgesia)
permiten la revisin de la herida por segunda vez 3 a 5 das despus antes de cerrarla, o
referir al paciente para que el siguiente paso se efecte por un especialista de la mano.
Lesiones de la punta del dedo
Como se hallan continuamente en contacto con gran nmero de objetos peligrosos,

mquinas, cuchillos y puertas, las puntas de los dedos sufren lesiones con gran
frecuencia.
En el lecho ungueal la lesin ms comn es el hematoma subungueal por

aplastamiento. Por lo comn el hematoma se autolimita, pero el dolor pulstil a menudo
es insoportable y se puede necrosar la matriz ungueal. Abriendo un pequeo orificio en la
ua con un clip caliente al rojo vivo se obtiene un rpido alivio.
Una lesin comnmente vista por los mdicos de atencin primaria es una avulsin
del lecho ungueal proximal en que la lmina ungueal queda en la parte superior de la
superficie eponiquial. En casos graves de aplastamiento, esta lesin podra significar
laceracin de la matriz de la ua y la fractura de la falange distal (figura 2). En este caso,
la lmina ungueal se levanta y el lecho de la ua subyacente se sutura con una sutura
absorbible fina. La lmina ungueal se lava con solucin y a continuacin se vuelve a
colocar en su sitio conformando as una frula (figura 3).
Figuras 2 y 3. Lesin por

aplastamiento de la punta de los
dedos: avulsin del lecho ungueal
proximal con fractura de la falange
distal. Se corrige recolocando con
cuidado la placa ungueal en su
posicin anatmica. Tomado de
Emergency Medicine Procedures,
Reichman y Simon.
Las amputaciones de la punta de los dedos se clasifican en funcin de la anatoma

funcional. Las lesiones en la zona I son distales al hueso. Las lesiones de la zona II son
distales a la lnula y lesionan la falange dejando el hueso expuesto. Las lesiones de la
zona III son aquellas que se producen proximalmente a la zona distal de la lnula. Aunque
estas lesiones pueden parecer terribles, incluso con exposicin sea, pueden ser lavados,
100
desbridados y cubiertos, y los pacientes ser referidos para evaluacin por un especialista
dentro de unos das para proporcionar el tratamiento definitivo (figura 4).
Fig. 4. Amputacin digital por

manipulacin inexperta de la
cadena de transmisin de la
motocicleta
Los principios del manejo de las amputaciones de la punta de los dedos suponen una
cobertura duradera, preservando longitud de los dedos y la sensacin, minimizando el
dolor y la morbilidad del sitio donante. En ausencia de hueso expuesto, la curacin puede
ocurrir por segunda intencin de defectos de menos de 1 cm en tamao. En muchas
ocasiones, el hueso puede sobresalir del borde de la herida del tejido blando. El
tratamiento en estos casos es sencillo: el hueso se recorta con una pinza gubia hasta que
el borde de la herida del tejido blando se extiende ms all del hueso. La herida se asea y
cubre todos los das hasta que se afronten los tejidos blandos por granulacin en las
prximas 2 a 3 semanas, se cubre el hueso y reepiteliza la herida. En pacientes que no
pueden esperar una epitelizacin espontnea se puede aplicar un injerto de piel total
tomado de la zona hipotenar.
Se han descrito numerosas tcnicas para obtener la cobertura de los tejidos blandos.
Estos incluyen colgajos por deslizamientos, colgajos de un dedo, colgajo insular
neurovascular, entre otros, pero estos procedimientos deben ser administrados por
cirujanos de la mano.
Avulsin de los dedos
Son lesiones producidas por arrancamiento producido habitualmente por el uso de anillos
como consecuencia de compresin extrnseca. En el medio rural es frecuente verlo por el
lazo accidental del dedo con las riendas de caballo o de las vacas (figura 5). La lesin
puede abarcar nicamente piel de forma parcial o total, o incluso haber lesiones
tendinosas, fracturas o luxaciones y arrancamiento de ambos pediculos neurovasculares.
De acuerdo a la clasificacin de Nissenbaum se agrupan en:
Clase I: circulacin adecuada
Clase II: circulacin inadecuada
Clase III: avulsin completa o amputacin completa
101
Fig. 5. Lesin por avulsin con lazo

en el campo, presenta circulacin
inadecuada. Termin en necrosis
distal a la avulsin.
En todas las lesiones se procede a descontaminar la herida con abundante lavado y

se realiza desbridamiento mnimo. Nunca deben intentarse la realizacin de suturas. En
pacientes con circulacin inadecuada con o sin lesin osteotendinosa, a pesar de que el
dedo conserve el movimiento voluntario, se procede a completar la amputacin a nivel del
segmento seo expuesto. Esta conducta se debe a que la perturbacin de la irrigacin
sangunea de articulaciones y tendones, produce rpidamente una fibrosis exagerada con
rigidez total del dedo, cuya funcin queda as anulada. Difcilmente en el medio rural se
logran las condiciones ptimas para una reconstruccin neurovascular. En el caso del
dedo pulgar, la avulsin total no constituye una indicacin para la amputacin, an rigido
sirve y se debe planear un colgajo infraclavicular para salvar la mxima longitud.
Cuerpos extraos
Durante diversas actividades se pueden introducir en la mano cuerpos extraos (figura 6).
En el medio rural se introducen astillas de arbustos, alfileres al lavar a mano ropa,
fragmentos de vidrio, partes de herramientas, que de forma evidente tanto el paciente
como el personal de salud pueden retirar, sin embargo hasta el 38% de los casos se
pasan por alto en la valoracin inicial, pueden pasar asintomticos o producir
complicaciones como dolor crnico, absceso, dificultad para la cicatrizacin, parestesias,
osteomielitis, artritis, granulomas, hematoma espontneo, isquemia digital, entre otros.
Para evitar estas complicaciones, en todas las lesiones penetrantes, se debe sospechar la
posibilidad de cuerpos extraos retenidos. El material radiopaco es fcil de identificar en
radiografas, pero en los cuerpos radiolcidos como las astillas de madera se puede
descartar la presencia mediante el uso de ultrasonido de urgencias.
Aunque es tentador realizar la extraccin de cuerpos

extraos en urgencias, no se debe intentar pues se puede
requerir incisin adicional o exploracin anatmica de las
estructuras, en estos casos es conveniente consultar con el
especialista. La manipulacin o instrumentacin inexperta de
manos con cuerpo extrao es un error frecuente y aade
frutracin a quien la realiza, adiciona riesgos innecesarios de
dao anatmico en la parte explorada y dificulta el
tratamiento definitivo. En algunas ocasiones habr que
hospitalizar para mantener vigilancia de la formacin de
hematoma, profilaxis antimicrobiana y realizar la profilaxis
contra el ttanos.
Fig. 6. Aguja de zapatero para el cuero

102
Mordeduras
Las lesiones por mordedura pueden ser lesiones causadas por animales o humanos. Las
mordeduras de perro son a menudo de gran fuerza de trauma y pueden estar asociados
con fracturas. Las mordeduras de gato son similares a las heridas por puncin y se
asocian con un alto riesgo de infeccin o tenosinovitis flexora. Se deben realizar
radiografas para descartar fracturas o cuerpos extraos. El tratamiento inicial de las
lesiones por mordedura implica irrigacin exhaustiva hasta con 5 L de solucin y
desbridamiento. Se realiza profilaxis del ttanos, y si cumple criterios, la de rabia tambin.
Las heridas se dejan abiertas y se limpian con frecuencia para reducir al mnimo la carga
bacteriana. La profilaxis antibitica debe iniciarse. Los antibiticos deben cubrir los
organismos comunes de la boca, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus
viridans, y especies de Bacteroides. Microorganismos animal-especfico como Pasteurella
multocida (gato), Pasteurella canis (perro) y Eikenella corrodens (humano) tambin deben
ser cubiertos. La amoxicilina/c. clavulnico 500/125mg cada 8 horas es el antibitico de
primera eleccin, tambin se puede usar ciprofloxacino 500mg cada 12 horas con
clindamicina 300mg cada 8hrs. En infeccines establecidas el antibitico recomendado y
accesible en el medio hospitalario rural es la ceftriaxona cada 12 horas. Si la evolucin es
favorable hacia las 72 horas puede intentarse un cierre primario diferido, sin embargo, el
75% de las moderduras humanas en las manos presentan compromiso de estructuras
profundas como tendones, capsula articular, superficie articular y necesitan ser valoradas
por el especialista de mano. Una herida abierta en un nudillo debe considerarse una
mordedura humana hasta que se demuestre lo contrario. La artritis sptica es una
complicacin muy grave de una mordedura humana que requiere derivacin urgente. Una
exploracin de rayos X de la articulacin debe tener cuidado para descartar la presencia
de un diente roto en la articulacin.
Traumatismo osteoarticular
Como principio general, todas las fracturas deben ser reducidas a su posicin anatmica y
protegido con algn tipo de frula o fijacin hasta que se curen. El manejo de las fracturas
cerradas implica la reduccin y la colocacin de una frula durante 3 a 4 semanas. Una
fractura abierta requiere derivacin inmediata a un cirujano de la mano. La herida debe
ser irrigada profusamente, desbridada,
dejarse abierta, vendarse e inmovilizarse
hasta que el paciente pueda ser valorado
por un cirujano de la mano para el manejo
definitivo (figura 7). Cuando la lesin es
solamente en el territorio de una
articulacin, al da siguiente del manejo
inicial se realizarn ejercicios de
movilizacin que actan como una bomba,
facilitando el drenaje de sangre, lquido
sinovial, detritus y permitiendo la
movilizacin precoz de la articulacin
comprometida.
Fig. 7. Trauma osteoarticular abierto
severo por sierra circular en un
carpintero
103
Lesiones tendinosas
Siempre se sospecharan en cualquier herida de mano. La lesin de los tendones produce

posturas que alteran el equilibrio normal entre los flexores y extensores, pero muchas
lesiones tendinosas pasan desapercibidas en urgencias por examen fsico deficiente lo
que puede resultar en incapacidad y secuelas definitivas. A la exploracin no tiene que
hurgonearse ni introducirse sondas en la herida. La observacin de mano y dedos
mientras el paciente intenta flexionarlos y
extenderlos suele ser todo lo necesario (figura 6).
Lo que debe hacer el mdico de atencin primaria a
estas heridas es irrigarlas, desbridarlas, cubrirlas,
inmovilizarlas e iniciar antibitico, y referir como
urgencia diferida a los especialistas, debido a la
compleja anatoma, la proximidad de los haces
neurovasculares, y la importancia de una reparacin
de baja friccin para garantizar que el tendn se
deslice sin restricciones.
Fig. 6. Campesino que sufre autolesin con el machete en el dorso

de la mano y con lesin del tendn extensor de los dedos, con
imposibilidad de extender el segundo, tercer y cuarto dedos, y la
mano.
Lesiones vasculares
Las heridas de la mano, solas, raramente producen estado de choque o la muerte,

excepto en casos de amputacin traumtica de la mano. Cuando un lesionado de la mano
se encuentra en estado de choque al momento de la evaluacin inicial, se debe detectar
lesiones adicionales que podrian ser la causa de la hipovolemia. Estas lesiones de
estructuras ms vitales sern manejadas en primer trmino antes de atender a las heridas
de la mano.
El sangrado por herida vascular, incluso masivo, se controla con elevacin de la

extremidad lo ms alto posible respecto al resto del cuerpo y compresin manual directa o
por medio de apsitos con un vendaje compresivo. Se contraindica la ligadura ya que
puede acabar con la posibilidad de reparacin vascular. El uso de torniquetes nunca se
debe de usar en trauma de mano para acabar el sangrado puesto que cesa el flujo
vascular, produce dolor y riesgo de sndrome compartimental. La reparacin vascular es
realizada por el especialista.
Lesiones nerviosas
Se debe prestar atencin especial para descartar lesiones de los nervios. Antes de dar
algn analgsico o sedante hay que estudiar la sensibilidad de la mano (tctil y dolorosa)
y la funcin motora. Si se divide el nervio mediano, la mano queda con prdida de la
sensibilidad crtica en las partes ms importantes del pulgar e ndice, los dedos medio y
anular, y se pierde la capacidad motora en los msculos tenares. En la transeccin del
nervio cubital se entorpece la sensibilidad de todo el quinto dedo y en el lado cubital del
cuarto; invalida la mayor parte de la musculatura intrnseca determinada por la
104
incapacidad de tensionar la eminencia hipotenar y de separar los dedos o sealar

fuertemente con el dedo ndice. En la lesin del nervio radial hay incapacidad para
discriminar sensaciones en el dorso del primer espacio intermetacarpiano y a nivel motor
hay imposibilidad de extensin de la mueca y dedos.
Conclusiones
La sala de urgencias en un hospital rural es un lugar para valorar la lesin, el tipo de

herida y el grado de contaminacin, empezar los antibiticos y profilaxis del ttanos. Si se
ha decidido que el paciente debe ser traslado al quirfano, el cirujano general realizar
lavado eshaustivo, desbridamiento y exploracin en el quirfano, pero solo esto: la
atencin de la herida. Quizs una segunda exploracin en tres a 5 das, pero la
reparacin le corresponde en una segunda etapa al especialista de mano (que cuenta con
la experiencia y las facilidades completas para la ciruga de la mano) por medio de una
referencia como urgencia diferida de hospital a hospital y no por consulta externa.
1. Brown P. Desgarros de los tendones flexores de la mano. Clinicas Quirrgicas

de Norteamrica 1969:1255-1268.
2. Cheung K, Hatchell A, Thoma A. Approach to traumatic hand injuries for
primary care physicians. Can Fam Physician 2013; 59; 614-618.
3. Gerstner JB, Gerstner WB. Lesiones de la mano. Cuidado primario y
rehabilitacin. Editorial Mdica Celsus. Colombia. 5 edicin 2012.
4. Ochoa P, Ros G, Ramrez H, et al. Lesiones por anillo. Reporte de casos y
revisin de la literatura. Rev San Milit Mex 2006; 60 (4):274-277.
5. Simancas P, Fonseca C, Acevedo G. Mordedura humana en la mano: abordaje
clnico y quirrgico. Rev Cienc Biomed 2012; 3 (1): 118-123.
6. Upton J, Littler J, Eaton R. Primary care of the injured hand, part 1. Postgrad
Med 1979; 66 (2): 115-120.
7. Villegas A. Ciruga plstica. Para el mdico general, estudiantes de la salud y
otros profesionales. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Colombia. 1
edicin 2012.
105
106
9
ANESTSICOS LOCALES Y TCNICAS REGIONALES
Dra. Erika Villar Holgun
A) Anestsicos locales
Introduccin
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que bloquean de forma transitoria, la
conduccin nerviosa, originando una prdida de las funciones autnoma, sensitiva y/o
motora de una regin del cuerpo.
Mecanismo de accin de los anestsicos locales
Los AL disminuyen la permeabilidad de los canales de sodio. Esta accin se ver

influenciada por: el tamao de la fibra, la cantidad de AL y las caractersticas
farmacolgicas del mismo. Esto explica el bloqueo diferencial. La "concentracin mnima
inhibitoria" es la concentracin mnima de AL que bloquea la conduccin del impulso en el
50% de los pacientes.
Estructura qumica de los anestsicos locales
Todos responden a una estructura qumica superponible: ncleo aromtico, unin ester o
amida, cadena hidrocarbonada y un grupo amina
Tipo Ester Tipo Amida

Cocana Lidocana
Benzocaina Mepivacana
Tetracana Prilocana
Procana Bupivacana
2-Cloroprocana Etidocana
Ropivacana
Caractersticas de los anestsicos locales
Potencia anestsica: se correlaciona con su liposolubilidad. Los ms liposolubles son la

Bupivacana, Ropivacana, Etidocana y Tetracana.
Duracin de accin: se relaciona con la unin a proteinas y su capacidad

vasodilatadora.
Latencia: se condiciona por el pKa. Menor pKa, m s rpido inicio de accin.
107
BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR: Hay algunos AL con capacidad de

producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectacin motora como son la
bupivacaina y la ropivacaina a bajas concentraciones (< 0,25%)
Farmacocintica de los anestsicos locales
La absorcin depende de:
Lugar: segn su vascularizacin y fijacin del anestsico. Mayores niveles

plasmticos tras una nica dosis: interpleural > intercostal > caudal > paracervical >
epidural >braquial > subcutnea > subaracnoidea.
Concentracin y dosis: a mayor dosis, mayor concentracin plasmtica. Conforme

aumenta la dosis, ms rpido inicio y mayor duracin.
Presencia de vasoconstrictor: habitualmente adrenalina 1:200.000, disminuye la

velocidad de absorcin de ciertos anestsicos locales.
Distribucin depende de: La forma unida a las protenas, la forma no ionizada:

nica forma que atraviesa las membranas.
Alcalinizacin: disminuye el tiempo de latencia. Aumenta la proporcin de frmaco

en forma no inica, mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana.
Calentamiento: disminuye el pKa del anestsico local, aumenta la cantidad de

frmaco no ionizado, con lo que disminuimos la latencia y mejora la calidad del bloqueo.
Metabolismo: Tipo ster: por las pseudocolinesterasas plasmticas. Un metabolito

principal es el cido paraaminobenzico (PABA), potente alergizante. Tipo amida: su
metabolismo es a nivel microsomal heptico.
Excrecin renal: la mayora en forma de metabolitos inactivos ms hidrosolubles.

Depende de la capacidad del anestsico local de unirse a protenas y del pH urinario.
Toxicidad
La toxicidad se produce por el bloqueo de los canales de sodio de todo el cuerpo. Es

directamente proporcional a la potencia y se debe a altas concentraciones plasmticas de
anestsico local, las cuales se puede producir por inyeccin intravascular accidental,
absorcin sistmica masiva o sobredosificacin.
-Toxicidad local: Puede producir irritacin, edema, inflamacin, abscesos

gangrena, hematoma, lesin muscular o del tejido nervioso.
-Toxicidad cerebral: Prdromos o sntomas iniciales: Son los signos premonitorios
de sobredosificacin; adormecimiento peribucal, sabor metlico, parestesias de
lengua, tinnitus, visin borrosa.
-Signos de excitacin: nerviosismo, contracturas, convulsiones tnico-clnicas
debidas al bloqueo de las vas inhibitorias.
108
-Depresin SNC: Disminucin del nivel de conciencia y paro respiratorio.

Tratamiento: Midazolam, tiopental 1-2 mg/kg e hiperventilacin.
-Toxicidad cardiovascular: Se produce disminucin del automatismo, de la
duracin del periodo refractario, de la contractilidad y de la velocidad de
conduccin miocrdica. Inicialmente se produce estimulacin simptica con
taquicardia y HTA. Posteriormente disminucin del gasto cardiaco, de la tensin
arterial, bradicardia con bloqueo aurculo-ventricular moderado y otras alteraciones
de la conduccin. Finalmente hipotensin importante por vasodilatacin, trastornos
graves de la conduccin, paro sinusal y shock. Tratamiento: adrenalina +
desfribilacin (arritmias ventriculares).
-Toxicidad respiratoria: Disminucin del estmulo hipxico. Apnea por depresin
del centro respiratorio.
-Alergias: Grupo de los steres: El alrgeno es el metabolito PABA. Puede dar
reacciones cruzadas en pacientes con sensibilidad a sulfonamidas, diurticos
tiacdicos y tintes del pelo. Grupo de las amidas: algunas soluciones contienen
metilparabeno como conservador que puede dar reacciones alrgicas en
individuos sensibles al PABA. *En caso de existir alergia no existe sensibilizacin
cruzada entre ambos grupos.
-Reacciones locales: Eritema local.
-Reacciones sistmicas: Eritema generalizado, edema, broncoconstriccin,
vasoconstriccin, taquicardia y shock.
Se debe tener en cuenta que las concentraciones plasmticas mximas de

anestsico local se alcanzan a la 1-1.5 horas tras inyeccin normal por lo que es
adecuado tener al paciente vigilado al menos 2 horas tras infusin de anestsico local.
Medidas preventivas
Evitar dosis excesivas; los adultos mayores en general requieren la mitad de la dosis. No
exceder nunca la dosis mxima recomendada en mg/kg de masa magra corporal (peso
ideal).
Anestesico Dosis Con Dosis

(mg/kg) mximas vasoconstrictor convulsivante
Lidocana 4 7 14.2
Bupivacana 2 2.5 4.4
Ropivacana 2 2.3 2 2.3 4.9
Evitar absorcin intravenosa: Debe aspirarse antes de inyectar. En caso de inyeccin

intrahematoma se debe inyectar al aspirar sangre digerida del hematoma.
*NOTA PRCTICA: En los envases de anestsico local, las dosis suelen venir
expresadas en tanto por ciento, lo que significa; solucin al 1%=1000 mg/100 cc=10
mg/cc. Solucin al 2% = 20 mg/cc.
Siempre que utilicemos un anestsico local debemos disponer de las medidas para
combatir convulsiones, hipotensin, bradicardia, arritmias y paro cardiorrespiratorio.
109
B) Tcnicas regionales ms tiles en urgencias
Bloqueo de los nervios perifricos del brazo a nivel de la mueca: Bloqueo de los
nervios radial, cubital y mediano
El bloqueo de la regin de la mueca es un mtodo de gran valor en el campo de la

ciruga menor de la mano en particular cuando se desea conservar la movilidad de sta.
Nervio Mediano
Anatoma: el nervio mediano corre al nivel del antebrazo entre los msculos flexores
superficiales y profundos y sus tendones, para hacerse superficial a nivel de la raz de la
mano inmediatamente por debajo del lado radial del tendn del musculo palmar mayor, en
caso de ausencia de este musculo, suele correr entre el tendn del flexor comn
superficial y el supinador largo. Inerva el lado radial de la porcin volar de la mano hasta
la mitad del dedo anular.
Tcnica: se introduce una aguja fina entre los tendones del palmar mayor y supinador
largo, perpendicularmente al plano cutneo y a la altura del pliegue de flexin proximal de
la mueca. La flexin dorsal de la mano es una ventaja que puede obtenerse colocando
una almohadilla debajo de la cara dorsal de la mueca. La aguja ser introducida y
retirada describiendo un abanico en un plano perpendicular al eje longitudinal del brazo
para obtener parestesias, cuando estas se hayan obtenido, se inyecta lentamente de 2-
5mL del anestsico local elegido.
Nervio Cubital
Anatoma: el nervio cubital corre a lo largo de la cara flexora del antebrazo, cubierto al
principio por el musculo cubital anterior y luego por el lado externo del tendn del mismo
musculo. La arteria cubital esta situada a lo largo del borde externo del nervio cubital.
Este se divide a la altura del tercio distal del antebrazo a unos 5cm del carpo, en una
rama dorsal y una palmar. La rama puramente sensitiva de este nervio, la rama dorsal,
cruza por debajo del tendn del musculo cubital anterior dirigindose hacia la cara dorsal
del carpo, donde da ramas a la mitad cubital del dorso de la mano. La rama palmar es
mixta y contina a lo largo del tendn del musculo cubital anterior hasta dividirse por fuera
del hueso pisiforme en dos ramas una superficial y otra profunda. La primera de estas
ramas, exclusivamente sensitiva, se distribuye por la porcin cubital de la palma de la
mano, la piel de la superficie palmar del dedo meique y la mitad interna del dedo anular.
Tcnica: la rama palmar del nervio cubital se bloquea a la altura de la apfisis

estiloide del cubito. Se introduce una aguja fina perpendicularmente al plano cutneo de
manera que la punta de la misma pase inmediatamente por fuera del tendn del musculo
cubital anterior y por dentro de la arteria cubital. Una vez obtenidas parestesias, se fija la
aguja y se inyectan 5ml del anestsico. Para el bloqueo de la rama dorsal del nervio
cubital, se inyecta una banda de anestsico local alrededor de la porcin cubital de la
mueca a partir del tendn cubital anterior.
110
Nervio Radial
Anatoma: las ramas superficiales del nervio corren en el antebrazo, acompaando al

principio a la arteria radial a lo largo del borde interno del musculo supinador largo
aproximadamente a 7cm de la articulacin de la mueca, cruza por debajo del tendn de
este musculo, hacindose subcutneo a la altura de la mueca en donde suele dividirse
en varias ramas que van a dar la inervacin de la porcin radial del dorso de la mano.
Tcnica: puede ser bloqueada infiltrando por debajo del tendn del musculo
supinador largo, a 6-8cm de distancia de la mueca sin embargo, es mucho mas fcil y
menos molesto para el paciente inyectar una banda subcutnea de anestesia
comenzando a la altura del tendn del supinador largo y continuando alrededor del borde
radial de la mueca dorsalmente hacia la apfisis estiloide del cubito.
Bloqueos interdigitales de la mano
Tcnica de bloqueo de los Tcnica de bloqueo de los

nervios digitales comunes. nervios digitales palmares y
dorsales en la raz del dedo
Seccin a nivel de la cabeza de los

metacarpianos. Puncin de los nervios
digitales comunes palmares y dorsales. 111
Bloqueo interdigital del pie
Bloqueo digital a nivel Bloqueo en la raz digital

metatarsal
Bloqueo de los nervios digitales

del pie. En cada dedo existen
dos nervios situados a cada lado
de las falanges, la rama dorsal y
la plantar del nervio digital.
Bloqueo de los nervios perifricos de la pierna a nivel del tobillo
El bloqueo del tobillo es esencialmente un bloqueo de las ramas terminales del nervio
citico, excepto por el nervio safeno interno (rama sensitiva del nervio femoral).
El pie se encuentra inervado por estos cinco nervios:

1. Tibial anterior o peroneo profundo
2. Peroneo superficial o musculo cutneo
3. Tibial posterior
4. Safeno externo o sural
5. Safeno interno
El aspecto medial est inervado por el nervio safeno interno, una rama terminal del
nervio femoral; el resto del pie est inervado por ramas del nervio citico.
El aspecto lateral est inervado por el nervio sural o safeno externo proveniente del
nervio tibial y de un ramo comunicante superficial de ramas peroneas.
Las estructuras plantares profundas, msculos y el soleo del pie, estn inervados por
el nervio tibial posterior, proveniente de ramos tibiales.
112
El dorso del pie est inervado por el nervio peroneo superficial o nervio
musculocutneo, proveniente de ramos peroneales comunes.
Las estructuras profundas, como el espacio situado entre el primero y segundo dedo
estn inervado por el nervio tibial anterior o nervio peroneo profundo.
1. Musculocutneo o Peroneo superficial

2. Safeno interno
3. Tibial anterior o peroneo profundo
4. Tibial posterior
5. Sural o safeno externo
Anatoma y Tcnica de Bloqueo
Los ramos terminales del Nervio citico son cuatro, el tibial anterior o peroneo profundo, el
musculocutneo o peroneo superficial, el sural o safeno externo y el tibial posterior.
Bloqueo del nervio peroneo profundo o tibial anterior
Anatoma: Por encima de la lnea intermaleolar el nervio se encuentra en un plano

profundo en ntima relacin con la arteria pedia, entre los tendones de los msculos
extensor propio del hallux y extensor comn de los dedos. A la altura de los maleolos, el
nervio tibial anterior se encuentra ubicado en un plano profundo, por debajo de la fascia y
entre el tendn del tibial anterior y el tendn del extensor del dedo gordo, y transcurre
interno o medial con respecto al latido de la arteria. Algunos autores clsicos describen su
localizacin por fuera del latido de la arteria tibial anterior y del tendn del extensor del
dedo gordo. Lo cierto es que el nervio tibial anterior se encuentra por dentro del latido de
la arteria, la mayora de las veces oculto por el tendn del extensor del dedo gordo, y es
errneo buscarlo por fuera de dicho vaso. Da inervacin motora a los extensores cortos
del dedo gordo e inervacin cutnea a una pequea superficie de la piel entre el dedo
gordo y el segundo dedo. Nervio tibial anterior entre el tendn del extensor propio del
hallux y comn de los dedos, en la diseccin esta revatido el tendn del extensor del
hallux y se aprecia el nervio superficial pero en contacto con la arteria.
Tcnica: Para los abordajes perimaleolares se le

solicita al paciente que extienda su dedo gordo y que
flexione el pie sobre la pierna. Se identifican as, los
tendones del musculo tibial anterior y del extensor del
dedo gordo, y mediante la palpacin se identifica el
latido de la arteria tibial anterior.
113
Se realiza un pequeo habn en un punto situado inmediatamente por dentro del

tendn del extensor del dedo gordo.
Si la arteria se puede palpar, el punto de inyeccin es inmediatamente interno del

latido de la arteria.
Si el latido de la arteria no se puede localizar, el
punto de entrada de la aguja para la infiltracin es
inmediatamente lateral interno al tendn del extensor
del dedo gordo a la altura de los maleolos.
Se dirige la aguja a travs del habn en forma

perpendicular a la piel, avanzando hasta hacer
contacto con el hueso de la tibia u obtener parestesias,
se retira unos milimetros la punta de la misma y previa
aspiracin para descartar su ingreso a un vaso
sanguneo se inyectan 4 ml de anestsico local.
Luego se redirige la aguja hacia la piel y a ese nivel se redirecciona 30 lateral y se

avanza nuevamente hasta contactar el hueso donde se retira 1 o 2 mm inyectando 2 ml
de solucin anestsica. Un procedimiento similar se realiza hacia medial.
Nervio Musculocutneo o Peroneo Superficial
Anatoma: Transcurre en forma subcutnea, es muy facilmente palpable y visible en pies

delgados con una maniobra de extensin del pie y ligera aduccin. Guarda similitud con
una cuerda fina que cruza la garganta del pie, por dentro y a dos traveces de dedo del
maleolo externo. Da la inervacin cutnea de toda la cara dorsal del pie menos la parte
inervada por el peroneo profundo y el sural.
Tcnica: Su bloqueo se realiza inyectando en

forma subcutnea un volumen de 5 ml de anestsico
local, en el trayecto que va desde el habn realizado
para el bloqueo del nervio tibial anterior hasta el
maleolo externo.
En un gran porcentaje de los casos, el

musculocutneo se divide en dos ramos, de all la
importancia de realizar una infiltracin que llegue
hasta el maleolo externo.
Nervio Safeno Externo o Sural
Anatoma: Es un ramo puramente sensitivo. Su localizacin es subcutnea entre el tendn

de Aquiles y el maleolo externo. Da inervacin al borde externo del pie hasta el 5to dedo.
114
Tcnica: A la altura del maleolo externo y por

detrs del mismo, se inyectan 3 ml del anestsico local,
en forma de abanico subcutneo y redirigiendo la aguja
desde el tendn de Aquiles hacia el maleolo externo.
Nervio Tibial Posterior
Anatoma: A la altura del maleolo interno, su ubicacin es profunda, entre el maleolo

interno y el tendn de Aquiles, con un recorrido muy constante entre el latido de la arteria
tibial posterior y dicho tendn. Al pasar por detrs del maleolo interno se divide en dos
ramas: el nervio calcneo interno y el nervio cutneo plantar (los que nacen, la mayora
de las veces, de un tronco comn) y continua como tibial posterior para terminar como
nervios plantares interno y externo. El calcneo y el cutneo plantar, conducen la
sensibilidad de la piel del taln. El nervio plantar interno da inervacin a los dos tercios
internos de la planta del pie y el nervio plantar externo al tercio externo de la misma.
Tcnica Clsica: Con el paciente en decbito

ventral y el tobillo apoyado sobre una almohada, a
travs de un habn cutneo realizado a la altura del
borde superior del maleolo interno inmediatamente
por dentro del tendn de Aquiles, se introduce la
aguja en direccin paralela a la planta del pie, entre el
latido de la arteria tibial posterior y el tendn. La
localizacin de la arteria sirve como referencia til
para el bloqueo hacindolo, entre este y el tendn a
una profundidad similar a la del latido.
Para el abordaje retrotibial en decbito dorsal, se
gira el pie hacia externo y la aguja se inserta inmediatamente posterior al pulso de la
arteria tibial posterior, detrs del malolo medial; en el caso de poder palpar el pulso
arterial, el sitio de puncin se ubica entre el tendn de Aquiles y el malolo medial. La
aguja se dirige hacia la tibia en un ngulo de 45 hasta contactar el hueso; la misma se
retira unos milmetros y luego de comprobar aspiracin negativa se inyectan 8-10 mL de
la solucin anestsica.
Nervio Safeno o Safeno interno
Anatoma: Ocupa una posicin interna en contraposicin al safeno externo o sural. Su

trayecto es subcutneo y transcurre entre el maleolo interno y la vena safena interna. El
nervio safeno da inervacin sensitiva a parte de la cara interna del pie por debajo del
maleolo.
115
Tcnica: Su bloqueo se realiza infiltrando en

forma subcutnea 3 ml de anestsico local entre el
maleolo interno y la vena safena interna.
Conclusiones
Todo medico debe tener conocimientos mnimos acerca de las propiedades

farmacolgicas de los agentes que utiliza diariamente, en este caso, de los anestsicos
locales ms frecuentemente empleados en el rea de urgencias ya que de esta forma
damos un trato seguro para cada paciente. Adems, es de mucha utilidad el conocer la
anatoma y tcnicas regionales de anestesia para nervios perifricos que si en algunas
ocasiones no son para realizar intervenciones propiamente quirrgicas ayudan al paciente
con el control del dolor, permitiendo una mejor revisin-exploracin y asepsia de la
extremidad afectada en lo que se le otorga tratamiento definitivo, estudios de gabinete o
de requerirse, traslado a traumatologa.
1. Gomez M, Guibert B, Araujo F. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica;

2010; pp 1-3.
2. Carradori G. Bloqueo de Tobillo. Revista de Anestesia Regional Argentina 2011;
17-30.
3. Leyun RM. Bloqueos de nervios perifricos en las extremidades; ANALES
2000; 22: 47-53.
4. Eriksson E. Manual ilustrado de anestesia local; 2a Ed.; 1980; pp 90-92, 112.
116
10
MANEJO DEL ACCIDENTE OFDICO
Introduccin
Tambin llamado ofidismo, es el estado mrbido provocado por la mordedura de vbora.

Es una causa de atencin, con frecuencia, en el servicio de Urgencias en el hospital rural,
de solicitud al mdico internista para apoyo teraputico sistmico y al cirujano para valorar
las lesiones locorregionales al sitio de la mordedura. Su problema no solo reside en la
posibilidad de muerte, sino tambin en las secuelas por la aplicacin de tcnicas
inadecuadas de primeros auxilios, tratamientos agresivos y reacciones alrgicas del
antdoto.
Epidemiologa
En el mundo existen ms de 3,000 especies de serpientes, de las cuales el 15% son

peligrosas para los humanos y ocasionan aproximadamente 3 millones de accidentes por
ao, con ms de 150, 000 muertes en el mundo y mltiples sobrevivientes con secuelas
fsicas. En Mxico, son ms de 700 las especies de serpientes, de las cuales 102 son
venenosas, con muchsimos nombres populares segn la regin geogrfica. Los
accidentes ofdicos se presentan con ms frecuencia en reas rurales, en climas clidos,
en pocas de verano y en zonas lluviosas. Se encuentra en plantaciones de pltanos,
caa y en los potreros por lo que afecta principalmente a los campesinos e indgenas en
edad productiva.
En Mxico ocurren ms de 27 mil accidentes al ao, con 0.5% de defunciones. En los

Estados de Veracruz, Oaxaca, Tamaulipas, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Coahuila, Nayarit,
Guerrero y Michoacn ocurren el mayor nmero de casos. En el hospital rural de Matas
Romero, Oaxaca, se atendieron 42 accidentes ofdicos durante 2013. El grupo de los
viperidos (Bothrops, Crotalus y Lachesis) son las que causan la mayora de los accidentes
en un 99%. El resto de los casos se debe al grupo de los elpidos. En los Estados de
Veracruz y Tabasco se ha encontrado que la mayora se debe al gnero Bothrops,
subgnero asper, mejor conocida como la nauyaca (figura 1). En el norte de la Repblica
las del gnero Crotalus (cascabel) parecen ocasionar la mayora de los accidentes.
En el 90% de los casos, las mordeduras se presentan en el miembro inferior, durante

las labores en el campo o incluso dentro de las viviendas en el rea rural. El paciente
puede presentar retraso del manejo por problemas de transporte, porque previamente lo
atendi el mdico tradicional, por apata, por mordedura inadvertida o por otras creencias
populares. No existe otro tratamiento para el accidente ofdico que el antdoto
(faboterpico) y entre ms temprano se aplique mejor ser su pronstico. Ya que no se
117
revierten los daos causados por el veneno, entre ms tarde se aplique el faboterpico al
paciente ms dao sufrir por el veneno.
Figura 1. Bothrops asper. Su cabeza es

triangular, ms ancha que el cuello, de color caf
en la parte superior y uniformemente amarillo
crema en los costados y en el vientre, de pupilas
helipticas verticales, con foseta loreal entre el
hocico y el ojo, detrs de estos presenta una
lnea caf. Sus dientes son de 2.5cm retractiles,
llega a medir de 1.5-2.3m de longitud. El color
del cuerpo es caf con manchas oscuras
laterales triangulares bordeadas por una o dos
lneas de escamas de color blanco.
La mortalidad de la mordedura de nauyaca sin tratamiento es hasta del 7% y con

tratamiento (faboterapia) el 3%.
Patogenia
El veneno de los viperidos es una secrecin viscosa blanco-amarillenta que tiene

principalmente tres funciones: producir dolor, digerir y matar. Luego de la mordedura, se
difunde por va hemtica y linftica. Es un veneno complejo compuesto en el 95% de
protenas y pptidos, y el resto por cationes metlicos, carbohidratos, nuclesidos,
aminas, aminocidos y lpidos. Las protenas contienen diversas actividades enzimticas
como son las hidrolasas, hialuronidasa, y activadores e inactivadores de procesos
fisiolgicos, adems de peptidasas, fosfolipasa, nucleosidasa, entre otras. En adicin, la
accin proteoltica produce pptidos vasoactivos y aminas, tales como bradicinina,
histamina y serotonina que causan lesin capilar, y adems interaccionan con los
componentes de la hemostasia que treinta minutos despus de la mordedura ya se
presenta una coagulopata de consumo, lo que se traduce en hemorragias. Adems el
veneno contiene componentes citotxicos y fibrinolticos, los cuales producen necrosis y
hemorragias de diversos tejidos. Sus efectos producen una fisiopatologa compleja con
efectos locales y sistmicos que involucra al sistema musculoesqueltico, a la
coagulacin sangunea, al rea cardiopulmonar, el hgado, pncreas, el rin y el sistema
nervioso central.
El veneno botrpico produce dolor, mionecrosis, sangrado local y sistmico,

hipotensin y nefrotoxicidad; el veneno crotlico es el ms miotxico (rabdiomiolisis),
aunque tambin es neurotxico, nefrotxico, cardiotxico y desfibrinante. El veneno
elapdico es fundamentalmente neurotxico (paralizante).
118
Al ser quizs el accidente ofdico Bothrpico el ms frecuente en la regin, lo que sigue

del texto ser en relacin a este. Hasta el 50% de las mordeduras de serpiente en el
campo son secas, esto es que no se inyect veneno. Las mordeduras de importancia
clnica suelen desarrollar sintomas y signos a los 4 a 20 minutos del accidente. A nivel
local hay dolor que comnmente se incrementa y es severo, se hace presente el signo
clsico de envenenamiento local que es el edema y eritema que progresan muy rpido,
seguido por la hemorragia local o equimosis, flictenas (12%) y necrosis (10%), (figura 2).
El signo clsico de envenenamiento sistmico es la desfibrinacin, presente en el 60-70%
de los pacientes y se hace evidente luego de la primera hora post envenenamiento. La
trombocitopenia est presente en el 30-50% de los casos, gingivorrafia y hematuria (20-
30%), hipotensin (15%), adems de nuseas, vmito, diarrea, sudoracin,
manifestaciones hemorrgicas en tubo digestivo o en el sistema nervioso central,
inestabilidad hemodinmica, coagulacin intravascular diseminada e insuficiencia renal
aguda.
Figura 2. Manifestaciones locales de accidente bothrpico
119
Manejo y clasificacin del grado de severidad
Debido a que solo existen dos tipos de antdotos, uno para vipridos y otro para elpidos,
lo importante del diagnstico es determinar a cul de los dos grupos pertenece la
serpiente. Y es el mtodo clnico el ms eficaz para saber qu tipo de serpiente fue, tras
evaluar los efectos causados por el veneno.
A la vez que se tranquiliza al paciente, se evala el ABC y se inicia el monitoreo no

invasivo constante. Se quita la ropa y accesorios ajustados, se canaliza y comienza a
corregir la hipovolemia con solucin Hartmann con el fin de garantizar la diuresis entre
0.5-1mL/kg/hr en adultos y >1mL/kg/hr en nios. En casos de hipotensin se administran
cristaloides 30cc/kg en nios o 1,000cc en adultos en la primera hora. Por el tiempo
transcurrido desde el accidente hasta la llegada del paciente al hospital, la mayor parte de
los casos ingresa con estadio II y III. La mordedura en el rea de la mano debe manejarse
como grado III y mantenerse elevada. EL ayuno y la analgesia IV es muy importante en el
manejo.
Se solicitan paraclnicos encaminados a detectar alteraciones sistmicas; la biometra

puede mostrar anemia debido a hemolisis, la presencia de leucocitosis con neutrofilia
significa la absorcin sistmica del veneno, puede haber adems trombocitopenia por
activacin plaquetaria. La prueba de los 20 minutos consiste en dejar en reposo este
tiempo una muestra de 2-5cc de sangre en un tubo rojo, si luego de este tiempo al inclinar
suavemente el tubo no se observa un coagulo firme o completo es que la sangre no se
coagula y es prueba de coagulopata. La creatinina srica es importante para descartar
insuficiencia renal adems que puede cursar con hipercalemia. La elevacin de la
creatinina srica y la CPK son marcadores que indican dao muscular. La prolongacin
de TP y TPTa llegan ameritar correccin con PFC. El examen general de orina puede
revelar hematuria, proteinuria, hemoglobinuria o mioglobinuria. En el electrocardiograma
se pueden ver cambios inespecficos como bradicardia y bloqueo auriculoventricular con
cambios en ST.
Aunque el paciente no presente manifestaciones clnicas, se ingresar a la sala de

Urgencias, se deja en observacin y se solicita nuevos paraclnicos a las 6 horas.
Una vez que se confirma el envenenamiento se debe aplicar a tiempo el antdoto,

esto es antes de transcurridas dos horas de forma IV, (hay que preguntar al paciente si ya
previamente se aplicaron dosis en la unidad mdica rural o en el trayecto). Si no hay
antdoto hay que trasladar lo ms temprano posible al paciente donde si se cuente.
El paciente o el familiar firmaran una hoja de consentimiento informado antes de

iniciar la aplicacin del faboterpico.
Se da refuerzo con toxoide tetnico (una vez que se normalicen las pruebas de
coagulacin), profilaxis antiulcerosa con ranitidina 50mg IV/8hrs y suspensin de la va
oral. Se individualiza el caso para colocar sonda transuretral, pero ante cualquier
maniobra invasiva hay que tener precaucin si existen trastornos de la coagulacin. Solo
120
se administrara metamizol o paracetamol en caso de dolor. No aplicar adrenalina,

esteroide o antihistamnico de forma rutinaria, a menos que haya reaccin alrgica al
faboterpico.
Es valido integrar el equipo multidisciplinario para el manejo en la sala de urgencias,

al cirujano, el mdico internista, gineclogo, pediatra y anestesilogo. El trabajo en equipo
y multidisciplinario mejora las acciones encaminadas a disminuir los efectos del
envenenamiento y decidir el traslado oportuno del paciente en caso necesario.
El accidente ofdico es siempre una urgencia mdica, su tratamiento es

intrahospitalario. Se deben evitar o mitigar los daos causados por prcticas perjudiciales
como: remedios tradicionales, administracin de bebidas alcohlicas, inyeccin local del
antdoto, heridas o incisiones en la piel, succionar, chupar o extraer el veneno, torniquete,
crioterapia, descargas elctricas, aplicar emplastos ni pomadas. No se debe perder el
tiempo en espera de sntomas de envenenamiento o en pruebas de sensibilidad (es ms
til observar la respuesta a la administracin del antdoto).
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son las hematolgicas en el 69%, disminucin de la

hemoglobina, hipoprotrombinemia, disminucin del fibringeno y coagulacin intravascular
diseminada. El resto de las complicaciones se deben a trastornos neurolgicos por el
veneno per se y por hemorragia, insuficiencia renal aguda, necrosis de tejidos a nivel
local, miocarditis, hepatitis y pancreatitis. Todos estos requieren traslado a un segundo
nivel urbano o tercer nivel, algunos llegan a requerir de una cama en UCI. En particular
las mujeres embarazadas deben ser trasladadas a UCI por el riesgo de desprendimiento
prematuro de placenta o de aborto.
El faboterpico
Los faboterpicos pertenecen a los sueros de tercera generacin. Contienen slo la

fraccin Fab de los brazos de la inmunoglobulina donde se encuentran los anticuerpos
para los pptidos responsables de la intoxicacin y son los antdotos que actualmente se
utilizan. Tienen la ventaja de que se pueden usar en embarazadas, no requieren
refrigeracin y su presentacin es en liofilizado (figura 3). El nmero de frascos de
faboterpico antiviperino (1 frasco=1
dosis) a colocar se calcula segn la
clasificacin de Christopher y Rodning
sin embargo esta clasificacin
considera signos y sntomas que
requieren tiempo para manifestarse, lo
cual puede representar ms dao al
haber mayor tiempo de evolucin sin la
aplicacin del tratamiento necesario
(Cuadro 1).
121
Adultos Nios
Grado de Sntomas y signos Dosis Dosis Dosis Dosis
envenenamiento Inicial de sostn Inicial de sostn
Sospecha Antecedente de haber sido Observacin
mordido recientemente por
una vbora, huellas de colmillos
y dolor local.
Grado I Antecedente de haber sido 3a5 5 frascos 6 a 10 5

mordido recientemente,
O por una vbora, huellas de Frascos I.V. Frascos Frascos
colmillos, hemorragia por
Leve los orificios de la mordedura, I.V. I.V. I.V.
alrededor del rea mor-
dida hay dolor, edema de 10
cm o menos de dimetro
en el miembro afectado.
Grado II Mismo cuadro del grado I ms 6 a 10 5 15 5

acentuado, edema de
O 10 cm o ms en el miembro Frascos frascos Frascos Frascos
afectado, nusea, vmito,
Moderado flictemas con contenido serosos I.V. I.V. I.V. I.V.
o sanguinolento, oli-
guria leve.
De contar con laboratorio las
determinaciones de CPK,
creatinina srica, tiempo de
coagulacin, protrombina
y tromboplastina estn
elevadas; hipofibrinogenemia,
trombocitopenia y gases
arteriales estn alterados.
Grado III Mismo cuadro grado 2 pero 11 a 15 6a8 20 a 30 10 a 15

ms acentuado y adems
O tejido necrosado en el miembro Frascos frascos Frascos Frascos
o rea mordida, dolor
Severo abdominal, bulas, mionecrosis, I.V. I.V. I.V. I.V.
parestesias, oliguria
marcada, hemorragia por va
bucal y/o rectal, hemop-
tisis, hematuria y las pruebas
de laboratorio muy alte-
radas.
Grado IV Mismo cuadro grado 3 ms 16 o ms 8 o ms 31 o 16 o ms

acentuado y se acompaa ms
O de choque, disfuncin orgnica Frascos frascos Frascos Frascos
mltiple y coma.
Crtico I.V. I.V. I.V. I.V.
122
La cantidad de dosis a aplicar depender directamente del nivel del envenamiento y

la intensidad de signos clnicos y sntomas, y el resultado del TP, TPT, BH, CPK, y QS
que mientras no estn en los rangos normales sugieren la aplicacin de ms dosis. Se
debe diluir en solucin fisiolgica exclusivamente. El nmero de frascos como dosis inicial
se diluye en 500cc de solucin para
pasar en menos de 2 horas y la dosis
de sostn se debe diluir en 500cc en
adultos y 250cc en nios y se pasarn
en 4 horas.En caso de reaccin
alrgica o incluso choque anafilctico
(los faboterpicos no estn exentos de
reacciones de hipersensibilidad) es
necesario continuar con la
administracin del antdoto y aplicar
adrenalina IM, hidrocortisona 10mg/kg
y difenhidramina 1mg/kg (figura 4).
Figura 4. Reaccin alrgica a los 15 minutos de iniciado el faboterpico, se control con

hidrocortisona y difenhidramina
Al momento de referirse desde una unidad mdica al hospital rural y de este al

siguiente escaln hospitalario se debe de informar lo siguiente:
1. Edad, peso y sexo de la vctima

2. Especie y tamao aproximado de la serpiente (si se conoce)
3. Tiempo transcurrido desde el accidente
4. Primeros auxilios empleados y nmero de dosis empleados
5. Sntomas predominantes durante el transporte y evidentes al ingreso
6. Todo el historial mdico posible: Estado previo de salud y nutricin
7. Antecedentes alrgicos
8. Antecedentes de enfermedades cardiacas, sanguneas, renales o hepticas.
9. Antecedentes de asma, diabetes, bronquitis.
La participacin del cirujano
El cirujano general participa valorando tres problemas principalmente del envenenamiento

en las extremidades: 1) Necrosis, 2) Sndrome compartimental y 3) Abscesos o fascitis
necrotizante.
1) La necrosis de los tejidos es causante de severas complicaciones y secuelas

graves, es producida por la severa accin proteoltica y miotxica del veneno,
aunque tambin tiene su papel el uso de torniquetes en el momento del accidente.
Las mordeduras en los dedos o la mano son ms propensas a la necrosis que las
mordeduras en otros sitios. El edema puede ser tambin causa de necrosis de
tejidos al elevar la presin intracompartimental. La mejor y la nica forma de
prevenir la necrosis de tejidos es la oportuna aplicacin del antdoto en dosis
123
suficiente. El paciente puede presentar los efectos sistmicos de una

rabdomiolisis masiva con hipercalemia, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda y
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con falla cardiovascular y
respiratoria. La amputacin temprana puede salvar la vida en esta situacin. El
desbridamiento de las reas de necrosis se define alrededor del 4 da despus
del accidente y la implantacin de colgajos o injertos deben ser dos semanas
posterior al accidente. Para todo procedimiento quirrgico deben estar corregidos
los tiempos de coagulacin.
2) El sndrome compartimental agudo de una extremidad es una condicin en la que

aumenta la presin dentro de un compartimento osteofascial por arriba de la
presin de perfusin comprometiendo la circulacin y la funcin de los tejidos
musculares y nerviosos dentro de ese espacio. La presin normal de un
compartimento es de 0-8mmHg, se eleva con la contraccin muscular y se reduce
a cero con la relajacin. Una presin dentro de un compartimento en reposo por
encima de 30mmHg de la presin distolica obstruye la circulacin capilar y
conduce a isquemia. El veneno bothrpico provoca edema, hemorragia, necrosis
muscular, trombosis, lesin endotelial, isquemia e inflamacin que lleva al
aumento de volumen del lquido intersticial con el consecuente aumento de la
presin intracompartimental y al desarrollo de un sndrome compartimental. La
presencia de una extremidad, o porcin de extremidad, edematizada, tensa, debe
evaluarse de forma urgente, sin demoras, en relacin a un posible sndrome
compartimental; la isquemia del nervio produce alteracin de la sensibilidad en los
30 minutos, pero el dao isqumico irreversible comienza despus de 12 horas, la
isquemia del msculo produce cambios funcionales en las primeras 4 horas y
conjuntos de daos irreversibles en 6-12 horas despus, los cambios en la piel
son vistos despus de 12 horas de iniciado el evento (cuadro 2). En el hospital
rural, el diagnstico del sndrome compartimental es clnico. En pacientes
conscientes el principal sntoma es el dolor, que se acenta con el movimiento
activo o pasivo de los msculos del compartimento afectado y que no se alivia con
dosis normales de analgsicos opiceos. Por ejemplo, la extensin pasiva de los
dedos o del musculo flexor largo del pulgar puede generar dolor en el
compartimento volar profundo del antebrazo. Las parestesias son hallazgos
tempranos de un sndrome de compartimento inminente, por ejemplo, en el
sndrome compartimental anterior de la pierna un signo temprano es la parestesia
o entumecimiento entre el primero y segundo dedos del pie por presin en el
nervio tibial anterior. La prdida fija de sensibilidad es un hallazgo tardo, como
tambin la prdida de funcin motriz. El manejo es inicialmente conservador
mediante hidratacin adecuada, correccin de la anemia, la administracin de
manitol IV al 20% (1-2mg/kg o 5cc/kg para pasar en 30-60minutos continuando
50cc/hr las siguientes 6-24 horas), y la dosis adecuada de faboterpico que
normalmente conduce a una significativa y progresiva remisin del edema, limita
la propagacin de la necrosis y normaliza la temperatura y la perfusin del
124
miembro afectado. La elevacin de la extremidad es intil y puede reducir an

ms la presin de perfusin en el compartimiento.
Cuadro 2. Caractersticas clnicas de un sndrome compartimental
Dolor desproporcionadamente severo

Dolor al estiramiento pasivo de los msculos intracompartimentales
Parestesias de las reas de la piel suministrada por los nervios que
atraviesan el compartimento
Tensin obvia del compartimento a la palpacin
Se debe mantener una vigilancia estricta y si el manejo conservador falla luego de

4 horas, siempre y cuando no haya una coagulopata significativa se debe realizar
fasciotoma amplia. Nunca debe hacerse una fasciotoma mientras no se hayan
controlado los tiempos de coagulacin e iniciado la faboterapia.
En el antebrazo se descomprime el
compartimento volar con fasciotoma curvilnea
desde el pliegue de flexin del codo hasta el
tnel del carpo; el compartimento dorsal se
descomprime mediante una incisin en una
lnea con el epicndilo lateral del hmero y la
articulacin radio-cubital distal, extendindose
desde los dos tercios proximales a la unin con
el tercio distal ya que la mayor parte de la
musculatura es proximal.
En la mano, segn el sitio de la mordedura se
descomprimen el compartimento tenar (1), el
tnel del carpo (2), el compartimento hipotenar
(3) y los compartimentos interseos a nivel
dorsal.
En la pierna se realiza la incisin doble para
liberar los cuatro compartimentos. Una incisin
longitudinal lateral 4cm por fuera del borde
anterior de la tibia, permite la liberacin
adecuada de los compartimentos anterior y
lateral cuidando de conservar el nervio peroneo
superficial; al mismo tiempo que una incisin
medial posterior a la tibia libera el
compartimento posterior superficial y el
msculo soleo se separa de su insercin tibial
para exponer el compartimento posterior
profundo en la mitad proximal de la pierna.
125
En el pie, los
abordajes para la
fasciotoma se realizan
mediante dos incisiones
longitudinales dorsales
localizadas entre el 1 y
2 y entre 4 y 5
metatarsianos, para
acceder a los
compartimentos del antepie, y una incisin medial para la
descompresin de los compartimentos calcneo, medial,
superficial y lateral.
El alivio de la compresin produce generalmente un cambio notable en el color de

los msculos y herniacin en la herida. El vendaje ser no compresivo con
abundantes apsitos por la cantidad importante de drenaje y se deben realizar
curaciones diariamente, desbridando tejido necrtico. Se realizar cierre primario
retardado tres a siete das despus si el cierre puede hacerse sin tensin o se
realizar injerto de piel.
La accin proteoltica, capilarotxica y miotxica del veneno produce la formacin

de flictenas, ampollas hemorrgicas y necrosis tisular que no son inhibidos con la
fasciotoma (figura 12). Si ya se ha establecido la rabdomiolisis por destruccin y
necrosis del msculo, se har la el tratamiento para proteger la funcin renal, y el
msculo muerto requerir desbridamiento. Entre las complicaciones de la
fasciotoma est el sangrado abundante durante el procedimiento y en el
postoperatorio, la infeccin local, dolor crnico, piel seca, prurito, ulceras,
necrosis de tejidos blandos y lesiones nerviosas, adems de secuelas importantes
a la motricidad, sin embargo, las consecuencias de un sndrome compartimental
en curso son ms graves que las de una fasciotoma profilctica innecesaria:
mayor tasa de infeccin, parlisis isqumica de Wolkman, sepsis, amputacin y
muerte. En los estados severos, atendidos muy tardamente con el faboterpico,
con o sin fasciotomas, muy pocas veces el paciente logra una recuperacin plena
y satisfactoria de la extremidad (figura 13).
Fig. 12. Accidente ofdico grado III, Fig. 13. Adolescente con secuelas
con bulas, piel fra y edema importante de fasciotomas y amputaciones
de la mano, pero sin datos de digitales por accidente ofdico.
sndrome compartimental.
126
3) La herida se debe de lavar con abundante solucin y aplicar la profilaxis

antitetnica, pero existe controversia en la literatura en si, como toda mordedura,
se debe dar profilaxis antimicrobiana. La incidencia de infecciones asociadas al
accidente ofdico se encuentra entre el 5-18%, desde celulitis y abscesos hasta
fascitis necrotizante, esta ultima de presentacin tarda y presumiblemente en
quienes no reciben adecuada faboterapia (figura 14). Se menciona que son
escasas las bacterias en la boca de la serpiente y que el veneno tiene
propiedades antibacterianas, pero se han aislado de los tejidos infectados Proteus
rettgeri, Klebsiella spp., Morganella morganii, Enterobacter spp., Aeromonas
hydrophila, Escherichia coli y S. Aureus. Se reporta el uso emprico de
clindamicina + ciprofloxacino o ceftriaxona.
Fig. 14. Campesino de 29 aos de edad, con

sepsis grave secundario a infeccin
necrotizante de tejidos blandos por accidente
ofdico de 15 das de evolucin.
1. Al-Benna S, Elenin H. Delayed compartment syndrome following

brachiocephalic arteriovenous fistula formation in a hemodialysis patient.
Saudi J Kidney Dis Transpl 2013; 24 (2): 326-329.
2. Blaylock R. The identification and syndromic management of snakebite in
South Africa. SA Fam Pract 2005; 47 (9): 48-53.
3. Charry H. Aspectos biomdicos del accidente bothrpico. En: Memorias del
primer simposio de Toxinologa clnica Cesar Gmez Villegas. Bogot, 2006.
4. Dalmau C, Franco G, Codina G, et al. Sndrome compartimental agudo en el
pie. Rev Esp Cir Ortop Treaumatol 2011; doi:10.1016/j.recot.2011.01.004.
5. Evers L, Bartscher T, Lange T, et al. Adder bite: an uncommon cause of
compartment syndrome in northern hemisphere. Scandinavian Journal of
Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010; 18:50.
6. Faouzi H, Baccari S, Daghfous M, et al. Upper limb compartment syndrome
after an adder bite: a case report. Chin J Traumatol 2010; 13 (2): 117-119.
7. Farrow C, Bodenham A, Troxler M. Acute limb compartment syndromes. Contin
Educ Anaesth Crit Care Pain 2011; 11 (1): 24-28.
8. Gil AG, Snchez MV, Reynoso V. Tratamiento prehospitalario del accidente
ofdico: revisin, actualizacin y problemtica actual. Gac Md Mx 2011; 147:
195-208.
127
9. Gmez H, Hernando M. Fasciotoma profilctica y sndrome compartimental

de las extremidades: existen indicaciones justificables? Rev Colomb Cir
2011; 26: 101-110.
10. Gras S, Plantefve G, Baud F, et al. Snakebite on the hand: lessons from two
clinical cases illustrating difficulties of surgical indication. J Venom Anim
Toxins incl Trop Dis 2012; 18 (4): 467-477.
11. Lpez N, Lopera C, Ramirez A. Characteristics of patients with ophidic
accidents (snakebites) and infectious complications at the Pablo Tobon Uribe
Hospital between the years 2000 and 2006. Acta Med Colomb 2008; 33:127-130.
12. Luna BE. Bases para el tratamiento por intoxicacin por veneno de serpiente.
Rev Fac Med UNAM 2007; 50: 199-203.
13. Luna BE. Mordedura por Nauyaca (Bothrops asper) en nios. Bol Md Hosp
Infant Mx 2004; 61 (1):102-105.
14. Luna BE, Martnez PG, Salazar HA. Mordeduras por serpiente. Panorama
epidemiolgico de la zona de Crdoba, Veracruz. Rev Fac Med UNAM 2004;
47: 150-153.
15. Martnez AR. Mordedura de nauyaca (Bothrops asper) en nios. Bol Med Hosp
Infant Mex. 2004; 61(1):106-108.
16. Mendoza C, Manzo C. Sndrome compartimental en extremidades. Conceptos
actuales. Cir Gen 2003; 25 (4): 342-348.
17. Millan M, Galvis R, Monge M. Accidente ofidico. En: Ferrada, Rodriguez,
editores. 2 ed.Trauma. Sociedad panamericana de Trauma. Colombia: Editorial
DISTRIBUNA. Pp. 655-667.
18. Moriano B, Zearreta L, Lopetegui A, et al. Sndrome compartimental agudo de
extremidades inferiores en ciruga de columna lumbar en posicin
genupectoral. Caso clnico. Rev Mex Anestesiol 2008; 31 (3): 215-218.
19. Mnera BG. Manejo del accidente ofdico. Rev Col Or Tra 2011; 25 (3): 274-279.
20. Rojnuckarin P, Suteparak S, Sibunruang S. Diagnosis and management of
venomous snakebites in Southeast Asia. Asian Biomedicine 2012; 6 (6): 795-
805.
21. Sotelo CN. Envenenamiento por mordedura de serpiente de cascabel, daos
a la salud y su tratamiento en la edad peditrica. Gac Med Mex 2003;
139(4):317-324.
22. Mondal RN, Rabbi CF, Rani M, et al. Pre-hospital and hospital management
practices and circumstances behind venomous snakebite in Northwestern
part of Bangladesh. Asia Pacific Journal of Medical Toxicology 2012; 1 (1):18-21.
23. Vega FL. Faboterapia Ser sta el fin de la seroterapia? Rev Mex Pediatr
2007; 74 (2): 59-60.
24. Warrell DA. Guidelines for the management of snake-bites. World Health
Organization 2010.
25. Warrell DA. Venomous bites, stings, and poinsoning. 2012; 26 (2): 207-223.
26. White J. Bites and stings from venomous animals: A global overview. Therap
Drug Monit 2000; 22(1): 65-68.
128
11
MANEJO INICIAL DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS EN URGENCIAS
Dr. Erick Cadena Castellanos
Introduccin
Una fractura expuesta se define como la solucin de continuidad sea acompaada de

lesin de la cubierta cutnea en grado variable. Su solucin depende no solo de la
severidad de la lesin sino del adecuado y oportuno tratamiento inicial y del tratamiento
quirrgico definitivo. Se presentan con mayor frecuencia entre la segunda y la cuarta
dcadas, y predominantemente en la extremidad plvica. Todos los pacientes que
presentan fracturas expuestas requieren estabilizacin inicial, profilaxis antitetnica,
tratamiento antibitico sistmico, desbridamiento quirrgico e irrigacin copiosa urgentes,
estabilizacin de la fractura (recordando el principio bsico de inmovilizar la articulacin
proximal y la articulacin distal al trazo de fractura), cierre oportuno de la herida,
rehabilitacin completa y seguimiento adecuado. Los pacientes que presentan lesiones
vitales asociadas requieren una evaluacin y reanimacin de acuerdo con los protocolos
de soporte vital traumtico avanzado (ATLS). El germen aislado de las fracturas
expuestas con mayor frecuencia es el Staphilococcus aureus.
Principios y objetivos del tratamiento
a) tratamiento del shock y examen radiogrfico

b) anestesia general
c) lavado y cepillado
d) reseccin de la piel y desbridamiento
e) reseccin de todos los tejidos desvitalizados
f) considerar las condiciones de reduccin de la fractura
g) cobertura y cierre de la herida
h) inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro afectado
i) terapia antitetnica y antibiticos de amplio espectro
j) observacin diaria de la herida
129
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS ABIERTAS DE GUSTILO Y ANDERSON
Tipo I Tipo II Tipo III
Tamao de Herida < 1cm 1-10cm > 10cm
Traumatismo Baja Alta Alta

velocidad/energa velocidad/energa velocidad/energa
Partes Blandas Mnimo dao de Dao a partes Extenso dao de

partes blandos blandas no extenso, partes blandas,
colgajo o avulsin. incluyendo msculo,
piel y
(frecuentemente)
estructuras
neurovasculares.
Contusin No hay signos de Contusin ligera a Contusin amplia

contusin moderada
Fractura Normalmente simple, Fractura Fractura con gran

transversa u oblicua moderadamente conminucin e
corta con pequea conminuta. inestabilidad.
conminucin.
Contaminacin Mnima Moderada Alto grado de

contaminacin contaminacin contaminacin
Pronstico Excelente Bueno Malo
130
FRACTURAS EXPUESTAS TIPO III
Tipo III-A Tipo III-B Tipo III-C
Tamao de la herida >10cm >10cm >10cm
Traumatismo Alta Alta Alta

velocidad/energa velocidad/energa velocidad/energa
Tejidos blandos Laceracin extensa Dao extenso de Lo mismo que en el

de los tejidos tejidos blandos con Tipo III-B.
blandos, cobertura descubrimiento
sea adecuada tras peristico y hueso
el desbridamiento. expuesto tras el
No son necesarios desbridamiento.
colgajos libres para Requiere de colgajo
cubrir el hueso. o injerto libre para
Fracturas cubrir el hueso.
segmentaras o con
gran conminucin,
como las heridas de
bala.
Alteracin vascular No significativa No significativa Dao vascular que

requiere reparacin
para conservar el
miembro.
Contaminacin Alto Grado Masiva Masiva
131
Prevencin de la infeccin
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO
El lavado es un aparte esencial del manejo de las heridas producidas por fracturas
expuestas; sin embargo, no se han determinado el volumen ptimo, el mtodo de
administracin y la solucin para el lavado. Aunque el lavado a presin mejora la
extraccin de bacterias y detritus, tambin puede lesionar el hueso. Las soluciones con
jabn quirrgico ayudan a extraer bacterias y parecen ser una alternativa prometedora.
Uno de los protocolos existentes, consiste en lavar con 10 litros de solucin salina la
herida por gravedad, aadiendo 50,000 U de bacitracina y 100,000 U de polimixina en el
ltimo litro de lavado. Otro protocolo ha impuesto un esquema de irrigacin en el cual
tiene como principio utilizar una bolsa de solucin fisiolgica (3 litros) para las fracturas
expuestas tipo I, dos bolsas (6 litros) paras las tipo II y tres bolsas (9 litros) para las tipo
III. Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento quirrgico constituye el principio
ms importante en el tratamiento de las fracturas abiertas, porque el tejido no viable y los
cuerpos extraos favorecen el crecimiento bacteriano y reducen los mecanismos de
defensa del husped. La herida traumtica puede no permitir la realizacin de un
desbridamiento adecuado, como en las fracturas tipo I y II, de forma que generalmente
tiene que ampliarse la herida. La piel y tejido celular subcutneo se desbridan cortando
hasta dejar bordes sangrantes. Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas
insertadas son avasculares y deben desbridarse, incluso si queda un defecto de gran
tamao. Los fragmentos articulares, sin embargo, deben conservarse incluso cuando no
presentan vascularizacin, siempre y cuando sean de suficiente tamao y la
reconstruccin de la articulacin afecta sea posible. Si es necesario, puede realizarse un
segundo desbridamiento pasadas entre 24 y 48 horas, en funcin del grado de
contaminacin y lesin de partes blandas. Todas las fracturas deben considerarse
contaminadas debido a la comunicacin existente entre el foco de fractura y el ambiente
exterior. Se han publicado cifras de contaminacin de aproximadamente el 65%. La
infeccin se ve favorecida por la contaminacin bacteriana y la colonizacin de la herida,
la presencia de espacios muertos con tejido desvitalizado, los cuerpos extraos y la
respuesta deficiente del husped debido a la mala vascularizacin y a la lesin de partes
blandas. El riesgo de infeccin est relacionado con la gravedad de la lesin. Las cifras de
infeccin oscilan entre el 0 y 2% para las fracturas de tipo I, el 2 y 10% para las fracturas
de tipo II y el 10 al 50% para las fracturas del tipo III. La prevencin de la infeccin se
basa en la administracin inmediata de antibiticos y en el desbridamiento de la herida. La
profilaxis antitetnica debe realizarse en funcin del estado de inmunizacin del paciente.
El momento del tratamiento de las fracturas esta regido por los tiempos de Friederich en
el cual se menciona lo siguiente:
a) Menor a 6 horas: los grmenes se mantienen en la superficie, la herida esta

nicamente contaminada.
b) Mayor a 6 horas: los grmenes profundizan en los tejidos, la herida esta infectada.
132
CULTIVOS A PARTIR DE LA HERIDA
En el periodo inicial despus de la fractura, los resultados de los cultivos a partir de la

herida pueden indicar el microorganismo ms probable en el caso de infeccin y servir
para determinar la sensibilidad del patgeno a los antibiticos. Sin embargo, se discute la
utilidad de la toma de cultivos precozmente (en el momento de la presentacin del
paciente o intraoperatoriamente antes y despus del desbridamiento), ya que con
frecuencia no consiguen identificar el microorganismo responsable. En un estudio
prospectivo, aleatorio y a doble ciego, solo 3 de las 17 infecciones que se desarrollaron en
una seria de 171 fracturas abiertas estaban causadas por el microorganismo identificado
en los cultivos iniciales. El valor predictivo de los cultivos de la herida que se toman antes
del desbridamiento es muy bajo. Esto puede atribuirse al amplio espectro inicial de la
cobertura con antibiticos, a la realizacin de desbridamientos de la herida o a la
contaminacin tardia por patgenos nosocomiales.
USO DE ANTIBIOTICOS
El papel esencial de la administracin de antibiticos en el tratamiento de las fracturas

abiertas se demostr en un estudio aleatorizado de Patzakis y cols., quienes demostraron
una reduccin marcada de la incidencia de infeccin al administrar cefalotina en
comparacin con la no utilizacin de antibiticos o el uso de penicilina y estreptomicina.
As mismo, una revisin realizada por Cochrane demostr que la administracin de
antibiticos reduce el riesgo de infeccin en un 59%. Los antibiticos se administraron
antes del desbridamiento de la herida. Sin embargo, existen otras cuestiones importantes
sobre la antibioterapia, como la eleccin de terapia nica o mltiple, la duracin del
tratamiento y la utilidad de su administracin local.
SELECCIN
Los antibiticos que se utilicen en el tratamiento de las fracturas abiertas deben elegirse
segn la microbiologa de la herida. La herida suele estar contaminada con
microorganismos grampositivos y gramnegativos, por lo tanto los antibiticos deben ser
eficaces frente a estos dos tipos de patgenos. En la actualidad, el tratamiento sistmico
combinado mediante una cefalosporina de primera generacin (cefazolina), que es activa
frente a grampositivos, parece ptimo. Los aminoglucsidos pueden sustituirse por
quinolonas, actreonam, cefalosporinas de tercera generacin u otros antibiticos activos
frente a gramnegativos. Debe aadirse penicilina o ampicilina al rgimen de antibioterapia
cuando existan situaciones especiales (lesiones producidas en el campo, lesiones
vasculares asociadas a isquemia o necrosis tisular) que favorezcan el desarrollo de
infecciones por anaerobios, como el clostridium. La tasa ms baja de infeccin con
antibioterapia mltiple es la publicada combinando una cefalosporina y un
aminoglucsido. Las quinolonas representan una alternativa prometedora frente a otros
antibiticos intravenosos, porque ofrecen un amplio espectro de cobertura, son
bactericidas, pueden administrarse por via oral y son bien tolerados.
133
DURACION DEL TRATAMIENTO
Los antibiticos deben comenzarse tan pronto como sea posible, una vez producida la
lesin, porque si se retrasa ms de 3 horas, aumenta el riesgo de infeccin. Dellinger y
cols., demostraron que un curso prolongado de antibioterapia de 5 dias de duracin no es
superior a un dia de duracin en la prevencin de las infecciones de las fracturas. La
duracin de la antibioterapia debe quedar limitada a 3 dias, repitiendo un nuevo curso de
3 dias despus del cierre de la herida u otro procedimiento quirrgico importante.
Para la toma de decisiones sobre la herida producida por la fractura abierta,

contamos con los criterios de Scully para evaluar la viabilidad:
CONSISTENCIA: el musculo viable es firme y elstico, el msculo necrtico es

friable.
CONTRACTILIDAD: el msculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al

estmulo mecnico o elctrico.
HEMORRAGIA: el msculo viable sangra al cortarlo.
COLOR: el msculo viable es de color rosado y el necrtico tiene una coloracin

oscura, azulada.
Cierre de la herida
La herida puede cerrarse cuando las partes blandas disponibles son adecuadas; de lo
contrario, es necesaria una reconstruccin diferida de partes blandas. El momento ideal
para el cierre de las heridas sigue siendo controvertido. El cierre primario de la herida
despus de un desbridamiento profundo no se asocia con un aumento de la incidencia de
infeccin, puede prevenir la contaminacin secundaria y reducir la morbilidad quirrgica,
la estancia hospitalaria y el costo. El riesgo de este tipo de complicaciones aumenta
cuando se realiza un cierre primario de la herida, un desbridamiento insuficiente y una
antibioterapia inadecuada. El cierre diferido de la herida (entre 3 y 7 das) previene el
desarrollo de infecciones por anaerobios en la herida, facilita el drenaje, permite la
realizacin de desbridamientos seriados en intervalos de 24 a 48 horas, ofrece la
oportunidad de revisar los tejidos de viabilidad cuestionable y permite la utilizacin de la
tcnica del bolsillo de esferas.
Reconstruccin de tejidos blandos
Una lesin grave de partes blandas, como la que existe en las fracturas abiertas tipo IIIB,
limita una adecuada cobertura del hueso y la reconstruccin de partes blandas es
necesaria. Resulta de importancia clnica que exista una envoltura de partes blandas bien
vascularizada, porque facilita la irrigacin del foco de fractura, promueve la consolidacin,
permite que lleguen los antibiticos y facilita la accin de los mecanismos de defensa del
husped. La reconstruccin de partes blandas debe realizarse precozmente, en los
primeros 7 das. Retrasos por encima de este periodo se han asociado con un aumento
134
de las complicaciones relacionadas con el colgajo y a la infeccin por debajo del colgajo.
Algunos han propuesto que la cobertura de partes blandas se realice en las primeras 72
horas.
Papel de la fijacin
La fijacin de las fracturas expuestas tiene una seria de efectos beneficiosos como
proteger las partes blandas de lesiones adicionales por los fragmentos de fractura,
mejorar el cuidado de la herida y la cicatrizacin tisular, promover la movilizacin y
rehabilitacin, incluso, reducir quizs el riesgo de infeccin. En el paciente
politraumatizado, la fijacin de las fracturas tambin reduce el riesgo de padecer sndrome
de dificultad respiratoria y fallo multiorgnico, probablemente por disminuir la respuesta
inflamatoria sistmica. Hay una serie de mtodos para estabilizar fracturas expuestas,
como colocacin de frulas, inmovilizacin con yeso o traccin, fijacin externa, placas
con tornillos y enclavamiento intramedular. En cualquier situacin determinada, la mejor
opcin de fijacin depende de una serie de factores, como el hueso comprometido, la
zona de la fractura, la localizacin de la herida y el estado del paciente.
Procedimientos secundarios precoces para estimular la consolidacin
Si existen zonas de defecto seo o la consolidacin est enlentecida, el aporte precoz de

injerto puede acelerar la consolidacin. En el caso de los defectos seos, el momento
ideal para el aporte de injerto oscila entre las dos y las seis semanas despus de la
cobertura con partes blandas. Esperar seis semanas despus de un procedimiento de
partes blandas asegura que no exista infeccin y que las partes blandas estn
restablecidas. Es entonces cuando se introduce injerto en el defecto existente.
Dependiendo del tipo de fractura, se aplican injertos bien en el foco de fractura por debajo
de un colgajo o bien en la zona posterolateral lejos del lugar de la lesin. El autoinjerto
sigue siendo el mtodo de eleccin.
Conclusiones
La valoracin y clasificacin de las fracturas abiertas debe realizarse intraoperatoriamente

en funcin del grado de contaminacin bacteriana, lesin de partes blandas y
caractersticas de la fractura. Para evitar que se desarrolle mionecrosis por Clostridium la
herida debe lavarse profusamente y desbridarse evitando el cierre primario. Es necesario
administrar antibioterapia de amplio espectro de forma precoz para cubrir grmenes tanto
grampositivos como gramnegativos. La administracin durante tres dias de una
cefalosporina de primera generacin y un aminoglucsido, asociando penicilina o
ampicilina si la fractura se produce en el campo o existe una lesin vascular asociada,
resulta de importancia crtica para que el tratamiento sea eficaz. La administracin local
de antibiticos con la tcnica del bolsillo de esferas puede prevenir la contaminacin
secundaria de la herida. En presencia de una lesin extensa de partes blandas con hueso
expuesto, se consigue la cobertura realizando precozmente transferencia de colgajos
musculares locales o libres. La fijacin estable de las fracturas es importante; el mtodo
que se elija depende de las caractersticas del hueso y las partes blandas. El aporte
135
precoz de injerto est indicado en los grandes defectos seos, en las fracturas inestables
tratadas con fijacin externa y en el retraso de consolidacin.
1. Charalampos G. Zalavras, Patzakis Michael. Fracturas abiertas: evaluacin y

tratamiento. JAAOS 2003; 2 (4).
2. Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. JAAOS 2001; 9: 219-
226.
3. Bhandari M, Schemitisch EH, Adili A, et al. High and low pressure pulsatile
lavage of contaminated tibial fractures: An in vitro study of bacterial
adherence and bone damage. JOT 1999; 13: 526-533.
4. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III
open fractures: a new classification of type.
5. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in
open limb fractures. Cochrane Database syst rev. 2004;1:CD003764
6. Kanu BA, Tymothy B. Tendencias en el tratamiento de las fracturas expuestas.
JBJS. 2014
136
12
MANEJO DE LA QUEMADURA TRMICA EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
La quemadura trmica es la lesin de los tejidos por accin directa del calor. Puede variar
desde una lesin pequea de primer grado, hasta la forma ms grave de lesin que
puede sufrir una persona, quedando desfigurado y en la miseria. La atencin inicial del
paciente quemado influye de manera crucial en el pronstico y resultado final e inicia
desde la escena del accidente con la aplicacin de los primeros auxilios y continua en
cualquier hospital con servicios de Urgencias con una reanimacin adecuada y cuidado
meticuloso de las heridas, para luego recorrer un largo camino de referencias para el
manejo de las compilicaciones agudas o para alcanzar resultados favorables desde el
punto de vista esttico y funcional. Sin embargo, en nuestro pas la gente ms pobre que
es la ms afectada, carece de seguridad social y la realidad en nuestros hospitales rurales
es que trabajamos con recursos limitados y la rehabilitacin es nula, quedando secuelas
fsicas, psicolgicas y sociales severas.
Causas de las quemaduras
Las quemaduras trmicas incluyen cuatro subclasificaciones: lesiones por escaldadura,

lesiones por contacto, las lesiones por llama y las lesiones por explosin. El que
predomine una u otra etiologa depende del desarrollo econmico de los pases, sin
embargo en cualquier muestra los nios pequeos muestran la mayor vulnerabilidad.
El 70% de las quemaduras ocurre en nios y el grupo de edad con mayor incidencia
es de 0-4 aos, de tal manera que en todo el mundo, cada da mueren 260 nios a causa
de quemaduras. Alrededor del 80% de los accidentes en este grupo de edad ocurre en el
hogar y el 80% son por escaldaduras, el 70% en la cocina y un 10% en el bao, pero
puede ocurrir tambin en el comedor o en el automvil. Tambin las escaldaduras
resultan en lesiones de mayor gravedad y en un 25% de los casos requieren ingreso
hospitalario en comparacin con menos del 1% de otras quemaduras trmicas.
La piel humana resiste sin daarse temperaturas de hasta 44C. Los nios pequeos
tienen la piel ms fina que resulta en quemaduras ms profundas que los adultos para la
misma temperatura y tiempo de exposicin a una sustancia hirviendo (cuadro 1). La
proporcin del cuerpo de un nio que est expuesto a cualquier cantidad dada de una
sustancia tambin es mayor: la misma taza de caf derramado quemar un porcentaje
mucho mayor del cuerpo de un nio pequeo. Los nios pequeos tambin tienen poco
control de su entorno, menos percepcin de peligro y menos capacidad para escapar de
una situacin de quemadura por su cuenta. Los nios crecen rpidamente y pueden llegar
137
a cosas nuevas y peligrosas cada da. No se dan cuenta de que los lquidos calientes
queman como el fuego.
Temperatura del agua Tiempo para que ocurra una quemadura de 3er grado
68C 1 segundo
64C 2 segundos
60C 5 segundos
56C 15 segundos
52C 1 minuto
51C 3 minutos
48C 5 minutos
37C Temperatura segura para el bao
Cuadro 1. Tiempo y temperatura con relacin a la severidad de las quemaduras
Otra causa de quemadura en este grupo de edad, frecuente en el medio rural, es la

causada por el contacto con basura recientemente quemada al ras del suelo, por juego,
por curiosidad o imitacin los nios pisan descalsos cenizas calientes de plsticos, papel,
metales, bateras e incluso vidrio resultando adems de quemaduras con heridas
punzocortantes (figura 1).
Fig. 1. La escaldadura y el contacto con ceniza caliente son las dos causas ms frecuentes de
quemadura que se presentan en el hospital rural de Matas Romero, Oaxaca.
Las quemaduras ms usuales en nios mayores de 8 aos y adultos se relacionan

con llamas, que resultan de incendios caseros, uso incorrecto de liquidos inflamables, o
relacionarse con el tabaquismo o el alcohol. Otras causas de quemaduras en el hogar son
por contacto con hornos y planchas. En la actual guerra civil que se vive en el pas por la
lucha contra el narcotrfico se presentan quemaduras trmicas debidas a explosiones,
incendios y a la aplicacin directa de fuego y es comn que se asocie con otras lesiones
producidas por el mismo agente agresor, como son heridas penetrantes, trauma cerrado
de trax y abdomen, fracturas en las extremidades o trauma craneal.
En Mxico, cada ao, ms de 35,000 nios sufre este tipo de lesiones y los
accidentes por quemadura son la segunda causa general de muerte en nios menores de
14 aos y representan el 12% de todas las muertes en nios.
138
Las quemaduras son ms frecuentes y dejan secuelas ms graves en grupos

sociales deprimidos o con bajos niveles de educacin. En el medio rural, la marginacin y
la pobreza sigue siendo un factor de origen para las quemaduras, la poblacin que vive en
zonas semiurbanas y rurales sufren ms quemaduras que quienes viven en las ciudades,
en especial los nios, por no contar en el hogar con boiler ni estufa por lo que utilizan lea
para calentar o cocinar a ras del suelo y transportan el agua caliente a otra rea donde se
va a baar, la elevada tasa de natalidad que dificulta a los padres la vigilancia adecuada
de los hijos, sumado a la imprudencia y descuido de los nios que a menudo estn al
cuidado de nios un poco ms grandes; las viviendas endebles fabricadas con materiales
inflamables y tan pequeas, que se vive en ellas en condiciones de hacinamiento; el uso
de velas de novenario; el elevado nivel de analfabetismo e ignorancia que imposibilita la
diseminacin masiva eficaz de propaganda sobre medidas de prevencin; adems la
reanimacin y presentacin al hospital a menudo se retrasa ya que los pacientes tienen
que viajar grandes distancias y los medios de transporte son insuficientes. En ocasiones,
en lugar de agua fra, se aplican a la herida aceite, huevo, pasta dental u otros polvos que
pueden ser perjudiciales, y todos estos factores tienen importantes consecuencias sobre
el resultado de las quemaduras. Se presentan en el medio rural, adems de las
escaldaduras y el contacto con ceniza caliente, quemadura por fuego debido al incendio
en casas provocado por la quema del cono de huevo para ahuyentar a los mosquitos;
incluso, en los hospitales y clnicas rurales donde los recursos son escasos se le
administra calor a los recin nacidos con lo que se tiene, botellas con agua caliente o
lmparas, por lo que se corre el riesgo de que en un instante se presente una quemadura
por contacto.
Fisiopatologa
Todos los cuatro tipos de quemaduras trmicas se rigen por los principios de la
termodinmica, por lo que la profundidad y la gravedad de la lesin dependen de la
duracin del contacto y las propiedades de transferencia de calor de la fuente de lesiones.
Esto se vuelve particularmente relevante cuando el examen de una lesin por quemadura,
porque la transferencia de calor por un lquido resulta en una mayor zona de estasis. Esta
zona evoluciona con las primeras 72 horas, lo que resulta en una lesin ms significativa
que en la primera evaluacin.
Ante el agente que produce la quemadura hay una zona de necrosis, la ms interna,
en donde se gener la mayora del dao, mueren directamente las clulas afectadas y se
produce desnaturalizacin proteica de la matriz extracelular cesando toda circulacin. En
la zona denominada de estasis, que rodea a la de necrosis, los tejidos vecinos se
inflaman y presentan estasis vascular, pero continan con circulacin pobre y son
metablicamente activos, el dao no est definido y puede evolucionar a recuperacin o
necrosis anexandose al rea de muerte celular ante pobre resucitacin, choque o
infeccin. La zona ms externa de la quemadura, en la que hay vasodilatacin sin muerte
celular se conoce como zona de hiperemia, hay aumento de la vascularizacin y
temperatura, adems de edema y eritema. La zona de estasis es la de mayor importancia
clnica, ya que de no ser tratada de manera inmediata con desbridacin y una adecuada
reanimacin hdrica, evolucionar hacia una zona de necrosis, aumentando el dao por la
quemadura.
A nivel sistmico, conforme la extensin de una quemadura se aproxima al 20% SCQ,

penetra en la circulacin mediadores vasoactivos y citocinas proinflamatorias procedentes
de la piel lesionada que originan una respuesta inflamatoria sistmica y un sndrome de
139
fuga capilar masiva. El escape microvascular, que permite la fuga de lquido y protenas
del compartimento intravascular al extravascular se generaliza. El gasto cardiaco
disminuye como consecuencia del choque por quemadura y la lesin del miocardio. La
respuesta simptica intensa resultante conduce a un incremento de la resistencia vascular
sistmica y a una disminucin del riego de la piel y de los rganos. El gasto cardiaco
disminuido puede deprimir la funcin del sistema nervioso central, y en casos extremos,
conducir a insufiencia cardiaca en individuos sanos o a infarto del miocardio en pacientes
con ateroesclerosis coronaria premrbida. Si la reanimacin no es adecuada, con
frecuencia las quemaduras del 30% SCQ conducen a insuficiencia renal aguda.
La atencin de una vctima de quemadura comprende: a) la atencin en el sitio del

accidente y b) la atencin hospitalaria.
Atencin en el sitio del accidente
Resulta demasiado valioso que el mdico eduque a la poblacin en este aspecto. La

primera persona que auxilia resulta ser la ms importante y el principal objetivo ser
detener el proceso de la quemadura. Si el cuerpo del paciente se encuentra en llamas,
envulvalo en una manta o cobija y pngalo en el piso. Si no se cuenta con esto, el
quemado deber rodar en el piso hasta que el fuego se extinga. Para dominar el fuego se
debe usar agua; la tierra y la arena no deben usarse a menos que no haya otro objeto
disponible. Cuando en la cocina ocurre una quemadura pequea de la mano o un brazo,
de inmediato se colocar la zona afectada debajo del chorro de agua corriente fra a 15C
durante 20 minutos. Si la lesin es menor, se limpiar con agua y jabn y se cubrir con
gasa; toda lesin mayor de 2%SCQ, o bien con lesiones en cara o manos deben ser
atendidas por un mdico. En quemaduras ms extensas, la lesin debe ser cubierta a la
mayor brevedad posible, para llevar al mnimo la contaminacin y aliviar el dolor,
impidiendo que el aire se ponga en contacto con la superficie quemada. Una sabana
limpia constituye un excelente medio de recubierta en casos de urgencia. No se aplicaran
medicamentos ni remedios caseros. Los quemados necesitan estar tranquilizados. Se
evitar ingerir substancia alguna por la boca. El individuo que sufra paro respiratorio por
inhalacin de humos debe recibir inmediatamente RCP con tcnica de boca a boca. No es
necesario hacer las cosas precipitadamente. En caso de haber personal especializado
seguirn el protocolo segn el PHTLS, el ABC de la reanimacin, y si el paciente tardara
ms de una hora en llegar al hospital se colocar va perifrica e iniciar la administracin
de solucin Hartmann a un ritmo de 1L/hr en adultos y 20mL/kg/hr en nios.
Atencin hospitalaria
La principal regla para el mdico de urgencias es ignorar la quemadura y seguir con

rigidez el protocolo ABCDE
Control de la va area. Una cuidadosa evaluacin de la va area es lo primero que

se realiza en toda vctima de quemadura por llamas, en cualquier quemado en un espacio
cerrado, y ante la presencia de estigmas de quemaduras por flama o escaldadura en la
cara y el cuello. La decisin de intubar al quemado es una decisin clnica y rpida. Los
signos de afeccin respiratoria inminente son disnea, estridor, disfona, est incosciente,
140
con estertores o sibilancias, o con partculas carbonceas en la boca, sobre la lengua, en

la garganta, si los pelos de la nariz estn quemados, si hay tos con expectoracin de
productos carbonceos del humo, y si el jugo gstrico contiene lo mismo, debe ser
intubado rapidamente. Las quemaduras profundas de la cara, el cuello o la parte anterior
del tronco provocan edema larngeo y el riesgo de esta complicacin aumenta
significativamente durante la rehidratacin. La inhalacin de humo, gases calientes o
productos qumicos tambin agrava el edema de laringe. Si la intubacin es difcil o
imposible, la traqueostoma es lo nico que puede hacerse lo ms pronto posible y en
lugar de introducir un tubo de traqueostoma se debe introducir una cnula endotraqueal
de 7 u 8mm de diametro. Si se intubase al paciente o no, y mientras se espera una
decisin al respecto, se coloca una mscara con 100% de oxgeno. Siempre se debe
considerar la intoxicacin por monxido de carbono en los pacientes con sntomas de
agitacin, dolor de cabeza, nuseas, falta de coordinacin, deterioro de la memoria,
desorientacin o coma, y se debe administrar oxgeno al 100%.
Reanimacin con lquidos en la sala de Urgencias. Se realiza en todo paciente con

quemaduras de ms de 15% de la superficie corporal total de espesor parcial profunda y
espesor total (segundo grado profundo, tercer y cuarto grado). Tiene como objetivo
mantener la perfusin tisular en la fase temprana de la quemadura, en que la hipovolemia
se produce debido a la constante extravasacin de lquido desde el compartimento
intravascular en los tejidos tanto quemados como no quemados. El choque por
quemadura es una combinacin de choque distributivo, hipovolmico y cardiognico, por
lo que la deficiencia o retraso en la reanimacin es un predictor de muerte. No hay
ninguna regla universal para determinar la cantidad de soluciones a administrar. Las
frmulas son guas que deben ser individualizadas en funcin de la respuesta de cada
paciente. Se necesitan abundantes cantidades de volumen por lo que el cristaloide
adecuado es el Ringer lactato que evita la acidosis hiperclormica que provocara la
solucin salina 0.9%. La frmula del Hospital Parkland, es de mucho valor en adultos y
establece que el volumen a infundir de Ringer-Lactato es de 4mL/kg/%SCQ para las
primeras 24 horas. La mitad del volumen calculado se pasa en las primeras 8 horas
tomando el inicio del accidente, y la otra mitad en las 16 horas siguientes. Al utilizar esta
frmula no hay que pasar de 10L en las primeras 24 horas para evitar el edema agudo
pulmonar y en el clculo de volumen que se debe reponer el %SCQ no debe sobrepasar
el 50%. Algunos autores sugieren que en quemaduras mayores del 50%SC se use la
frmula de Brooke 2mL/kg/%SCQ. En nios se requiere glucosa exgena en las
soluciones de mantenimiento para evitar hipoglucemia adems de administrar el volumen
para renimacin por lo que usamos la frmula de Galveston modificada.
Frmula de Parkland (adultos)

24 horas Ringer lactato 4mL/kg/% SCQ. Pasar la mitad del volumen calculado en
las primeras 8 horas.
Mantenimiento 100mL/kg para los primeros 10 kg, 50mL/kg para los segundos 10kg,
20mL/kg por cada kg encima de 20kg
Frmula de Carvajal o Galveston (nios)

Da 1 5,000 mL/m2 SCQ+ mantenimiento (2,000mL/m2 SCT de SG5% y RL). La
mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.
Da 2 4,000mL/m2 scq+ mantenimiento
Da 3 3,000mL/m2 scq+ mantenimiento
141
Se sugiere casi duplicar la cantidad de lquidos en accidentes elctricos y quemaduras

por inhalacin. Se colocan dos lneas perifricas de dimetro grande y se inserta sonda
Foley. En pacientes con quemaduras mayores del 50%SCQ o quienes tienen problemas
mdicos concurrentes, de edades extremas o con lesiones por inhalacin, se establece un
acceso venoso central adicional. Para ajustar la reanimacin el mtodo ms comn es la
medicin de la presin arterial y la diuresis. La PAM ideal es de 60mmHg y la diuresis
inicial en adultos de 30mL/hr o 0.5-1ml/kg/hr y de 1-1.5ml/kg/hr en nio. En caso de
oliguria debe descartarse primero una hidratacin insuficiente con una prueba de
sobrecarga 1L de solucin. Si la excrecin urinaria es baja y no responde al aumento de
la velocidad de la infusin durante el segundo periodo de ocho horas, en el tercer periodo
la solucin lactada de Ringer se debe reemplazar por coloide, plasma o albumina al 5%.
La dosis de mantenimiento se proporciona despus de las primeras 24 horas. En

quemaduras moderadas el sujeto suele ingerir lquidos y regular su propio ingreso. En
quemaduras extensas, la presencia de leo puede impedir la administracin oral de
lquidos y obligar a continuar las soluciones parenterales ajustndose para mantener un
volumen urinario estable con coloides 0.3-0.5cc/%SCQ/kg de peso y el resto de
necesidades de volumen cubrindolas con solucin glucosada. Un adulto requiere de 1.5-
2 L/24horas de orina para excretar los productos osmolares de una quemadura, los nios
necesitan un promedio de 3-4mL/kg/hr. Es importante la vigilancia cuidadosa de sodio
srico para la administracin de lquidos despus de las 48 horas. La administracin de
potasio debe evitarse durante las primeras 48 horas de la quemadura, pero despus de
este lapso suele estar indicada 80-120 mEq potasio al da en adultos con funcin renal
normal. Si el paciente ingiere lquidos, la administracin parenteral de este ion es
innecesaria.
Para determinar la extensin de la quemadura segn el porcentaje de la superficie

coporal total afectada (%SCT o %SCQ), de manera simplificada se puede estimar
mediante la llamada Regla de los Nueves ideada por E. J. Pulaski y C. W. Tennison. Otra
manera de evaluar el rea de la quemadura es con base en la regla de la mano, que
corresponde a 1% de su propia superficie corporal (figura 2). Esta regla es til para zonas
pequeas, irregulares o mal definidas, y se puede combinar fcilmente con la regla de los
nueve. En los nios menores de diez aos, la regla de los 9s es un mtodo impreciso
para la estimacin de la superficia corporal quemada, ya que la cabeza y las
extremidades inferiores presentan diferentes proporciones de superficie que en un adulto
(figura 3). En los pacientes obesos el clculo de la extensin de la superficie corporal
quemada con la regla de los Nueve no es exacto, pues existe un aumento en la
proporcin de piernas y tronco mucho mayor. Por lo que existe el riesgo de
sobrehidratacin y edema pulmonar, o una hipohidratacin con choque hipovolmico
persistente. En los obesos se asigna 5% a la cabeza, 15% a los brazos, 40% al tronco y
40% a piernas.
142
Fig. 2. Reglas de los Nueves y de

la mano
Fig. 3. Estimacin de la
superficie corporal
quemada en nios
ANTERIOR POSTERIOR
rea Por edad en aos

0 1 5 10
Cabeza (A/D) 10% 9% 7% 6%
Muslo (B/E) 3% 3% 4% 5%
Pierna (C/F) 2% 3% 3% 3%
143
Otras piedras angulares en Urgencias. El control del dolor se realizar mediante

medicacin IV. Se requiere dosis muy elevadas de analgsicos e incluso el uso de
opioides. Recomiendo la bupremorfina en infusin 1-7mcg/kg en 250cc de SS 0.9% para
24 hrs a dosis respuesta agregndole a la solucin un mpula de 8mg de ondasentrn y
se aumenta y disminuye a la velocidad de infusin de acuerdo al EVA. En la sala de
urgencias debe administrarse un refuerzo de toxoide tetnico 0.5mL SC
independientemente de la gravedad de las lesiones; cuando el estado de inmunizacin se
desconoce deber agregarse la globulina antitetnica. La supresin de la secrecin acida
(con ranitidina 50mg IV c/8hrs) previene la gastritis hemorrgica aguda por lceras de
Curling. Se insertar una sonda nasogstrica en cualquier paciente con quemaduras
>30% de SCQ, en cualquier paciente con prdida del estado de alerta y en quemaduras
>20% si se preparara para un traslado a larga distancia, en caso contrario, se indica el
inicio de alimentacin entrica al ingreso.
Cuando el paciente quemado ingresa a la unidad se solicita de inmediato si se cuenta

con: gasometra arterial, ES, BH, QS, protenas totales, albumina, EGO, grupo y RH, Rx
de trax en la sala de urgencias y diariamente si el paciente tiene ventilacin mecnica.
Las medidas de monitorizacin continuas son el EKG, la TA, la pulsioximetra,
temperatura, diuresis, PVC, y de forma diaria la GASA, Hb y Hto, ES, urea y creatinina.
Disminuir la contaminacin de la lesin. Es el siguiente paso despus de comenzar

la reanimacin. Comienza con el retiro de la ropa quemada y de todos los elementos
constrictivos (anillos, reloj, pulsera, joyas, etc.). Con sedacin y analgesia se procede a
lavar suavemente las quemaduras con solucin salina y jabn y finalmente se mantiene
cubierto, caliente, con sbanas o cobertores limpios. En caso de realizarse en regadera o
artesa, se recomienda utilizar agua corriente sin presin excesiva, pero con un flujo
constante y a una temperatura que no moleste al paciente. Estas medidas contribuyen a
enfriar la quemadura, aliviar el dolor y eliminar restos tisulares y materiales adherentes o
cremas aplicadas por los familiares o mdicos tradicionales. Siempre hay que tener
presente que aunque el cuidado local de la quemadura no es la prioridad inicial, la
supervivencia subsecuente depende de este punto.
Todo este cuidado inicial es slo una pequea parte de la teraputica total. Una vez
que el estado del paciente quemado se encuentre estabilizado y se controla la
contaminacin, el siguiente objetivo es la sustitucin de la piel quemada por piel sana lo
ms rpido posible, ya sea de forma espontnea o quirrgicamente, y con los mejores
resultados estticos y funcionales. De ser necesario, se ingresar el paciente al quirfano
del hospital rural para desbridamiento precoz del tejido necrtico o se deriva a la brevedad
a un hospital con unidad de quemados.
Seleccin de envo de los quemados. Si el transporte de un quemado de las

comunidades remotas al hospital rural puede ser un gran reto y transcurrir das para
llegar, de igual manera, para trasladar del hospital rural a otro hospital con servicio o
unidad especializada, o que por lo menos que cuente con un cirujano plstico, la cruda
realidad impone sus frustrantes limitaciones, pues en el Estado de Oaxaca, como en
otros, no se cuenta con ninguna unidad especializada, as que la trabajadora social
deber aplicarse en la relacin interinstitucional para lograr el traslado, que en muchas
ocasiones no se logra. Por lo tanto, no solo el cirujano, tambin ms personal mdico y de
enfermera debe estar capacitado para el manejo del paciente quemado con los recursos
que se cuenta.
144
Criterios de referencia a unidad de quemados
1. Quemaduras de 2 grado >10%SCQ

2. Quemaduras en crneo, cara, cuello, axilas, manos, pies, genitales, perin y articulaciones
3. Quemaduras 3er grado en cualquier grupo de edad
4. Quemados con trauma asociado o trastornos mdicos preexistentes
5. Quemaduras elctricas y qumicas
6. Lesiones por inhalacin
7. Pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades o el trax
8. Quemaduras peditricas que se sospeche abuso infantil
9. Sepsis post-quemadura
Valoracin de la profundidad de la quemadura. La gravedad de la lesin no slo

depende del porcentaje de superficie corporal abarcada, sino tambin de la profundidad,
para orientar el manejo de las mismas, el pronstico y el riesgo de morbimortalidad. Las
quemaduras de primer grado o superficiales afectan solo la epidermis, resultado de la
accin solar o la exposicin a una llama directa por muy corto tiempo, y que al no existir
solucin de continuidad es difcil la aparicin de una infeccin. Las quemaduras de
segundo grado superficiales o espesor parcial superficial afectan parcialmente la dermis
superficial, resultado del contacto con agua caliente u otros lquidos o deberse a la accin
breve de la llama directa; puede curar espontneamente en tres semanas, a partir de
elementos epidrmicos locales, fliculos pilosos y glndulas sebceas, con muy poca o
ninguna cicatriz, pero con despigmentacin de la piel (hiper o hipocoloracin) que
regresar a su aspecto normal en meses o aos. Las quemaduras de segundo grado
profundas o espesor parcial profundas comprometen los dos tercios ms profundos de la
dermis, por llama directa o la accin de lquidos calientes, la curacin completa es lenta y
demora alrededor de un mes o ms tiempo. Las quemaduras de tercer grado
denominadas tambin de espesor total, implican la destruccin completa de todo el
espesor de la piel, provocadas por llama directa intensa, agentes qumicos muy agresivos
y lquidos calentados a gran temperatura, tan pronto como la escara es eliminada el tejido
de granulacin cubre la superficie cruenta y la cicatrizacin espontnea slo se logra si el
epitelio que crece desde los bordes de la lesin, llega a cubrir la superficie con las
consiguientes cicatrices retrctiles o patolgicas. Los folculos pilosos embebidos en el
tejido celular subcutneo son reservorios de clulas madre queratinocticas, y esto puede
facilitar la regeneracin formando una nueva epidermis frgil y tambin con secuelas
cosmticas y funcionales por cicatrices irregulares, con zonas atrficas o hipertrficas y
con cierta frecuencia a convertirse en queloides que en algunas ocasiones con los aos
pueden ser asiento de lcera de Marjolin. Las quemaduras de cuarto grado afectan
aponeurosis, msculos, tendones, nervios, huesos (figura 4). Las heridas que tardan ms
de tres semanas en epitelizar, cicatrizan clsicamente con fibrosis excesiva y contracturas
que producen alteraciones estticas y funcionales.
145
Fig. 4. Esquema de un corte transversal de la piel. La epidermis, la capa superficial cutnea, tiene
como misiones ms importantes el hacer de barrera protectora frente a las agresiones microbianas,
el ser una barrera que evita las prdidas hidro-electrolticas y dar pigmentacin a la piel. Tiene una
gran facilidad para regenerarse, tanto in vitro como in vivo, a partir de las clulas de su capa basal.
La dermis, la capa profunda cutnea, tiene como misiones ms importantes el ofrecer una
resistencia a las agresiones mecnicas, la elasticidad y textura de la piel y la calidad de la futura
cicatriz. La dermis tiene una desventaja frente a la epidermis que es su incapacidad de
regeneracin. Una cicatriz ser tanto ms inesttica cuanto ms se haya lesionado la dermis en el
traumatismo. Las quemaduras de tercer grado abarcan todo el espesor de la piel y se extienden
hasta la grasa subcutnea.
La mejor evaluacin de la herida es la observacin clnica y por lo tanto la experiencia

del observador (cuadro 1). La quemadura de espesor parcial profunda plantea el mayor
reto para identificar mediante la evaluacin clnica, adems que cabe esperar diversos
grados de lesin en una quemadura extensa y el espesor de la piel vara con la edad y su
situacin en el cuerpo. La zona central de la superficie quemada puede abarcar todas las
capas de la piel y tener una zona vecina de quemadura de segundo grado superficial y
profundo, y en la periferia, una quemadura de primer grado. La exactitud por un cirujano
experimentado en cuanto a si una quemadura drmica cicatrizar antes de tres semanas
es de solo el 50 al 70%. Las quemaduras de segundo grado profundo pueden convertirse
progresivamente ms profundas varios das despus de la lesin (conversin de la
herida), conforme el potencial de cicatrizacin es afectado por la perfusin, el edema y la
infeccin. La conversin de la herida, sin embargo se reduce al mnimo si el paciente
recibe la reanimacin adecuada con lquidos y tratamiento correcto de la herida. Esta
particular situacin que plantean las quemaduras drmicas profundas ha estimulado a
algunos autores a realizar la eliminacin quirrgica del tejido destruido y su reemplazo por
injertos de piel, tal como se realiza en las quemaduras profundas.
146
Profundidad Sensacin Tiempo de

de la Causa Apariencia Ampollas del dolor curacin
quemadura
Exposicin
Superficial o duradera al Sol, Eritema No Dolorosa 2 a 5 das
primer grado contacto leve cutneo sin
con lquidos sencillo. Con cicatrices
hirvientes, minimo o nulo
llamarada poco edema
intensa
Llamarada o
Espesor lquidos Roja o rosado Si Usualmente 5-21 das
parcial hirvientes, zona moteado, muy dolorosa sin injerto,
superficial o perifrica de usualmente y sensible al sin
segundo quemadura por hmeda aire cicatrices.
grado llama Palidece a la Despigmen
superficial presin tacin de la
piel
Aspecto 3-9
Espesor Llamarada o moteado con Pueden estar Dolor escaso semanas
parcial lquidos predominio de presentes sin
profundo o hirvientes zonas blancas, infeccin,
segundo poco hmeda con cicatriz
grado No palidece al
profundo presionar
reas
Espesor Elctrica, Seca e No Poco dolor, pequeas
completo o inmersin en inelstico, insensible, pueden
tercer grado lquidos, llama blanca o pruebas de sanar a
directa, negra, o pinchazo y partir de
quemaduras incluso del cabello los bordes
qumicas, carbonizado. luego de
presin por Aspecto de semanas.
elementos cuero Grandes
calientes reas
requieren
injertos
Involucra
Cuarto grado fascia, Carbonizado Sin dolor
msculo,
hueso y
rganos
Cuadro 1. Caractersticas clnicas de las quemaduras de diversos grados
Tratamiento local de la quemadura en el hospital rural
En las quemaduras de primer grado no se requieren agentes tpicos, solo control del
dolor con paracetamol y el prurito con difenhidramina 25-50mg cada 8 hrs o hidroxizina
25mg cada 8hrs hasta que el prurito desaparezca. A partir de las quemaduras de segundo
grado, entre las finalidades del tratamiento local inicial de la quemadura se incluyen el
control de la contaminacin, el retiro de tejido muerto, y determinar la profundidad de la
lesin por debajo del tejido esfacelado y necrtico. Aunque las quemaduras drmicas
superficiales no suelen poner en peligro la vida, demandan la misma atencin que las
147
quemaduras ms profundas a fin de lograr resultados finales ptimos. Lo ideal es que las
quemaduras drmicas profundas y de grosor completo deban ser escindidas e injertadas
dentro de la primera semana despus de la lesin, sin embargo, si el tratamiento local
definitivo de estas quemaduras se realiza en el hospital rural, porque no se logra trasladar
a un servicio de quemados, hay que estar concientes que se trabaja con recursos
limitados y que la calidad de la cicatrizacin puede ser bastante deficiente.
El tratamiento local es en base al protocolo DICTA, es el mismo para todas las

heridas.
Desbridar. Las quemaduras menores tratadas en el consultorio, de forma ambulatoria,

deben de ser limpiadas lo mejor posible con agua y jabn neutro. La limpieza debe ser
hecha con suavidad, para que no lesione el epitelio viable residual pero se intentar por
todos los medios eliminar la tierra y los cuerpos extraos. Si hay mucho pelo junto a la
quemadura, debe ser afeitado. Las ampollas indemnes pequeas, menores de 1cm, no
hay necesidad de desbridar, pero las ampollas grandes, hemticas o llenas de pus y las
ampollas que interfieren con los movimientos articulares se deben puncionar y desbridar.
El tejido necrtico se retira ya que actua como un cuerpo extrao que se coloniza y es
puerto de entrada para infecciones. Los pacientes con quemaduras que requieren ser
internados debern ser manejados por personal especializado. El cirujano general ser el
lder convocando al resto del equipo quirrgico (anestesilogos y enfermera) para la
valoracin y planeacin del tratamiento quirrgico del quemado.
En la sala de operaciones, con tcnica asptica, guantes, bata y cubreboca, se lava

las quemaduras suavemente con abundante solucin salina, desbridando el tejido
necrtico. Una vez realizada la escisin de este tejido necrtico, se plantea si queda
expuesta la quemadura o se cubre (figura 5). En quemaduras de cara, cuello y genitales,
de espesor parcial, a veces es necesario manejarse curaciones abiertas, con la aplicacin
nicamente de rifamicina en aerosol (rifocina).
Fig. 5. Masculino con

quemaduras de segundo y
tercer grado. Antes y
despus del aseo quirrgico
El tejido necrtico escara y
148
El tejido necrtico provocado de las quemaduras de tercer grado se conoce como

escara, a la que hay que prestar especial atencin en las quemaduras circunferenciales.
Durante las primeras 48 horas el edema creciente de los tejidos y la escara gruesa
subyacente pueden crear un efecto de torniquete. Las quemaduras circunferenciales del
trax pueden interferir con la respiracin y las quemaduras circunferenciales de los
miembros pueden causar isquemia perifrica con riesgo de amputacin. Estas
complicaciones catastrficas son fcilmente evitables con la escarotoma que se puede
realizar con bistur o mediante electrocauterio a travs de la piel quemada hasta llegar al
tejido adiposo subcutneo. Las incisiones de escarotoma se localizan en las lneas
medioexterna y mediointerna de la extremidad afectada y deben llegar hasta la piel sana
pero sin incluirla. Un corte en T en cada extremo de la escarotoma permite la expansin
de los tejidos. En las manos, las incisiones medioexternas que se prolongan a ambos
lados del antebrazo deben dirigirse hacia la parte dorsal hasta entrar en contacto y
conformar una nica incisin de escarotoma a lo largo de la lnea medioexterna de cada
dedo del lado menos utilizado (p. ej., lado cubital de los dedos pulgar, ndice y anular, y
lado radial de los dedos medio y meique). Rara vez es necesario llevar a cabo
escarotomas en las primeras 8 horas que le siguen a la lesin y no deben realizarse a
menos que estn indicadas por las terribles secuelas estticas.
Infeccin. Las quemaduras alteran la mayora de las funciones de la piel, entre ellas,
la prdida de la primera barrera de proteccin frente al ingreso de microorganismos, lo
que hace proclives a infecciones sobre todo en quemaduras que afectan ms del 30%
SC. Adems que hay una disminucin en el flujo sanguneo en el rea quemada lo que
impide la llegada de componentes de la inmunidad humoral y celular y la penetracin de
antibiticos por va sistmica, las quemaduras severas inducen un estado de
inmunosupresin que predispone a complicaciones infecciosas. Durante las primeras 48
horas la superficie quemada, sobre todo la escara, se repuebla con grmenes Gram
positivos (S. aureus, incluso MRSA; especies de Staphylococcus coagulasa-negativa;
especies de Enterococcus, incluso especies resistentes a vancomicina) provenientes de
los folculos pilosos, los apndices de la piel y el medio ambiente. Los grmenes ms
agresivos, los bacilos Gram negativos (P. aeruginosa, especies de Klebsiella, especies de
Acinetobacter, Escherichia coli, Serratia marcescens, especies de Enterobacter, especies
de Proteus), colonizan la piel desde el quinto al sptimo da. Si la respuesta inmunolgica
no es la adecuada, se produce la invasin microbiana y aparecen las manifestaciones de
infeccin local y sistmica.
La indicacin de profilaxis antibitica en quemaduras es sumamente controvertida. El

uso de antibiticos puede ocasionar diarrea por modificaciones en el crecimiento
bacteriano, produccin de toxinas y aumento de la resistencia de bacterias endgenas y
ambientales. Hasta el momento, la limpieza y desbridamiento mecnico del rea quemada
en un ambiente asptico ayuda mucho ms que cualquier antimicrobiano en la profilaxis
infecciosa. Quizs la profilaxis antimicrobiana en el perioperatorio en quemaduras de ms
del 40% SCQ se asocie en reduccin de infecciones en las heridas.
El manejo con antibiticos tpicos se enfoca en reducir la colonizacin microbiana y

para su aplicacin debe ir asociado al retiro de tejido lesionado y necrtico. Existen
distintos compuestos antibacterianos. En el hospital rural, una vez limpia la herida, la
secamos con suavidad y posteriormente colocamos sulfadiacina argntica. Esta posee la
149
capacidad de penetrar en la profundidad de la lesin, su aplicacin no es dolorosa y es

activa contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, hongos y virus. Tiene eficacia
antimicrobiana contra S. aureus meticilino resistente, Enterococcus resistente a la
vancomicina, P. aeruginosa, y tiene adecuada eficacia en la prevencin de la
diseminacin sistmica de Acinetobacter baumannii. Adems, es la ms adecuada para el
tratamiento de quemaduras de espesor completo infectadas. Otra opcin es la
nitrofurazona (Furacin), tiene accin contra Staphylococcus aureus pero no contra
bacterias gramnegativas, su aplicacin es dolorosa con sensacin de quemazn y crea
fotosensibilizacin, no se recomienda en reas de exposicin solar. En pacientes con
quemaduras de >30% SC, la combinacin de ungento de Mycostatin con los otros
agentes tpicos reduce la incidencia de la sobreinfeccin por hongos y mejora la accin
antimicrobiana. La Candida albicans es la infeccin fngica ms comn, sin embargo se
ha reportado la infeccin intranosocomial por Candida krusei. Las infecciones por virus
tales como el herpes simplex y el virus de la varicela zoster son raras en las heridas por
quemaduras y ocurren en las heridas de espesor parcial y en sitios donadores.
Los datos locales de infeccin son el aumento de la profundidad de la quemadura, el

retraso en la cicatrizacin, la presencia de edema, eritema y dolor, combinado con la
presencia de pus en la herida.
La propagacin hematogena de las bacterias y la liberacin de endotoxinas a partir del

foco de infeccin, puede generar complicaciones graves como neumona, pielonefritis o
tromboflebitis, y la mayora de los episodios de sepsis ocurren en las primeras dos
semanas de ocurrida la quemadura. Debido a que el paciente con quemaduras extensas,
desarrolla un estado hiperdinamico, hipertrmico e hipermetablico, el diagnstico
diferencial con la sepsis es complejo. El diagnstico clnico de la sepsis en el paciente
quemado y el inicio de antibiticoterapia emprica, se realiza mediante el cumplimiento de
al menos 3 de los siguientes criterios:
1) Fiebre >39C
2) Hipotermia <36.5C
3) Taquicardia progresiva (>110 lpm)
4) Taquipnea progresiva (>25 rpm sin apoyo ventilatorio o con >12L/min de apoyo)
5) Trombocitopenia (<100,000)
6) Hiperglucemia, en ausencia de diabetes mellitus preexistente (glucosa srica sin
tratamiento >200mg/dL o requerimiento de >7U de insulina a goteo continuo o en
resistencia a la insulina con incremento >25% del requerimiento en 24 horas)
7) Ileo >24 horas (distensin abdominal, o alto residuo gstrico en dos turnos o
diarrea incontrolable despus de comer >2,500mL/da).
Recientemente Yizhi y Col. publicaron una lista ms amplia de criterios para el

diagnstico preliminar de sepsis postquemadura:
1) Excitacin mental, alucionaciones, desorientacin o depresin

2) Distensin abdominal, disminucin de los ruidos intestinales
3) Deterioro rpido de la herida por quemadura, necrosis o profundizacin
4) Temperatura central >39.0C o <36.5C
5) Incremento de la frecuencia cardiaca en adultos >130/min, en nios de todas las
edades >2 desviaciones estndar del valor normal
150
6) Incremento de la frecuencia respiratoria >28/min en adultos (sin ventilacin

mecnica), en nios en nios de todas las edades >2 desviaciones estndar del
valor normal
7) Trombocitopenia en adultos <50,000, en nios de todas las edades <2
desviaciones estndar del valor normal
8) Leucocitos en adultos >15,000 o <5,000, en que el procetnaje de neutrfilos es
>80% o bandas >10%, en nios >2 o <2 desviaciones estndar del valor normal
9) Procalcitonina >0.5mcg/L
10) Sodio >155mmol/L
11) Glucemia >14mmol/L (sin antecedente de diabetes)
Estos criterios se confirman con un hemocultivo positivo o con la respuesta positiva a

la terapia antimicrobiana.
Control del exudado. El apsito para la quemadura debe proporcionar una barrera a
las bacterias en la lesin, debe ser no adherente y permeable a la vez, sin embargo, las
gasas que se usan como apsitos en el hospital rural se adhieren a la herida y son
demasiado absorbentes. Actualmente los apsitos avanzados crean un entorno de la
herida que evita la desecacin, disminuye la proliferacin bacteriana, reduce la prdida de
calor, agua, protenas de la reparacin y factores de crecimiento liberados in situ, evita la
maceracin y promueve la cicatrizacin de la herida ms rpido. En el hospital rural no se
cuenta con estos apsitos especiales, pero se debe encontrar la manera de facilitar la
tarea del queratinocito. Habitualmente, cuando no se tiene otra cosa, una vez aplicada
una capa gruesa del antibitico tpico (3-5mm) habitualmente se cubren las heridas con
una capa voluminosa de gasas o compresas y se fijan con un vendaje semielstico
evitando zonas de constriccin intensa. Lo que intentamos es aplicar unos apsitos
esteriles elaborados con tul y petrolato como antiadherente (Vaselina). Otra opcin es
usar las bolsas de solucin como apsitos, recortarlas a la medida de que se requiere
cubrir la herida y realizarle mltiples perforaciones con una aguja, sirviendo como apsito
primario no adherente y adems permeable al cual se le puede recubrir con un apsito
secundario absorbente que es la gasa, para finalmente aplicar un vendaje adecuado con
buena fijacin y que evite la compresin. Se realizar el lavado, administracin de
sulfadiacina y apsitos, cada da o cada dos das, pero en una nueva curacin se deber
administrar analgsicos adecuados, humedecer las gasas o apsitos a zonas adheridas y
desprenderlos del lecho suavemente para impedir el dolor y proteger el epitelio viable
delgado. Los restos de sulfadiazina se deben eliminar mediante el lavado con solucin
salina sin frotar ni restregar el rea de quemadura, lentamente y con toda paciencia para
no causar traumatismo a los tejidos.
Como el tratamiento quirrgico (excisin e injerto) no es la norma en los hospitales

para pobres. El cirujano se encuentra ante todas las fases de la curacin de la herida de
forma primaria (figuras 6 y 7). La fase inicial o inflamatoria en que existe abundante
exudado y edema, se pueden realizar las curaciones cada 24-48 horas y tiene una
duracin de 3-5 das habitualmente. La fase de granulacin se observar la aparicin de
este tejido, con una disminucin del exudado, por lo que es mejor utilizar apsitos
antiadherentes. Se pueden espaciar las curaciones cada 48-72 horas. En la fase de
151
epitelizacin el tejido de granulacin est cubierto de una fina capa de epitelio brillante,
con desaparicin de exudado, la herida ya est cerrada y no es necesario el uso de
pomadas bacteriostticas, es necesario una crema hidratante y proteccin de la zona de
la exposicin solar. Las quemaduras de espesor parcial superficial cicatrizan entre 15-21
das si se previene la infeccin, las de espesor parcial profundo y espesor total cicatrizan
en el transcurso de muchas semanas con el resultado final de cicatrices hipertrficas y
contracturas (figuras 8 y 9).
Fig. 6. Recien nacido que present quemadura por contacto con lampara de chicote. A)
Escara necrtica central rodeada por zona de espesor parcial profundo. B) Cada espontnea de
la escara central a los 15 das con tejido de granulacin subyacente. C) A los 21 dias de la
quemadura ya se observa epitelizada, con discreto hundimiento en el centro.
A B
C D
Fig 7. A) Quemaduras por fuego directo de segundo grado de predominio profundo que
requerian de excisin e injerto en trax y axila. Fue rechazado para su manejo de 2 hospitales
generales. B) Present cada de la escara y presencia de tejido de granulacin a los 20 das. C) y
D) Se ha aplicado fitoestimulina y apsitos de tul y vaselina, adems de fisioterapia para disminuir
las contracturas del cuello y la axila. A dos meses, sigue esperando su valoracin por Cir. Plstica.
152
Fig. 8. Nia de 3 aos con el Fig 9. Nio de 3 aos con cicatrices

resultado de cicatrizacin primaria retractiles en la mano por
luego de escaldadura quemadura que no recibi atencin
Una vez curadas, las heridas por quemaduras a menudo dejan un rea que est
seca, sensible, pruriginosa y con tendencia a cambios en la pigmentacin con la
exposicin solar. Por lo tanto, es importante indicar la aplicacin de crema hidratante
(Lubriderm o Vasenol) y protegerlos de la luz solar directa con un factor de proteccin
solar alto hasta por 12 meses. Se requiere fisioterapia en quemaduras que implican reas
anatmicas tales como el cuello, la axila, codo, mueca, tobillo y dedos ya que estas
reas son propensas a cicatrices y contractura excesiva que puede causar limitacin
funcional. Pacientes con este tipo de lesiones deben ser referidos a los fisioterapeutas lo
antes posible. Las cicatrices hipertrficas pueden tambin ser minimizadas con el uso de
prendas de vestir ajustadas. Los pacientes deben tener todas las actividades que puedan
tolerar. La terapia fsica agresiva y ocupacional de quemaduras en las extremidades es
necesaria para prevenir morbilidad a largo plazo.
Cuidados para pacientes hospitalizados
Resulta importante durante la hospitalizacin, el prevenir la transmisin nosocomial de

patgenos resistentes a mltiples frmacos, especialmente en pacientes con un mayor
porcentaje de rea de superficie corporal total quemada (aproximadamente 30%) o que se
sabe que tienen colonias de bacterias resistentes a mltiples frmacos tales como MRSA,
especies de Enterococcus resistente a la vancomicina, o bacterias gram-negativas
conocidas por el desarrollo de resistencia (Pseudomonas, Klebsiella, especies de
Acinetobacter).
Los enfermos quemados, deben estar en las camas ms alejadas del resto del grupo
de pacientes. La higiene de manos se debe implementar de manera agresiva. Las
precauciones estndar deben ser utilizadas en el cuidado de todos los pacientes con
lesiones por quemaduras. Los pacientes deben ser manejadas en habitaciones
individuales, en una cama de sabanas limpias, no necesariamente esteriles. Si es posible,
con el uso de las precauciones de contacto. Batas y guantes deben ser usados cuando se
espera que el contacto con material infectado o heridas abiertas. Mscaras y gorros
153
deben aplicarse sobre la base de la presencia de bacterias resistentes a mltiples

frmacos.
El trabajo en equipo
Al igual que en la solucin de problemas de salud complejos se requiere de un equipo

multidisciplinario, se necesita este enfoque en el manejo de los pacientes con
quemaduras. La omisin de cualquier paso en el tratamiento por cualquiera de los
miembros del equipo puede originar resultados finales menos que optimos. Inicia desde la
sala de urgencias con el mdico que realiza el triage y la participacin del anestesilogo
para la evaluacin y control de la va area, apoyo en el manejo hemodinmico y
analgsico.
El enfermo quemado, requiere muchos cuidados de enfermera, adems de los

cuidados generales y el control estricto de lquidos, deben orientar al familiar acerca de la
restriccin de visitas, mantener limpia la ropa de cama y cambiarla diariamente o las
veces que sean necesario; el aseo del enfermo es absolutamente necesario, las uas
debe de recortarlas y mantenerlas limpias. El cuidado psicolgico al tratar de que el
enfermo sienta confianza tanto en la institucin como en las personas que le rodean,
dndole nimo y convencindolo de su alivio, a veces cuando se trata de jvenes o nios
se valen las pequeas mentiras para dar nimos, esto es una forma de consuelo. La
enfermera adems deber ser amable sin que por eso deje de mostrarse firme en la
disciplina a seguir, si logra granjearse el cario del paciente ser un factor muy importante
en su recuperacin psicosomtica. Con su experiencia y aunado a los largos periodos de
interaccin con el paciente, el personal de enfermera es a menudo el primero en
identificar cambios sutiles en las condiciones del enfermo e iniciar las medidas
apropiadas.
Los anestesilogos del hospital rural deben estar familiarizados con la presentacin
clnica de una quemadura, y conocer los parmetros fisiolgicos alterados del quemado.
La atencin por parte de Psicologa debe iniciar desde el ingreso del paciente, pues el
manejo de un paciente con quemaduras va ms all del manejo de la herida. Una lesin
por quemadura que puede parecer trivial para el mdico puede tener un impacto
devastador en el bienestar psicolgico del paciente. La mayora de los quemados se
presentan con excitacin, desconcierto, dolor, depresin y ya una vez internados estn
recordando el accidente y pensando que morirn o quedaran desfigurados para toda la
vida. Los factores psicolgicos y sociales juegan un papel importante en el proceso de
recuperacin y rehabilitacin.
Trabajo Social participa en la orientacin a los familiares, tan necesaria que debe
hablarse inmediatamente con ellos explicndoles el estado de su enfermo, el tratamiento
al que ser sometido y las posibilidades de recuperacin. Hay que tomar en cuenta que
los familiares se pueden encontrar atemorizados, inquietos, deprimidos, o hasta en forma
alterada y agresiva. Tambin dar el apoyo correspondiente cuando se trate de una
quemadura por agresin y gestionar lo necesario para un traslado a otra unidad
hospitalaria (cuadro 2).
Hay que ser muy honestos con la familia. Se le debe dar tanto las noticias malas
como las buenas. Diagnstico, pronstico y tratamiento, deben ser explicados. Cuanto
154
ms sepan, es mejor para ellos y nosotros. Resulta luego ms fcil darles noticias
negativas y aun prepararles para la posible muerte de su pariente, si fuese necesario.
Cuadro 2. Quemaduras no accidentales

Los indicadores de posibles quemaduras no accidentales son los siguientes:
Retraso en la bsqueda de atencin
Antecedentes de lesiones diferentes en el tiempo
Discrepancia entre la historia narrada por el cuidador con la distribucin y probable
causa de la quemadura
Antecedente de abuso o violencia familiar
Comportamiento inapropiado entre los cuidadores y con la interaccin del nio
Patrn de escaldaduras en guante y calcetn
Escaldaduras con lneas de inmersin claras
Quemaduras simtricas de profundidad uniforme
Lesiones de constriccin sobre los miembros superiores
Otros signos de abuso o negligencia fsica
Prevencin
La prevencin primaria de las quemaduras es una problemtica compleja puesto que es

imposible separarla de los problemas sociales, econmicos y ambientales en que vive la
familia. Comparado con el manejo en un medio urbano, los pacientes con quemaduras en
el medio rural reciben menor atencin inicial y con mayor retardo, requieren de ms
procedimientos quirrgicos y tiene ms complicaciones, ms estancia hospitalaria y con
mayor costo econmico. Esto implica que es necesario realizar mayores esfuerzos para
prevenir las quemaduras, principalmente en el medio rural.
La prevencin mediante Educacin a travs de las promotoras de salud es la piedra

angular para la reduccin de accidentes principalmente en nios. Es importante capacitar
a las promotoras y a las madres en en medidas de prevencin y el adecuado manejo
inicial de la quemadura. Los nios tienen memoria ante el peligro y cuando estn
expuestos a l en forma indirecta, lo van a evitar en futuras ocasiones. Algunas medidas
de prevencin enfocadas a las edades peditricas son:
1. Es aconsejable acercar al nio a la zona donde se est expuesto al calor, para

que l sienta la onda de calor y sepa que eso significa peligro.
2. Ensearle a los nios donde estn los lugares de riesgo.
3. Construir barreras alrededor de los lugares de coccin, principalmente si se
cocina a ras de suelo.
4. Extremar las precauciones con los lquidos hirvientes, no dejando los recipientes
en sitios donde puedan ser fcilmente alcanzados por los nios.
5. No deje el mango de la sartn en la parte frontal de la estufa. No use mangas
sueltas cerca de la estufa.
6. Nunca deje a un nio solo en el bao o la cocina. No transporte lquidos o
alimentos calientes cerca de nios y no permita que los nios estn cerca de
estufas, puertas del horno caliente, parrillas de barbacoa calientes, tostadoras,
planchas u otros objetos calientes.
7. Evitar el uso de manteles en la mesa. Porque existe el peligro que el nio tire del
mantel y vierta sobre l un lquido caliente.
155
8. Evitar lavar al nio en tina para adulto cerca de las llaves de agua caliente. Probar
la temperatura del agua para el bao antes de introducirlo en ella, deber ser
agradable al tacto del codo.
9. Si se quema la basura, debe ser en un sitio alejado del rea de juego de los
nios, hacer un cerco alrededor del rea y al terminar cubrir los desechos con
tierra.
10. No colocar veladoras sobre altares cercanos a cortinas o corrientes de aire.
11. No saturar las extensiones elctricas al colocar las lucecitas de navidad para
evitar cortocircuitos.
12. Evitar el uso de cohetes o juegos explosivos. Explicarle al nio que nunca debe
guardar materiales que contengan plvora en sus bolsillos, ya que la frinccin
puede provocar una explosin.
1. Ahuja RB, Bhattacharya S. Burns in the developing world and burn disasters.
BMJ 2004; 329: 447-449.
2. Alharbi Z, Piatkowski A, Dembinski R, et al. Treatment of burns in the first 24
hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-
step form. World Journal of Emergency Surgery 2012; 7:13.
3. American Burn Association. Scald injury prevention. Educators guide.
4. Artz, Moncrief, editores. 2 ed. Tratado de quemaduras. Mxico: Interamericana;
1972.
5. Celko AM, et al. Quemaduras infantiles graves en la Repblica Checa:
factores de riesgo y prevencin. Boletn de la OMS 2009; 87:325-404.
6. Chamania S. Training and burn care in rural India. Indian J Plast Surg 2010; 43
(Suppl): S126-S130.
7. Chopra M, Kettle H, Wilkinson D, Stirling S. Paediatric burns in a rural South
African district hospital. S Afr Med J 1997 May; 87 (5):600-3.
8. Ferj B. Pediatric Burns: Initial management. Rev Med ClinCondes 2009; 20 (6):
849-859.
9. Garca L, Reyes S, Garca T, Nava T. El nio quemado (recordando a San Juan
Ixhuantepec). En: Menabrito Trejo, editor. Urgencias. Temas de Pediatra.
Asociacin Mexicana de Pediatra A.C. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1998.
Pp. 161-175.
10. Haberal M, Sakallioglu A, Karakayali H. Fluid management in major burn
injuries. Indian J Plast Surg 2010; 43 (Suppl): S29-S36.
11. Oladele AO, Olabanji JK. Burns in Nigeria: A review. Annals of Burns and Fire
Disasters 2010; 23 (3): 120-127.
12. Orban C. Diagnostic criteria for sepsis in burn patients. Chirurgia 2012; 107:
697-700.
13. Pham T, Gibran N. Lesiones trmicas y elctricas. Surg Clin N Am 2007; 87:
185-206.
14. Quemaduras. En: Giannou, Baldan, editores. Ciruga de Guerra. Volumen 1.
Comit Internacional de la Cruz Roja; 2011. Pp. 287-309.
15. Scheven D, Barker P, Govindasamy J. Burns in rural Kwa-Zulu Natal:
Epidemiology and the need for community health education. Burns 2012 Jun
12.
156
16. Schwartz RJ, et al. Some aspects burned patient management in a Department
of Surgery Child. About 47 pediatric patients. 2a part. Rev Argent Dermatol
2008; 89: 165-73.
17. Senarath Y, Enoch S. Management of burns in the community. Wounds UK
2009; 5 (2): 38-48.
18. Stander M, Wallis L. The emergency management and treatment of severe
burns. Emergency Medicine International 2011, Article ID 161375, 5 pages.
doi:10.1155/2011/161375
19. Toon MH, et al. Children with burn injuries-assessment of trauma, neglect,
violence and abuse. J Inj Violence Res 2001: 3 (2): 98-110.
20. Villegas A. Quemaduras. En: Villegas Alzate, editor. Ciruga Plstica para el
mdico general, estudiantes de la salud y otros profesionales. Colombia:
Corporacin para Investigaciones Biolgicas; 2012. Pp. 175-213.
21. Yizhi P, Jing C, Zhiqiang Y, et al. Diagnostic criteria and treatment protocol for
post-burn sepsis. Critical Care 2013; 17: 406.
22. Yu JE, Park DH. Full-thickness contact burn from a warming bottle in a
newborn. Pediatr Dermatol 2010; 27 (4): 404-406.
23. Zhou B, Zhou X, Ouyang L, et al. An epidemiological analysis of paediatric
burns in urban and rural areas in south central China. Burns 2014; 40: 150-
156.
157
158
13
GANGRENA DE FOURNIER EN EL HOSPITAL RURAL DE MATAS
ROMERO, OAXACA
Introduccin
La gangrena de Fournier (GF) es una rara fascitis necrotizante del perin y regin genital,
secundaria a a una infeccin polimicrobiana sinergistica. En el medio rural se presenta
principalmente en pacientes con diabetes mellitus, alcoholismo y desnutricin. Implica
estrictamente un diagnstico y manejo precoz donde es prioritario la intervencin
quirrgica agresiva, ya que la GF puede convertirse en horas en una amenaza a la vida
del paciente.
El nombre se debe al dermatlogo francs Jean Alfred Fournier, experto en

enfermedades venreas, que en 1883 describi cinco casos de una gangrena fulminante
inexplicable en genitales masculinos de pacientes sin aparente comorbilidad.
Algunos autores se refieren nicamente a GF cuando hay compromiso de los

testculos, de otra manera solo se trata de una fascitis necrotizante, sin embargo, en la
mayora de los casos reportados se tiene el consenso de llamar como GF a cualquier tipo
de necrosis genital infecciosa.
Epidemiologa
Predomina en el sexo masculino en una relacin 10:1, con mayor incidencia entre los 50 y
70 aos, aunque se ha reportado en nios. En un anlisis de dos aos en el Hospital de
Infectologa del Centro Mdico Nacional La Raza, Valaguez y colaboradores reportaron
cuarenta pacientes con el diagnstico de GF, de los cuales treinta fueron del sexo
masculino, un promedio de edad de 53 aos, el 50% de los pacientes curs con DM2, un
30% con HTAS, un 30% tabaquismo, y alcoholismo en 17.5% y el factor etiolgico ms
frecuentemente encontrado fue el absceso perianal (30%), seguido por absceso escrotal
en 17.5%, lesin uretral en 12.5%, bartolinitis 10%, granuloma en muslo 5%, absceso en
glteo 5%, secundario a apendicectoma en 2.5%, secundario a hemorroidectoma en
2.5% y secundario a plastia inguinal en 2.5% de los casos.
Reyes y colaboradores del Hospital Alfredo Pumarejo de Tamaulipas reportan, en

dos aos y medio, 14 casos, de los cuales 11 hombres, y con predominio de rango de
edad entre 40 y 60 aos. La mayora de los casos tenan como factor predisponerte la DM
(en el 86%), compartiendo un importante nmero de los casos el hbito etlico, la mala
higiene y la etiologa anorrectal, y teniendo como grmenes ms reportados a E. coli y B.
fragilis. Ocho de los pacientes requirieron alimentacin parenteral y solo dos casos
reconstruccin plstica, reportando solo dos defunciones.
En mujeres se han descrito como causa los abscesos de glndula de Bartholin, o

como complicacin de episiotomas, histerectoma o aborto sptico. Raiser y
colaboradores reportan un caso de GF de la vulva, una semana despus de la realizacin
159
de polipectoma y curetaje de un plipo en el fundus uterino, secundario a una abrasin

vaginal durante el procedimiento, la paciente era diabtica dependiente de insulina.
La GF no es comn en nios. Dos terceras partes de los casos aparecen en menores

de tres meses. Las causas ms comunes incluyen los traumatismos, picaduras de
insectos, circuncisin, cirugas y procedimientos invasivos en la regin perineal,
instrumentacin uretral, quemaduras, procesos perirrectales, e infecciones sistmicas. En
edades peditricas los organismos aislados con ms frecuencia son los estreptococos y
los estafilococos, y requieren un manejo ms conservador en el desbridamiento
quirrgico.
Etiologa
Aunque originalmente se describi como gangrena idioptica de los genitales, en la

actualidad en ms del 90% de los casos de GF se identifica una causa desencadenante.
An en la sala de Urgencias resulta importante hacer un extenso interrogatorio. El
proceso necrotizante comnmente se origina de una infeccin ano rectal, del tracto
urinario, o de la piel de los genitales (cuadro 1); aunque ms raros, las causas
intraperitoneales tambin deben considerarse en pacientes con GF, por ejemplo en un
carcinoma del ciego. Algunos autores discuten que la causa de la GF sea idioptica, pero
cuando la causa no se encuentra, implica habitualmente que el mdico no puede
determinarla porque el puerto de entrada pudo haber sido tan trivial que fue pasado por
alto.
En la mayora de los casos, la infeccin es causada por organismos de las floras fecal,
de la piel y uretral normales y no por grmenes oportunistas. Frecuentemente los
pacientes que desarrollan la GF tienen alguna enfermedad asociada o algn proceso que
condiciona un estado de inmunosupresin, bajo el cual la flora mixta, interacta de
manera sinrgica volvindose virulenta e invasora. En la serie de pacientes que reporta
Valaguez y colaboradores el agente ms frecuente fue Escherichia coli en 33.3%, seguido
por Staphylococcus y Candida con 20% respectivamente. Sin embargo, segn la va de
entrada, los grmenes aislados varan, as cuando el foco inicial es ano rectal se aslan
Clostridium y formadores de gas; si es urinario se aslan gramnegativos, Streptococcus y
Staphylococcus, y si es cutneo se cultiva Staphylococcus. El aerobio ms frecuente
aislado es E. coli y el anaerobio ms comn es Bacteroides fragilis. El germen, en
conjunto, ms frecuentemente aislado es E. coli. Se han documentado infecciones por
hongos oportunistas como el Rhizopus arrihzus y mucor, con una mortalidad del 75%. Las
razones por la que organismos normalmente de baja virulencia producen tal agresin no
est claro, sin embargo, en el 75-90% de los casos hay un factor de riesgo importante
como es la diabetes mellitus, inmunodeficiencia, malnutricin, terapia esteroidea,
radio o quimioterapia, senilidad, alcoholismo, falla renal, hemodilisis, vasculitis,
cirrosis, drogadiccin, promiscuidad y SIDA (cuadro 2). Una condicin importante
asociada con la GF es la sonda vesical; se han descrito casos de GF escrotales
secundarias a la necrosis de la uretra causada por el baln del catter o la colocacin
traumtica. Erikoglu y colaboradores reportaron el caso de un joven de 33 aos con
diabetes mellitus, insuficiencia renal cnica, antecedente de colocacin de prtesis de
pene y que dos meses posteriores a un transplante renal desarroll gangrena escrotal.
Existen reportes de GF como complicacin en pacientes con parapleja secundaria a
lesin medular espinal. Puede haber gangrena prepucial despus del contacto sexual no
protegido sobre todo en pacientes con predisposicin local como fimosis o prepucio
redundante. Se ha reportado GF secundario a la colocacin de piercing en genitales. La
160
GF puede ser tambin la forma de presentacin de otras patologas, como un caso

reportado de GF con lesin escrotal, en pared abdominal y retroperitoneo, al que le
realizaron una TAC con el hallazgo de carcinoma de ciego con metstasis hepticas; o
como el caso de un joven de 17 aos con GF en escroto y pene, sin factores de riesgo,
pero al que posteriormente mediante colonoscopia y el hallazgo de lesiones ulcerosas en
colon y toma de biopsias se realiz el diagnstico de enfermedad de Crohn; puede que
esta enfermedad haya provocado una fstula perirrectal oculta, pero la extensa
inflamacin al tiempo de la presentacin de la GF hizo imposible demostrar clnica y
radiologicamente la fstula. Otro caso, fue el de un paciente de 53 aos de edad, sin
antecedentes de importancia, que desarroll gangrena escrotal con mayor lesin de lado
derecho y con extensin a la regin inguinal, en el acto quirrgico se encontr el testculo
del mismo lado completamente necrtico por lo que se realiz orquiectoma. El estudio
histopatolgico revel seminoma con invasin al cordn espermtico y una TAC
postoperatoria demostr crecimiento de ganglios en retroperitoneo y a lo largo de la aorta
abdominal, compresin del uretero izquierdo e hidronefrosis, los estudios de extensin en
este paciente finalmente lo clasificaron como T3N3M0.
Patogenia
La GF comienza con una infeccin local de la piel y tejido subcutneo que progresa
formando un crculo vicioso de infeccin, isquemia local y reduccin de los mecanismos
de defensa del husped. El ambiente de baja tensin de oxgeno tisular promueve an
ms el crecimiento bacteriano, luego los organismos aerobios y anaerobios actan
sinrgicamente y elaboran juntos protenas y enzimas que contribuyen a la agregacin
plaquetaria, coagulacin intravascular e hipoxia tisular. La continuidad de las fascias
subcutneas favorecen la diseminacin del proceso infeccioso por estas regiones
anatmicas. La fascia de Colles del perin se convierte en la fascia de Scarpa en la pared
abdominal inferior, en la fascia de Buck en el en el pene y el dartos en el escroto. La
apariencia de la piel no siempre indica la extensin de la infeccin puesto que la necrosis
subcutnea es mucho ms extensa que la necrosis cutnea. Se menciona en la literatura
que una vez instaurada la gangrena, esta puede avanzar 2-3cm/hr; pero no siempre llega
a ser as. Aunque ms raro, puede haber extensin desde la fascia de Colles a la fosa
isquiorrectal alcanzando el retroperitoneo y el espacio pararrectal. La mionecrosis en la
GF es rara.
Los pacientes suelen tener un estado prodrmico inespecfico consistente en fiebre,

astenia, anorexia, prdida de peso, vmitos y letargia de dos a siete das de duracin (sin
respuesta si se administran antimicrobianos) que retrasa la visita con el mdico; algunos
autores denominan a la presencia de esta etapa sin sintomatologa local como GF de
presentacin atpica, y quizs est provocada por los antibiticos administrados; sin
embargo, si recordamos la patogenia, las lesiones epidrmicas no se hacen manifiestas
hasta que ocurre la endarteritis obliterante.
La sintomatologa depende del sitio primario del proceso en la piel, el tracto

genitourinario o el anorrectal. Clsicamente el inicio de la lesin local es como una celulitis
engaosamente benigna. La afectacin de la piel se hace aparente a medida que la
infeccin se extiende por los planos fasciales. Los signos locales de infeccin profunda de
los tejidos incluyen cianosis, bronceado de la piel, edema y crepitacin. A medida que el
161
Cuadro 1. Etiologa de la GF
Idioptica
Traumatismos
Accidentes: mecnicos, qumicos
Fortuitos
Quemaduras
Araazos y mordeduras
Lesiones en relacin con prcticas sexuales
Empalamiento
lceras de decbito
Piercings genitales
Intervenciones o instrumentacin urolgica/perianal/genital
Infeccin de la Hx Qx Inyeccin de drogas en venas
Herniorrafia femorales
Circuncisin
Vasectoma Masaje prosttico
Orquiectoma
Biopsia prosttica o rectal
Puncin de hidrocele
Hidrocelectoma
Prostatectoma
Sondaje uretral o rectal traumtico
Cuerpo extrao uretral o rectal Epifisiotoma
Prtesis de pene
Inyeccin subcutnea de insulina Histerectoma
Abrasin genital durante dilatacin y LIU
Enfermedades genitourinarias Rectoscopia
Estenosis uretrales Bartolinitis
Lesin uretral Hemorroidectoma
Litiasis uretral Prostatitis
Hipospadias Reseccin intestinal
Cncer de vejiga Parafimosis
Orquitis
Balanitis
Patologa perianal
Abscesos perianales Epididimitis
Fsuras y fstulas
Hemorroides Extravasacin urinaria
Perforacin rectal
lceras de decbito
Condilomas gigantes
Hidrosadenitis perineal
Sinus pilonidal
Miscelnea
Cncer de colon perforado Aborto sptico
Cncer de ciego
Apendicitis perforado Tumores cutneos
Diverticulitis perforado
Tumor rectal Filariasis
Necrosis de grasa peripancretica
Pancreatitis Vasculitis: panarteritis nudosa, lupus
Embolias arteriales
Abscesos pelvianos Viriasis: sarampin, varicela
Ropa excesivamente ajustada, falta de higiene,

162
Coito
Pos transplante renal en paciente con prtesis de

pene
Cuadro 2. Factores predisponentes de la GF

Diabetes mellitus
Alcoholismo crnico
Inmunosupresin: neoplasias, quimioterapia, radioterapia, corticoides, transplantados,
enfermedades hematolgicas, carcinomatosis
Senilidad
Defectos sensitivo-neuronales
Desnutricin
Obesidad
Adiccin a drogas parenterales
SIDA
Tabaquismo
Tuberculosis
Hepatopata crnica
Patologa renal
Cardiopatas
Hemodilisis
Vasculitis
Enfermedad vascular perifrica
HTAS
Enfermedad pulmonar crnica
Homosexualidad
Deficiente esterilizacin del material quirrgico
proceso infeccioso causa trombosis de los vasos de la piel se desarrolla una intensa
epidermiolisis o gangrena drmica. Desde el punto de vista sensorial, el paciente puede
aquejar desde un dolor severo hasta parestesia incluso anestesia. Los pacientes con
lesin espinal y prdida de la sensibilidad se percatan de la enfermedad una vez que se
ha producido la necrosis dermoepidrmica por el olor ftido. La gangrena es quizs la
clave diagnstica en la exploracin fsica, ya que el dolor puede disminuir una vez que
ocurre la necrosis drmica y puede haber ausencia de supuracin franca. La gangrena
puede progresar, a travs de las fascias, por el perin, las regiones inguinales, la pared
abdominal y el trax. Al tacto puede aparecer crepitacin gaseosa despus de 12 a 24
horas. El neumoescroto se reporta hasta en el 62% de los casos, relacionndose con
cuadros ms severos. El gas puede ser visible radiologicamente mostrando un patrn
ms o menos caracterstico, desde el ligamento inguinal en sentido ascendente hacia
fuera. Los gases ms frecuentes es el hidrogeno y el nitrgeno como producto del
metabolismo de los anaerobios y los aerobios gramnegativos (Klebsiella y E. coli). Las
manifestaciones spticas pueden ser desproporcionadas a la apariencia de la piel
escrotal.
Un punto en el que se defiende el urlogo para dejarle la tarea al cirujano general es

que los testculos y los cuerpos cavernosos generalmente son respetados, ya que
disponen de una irrigacin propia y su proteccin por la albugnea y la tnica vaginal,
salvo en fases muy evolucionadas o cuando el foco infeccioso se sita en alguna de las
siguientes localizaciones: orquitis, epididimitis, absceso escrotal e implantacin de
prtesis intracavernosa para la disfuncin erctil. Si se encuentra necrosis del testculo se
debe sospechar compromiso abdominal con trombosis de la arteria testicular y el paciente
debe ser sometido a laparotoma exploradora de urgencia. Tambin la vejiga, el recto y el
ano, raramente estn comprometidos ya que su circulacin no proviene de la vasculatura
perineal sino de la aorta.
163
Diagnstico
El diagnstico es clnico, una vez que se observa un caso es difcil olvidarlo (figura 1). En
los paraclnicos destacan leucocitosis con predominio de neutrfilos, hiperglucemia (en
pacientes diabticos), acidosis metablica, aumento de la urea y creatinina e
hipoalbuminemia, y alteraciones en las pruebas de coagulacin en etapas avanzadas.
Aunque usualmente no son solicitados, de mucha utilidad son los estudios de gabinete
pues nos permiten confirmar el diagnstico clnico, establecer la extensin de la
enfermedad, detectar la causa inicial, tener un seguimiento de la respuesta al tratamiento
y confirmar la resolucin del proceso.
En la radiografa plvica se reporta edema de los tejidos blandos de la regin perineal,

se puede observar enfisema subcutneo del escroto y a lo largo de los planos tisulares
involucrados (figura 2).
Figuras 1 y 2. Masculino 71 aos, diabtico e hipertenso. Con 7 das de evolucin de un absceso

perianal y cuatro con aumento de volumen, dolor escrotal y fiebre
En la exploracin ultrasonogrfica puede observarse engrosamiento del escroto con

integridad del testculo y el epiddimo, piel edematosa, gas subcutneo, y colecciones
irregulares de lquido en tejidos afectados. Los focos hiperecoicos no se encuentran
dentro del testculo y no deben confundirse con calcificaciones o microlitiasis testicular,
tumor de clulas germinales, teratomas, teratocarcinomas, sarcoidosis, tuberculosis, o
infartos crnicos. Los testculos a menudo son normales debido al aporte sanguneo
suplementario. Cuando se sospecha de extensin u origen en el retroperitoneo o dentro
del abdomen se debe solicitar tomografa.
La urografa excretora, el enema baritado, la cistoscopia, la anoscopia o el

colonoscopio se pueden indicar porque a menudo se puede identificar una causa
genitourinaria o ano-rectal de la infeccin. Est justificado realizar la bsqueda de
cualquiera de las otras comorbilidades frecuentemente asociadas a la GF, como la
infeccin por VIH y la diabetes mellitus, sobre todo en los procesos de GF sin una
etiologa clara que lo justifique.
El aspecto histolgico de la zona afectada es el de una fascitis necrosante por

trombosis de las arteriolas y de las pequeas arterias subcutneas. Al microscopio existe:
necrosis de la fascia superficial, infiltrado leucocitario de las capas fasciales y drmicas
164
profundas, trombosis fibrinoide de arterias y venas, infiltracin microbiana de los tejidos

destruidos, y una ausencia relativa de afectacin muscular.
El Dr. Antonio Castro Mendoza del Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza del
ISSSTE propone una clasificacin de la GF de tipo anatmica con grado de afectacin y
evolucin (cuadro 3), sin embargo, en dicha clasificacin no considera los casos de GF
con extensin intraabdominal.
Cuadro 3. Clasificacin anatmica con grado de afectacin y evolucin del Dr.

Antonio Castro
Grado I Afecta perin, 2 pulgadas alrededor del recto y/o el escroto
Grado II Afecta perin, escroto, tercio superior del muslo en su cara anterior o
posterior
Grado III Afecta perin, escroto, pene, pared anterolateral del abdomen, mitad
superior de los muslos en cara anterior y posterior
Grado IV Grado III ms necrosis con prdida de sustancia
Diagnstico diferencial
Se debe distinguir a la GF de varias entidades: estrangulamiento de hernia

inguinoescrotal, abscesos periuretral e isquiorrectal, abscesos de pared abdominal con
fstula perineal o genital, edema y celulitis escrotal, erisipela, linfedema escrotal, amibiasis
cutnea, neumoescroto secundario a neumotrax, vasculitis y poliarteritis nodosa, orquitis,
epididimitis, balanopostitis, torsin testicular, hidrocele, hematocele, espermatocele,
neoplasia, hidrosadenitis supurativa, pioderma gangrenoso.
Una celulitis que no responde apropiadamente al tratamiento antimicrobiano es

altamente sugestivo de GF y debe ser inmediatamente consultado por un cirujano. Ante la
presencia de necrosis testicular habr que descartar que la GF acompae a un cncer
como un seminoma.
Tratamiento
El manejo de la GF descansa en cuatro pilares principales:

A) Un diagnstico certero y precoz
B) Una reanimacin oportuna
C) Un debridamiento agresivo y radical (DICTA)
D) Un adecuado soporte sistmico y nutricional.
Un paciente con una manifestacin cutnea mnima de una infeccin necrotizante de

partes blandas precisa de un alto ndice de sospecha para establecer un diagnostico
precoz. Esto puede ser extremamente difcil cuando la infeccin ocurre espontneamente,
en ausencia de algn otro antecedente. Los factores predisponentes que permiten al
clnico identificar estas infecciones se apoyan en varios procesos comrbidos.
El aspecto ms importante del tratamiento de la GF es el desbridamiento quirrgico

agresivo. Bajo anestesia general o regional, debe realizarse mediante una extirpacin
radical del tejido necrtico, con desbridamientos extensos, hasta encontrar tejido sano
sangrante, independientemente del defecto creado, pues el objetivo del mismo es
165
remover todo el tejido necrtico, frenar el curso de la enfermedad y aliviar toda la toxicidad
sistmica (figura 3).
Fig. 3. Mismo enfermo de las figuras

anteriores, posterior al
desbridamiento quirrgico de
prcticamente todo el escroto, la
infeccin alcanzaba el conducto
inguinal izquierdo
Gunther Bocio y colaboradores describen una modificacin a la tcnica quirrgica de

desbridamiento tradicional, basados en la fisiopatologa de la enfermedad y en la que se
pretende menos ingresos a quirfano y como consecuencia una menor estancia
hospitalaria: 1. Se efecta primero una incisin sobre la piel comprometida, desde este
punto solo con desbridamiento digital se avanza sobre el plano subcutneo hasta
encontrar resistencia, para luego continuar e incluir toda aquella regin adyacente que
presente crepitacin, demarcando as la primera zona cutnea a extirpar y que es aquella
que presenta signos macroscpicos de lesin. Habitualmente en este punto los bordes de
seccin sangran en forma activa. 2. Se procede entonces a realizar una segunda
reseccin a 6cm del borde quirrgico obtenido en la primera fase esperando de este modo
erradicar las zonas profundas en la cual los vasos nutricios presentan un grado de
compromiso inflamatorio endotelial inicial microscpico (endarteritis obliterante), sin
traduccin clnica macroscpica evidente en la piel.
Hay que canalizar con sonda Foley la uretra previamente al procedimiento quirrgico.
Si se prev que se retrase el ingreso a quirfano del paciente, dentro de la sala de
Urgencias se puede realizar una insicin de 3 cm en el sitio ms fluctuante de la lesin.
Es importante insistir en la bsqueda de colecciones necrticas y purulentas

profundas. En zonas donde no pueda llegar el dedo del cirujano puede recurrir al uso de
sondas y a travs de ellas infundir solucin para romper de manera hdrica los abscesos
ms profundos. En condiciones normales, toma un significativo esfuerzo separar los
tejidos blandos de la fascia, sin embargo, el recorrer a travs de este plano sin esfuerzo
es indicativo de fascitis necrotizante. Es necesario identificar, a travs de mltiples
incisiones prolongadas, hasta donde no se puedan separar la piel y el tejido subcutneo
de la fascia subyacente, lmite que coincide con el sitio donde aparece la hemorragia.
Los tejidos inflamados pero no isqumicos pueden manejarse con incisiones y

drenajes subcutneos, que se mantienen para evitar que se creen espacios cerrados que
perpeten la infeccin mientras se minimiza la prdida de sustancia; si la infeccin
progresa y se necrosan dichas reas se procede al desbridamiento radical de las mismas.
166
En algunos casos es difcil definir la extensin de los tejidos daados en la primera

intervencin, estos casos se benefician de posteriores intervenciones generalmente uno o
dos das despus del desbridamiento inicial.
Algunos autores prefieren un desbridamiento conservador, ocupndose solo de las

lesiones necrticas, respetando lo ms posible el tejido an viable. Keaney y Carling
aplicaron un mtodo conservador en cuatro pacientes, con mayor drenaje que
desbridacin, para causar menor prdida del tejido y mnimo uso de injertos. Horita y
colaboradores hicieron el reporte de un caso de gangrena escrotal en un anciano de 73
aos con insuficiencia renal crnica, HTAS y en tratamiento con hemodilisis, manejado
de manera conservadora con solo manejo antimicrobiano e irrigacin local con agua
oxigenada; al mes la zona se encontraba en completa recuperacin.
Debe haber un compromiso mutuo entre el paciente-familiar y el personal de salud

para la realizacin de las curaciones. Es importante la participacin del anestesilogo
para el control del dolor. Se ha utilizado tradicionalmente agua oxigenada en combinacin
con yodopovidona, soluciones a base de cloro, vinagre, cloruro de benzalconio, etc. Todo
esto es til cuando la prioridad es el control de la infeccin, pero cuando las heridas se
encuentran en la fase proliferativa basta el agua limpia o la solucin salina para limpiar las
heridas de microorganismos y clulas muertas. Ya que los tejidos se encuentren con un
adecuado estado de granulacin, el paciente se puede baar y regar el rea con agua
corriente para posteriormente realizarle la curacin. No hay que olvidar que en cada
curacin se debe explorar la herida digitalmente para romper abscesos no evidentes
visualmente.
Una vez realizado el lavado, las zonas denudadas se deben cubrir con apsitos
especiales. Castro y colaboradores del Hospital Ignacio Zaragoza del ISSSTE reportan
el uso de apsitos de alginato de calcio y sodio durante la fase exudativa e infecciosa de
la enfermedad, y el apsito con matriz de elastmero (parche hidrocoloide) en las heridas
secas o ligeramente exudativas, con disminucin del nmero de ingresos a quirfano y en
los das de estancia hospitalaria. En el hospital rural no contamos con estos apsitos por
lo que colocamos gasas secas (serie fotogrfica 1).
Si a pesar del abordaje quirrgico perineal, el paciente no muestra signos de mejora,

se debe realizar una TAC o una RM, con el fin de buscar extensin de la infeccin al
supraelevador, retroperitoneal o intraperitoneal y pensar en la necesidad de una nueva
intervencin y, posiblemente, laparotoma para drenar estas colecciones.
El uso de colostoma debe estar supeditado a cada caso en particular, y tiene como
finalidad un manejo ms fcil de las deposiciones. Las pautas actuales para indicar la
realizacin de colostoma derivativa son el compromiso y la destruccin infecciosa del
esfnter, la perforacin colorrectal o la lesin rectal grande, los pacientes
inmunocomprometidos o la incontinencia fecal definitiva.
Hay que considerar la cistostoma en los casos en que haya extravasacin de orina
secundaria a trauma, estenosis o manipulacin endoscpica, un absceso periuretral y una
imposibilidad para el paso de la sonda uretral.
167
Serie fotogrfica 1. Paciente de 56 aos, diabtico e hipertenso. Con prdida escrotal del 85%. En
su 20 da de estancia, se observa franca granulacin luego de dos ingresos a quirfano, lavados
diarios con agua oxigenada y yodopovidona y colocacin de gasas secas. Termin en injerto
cutneo.
El esquema antimicrobiano emprico inicial se basa en una cefalosporina de 3

generacin (cefotaxima o ceftriaxona) para cubrir bacilos gramnegativos y cocos
grampositivos, un aminoglucsido (gentamicina o amikacina), con el mismo espectro pero
que incluye estafilococo, y metronidazol o clindamicina para anaerobios. Un rgimen
emprico que ha demostrado resultados en los casos reportados consiste en una
quinolona (ciprofloxacina por ejemplo) y clindamicina. De forma emprica agregamos un
antifungico como el itraconazol o la anfotericina B.
Un apropiado espectro antimicrobiano es una importante terapia adyuvante, pero no

es sustituto de una apropiada desbridacin quirrgica. Puesto que el rea afectada
siempre implica una amplia extensin desvitalizada, necrtica y mal vascularizada,
algunos autores mencionan que son ms importantes las curaciones locales asociadas a
la ciruga.
El control de la enfermedad de base es primordial para la resolucin del proceso.

Dado que son enfermos con largas estancias hospitalarias y encamamiento prolongado
es necesaria la profilaxis del tromboembolismo pulmonar con HBPM al menos en los
primeros das hasta la deambulacin del paciente. El servicio de Medicina Preventiva
intervendr para valorar la profilaxis antitetnica. En caso de sepsis grave e incluso
choque sptico se improvisar una sala de Terapia Intensiva con apoyo ventilatorio y
168
aminas vasopresoras, el traslado ser inmediato en caso de insuficiencia renal aguda,

alteraciones hidroelectrolticas y alteraciones de la coagulacin que si no se corrigen
pueden evolucionar a falla orgnica multiple y fallecer el paciente a pesar de un acecuado
desbridamiento quirrgico.
La oxigenacin hiperbrica y cierre asistido por vaco son terapias efectivas para
promover la rpida formacin de tejido de granulacin y la creacin de un microambiente
en que las bacterias no pueden prloferar, pero no est accesible en el medio rural.
Pronstico
La mayora de las heridas perineales curan por segunda intencin sin ningn tipo de
reconstruccin subsecuente, pero, dentro del armamentario quirrgico no se deben olvidar
los injertos cutneos de espesor parcial o total, colgajos locales de avance, colgajos
fasciocutneos y colgajos musculocutneos para cubrir grandes defectos de pared
abdominal, los defectos escrotales y perineales. A pesar de las extensas soluciones de
continuidad, no todos los pacientes requieren de algn procedimiento de ciruga plstica,
para cubrir dichas zonas, en una proporcin importante de los casos se prefiere la
reepitelizacin completa en un periodo que se extiende entre los 8 y los 18 meses (serie
fotogrfica 2).
La GF presenta cifras de mortalidad de menos de 10% en pacientes jvenes hasta

ms del 50% en pacientes ancianos y con enfermedad subyacente, principalmente por los
trastornos metablicos derivados de la sepsis.
Entre las complicaciones postoperatorias ms frecuentes y que deben tenerse

presentes para su prevencin son la infeccin urinaria, neumona, escaras por decbito
prolongado, anemia, desnutricin proteica grave, sndrome de abstinencia alcohlica,
colitis seudomembranosa. Las dos primeras se pueden explicar por el uso de sondas en
el manejo de la va urinaria y la ventilacin mecnica.
El pronstico es multifactorial, la edad del paciente, patologa concomitante, retardo

del diagnstico, manejo quirrgico poco agresivo, y foco de origen anorrectal. La
superficie cutnea comprometida no tiene real participacin en la determinacin de
mortalidad.
La cicatriz resultante de las lesiones gangrenosas puede predisponer a los pacientes a

un carcinoma de clulas escamosas posterior a un largo periodo de latencia.
Conclusiones
El error ms comn en el manejo de la GF es el retraso en el manejo o el inadecuado

desbridamiento quirrgico. Casi siempre, el paciente acude inicialmente con el mdico de
urgencias, por la rpida progresin de la infeccin y por el descontrol metablico. La GF
debe ser tenerse en cuenta como una posible causa de fiebre en pacientes debilitados,
con comorbilidad y en pacientes con antecedente inmediato de ciruga de riesgo.
La GF genera un intenso debate en los mdicos interconsultantes en si consiste en

una urgencia urolgica o de ciruga general. En verdad se trata de una urgencia
multidisciplinaria en donde el lder del equipo indudablemente es el Cirujano ya que el
debridamiento quirrgico agresivo, se puede decir, es el estndar de oro en el tratamiento
169
Serie fotogrfica 2. Paciente 71 aos, diabtico e hipertenso, GF grado III de Castro, afectacin
escrotal, peneana, pared abdominal y destruccin de la uretra. Evolucin con cierre por segunda
intencin.
de esta patologa. Es frecuente que el mdico de Urgencias no solicite a tiempo la

interconsulta a Ciruga tratando de mejorar el estado metablico del paciente, que por lo
general est descompensado, y que cuando lo solicite se nieguen a valorarlo el urlogo y
el cirujano retrasando el ingreso a quirfano del paciente. Ocares y colaboradores
reportan en su serie que el tratamiento quirrgico se realiz en un promedio de 18 horas
desde su ingreso.
En ocasiones el cuadro local de la GF no es muy florido, la ausencia de crepitacin y

de ftidez hace pensar en una celulitis no necrotizante; la ausencia de un edema franco y
170
la palidez del tejido necrozado, en quien desconoce esta enfermedad, la integra hasta
como un vitiligo. Un error es al hacer una insicin de la regin escrotal comprometida y
descartar la GF si no hay salida de material purulento, an ms se llega a negar el
diagnstico si no hay crepitacin. An con franca necrosis, puede no haber salida de
material purulento y no haber crepitacin. En la serie que presenta Castro y colaboradores
de 21 pacientes con GF, el diagnstico al ingreso por parte de los mdicos de Urgencias
solo se realiz en el 57% de los casos.
Es primordial la participacin del trabajo en equipo en el hospital rural (cirujanos,

mdico internista, anestesiologos, nutrilogo, enfermera, trabajadora social) para obtener
buenos resultados. Es necesaria que la manipulacin uretral sea realizada por manos
expertas dada la gravedad de las posibles complicaciones.
1. Acua PR, et al. Gangrena de Fournier secundaria a trauma de recto tratada

con ciruga y cmara hiperbrica. Informe de un paciente. Cir Gen 2004; 26
(1): 45-48.
2. Aliyu S, Ibrahim A, Ali N, et al. Fourniers Gangrene as seen in University of
Maiduguri Teaching Hospital. ISRN Urology 2013, Article ID 673121, 3 pages.
3. Begley MG, et al. Fournier Gangrene: Diagnosis with Scrotal US. Radiology
1988; 169: 387-389.
4. Briceo DFJ, Torre CJ. Infecciones de partes blandas. Miositis spticas.
Medicine 1998; 7 (77): 3573-3579.
5. Castro MA, et al. Uso de parches hidrocoloides en el tratamiento
posquirrgico del Sndrome de Fournier. Rev Espec Med Quir ISSSTE 2003; 8
(3): 29-33.
6. Cheng YS, Jeng WT. Fourniers Gangrene. Taiwan experience. Chin Med J
(Taipei) 2001; 64 (3): 239-243.
7. Chintamani, et al. Squamous cell carcinoma developing in the scar of
Fourniers gangrene- Case report. BMC Cancer 2004; 4: 16-19.
8. Contreras AA, Novoa MA. Gangrena de Fournier. Comunicacin de un caso.
Rev Mex Urol 1996; 56 (2): 82-85.
9. Danisman A, Kocabiyik A, Sevuk M. Fourniers gangrene: an unusual
presentation of seminoma. BJU International 2000; 85 (1): 169.
10. Ekelius L, et al. Fourniers gangrene after genital piercing. Scandinavian
Journal of Infectious Diseases 2004; 36 (8): 610-612.
11. Erikoglu M, Tavli S, Turk S. Fourniers gangrene after renal transplantation.
Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (2): 449-450.
12. Garca CL, Snchez RE. Terapia con oxigenacin hiperbrica, conceptos
bsicos. Gac Md Mx 2000; 136 (1): 45-56.
13. Godnez C. Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier. Rev Med MD
2011; 3 (1): 25-31.
14. Gmez PL, Becerra PA, Fernndez VR. Gangrena prepucial poscoito.
Presentacin de 1 caso. Rev Cubana Cir 2001; 40 (4):315-317.
15. Guerrero NFJ, et al. Reconstruccin de uretra anterior utilizando injerto libre
de fascia lata: reporte de un caso de necrosis uretral secundario a gangrena
de Fournier. Rev Mex Urol 2004; 64 (5): 242-246.
171
16. Gunther B, et al. Enfermedad de Fournier: Tcnica de tratamiento modificada,

once aos de experiencia clnica. Rev Chil Cir 2003; 55 (3): 232-238.
17. Horita, et al. Healing of Fourniers gangrene of the scrotum in a hemodialysis
patient after conservative therapy alone. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 419-
421.
18. Jiang T, et al. Fournier gangrene associated with Crohn disease. Mayo Clin
Proc 2000; 75: 647-649.
19. Jimnez BB, Osorio HR, Charua GL, Navarrete CT. Gangrena de Fournier.
Cirujano General 2003; 25 (1): s78.
20. Lpez PJC, et al. Gangrena de Fournier secundaria a cateterismo uretral. Arch
Esp Urol 2005; 58 (2): 167.
21. Ocares UM, et al. Gangrena perineal: Enfermedad de Fournier. Rev Chilen Cir
2002; 54 (5): 514-517.
22. rs S, Ekmekcioglu O, Coruh A, Gnay GK. Carcinoma of the Cecum: an
unusual cause of Fourniers gangrene. Turk J Med Sci 2003; 33: 181-182.
23. Patankar SP, Lalwani SK. Fourniers Gangrene. Indian Pediatrics 2004; 41: 511.
24. Raiser FC, et al. Gangrena de Fournier en un procedimiento ginecolgico.
Contemporary Surgery 2003; 59 (9): 412-416.
25. Ramos MA, et al. Mujer de 56 aos con dolor y crepitacin en miembro
inferior izquierdo. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24 (3): 209-210.
26. Revueltas AS, et al. Infecciones necrotizantes de partes blandas. Tratamiento
con oxigenoterapia hiperbrica. Ciruga Espaola 1991; 49 (4): 32-35.
27. Reyes CG, et al. Frecuencia de gangrena de Fournier. Hospital de 2 nivel. Cir
Gen 2004; 26 (Supl 1): 133.
28. Roca B, Hardasmal L. Fiebre sin focalidad como forma de presentacin de la
gangrena de Fournier. Medicina General 2000; 28: 892-893.
29. Rodrguez HJI, et al. Gangrena de Fournier. Cir Esp 2001; 69: 128-135.
30. Rodrguez WU, Domnguez F. Indicaciones de colostoma en la gangrena de
Fournier. Rev 172oney. Jua Mx 2004; 71 (3): 120-123.
31. Stockinger ZT. Fourniers gangrene. Case report. Hospital Physician 2004; 37-40.
32. Subrahmanyam M, Ugane SP. Honey dressing beneficial in treatment of
Fourniers gangrene. Indian J Surg 2004; 66 (2): 75-77.
33. Uppot RN, Levy HM, Patel PH. Case 54: Fournier Gangrene. Radiology 2003;
226: 115-117.
34. Vaidyanathan S, et al. Localised necrosis of scrotum (Fourniers gangrene) in
a spinal cord injury patient. A case report. BMC Family Practice 2002; 3 (1-6).
35. Valaguez VC, Rodrguez GA, Arenas OJ. Gangrena de Fournier en el Hospital
de Infectologa del Centro Mdico Nacional La Raza. Anlisis de 2 aos.
Educ Invest Clin 2001; 2 (1): 18-25.
36. Valero CE, et al. Gangrena de Fournier en Urgencias. Emergencias 2002; 14:
93-95.
37. Vzquez PA, et al. Gangrena perineal. Ciruga Espaola 1991; 49 (4): 265-269.
172
14
MANEJO DEL CHOQUE HEMORRGICO EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
La presencia de un choque hemorrgico en un hospital rural es una situacin crtica que

se puede presentar en la sala de urgencias, en la sala de partos, en hospitalizacin o en
el quirfano y se debe principalmente por sangrado postparto, trauma, sangrado de tubo
digestivo y durante procedimientos quirrgicos. La presencia de una hemorragia
incontrolada, junto con el retraso en el acceso a la intervencin quirrgica hemosttica,
siguen siendo la principal causa de muertes evitables por trauma en reas de conicto
armado, en el escenario urbano, rural y zonas de desastres naturales. Por lo que ahora se
emplea una estrategia de reanimacin por control de daos evitando la infusin de
soluciones cristaloides y favoreciendo el uso temprano de componente sanguneos para
conservar la calidad de la sangre total.
Definicin y diagnstico
El choque hemorrgico es una condicin producida por la rpida y significativa

disminucin del volumen intravascular, que puede llevar secuencialmente a la
inestabilidad hemodinmica, disminucin del aporte de oxigeno, disminucin de la
perfusin tisular, hipoxia celular, dao orgnico y muerte.
Se diagnstica con la apariencia del paciente plido y diafortico, en presencia de

lesiones abiertas o contusas, con un estado mental normal que se va deteriorando
progresivamente a la agitacin, letargia y coma; que a la toma de signos vitales est en
hipotensin (PAS<90mmHg o PAM <60mmHg), taquicardico, taquipneico y con hipotermia
progresiva. Con pulsos disminuidos, ausentes o con falta de llenado capilar y con
disminucin del gasto urinario. En los exmenes de laboratorio se encuentra disminucin
del pH, dficit de base anormal, elevacin del lactato, elevacin de la osmolaridad,
elevacin del TP.
Respuesta del organismo y fases del choque hipovolmico
El volumen sanguneo circulante representa entre el 7-8% del peso corporal en los adultos
(5 a 5.6 L en un hombre de 70kg, o 70mL/kg de peso corporal), el 9% en los nios
(80mL/kg de peso corporal) y de 80-90mL/kg en los recin nacidos. Las respuestas
fisiolgicas al choque se basan en una serie de seales aferentes y respuestas eferentes
que incluyen seales neuroendocrinas, metablicas e inmunitarias/inflamatorias. Por lo
general, las manifestaciones clnicas de estas respuestas fisiolgicas son las que llevan a
los mdicos al diagnstico de choque y sirven de gua para el tratamiento. Adems, las
respuestas fisiopatolgicas varan con el tiempo y como resultado de la reanimacin. En
173
la fase compensada del choque, el paciente se encuentra recibiendo algn tipo de

soporte, y el cuerpo puede compensar la prdida inicial de sangre. En la fase de
descompensacin o de choque establecido, el paciente presenta todos los signos de
choque, requiere modificaciones del esquema teraputico y quizs soporte avanzado de
vida. En la fase irreversible o choque refractario, a pesar de recibir soporte bsico y
avanzado de vida el paciente persiste en estado de choque, lo que conduce a la muerte
del paciente. El choque hipovolmico es ms grave en los extremos de la vida. Los
pacientes ancianos pueden tener un descenso de la tensin arterial aunque
aparentemente se encuentre normal de 120mmHg debido a aterosclerosis, hipertensin
arterial y reflejos baromtricos menos funcionales. El choque hipovolmico en las
embarazadas no se manifiesta con signos de choque hasta perder 30-35% del volumen
sanguneo debido al aumento de volumen y el gasto cardiaco.
Clasificacin clnica del choque
En el curso de ATLS se presenta una gua para medir la cantidad de hemorragia y el

remplazo de volumen, y se divide en cuatro clases:
Sin embargo en recientes estudios se ha encontrado que la clasificacin de choque

del ATLS carece de precisin de los signos clnicos para predecir el grado de hemorragia.
Adems que hay otros factores que influyen en la respuesta fisiolgica como la edad,
ansiedad, dolor, efectos de drogas vasoactivas, alcohol, temperatura y comorbilidades.
Por ejemplo, personas jvenes pueden perder hasta el 40% del volumen sanguneo antes
174
que la presin arterial sistlica descienda por debajo de 100mm Hg, mientras que los
ancianos pueden hipotensarse con la prdida de tan solo 10% de su volumen. Bonanno
ha propuesto una nueva clasificacin, centrada en la fisiologa del choque, con un
enfoque distinto en el manejo:
Grado de choque Diagnstico Manejo

Compromiso cardiaco y cerebral o Ciruga para el control de la
Crtico prdida de >40% del volumen fuente de hemorragia
sanguneo total (inminente colapso
cardiovascular )
Hipotensin que no responde a la Ciruga inmediata para el
Severo carga de soluciones ni sangre control de la fuente de
hemorragia
Hipotensin que responde con Investigar, valorar ciruga,
Moderado normotensin y reversin de la radiologa intervencionista o
taquicardia con la prueba de manejo mdico
sobrecarga hdrica y sangre
Taquicardia normotensiva desde el Investigar, valorar ciruga,
Leve inicio radiologa intervencionista o
manejo mdico
Cuadro 2.Clasificacin fisiolgica y teraputica del choque hemorrgico. Modificado de
Bonanno. FG. Hemorrhagic shock: The physiology approach. J Emerg Trauma Shock
2012; 5: 285-295.
Tratamiento
El tratamiento de la fase aguda del choque hemorrgico consiste en identificar la fuente

de sangrado y controlarlo tan pronto como sea posible. Adems de mantener el aporte de
oxigeno para limitar la hipoxia tisular, la inflamacin y la disfuncin orgnica. Esto
involucra la reposicin de lquidos, el uso de vasopresores y la transfusin de sangre para
prevenir o corregir la coagulopata aguda del trauma.
El paciente con choque leve indica una cierta prdida de sangre que se puede
reanimar con lquidos va oral o soluciones parenterales. En el choque moderado se
responde bien a los cristaloides y concentrados eritrocitarios. En estos dos escenarios no
se requiere ciruga inmediata o rpida, se puede investigar antes de la ciruga el origen de
la hemorragia mediante US FAST o tomografa, realizar radiologa intervencionista y
considerar incluso tratamiento no quirrgico (cuadro 3). En el choque severo no hay
suficiente volumen de sangre para que los mecanismos compensadores mantengan la
perfusin. En el choque crtico, casi no hay volumen circulante, y la circulacin interna del
corazn y el cerebro apenas se mantienen como resultado de la vasoconstriccin
sistmica. Cualquier otra cosa que no sea una carrera rpida al quirfano y la induccin
anestsica rpida matar a los pacientes en estos dos ltimos escenarios. Infundir ms
lquidos de forma rpida o en gran cantidad perturbar los mecanismos de salvamento
como son la hipotensin, la vasoconstriccin y la formacin de cogulos, con el resultado
final de la muerte del paciente, adems los lquidos de reanimacin no son totalmente
inocuos y pueden potenciar la lesin celular provocada por el choque hemorrgico. Los
175
coloides tienen mayor ventaja con los cristaloides en que inducen una mayor expansin
del plasma debido a un mayor aumento de la presin onctica y permite alcanzar ms
rpido los objetivos circulatorios. En el hospital rural tenemos Poligelina al 3.5% 500cc y
se usa sin rebasar la dosis de 20mL/kg/da. En los pacientes con choque hemorrgico
severo y crtico es necesario activar el protocolo de transfusin masiva, iniciando la
transfusin de forma temprana en la sala de Urgencias, dejando las soluciones al mnimo
posible (figura 1).
Las investigaciones en el tratamiento se han centrado en el choque hemorrgico

secundario a trauma, y los resultados se extrapolan a otra situaciones y pareciera que no
existe ninguna diferencia, salvo que en el trauma los cirujanos toman una estrategia ms
proactiva con protocolos de transfusin mejor definidos mientras en la hemorragia no
traumtica los protocolos de transfusin equivocadamente se activan tras un periodo
prolongado de hemorragia y reanimacin con soluciones.
En el hospital rural difcilmente se cuenta con un protocolo de transfusin masiva, por

lo que desde la sala de trauma-choque en urgencias se procede a la aplicacin de la
reanimacin hipotensiva que es un recurso que consiste en la administracin de
reanimacin a bajo volumen para mantener vivo al herido con un pulso radial palpable,
consciente y con PAS 80mmHg, y no restaurar la presin arterial a cifras normales hasta
que se haya conseguido el control definitivo de la hemorragia e iniciado el protocolo de
transfusin masiva en un hospital de apoyo. Se debe dejar a un lado el modelo de
reanimacin agresiva 3:1 (cristaloides: sangre) del ATLS ya que con este protocolo se
diluyen los factores de coagulacin, se rompen los cogulos ya formados y se pierde la
respuesta vasoconstrictora perifrica. Si bien, el choque hipovolmico no tratado lleva a
hipoperfusin microvascular e hipoxia y a dao tisular, la reanimacin hipovolmica
mantiene la perfusin de los rganos, pero a una presin arterial inferior a la normal a fin
de regular la hemorragia hasta ms de una hora sin que suceda un dao tisular. La
reanimacin hipotensiva se realiza mediante bolos de 250 ml de Ringer lactato. Los
pacientes con lesiones graves iniciarn la transfusin de paquetes globulares junto con la
reanimacin en el traslado. Es importante que el equipo quirrgico sea el que coordine la
reanimacin del paciente, el anestesilogo a la cabeza monitorizando y evaluando la va
area y la ventilacin, el cirujano identificando la causa del sangrado y haciendo control
de daos, el mdico de urgencias recolectando la historia y el personal de enfermera
canalizando, tomando muestras y registrando todos los signos. La identificacin precoz de
los pacientes que requieren protocolo de transfusin masiva ha sido evaluada por la
asignacin de un valor de 0 o 1 para los cuatro parmetros siguientes: Mecanismo
penetrante, FAST positivo para lquidos, presin arterial al ingreso <90 mmHg y pulso al
ingreso >120 lpm. Una puntuacin de 2 o ms se considera positivo. La puntuacin tiene
75% de sensibilidad y 85% de especificidad.
Los vasopresores tambin se requieren para mantener la perfusin de los tejidos

incluso cuando la expansin del volumen se encuentra en progreso y la hipovolemia aun
no se ha corregido. Su uso temprano permite limitar el volumen de reanimacin y la
176
hemodilucin y mantener el objetivo de PAS de 80mm. Se puede comenzar con

0.1mcg/kg/min.
Despus que la causa de la hemorragia se detiene y los parmetros hemodinmicos

estn normalizados, se aboga por un enfoque restrictivo de la utilizacin de productos
sanguneos. La transfusin de paquetes globulares se indica generalmente con
hemoglobina <7g/dl. Se requerir la transfusin de globulos rojos para la deficiencia de
base persistente, acidosis lctica, signos de hipoxia hstica y saturacin de oxgeno en
sangre venosa central baja.
Causas Ejemplos
Terapia antitrombtica
Coagulopatas
Sangrado gastrointestinal Varices esofgicas

Sndrome de Mallory-Weiss
Gastritis
Ulcera duodenal o gstrica
Cncer gstrico y esofgico
Cncer de colon
Divertculos del colon
Ginecoobsttricas Placenta previa

Abruptio placentae
Quiste ovrico roto
Ruptura de aneurismas
Sangrado retroperitoneal
Trauma Laceraciones
Heridas penetrantes de abdomen y trax
Lesin de grandes vasos
Fractura de huesos largos
Cuadro 3. Causas comunes de choque hemorrgico. Modificado de Critical Care 2004; 8:373-
381.
Conclusiones
La clasificacin fisiolgica del choque hipovolmico tiene una aplicacin ms prctica y

con mejor definicin de la teraputica. No todos los pacientes con choque hemorrgico
necesitan reanimacin con lquidos, el doble acceso venoso no debe ser sinnimo de
infusin de lquidos. La intervencin se debe centrar en el control de la hemorragia y en la
utilizacin de lquidos solo para mantener vivo al paciente durante el proceso. Para el
paciente con hemorragia hipotensiva, la transfusin de hemoderivados debe comenzar de
forma inmediata, sin esperar el desarrollo de coagulopatas.
177
Figura 1. Manejo del choque hemorrgico.
1. Alam H, Rhee P. Nuevos avances en la reanimacin con lquidos. Surg Clin N

Am 2007; 87:55-72.
2. Bonanno. FG. Hemorrhagic shock: The physiology approach. J Emerg
Trauma Shock 2012; 5: 285-295.
3. Bougl A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic
hemorrhagic shock. Annals of Intensive Care 2013; 3:1.
4. Circulacin. En: Giannou, Baldan, editores. Ciruga de Guerra. Volumen 1.
Comit Internacional de la Cruz Roja; 2011. Pp. 186-192.
5. Chamorro C, et al. Coloides para la reposicin del volumen intravascular.
Emergencias 2002; 14: 190-196.
6. Chvez G. Hipotensin permisiva y reanimacin retardada. En: Avia Valencia
y Gallardo Garca, editores. Trauma de alta energa. Mxico: editorial Alfil; 2011.
Pp. 61-82.
7. Dutton R. Current concepts in hemorrhagic shock. Anesthesiology Clin 2007;
25: 23-34.
8. Guly HR, et al. Testing the validity of the ATLS classification of hypovolaemic
shock. Resuscitation 2010; 81 (9):1142-1147.
178
9. Gutierrez G, Reines D, Wulf G. clinical review: Hemorrhagic shock. Critical Care

2004; 8 (5):373-381.
10. Harris T. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ 2012; 345: e5752.
11. Krausz M. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World Journal of
Emergency Surgery 2006; 1:14
12. Lpez R, Areu R. Shock, qu hay de nuevo?. Rev Cub Cir 2003; 42 (1).
13. Mora H. Resucitacin en control de daos: Un nuevo concepto. Asociacin
Mexicana de Ciruga general. Ecos 2010.
14. Mutschler M, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of
hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality? Resuscitation 2012.
15. Pea PC, Carrillo ER. Nuevas estrategias de reanimacin en trauma. Revista
Mexicana de Anestesiologa 2013; 36 (Supl 1): 267-269-
16. Sharma P, Benford B, Karaian JE, Keneally R. Effects of volume and
composition of the resuscitative fluids in the treatment of hemorrhagic
shock. J Emerg Trauma Shock 2012; 5:309-315.
17. Spinella P, Holcomb J. Resuscitation and transfusion principles for traumatic
hemorrhagic shock. Blood Rev 2009; 23(6): 231-240.
18. Worthley LIG. Shock: A review of pathophysiology and management. Part I.
Critical Care and Resuscitation 2000; 2: 55-65.
19. Young P, Cotton B, Goodnough L. Massive transfusion protocols for patients
with substantial hemorrhage. Transfus Med Rev 2011; 25 (4): 293-303.
179
180
15
CONTROL DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN EL HOSPITAL RURAL
Introduccin
La hemorragia postparto es una emergencia clnica, que en las formas leves y

autolimitadas tiene como consecuencias en el puerperio la presencia de fatiga, cansancio,
falta de lactancia materna y la necesidad de hematnicos y transfusin sangunea. En
cambio, en la hemorragia postparto que no se resuelve se sucede una espiral de
acontecimientos que puede transformar a una mujer con un parto normal a una paciente
en estado crtico en minutos.
Se estima que, al ao en todo el mundo, alrededor de 14 millones de mujeres sufren

prdida de sangre severa despus del parto, que el 1% de stas muere como
consecuencia y un 12% adicional sobrevive con anemia severa. Algunas estimaciones
son ms crudas y mencionan que en todo el mundo quizs muera una mujer cada minuto.
La incidencia es mucho mayor en los pases en vas de desarrollo, donde gran parte de
las mujeres no tiene la posibilidad de tener acceso a un parto asistido por personal
capacitado y donde la conducta activa en el alumbramiento puede no ser la prctica de
rutina. Las secuelas adversas de la hemorragia postparto a menudo se ven agravadas en
los pases de bajos recursos por la anemia preexistente y el VIH/SIDA, lo que significa
que incluso cantidades menores de prdida de sangre pueden ser fatales. Los factores
relacionados con la comunidad y el paciente, la falta de transporte de emergencia, la falta
de personal debidamente capacitado, y el tratamiento subptimo se incluyen entre los
factores evitables. La hemorragia obsttrica es la causa principal de mortalidad materna
en el rea rural en comparacin con un rea urbana. 50% de las mujeres que mueren de
hemorragia postparto no tienen acceso a ningn tratamiento antes de su muerte; es decir,
mueren en sus casas o camino al hospital; esto se debe principalmente a la falta de
transporte disponible para movilizar a la mujer a un centro de salud adecuado. Otro
nmero importante de muertes por hemorragia postparto sucede en el primer nivel de
atencin, en las clnicas rurales dnde slo hay un mdico y una enfermera, y en
ocasiones falta uno de ellos, se asocian con frecuencia a que no se reconoce la gravedad
de la hemorragia, la falta de transporte, la falta de habilidades en el manejo y la falta de
medicamentos y soluciones de reanimacin. Los principales puntos en el manejo
subptimo por el que mueren las mujeres en los hospitales se debe a la falta de
reconocimiento de hemorragia oculta, al mal manejo de la atona uterina y a la deficiente
identificacin y manejo de la placenta percreta. Los sistemas de salud en todo el mundo
cuentan con estos errores comunes identificados, entre otros, no reconocer la anemia
prenatal, la falta de sangre disponible, insuficientes instalaciones (UCI, quirfano las 24
horas), la falta de gestin administrativa en los problemas de salud. De tal manera que las
palabras del Dr. Fathalla son contundentes: Las mujeres no estn muriendo a causa de
una enfermedad que no se puede tratar. Se estn muriendo porque las sociedades
todava tienen que tomar la decisin de que vale la pena salvar una vida.
En las mujeres indgenas, el parto en casa mantiene una fuerte preferencia, y a

menudo es la nica opcin para muchas mujeres en los pases de bajos ingresos. En el
181
estado de Oaxaca, el 40% de los partos es atendido por parteras tradicionales, pero hay
otro nmero indeterminado de mujeres que es atendido su parto en casa sin personal
especializado. Los mdicos en los centros de salud o Unidades Mdicas Rurales, se
encuentran ante una situacin crtica cuando reciben a estas mujeres en periodo
expulsivo o complicado tras un parto en casa. En el hospital rural la situacin no es menos
crtica, las salas de Urgencias, Tocociruga y de Hospitalizacin en un instante se pueden
llenar de pacientes con trabajo de parto, hemorragias de 2 y 3er semestre,
preeclampsias, ruptura prematura de membranas, partos prematuros, en conclusin,
pacientes con situacin de riesgo maternofetal. Se vive al filo de la navaja en la cuestin
de muerte materna, con todos los factores de riesgo mencionados y con una sobrecarga
de trabajo que muchas veces no permite valorar en cada paciente los factores de riesgo
para hemorragia previo al parto. Los mdicos rurales tienen que paliar estas dificultades
con mayor autocapacitacin, mejor compresin de la enfermedad y conocer los recursos
disponibles a su alcance para evitar el drama de una muerte materna. Reducir las
defunciones por hemorragia requiere de habilidades e instalaciones relativamente
sofisticadas, as como de acceso oportuno a ellas cuando ocurren emergencias (cuadro
1).
Funcin quirrgica y Poder realizar cesreas, reparacin de desgarros

procedimientos vaginales altos, cervicales y rotura uterina,
obsttricos histerectoma, ectpico, frceps, ventosa, extraccin de
placenta, legrado por aborto incompleto.
Funcin anestsica General y regional
Transfusin de sangre Determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar
segura con banco de sangre o reserva renovable.
Tratamientos mdicos Para resolver choque, sepsis, eclampsia
Asistencia neonatal Recepcin y reanimacin cardiopulmonar, control
inmediata trmico
Evaluacin del riesgo Listado de factores de riesgo obsttricos y neonatales
materno y neonatal para derivacin al nivel de complejidad adecuado
Transporte oportuno Telfono / radio y vehculo permanente
al nivel de referencia
Cuadro 1. Condiciones obsttricas y neonatales esenciales recomendadas por la OMS
Definiciones
La ICD-10-AM define hemorragia postparto al sangrado >500cc en un parto vaginal o
>750cc en un parto por cesrea. O una prdida menor asociada con signos de choque. El
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa lo define como el descenso en el
hematocrito de ms del 10% que el valor prenatal. Otra definicin ms prctica y clnica,
que determina su manejo inmediato es cualquier sangrado que resulta en signos y
sntomas de inestabilidad hemodinmica o que pudiese provocarla si no se trata. La
hemorragia postparto severa es aquella que presenta prdidas hemticas de >150cc/min
(que en un lapso de 20 minutos causara la perdida de ms de 50% del volumen
sanguneo) o la prdida de >1,500-2000cc.
La hemorragia postparto se clasifica segn el tiempo de presentacin en:
182
Hemorragia postparto temprana: dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia postparto tarda: que se presenta entre las 24 horas posteriores al

parto hasta el final del puerperio (42 das).
Control fisiolgico del sangrado postparto

El control fisiolgico del sangrado postparto se produce por la contraccin y retraccin de
las fibras entrelazadas del miometrio que rodean las arterias espirales maternas en el
lecho placentario. Esta contraccin del miometrio comprime las arterias y venas espirales
y las venas, lo que oblitera su lumen. Por lo que la hemostasia posterior a la separacin
de la placenta es as, inicialmente, un proceso mecnico que no depende principalmente
de un sistema de coagulacin intacto. Sin embargo, puede fallar y la hemorragia postparto
debido a atona uterina se produce cuando el miometrio relajado no comprime estos
vasos sanguneos. Puesto que hasta una quinta parte del gasto cardaco materno, que es
ms de 600 mL/min, entra en la circulacin tero-placentaria, es comprensible que la
hemorragia postparto primaria atnica pueda ser catastrfica con capacidad
exsanguinante de la madre en cuestin de minutos.
Prevencin de la hemorragia postparto

La hemorragia postparto (HPP) se ha atribuido a un mal tratamiento del tercer periodo,
adems de factores como la anemia, falta de recursos suficientes y acceso a la atencin a
la salud, demoras en la transferencia de las mujeres al hospital y enfermedades
infecciosas. Por lo que se estima que alrededor del 90% de las muertes por hemorragia
postparto se pueden evitar.
Tener en consideracin de forma anticipada los factores de riesgo de hemorragia
postparto puede disminuir el riesgo de sangrado, histerectoma y muerte, aunque ms del
90% de las mujeres que presenta una HPP no tiene factores de riesgo. Identificar y
manejar la anemia antes del parto, eliminar la episiotoma de rutina, examinar en ambas
caras a la placenta reduce el riesgo de sangrado. Est bien demostrado que el manejo
activo del tercer periodo de trabajo de parto disminuye la perdida sangunea y reduce el
riesgo de HPP en un 62%. Este manejo activo consiste en la aplicacin de intervenciones
que facilitan la salida de la placenta aumentando las contracciones uterinas: la infusin de
uterotnicos inmediatamente posterior al parto, el clampaje y seccin precoz del cordn
umbilical, la traccin controlada del cordn umbilical y el masaje uterino tras el
alumbramiento. Tambin la infusin de uterotnicos despus del alumbramiento optimiza
el tono y minimiza la prdida sangunea.
La oxitocina es el uterotnico de primera eleccin debido a que tiene su efecto a los

2-3 minutos de su aplicacin, tiene mnimos efectos adversos y puede ser aplicada a toda
mujer. Se puede aplicar intramuscular 10 UI al inicio del tercer periodo. Posteriormente
183
una infusin de 20-40 UI en 1,000cc de solucin Hartmann para 8 horas. La ergometrina,

derivado del cornezuelo de centeno, se puede administrar 0.2mg IV o IM pero est
contraindicado en mujeres con trastornos hipertensivos. La carbetocina, anlogo de la
oxitocina, una sola dosis de 100mcg IV o IM tiene una eficacia comparable a la infusin de
oxitocina. Posteriormente se puede usar una infusin de 200mcg en 1,000 cc de solucin
para 8 horas. Cuando la administracin parenteral de uterotnicos no se encuentra
disponible, el misoprostol, anlogo sinttico de la PGE1, va oral o rectal 400-600mcg es
una opcin para prevenir la HPP.
El formar tanto en la comunidad como en los hospitales Equipos de Respuesta

Inmediata, planificar y ensayar paso a paso las acciones frente a una HPP es preferible a
la confusin y el caos que origina una hemorragia fortuita.
Etiologa
Las causas de hemorragia postparto se agrupan en la nemotecnia de las 4T: Tono, la
atona uterina es la responsable del 80% de HPP temprana. Trauma, las lesiones ms
comunes en el parto son laceraciones y hematomas del perineo, vagina y crvix,
comprenden aproximadamente el 20% de todas las HPP temprana. Tejido, por placenta
retenida y restos placentarios, es la causa ms frecuente de forma tarda. Trombina en el
1% de HPP por alteraciones de la coagulacin, preexistentes o adquiridas en el
embarazo.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de hemorragia postparto son trastornos hematolgicos de la

madre, hemorragia postparto previa, antecedentes de retencin placentaria, embarazo
mltiple, hemorragia antes del parto, laceraciones del tracto genital, macrosoma >4kg, la
induccin del parto, corioamnioitis, hemorragia intraparto, presentacin fetal compuesta,
anestesia epidural, primera y segunda etapas prolongadas del parto. Los factores de
riesgo ms conocidos para el desarrollo de atona uterina son la sobredistensin uterina
(embarazo mltiple, macrosoma, polihidramnios), y el agotamiento muscular del tero
(labores de parto prolongado y multiparidad elevada). La multiparidad est asociada al
bajo nivel socioeconmico y educativo como es la mayora de las pacientes en el medio
rural. Sin embargo se menciona que ms del 50% de las mujeres con HPP no tienen
ningn factor de riesgo o muchas mujeres con uno o ms factores de riesgo no lo
desarrollan. Algunas mujeres se afectan con pequeos sangrados como las que
presentan hipertensin y proteinuria, anemia, deshidratacin o son de baja estatura.
Clasificacin del choque
En el adulto el volumen sanguneo circulante es de 70mL/kg de peso corporal. El volumen

sanguneo materno se incrementa en 50% sobre el de la paciente no embarazada.
Aunque el volumen plasmtico se incrementa en 30 a 40%, no ocurre eritropoyesis
materna, y la norma es un aumento de nada ms 10 a 15% de la cantidad de eritrocitos.
184
Esto produce anemia fisiolgica del embarazo, durante el cual se consideran normales
los valores de nada ms 10g/dL de hemoglobina. A causa del aumento del volumen
sanguneo, la inestabilidad hemodinmica podra no ponerse clnicamente de manifiesto
hasta que la prdida de sangre se aproxime a un nivel de 1,500 a 2,000 mL, o 30% del
volumen sanguneo circulante.
La clasificacin de Benedetti considera cuatro clases de hemorragia (cuadro 2):
Clase de hemorragia Prdida aguda de sangre (mL) Porcentaje de prdida
1 900 15
2 1200-1500 20-25
3 1800-2100 30-35
4 2400 40
Clase 1: La mujer embarazada promedio de 60 kg tiene un volumen sanguneo de

6,000 mL a las 30 semanas de gestacin. La prdida de volumen de menos de 900 mL
rara vez dar lugar a los sntomas y signos de dficit de volumen y no requiere ningn
tratamiento agudo. Clase 2: A la prdida de sangre de 1200 a 1500 mL se comienza a
manifestar signos clnicos, tales como aumento en el pulso y la frecuencia respiratoria.
Tambin puede registrarse una disminucin ligera de la presin arterial, pero sin las
clsicas extremidades fras y hmedas. Clase 3: La prdida de volumen sanguneo es
generalmente alrededor de 1800-2100 mL, suficiente para causar una franca hipotensin,
taquicardia (120-160 lpm), extremidades fras y hmedas y taquipnea. Clase 4: Cuando la
prdida de volumen supera el 40%, esto se describe comnmente como hemorragia
masiva obsttrica y produce un choque profundo y la presin arterial y el pulso no son
fcilmente registrables. La terapia con volumen inmediato, frmacos y hemoderivados es
urgentemente necesaria, ya que la cantidad de prdida de sangre puede ser fatal
secundaria a colapso circulatorio y actividad elctrica sin pulsos. En el caso de mujeres
anmicas, la prdida de incluso 200 a 500mL de sangre puede ser muy peligrosa, dada la
prevalencia de anemia grave entre las mujeres de los pases en desarrollo.
Al trmino del alumbramiento la mujer no debe ser abandonada. En la hemorragia
postparto el diagnstico precoz y la calidad de la atencin en el manejo son
fundamentales para evitar la morbilidad y disminuir la mortalidad. En ocasiones la carga
de trabajo no permite que un mdico continu con la paciente en la sala de recuperacin
postparto. El personal de enfermera puede usar una puntuacin de alerta temprana
obsttrica derivada del registro de signos vitales para identificar a las pacientes con
signos sutiles de hemorragia oculta y con un estado de choque compensado en el
postparto inmediato (cuadro 3).
185
3 2 1 0 1 2 3
Frecuencia <8 9-18 19-25 26-30 >30

respiratoria
Frecuencia <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >129

cardiaca
PAS <70 71-80 81-100 101-164 165-200 >200
PAD <95 95-104 >105
Nivel de No Responde Responde Alerta Inquieta

consciencia responde al dolor al llamado
Uresis 0 <30 <45 >45

(ml/hr)
Puntaje final= suma de los puntajes individuales al mismo tiempo.

Accin:
Puntaje 0 o 1 Repetir registro dependiendo el caso.
Puntaje 2 Informar al mdico encargado y repetir cada 15 minutos.
Puntaje 3 Informar al mdico encargado, al gineclogo y al anestesilogo.
Puntaje 4 o > Igual que el anterior pero el obstetra debe activar el Cdigo Rojo.
Al momento de identificar que una purpera se encuentra sangrando de forma
anormal o con datos de choque se debe activar de inmediato con un grito el protocolo
CDIGO ROJO OBSTTRICO!
Hay un acrnimo para definir los pasos de este Cdigo Rojo: HAEMOSTASIS:
Help
Al grito de Cdigo Rojo o Cdigo Mater se activa el personal y los recursos apropiados
de forma coordinada. Involucrando de inmediato a los especialistas ms calificados con
que se cuente (obstetra, anestesilogo, internista, cirujano) para detener el sangrado.
Este es el objetivo del llamado: identificar el sangrado y detenerlo, o de otra manera la
paciente se muere.
Assess and resuscitate
De inmediato una enfermera toma los signos vitales, mientras otra inicia el suministro de
oxigeno con mascarilla oronasal con reservorio, coloca doble va venosa perifrica con
catter calibre 14G, toma muestras para analtica y solicita 2 unidades de sangre O
negativo o O positivo sin pruebas cruzadas (no se piden pruebas cruzadas porque estas
tardan hasta 40 minutos en tener el resultado). La colocacin de sonda vesical 16F para
el control de uresis, adems favorece la contraccin uterina por el vaciado vesical. Es
186
importante evitar la hipotermia, mantener caliente a la paciente, liberarla de batas y

sabanas hmedas y entibiar las soluciones que se administraran a 39C. El anestesilogo
se encargar del control de la va area y la reanimacin inicial se realizar mediante el
principio de hipotensin permisiva (TAS de 90mmHg y TAM de 60mmHg). En una
hemorragia obsttrica severa es necesario transfundir paquetes globulares, adems de
tratar la coagulopata, por lo que se activar el protocolo de transfusin masiva si es que
se cuenta en el hospital rural o se preparar a la paciente para su traslado. La trabajadora
social debe comenzar tambin la vinculacin con los familiares de la paciente y con otros
hospitales o servicios, adems de realizar el consentimiento informado para diversos
procedimientos.
Establish etiology
Los diagnsticos individuales en el diagnstico diferencial de la hemorragia postparto
requieren abordajes especficos para el manejo, tanto en trminos de tcnica como en la
rapidez con la cual se aplican estas tcnicas. Se pueden cometer errores cuando el
mdico maneja una hemorragia postparto si no se intenta determinar su etiologa
especfica:
1. Palpar el tero para descartar atona. Hallazgos: tero mal contrado,
alumbramiento completo o incompleto.
2. Inspeccionar el tracto genital inferior en busca de laceraciones. Hallazgos:
buen tono uterino, tero centrado, alumbramiento completo, visualizacin de
desgarros o hematomas.
3. Examinar la placenta y la cavidad uterina en busca de placenta retenida.
Hallazgos: puede encontrarse tono uterino disminuido, o incluso normal, extraccin
de restos de membranas durante la exploracin del canal del parto. En caso de
acretismo no se produce el alumbramiento y no se encuentra plano de clivaje al
intentar la extraccin manual.
4. Considerar las causas de coagulopata. Hallazgos: se sospecha cuando se
han descartado las otras patologas, la paciente tiene antecedente de coagulopata
o factores de riesgo para desarrollarla.
Massage the uterus
Se efectua de forma automatica al detectar una atona uterina. Se coloca una mano en la
regin inferior del abdomen y con la otra se estimula el tero
con masajes repetitivos o movimientos de opresin. Esto
estimula la contraccin uterina a travs de la produccin local de
prostaglandina y reduce la prdida sangunea y la necesidad de
uterotnicos, adems que disminuye el radio intracavitario
uterino que conlleva a expulsar los cogulos (figura 1).
Fig. 1. Masaje
compresivo y suave
187
Oxytocin infusion and prostaglandins

El tratamiento farmacolgico es la primera lnea de tratamiento de la HPP, debe basarse
en la disponibilidad de medicamentos y ser escalonado, racional y utilizar dosis mximas:
oxitocina, luego ergometrina y a continuacin carbetocina (figura 2).
Fig. 2 uterotnicos en el hospital rural
La oxitocina es el uterotnico de eleccin en la profilaxis y en el tratamiento de la

hemorragia postparto, va IV da un efecto casi inmediato. Tiene una vida media de
aproximadamente 3 a 5 minutos y se utiliza en una infusin para mantener la contraccin
uterina de 20 UI diluidas en 500-1,000cc de solucin Hartmann y se administra a una
velocidad de 250cc/hr. La administracin IM tiene un efecto retardado de hasta siete
minutos, pero la duracin de su efecto es de casi una hora. Con respecto a la oxitocina, el
resto de agentes uterotnicos consiguen igual o mejor resultado, pero tienen un mayor
ndice de efectos adversos. La ergometrina tarda en iniciar su efecto hasta cinco minutos
y tiene una vida media de 32 minutos, est contraindicada en pacientes con hipertensin,
eclampsia o preclampsia, migraa y sndrome de Raynaud. No se recomienda administrar
la oxitocina junto con la ergometrina ya que induce efectos secundarios cardiovasculares
y gastrointestinales severos. La carbetocina tiene un inicio de efecto a los dos minutos y
una vida media 4-10 veces mayor que la oxitocina, y tiene sus mismos efectos
secundarios como cefalea, nuseas y vmitos, pero al no tener efecto vascular puede
usarse en las pacientes con hipertensin arterial, enfermedad hipertensiva inducida por el
embarazo o sndrome de HELLP. El uso de misoprostol es una opcin si no se dispone de
uterotnicos de uso parenteral, est disponible en forma de tabletas 200g y se puede
administrar por va oral, vaginal, rectal y sublingual, tambin es de utilidad para el control
de la HPP en dnde no se cuenta con personal especializado como el parto atendido por
partera tradicional en que se puede usar hasta 1,000mcg de misoprostol va rectal. Los
efectos secundarios incluyen diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos, escalofros y
fiebre. Se puede usar junto a la oxitocina (cuadro 4).
188
Oxitocina Ergometrina Carbetocina Misoprostol
20-40 UI IV en 1mL=0.2 mg IV o IM 1mL=100mcg Oral/Sl/rectal

Dosis y 1,000cc SS a 60 lento y repetir a los IV en bolo lento 400-600mcg
va gotas/min. 15 min si el de 1 min.
sangrado no ha Comienzo de
disminuido. accin 2 min,
duracin 60 min
Posteriormente
0.2mg c/2-3hrs.
comienzo de accin
2-5 min
Hasta 3L que
Dosis contengan 5 dosis (1mg) Dosis nica 600mcg
mxima oxitocina
Indicada en
No usarse en HTAS, pacientes Asma, urticaria
Precau- preeclampsia o hipertensas. No u otras alergias
ciones No en bolo eclampsia por riesgo se administra con o
de convulsiones e oxitocina ni hipersensibilidad
isquemia cerebral. prostaglandina. a las
No IV en bolo De 1 eleccin en prostaglandinas
caso de
coagulopata
Cuadro 4. Uso de uterotnicos
Habitualmente el efecto tnico de contraccin uterina de los oxitcicos es suficiente,

pero existe un 1% de pacientes con hemorragia postparto no controlada con
medicamentos, en que debera realizarse, sin demora, un tratamiento de segunda lnea.
Mientras este se intenta, se obtienen
hemoderivados y se rene asistencia, la
compresin bimanual del tero, con una mano
en la vagina y la otra comprimiendo el tero a
travs del abdomen, es la maniobra ms
efectiva para el control temporal de la
hemorragia (figura 3). Requiere de turnos de
cada cinco minutos.
Fig. 3. Compresin bimanual
Shift to operating theater
Se debe tomar la decisin de trasladar a la paciente a la sala de quirfano lo ms pronto

para realizar las exploraciones o procedimientos bajo bloqueo, sedacin o anestesia
general.
189
Tamponade test
Hasta el momento el objetivo principal de las intervenciones en el tratamiento de la HPP

es causar la contraccin y reduccin del volumen de la cavidad uterina. Al contrario, el
taponamiento uterino implica la expansin temporal de la cavidad uterina mediante el
inflado de balones intracavitarios y obtener un
taponamiento positivo si se logra controlar la hemorragia.
El mecanismo de accin propuesto es la compresin desde
el interior del miometrio disminuyendo su espesor hasta un
50% y esto a su vez comprime el calibre de sus vasos
sanguneos. Distintos tipos de catter-baln se ha
reportado, la misma sonda de Segstaken, el baln
urolgico de Rush, el baln de Bakri, sonda Foley, sonda
Nelaton adaptada con condones y hasta guante de ltex
(figura 4). Se ha reportado su aplicacin en atona uterina,
sangrado del segmento uterino y de la zona de insercin
placentaria, retencin placentaria, el acretismo placentario
y el embarazo ectpico cervical. Fig. 4. Taponamiento con
guante de ltex
El taponamiento uterino uniforme con gasas amarradas o compresas es muy simple y

rpido de realizar, sin equipo especial aunque requiere de apoyo anestsico (figura 5).
Figura 5. Taponamiento con compresas
Estas tcnicas de taponamiento son tiles para salvar la vida de una mujer
especialmente en lugares pobres como en las clnicas rurales de primer nivel de atencin.
En el hospital rural la decisin de usar un taponamiento depende de dos factores: la
disponibilidad de especialistas y la presencia de coagulopata. Si no se dispone de un
obstetra o cirujano se tendr que realizar un taponamiento por cualquier mdico, si la
paciente tiene coagulopata se realizar taponamiento para un traslado al siguiente nivel
de atencin que cuente con protocolo de transfusin masiva. Al mismo tiempo que se
aplica el taponamiento se debe continuar con la infusin de uterotnico, empaquetar la
190
vagina o cerclaje del cuello para evitar su salida, administrar antimicrobianos y

proporcionar toda la atencin mdica que requiera. Si un taponamiento colocado
correctamente no controla la hemorragia se debe considerar otra opcin teraputica.
Obviamente antes de un taponamiento ya se debi excluir una retencin placentaria y las
lesiones vaginales y cervicales.
Apply compression sutures
Las tcnicas de taponamiento pueden controlar exitosamente la hemorragia postparto

hasta en un 84% de los casos. El especialista quirrgico decidir continuar con el mismo
manejo o proceder con manejo quirrgico para el control del sangrado.
En 1997, un gineclogo ingls, Christopher B-Lynch dio a conocer una serie de cinco
casos de HPP severa que manej con una tcnica quirrgica sencilla y conservadora del
tero. Consiste en la colocacin de puntos transfictivos en el cuerpo uterino en sentido
longitudinal con el objetivo de colapsar y comprimirlo. Esta tcnica se basa en el principio
que tero contrado no sangra y es rpida, fcil, reproducible, efectiva cuando la paciente
se encuentra con sangrado activo e inestable hemodinamicamente. Se han informado
ms de dos mil casos de su aplicacin a la fecha (figura 6). Posterior a B-Lynch, mltiples
tcnicas aplicando suturas compresivas al tero se han descrito desde entonces: las
mltiples suturas cuadradas de Cho, la sutura horizontal de Hackethal, el lazo de sutura
simple insertado en el segmento inferior y atado en el fondo uterino de Hayman, la sutura
no deslizante de Mostfa y otras ms modificaciones pero con el mismo principio y tasas
de xito de 76-100% (figuras 7 a 11). Conocerlas permite aplicarlas en la paciente
indicada, por ejemplo se prefiere un B-Lynch en atona tras cesrea, la tcnica de
Hayman posterior a un parto vaginal y la de Cho y Hackethal cuando hay sitios focales de
sangrado o en el cuello uterino o la parte superior de la vagina (que corresponde a la
placenta previa o acreta), en la inversin uterina se puede realizar B-Lynch y Hayman.
Fig. 6. Tcnica del Dr. B-Lynch
191
Fig. 7. Cho Fig. 8. Hackethal
Fig. 9. Hayman Fig. 10. Ouahba
Fig. 11. Tcnica de Mostfa
192
Se han descrito complicaciones de estas tcnicas de sutura transfixiantes del tero

como lesiones uterinas, necrosis parcial, deslizamiento de las suturas hacia los lados en
B-Lynch y lesin en los ligamentos anchos (que trata de prevenir la tcnica de Mostfa),
piometra o incluso a largo plazo sinequias. Sin embargo, todas conservan la ventaja de
preservar la fertilidad. Durante el procedimiento la paciente debe estar en posicin de
Lloyd Davies para evaluar el volumen y control del sangrado a travs de la vagina.
Systematic pelvic devascularization e Interventional radiology
Tambin el obstetra puede preferir a la ligadura progresiva de los vasos uterinos como la
primera maniobra a realizar en caso de laparotoma por HPP persistente al manejo
mdico ya que, exceptuando la ligadura de hipogstricas, son fciles y rpidas de realizar
y permiten conservar la capacidad reproductiva de la paciente.
La primera maniobra debe consistir en ligadura bilateral de las ramas ascendentes de

las arterias uterinas (puntos de OLeary). Tiene una tasa de xito de 96%, pero si a los
diez minutos la hemorragia
prosigue, debe realizarse
ligadura bilateral de la rama
anastomtica de la arteria
ovrica a nivel de los
ligamentos uteroovricos en el
sitio donde entran en el fondo
uterino (figura 12). Se ha
reportado que la combinacin
de ligadura de arterias uterinas
y B-Lynch sirve para controlar
la HPP secundario a atona
con placenta acreta.
Fig. 12. Sitios para la colocacin del punto de OLeary y
la ligadura del ligamento uteroovrico.
La ligadura de arterias hipogstricas es la etapa final para interrumpir el riego
sanguneo del tero, requiere de la familiarizacin con el retroperitoneo pues tiene el
riesgo de laceracin de venas iliacas, ligadura accidental de la vena iliaca externa y
lesiones ureterales.
Para las pacientes con hemorragia en el momento de la cesrea, la ligadura de la

arteria uterina es probablemente el tratamiento ms simple. Por el contrario, en los casos
de parto vaginal, la embolizacin arterial se debe realizar en primer lugar. Sin embargo, la
radiologa intervencionista solo est disponible en tercer nivel.
Subtotal/total abdominal hysterectomy
Est indicada la histerectoma como ltimo recurso en caso de hemorragia intensa

resistente a todas las medidas teraputicas si la paciente se encuentra inestable, es
multpara o no desea seguir teniendo hijos. En ocasiones, por la falta de experiencia con
193
la ligadura de hipogstricas, muchos obstetras prefieren hacer una histerectoma cuando

hay hemorragia que pone en peligro la vida, lo que la mayor parte de las veces no es slo
el procedimiento ms seguro sino tambin el ms rpido en presencia de hemorragia
rebelde. Principalmente en la atona uterina, est indicada la histerectoma supracervical,
ya que requiere menor tiempo, tcnicamente es menos compleja y son menos las
complicaciones quirrgicas. Sin embargo, otras indicaciones requerirn de una
histerectoma total como la placenta previa, placenta acreta, rotura uterina y fibromas que
impiden el cierre uterino. La prdida sangunea esperada de una cesrea con
histerectoma es de 1,500cc y una histerectoma de urgencia 3,500cc.
Las complicaciones de una histerectoma incluyen infeccin del sitio quirrgico, lesin
vesical y ureteral, hemorragia intrabdominal y lesin a otras vsceras.
Hemorragia posparto tarda
Habitualmente ocurre que la paciente se atendi su parto en casa y llega das despus al
hospital en muy malas condiciones por hemorragia. Son causas de hemorragia tarda, la
involucin del sitio placentario, la infeccin, coagulopata y retencin de los productos de
la concepcin. El tratamiento inicial es el mismo que para la hemorragia temprana y se
deben de buscar las causas, si hay infeccin se inicia la administracin de antibiticos.
Rara vez se necesita histerectoma.
El trabajo en equipo en el hospital rural

Cuando se presenta un caso dramtico de hemorragia postparto no solo est implicado el
gineclogo, tambin mdicos en formacin, de urgencias, anestesilogo, personal de
enfermera, administradores del hospital y personal de laboratorio. El manejo de la HPP
implica a todos. El mayor conocimiento de la enfermedad permitir una mejor prevencin,
y al tener un evento, un protocolo de actuacin e incluso un equipo de respuesta
inmediata bien definido ante la hemorragia postparto que permitir un flujo de decisiones
ms rpido y efectivo. La realizacin de simulacros contantes ayuda a mantener
presentes las funciones de cada personaje del hospital en el manejo de la HPP.
Conclusiones
La hemorragia postparto debido a atona uterina es la causa principal de muerte materna
a nivel mundial. Es ms probable que ocurra en los medios rurales de los pases en vas
de desarrollo. Los factores evitables siguen siendo un principal contribuyente a la
morbimortalidad. Los administradores de las instituciones de atencin obsttrica deben
asegurarse de que las instalaciones tengan el personal y equipos adecuados para hacer
frente a una hemorragia postparto. Los mdicos debemos tener el conocimiento sobre el
uso adecuado de los medicamentos y de los recursos de salvamento al alcance para
controlarla o resolverla.
194
1. Airede L, Nnadi D. The use of the condom-catheter for the treatment of
postpartum haemorrhage the Sokoto experience. Trop Doct 2008; 38 (2): 84-
86.
2. Akhter S, Begum M, Kabir J. Condom hydrostatic tamponade for massive
postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obst 2005; 90 (2): 134-135.
3. Anderson J, Duncan E. Prevention and management of postpartum
hemorrhage. Am Fam Physician 2007; 75 (6): 875-882.
4. Bamigboye A, Hofmeyr G, Derek A. Rectal misoprostol in the prevention of
postpartum hemorrhage: A placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol
1998; 179: 1043-1046.
5. Barbieri R. Planning reduces the risk of maternal death. This tool helps. OMG
Management 2009; 21 (8): 8-10b.
6. Briones G, Daz L. MATER. Equipo de respuesta rpida en obstetricia crtica.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010; 24 (3): 108-109.
7. Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al. How we treat: management of life-
threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive
transfusion protocol. Transfusion 2007; 47:1564-1572.
8. Calle A, Barrera M, Guerrero A. Diagnstico y manejo de la hemorragia
postparto. Rev Per Ginecol Obstet 2008; 54: 233-243.
9. Cho Y, Rizvi C, Uppal T, Condous G. Ultrasonographic visualization of ballon
placement for uterine tamponade in massive primary postpartum
hemorrhage. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 711-713.
10. El-Refaey H, Rodeck C. Post-partum haemorrhage: definitions, medical and
surgical management. A time for change. British Medical Bulletin 2003; 67: 205
217.
11. Fawcus S. Tratamientos para la hemorragia postparto primaria: Comentario
de la BSR (ltima revisin: 8 de mayo de 2007). La Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra: organizacin Mundial de la Salud.
12. Fawcus S, Mbizvo M, Lindmark G, Nystrom L. A community-based investigation
of avoidable factors for maternal mortality in Zimbabwe. Studies in Family
Planning 1996; 27 (6): 319-327.
13. FIGO Guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-
resource settings. Int J Gynaecol Obst 2012; 117: 108-118.
14. Georgiou C. Ballom tamponade in the management of postpartum
haemorrhage: a review. BJOG 2009; 116: 748-757.
15. Hackethal A, Brueggmann D, Oehmke F, et al. Uterine compression U-sutures
in primary postpartum jemorrhage after Cesarean section: fertility
preservation with a simple and effective technique. Human Reproduction 2008;
23 (1): 74-79.
195
16. Karlsoon H, Prez S. Postpartum haemorrhage. An Sist Sanit Navar 2009; 32

(supl 1): 159-167.
17. Karoshi M. The B-Lynch uterine brace suture, and a bit of this and a bit of
that. Int J Gynecol Obstet 2010; 108: 184-186.
18. Kashani E, Azarhoush R. Peripartum hysterectomy for primary postpartum
hemorrhage: 10 years evaluation. Euro J Exp Bio 2012; 2 (1): 32-36.
19. Keith L, Karoshi M. Solving the problem of postpartum hemorrhage: A truly
global effort. Archives of Perinatal Medicine 2001; 17 (1): 7-12.
20. Koh E, Devendra K, Tan L. B-Lynch suture for the treatment of uterine atony.
Singapore Med J 2009; 50 (7): 693-697.
21. Kong M, To W. Ballon tamponade for postpartum haemorrhage: case series
and literature review. Hong Kong Med J 2013.
22. Lombaard H, Pattison R. Common errors and remedies in managing
postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 2009, doi:10.1016/j.bpobgyn.2009.01.006.
23. Magann E, Evans S, Hutchinson M, et al. Postpartum hemorrhage after vaginal
birth: An analysis of risk factors. Southern Medical Journal 2005, 98 (4): 419-
422.
24. Manrique M, Munar B, Gonzlez F, et al. Actualizacin en el uso de
uterotnicos. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012; 59 (2): 91-97.
25. Matsubara S, Yano H, Ohkuchi A, et al. Uterine compression sutures for
postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:
378-385.
26. Mercier F. Major obstetric hemorrhage. Anesthesiology Clin 2008; 26: 53-66.
27. Miller S, Lester F, Hensleigh P. CEU: Prevention and treatment of postpartum
hemorrhage: new advances for low-resource settings. Journal of Midwifery and
Womens Health 2004; 49 (4): 283-292.
28. Mostfa A, Zaitoun M. Safety pin suture for management of atonic postpartum
hemorrhage. ISRN Obstetrics and Gynecology 2012, doi:10.5402/2012/405795.
29. Ouahba J, Piketty M, Huel C, et al. Uterine compression sutures for postpartum
bleeding with uterine atony. BJOG 2007; 114: 619-622.
30. Posadas R. Uso de la carbetocina para prevenir la hemorragia obsttrica.
Ginecol Obstet Mex 2001; 79 (7): 419-427.
31. Prata N, Mbaruku G, Campbell M, et al. Controlling postpartum hemorrhage
after home births in Tanzania. Int J Gynecol Obst 2005; 90 (1): 51-55.
32. Protocolos SEGO. Hemorragia posparto precoz. Prog Obstet Ginecol 2008; 51
(8): 497-505.
33. Rajan P, Wing D. Postpartum hemorrhage: Evidence based medical
interventions for prevention and treatment. Clinical Obstetrics and Gynecology
2010; 53 (1): 165-181.
196
34. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol

Can 2006; 28 (11): 967-973.
35. Reyes O. Carbetocina Vs. Oxitocina para la prevencin de hemorragia
postparto en pacientes grandes multparas: estudio aleatorizado controlado.
Clin Invest Ginecol Obstet 2001; 38 (1): 2-7.
36. Shahin A, Farqhaly T, Mohamed A, et al. Bilateral uterine artery ligation plus B-
Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta. Int
J Gynecol Obst 2010; 108 (3): 187-190.
37. Sibai B. 10 practical, evidence-based recommendations for managing severe
postpartum hemorrhage. OBG Management 2011; 23 (6): 44-48.
38. Soltani H. Masaje uterino para la prevencin de la hemorragia postparto:
Comentario de la BSR (ltima revisin: 1 de abril de 2010). La Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
39. Sotero S, Sosa F. Prevencin y tratamiento de la hemorragia postparto. Rev
Per Ginecol Obstet 2006; 52 (3): 142-149.
40. Varatharajan L, Chandraharan E, Sutton J, et al. Outcome of the management of
massive postpartum hemorrhage using the algorithm HEMOSTASIS. Int J
Gynecol Obst 2011; 113 (2): 152-154.
41. Vlez A, Gmez D, Zuleta T. Cdigo Rojo: Gua para el manejo de la
hemorragia obsttrica. Rev Colomb Obstet Ginecol 2009; 60 (1): 34-48.
42. Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal haemorrhage. Br J Anaesth 2009; 103
(Suppl. 1): i47-i56.
43. Walraven G, Blum J, Dampha Y, Sowe M, et al. Misoprostol in the management
of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a
randomised controlled trial. BJOG: Int J Obst Gynaecol 2005; 112: 1277-1283.
44. Weisbrod A, Sheppard F, Chernofsky M, et al. Emergent management of
postpartum hemorrhage for the general and acute care surgeon. World
Journal of Emergency Surgery 2009, 4:43.
45. Wise A, Clark V. Challenges of major obstetric haemorrhage. Best Practice and
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2010; 24: 353-365.
197
198
16
PANORAMA GENERAL DEL USO DE ANTIBITICOS
Dr. Alejandro Lara Pelayo
Introduccin
La mayora de los pacientes hospitalizados reciben antibiticos para tratamiento o

profilaxis durante su estancia. Se ha estimado que alrededor del 50% de los pacientes
reciben antibiticos innecesariamente. Las razones incluyen prescripcin inapropiada de
las profilaxis, continuacin de terapias empricas a pesar de cultivos negativos en un
paciente estable y la falta de conocimiento de los patrones de susceptibilidad de
patgenos comunes.
La prescripcin irracional de antibiticos, no slo aumenta los costos en el rea de

cuidados de la salud, tambin puede condicionar a sper infecciones por bacterias
multidrogo resistentes, con resistencia extendida o peor an pan-resistentes, as como por
hongos oportunistas; incrementando la morbi-mortalidad. En los ltimos aos el desarrollo
de resistencias ha sido tan rpido que muchos hospitales se han quedado sin
antimicrobianos de eficacia para el tratamiento de infecciones graves por Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Enterobacterias productoras de carbapenemasas.
El objetivo primario de la administracin de antimicrobianos es optimizar los

resultados clnicos y reducir al mnimo las consecuencias de su uso; incluyendo toxicidad,
seleccin de organismos patgenos (por ejemplo, Clostridium difficile), y aparicin de
resistencias.
Existen guas como las de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) que
emiten recomendaciones para mejorar la administracin de antibiticos dentro de las
cuales incluyen una seleccin apropiada, dosis, va de administracin y duracin de la
terapia antimicrobiana. Hay dos estrategias bsicas y proactivas, que proporcionan las
bases para ello. Una es la revisin prospectiva con intervencin y retroalimentacin
llevada a cabo por un Infectlogo o un mdico con entrenamiento en enfermedades
infecciosas y la otra es la restriccin de formulaciones y pre autorizacin de igual forma
por un experto en enfermedades infecciosas.
Las siguientes pueden ser estrategias tiles para reducir resistencias antimicrobianas:
Educacin, guas de prctica clnica, ciclado de antimicrobianos, orden en la prescripcin
de antimicrobianos, combinacin de terapias adecuadas, desescalamiento de la terapia
antimicrobiana adecuadamente, optimizacin de las dosis, cambio de la va parenteral a la
va oral adecuadamente. La cooperacin y la comunicacin entre microbilogos,
epidemilogos e infectlogos es crucial para el control eficaz de infecciones.
La duracin excesiva del tratamiento antimicrobiano obedece a 2 razones principales:

la falta de evidencias en la duracin ptima del tratamiento antimicrobiano en muchos
199
sndromes y la segunda se refleja en el lenguaje coloquial de la prctica diaria: los

antimicrobianos son frmacos buenos, ante la duda mejor tratar, vamos a cubrir o
por si acaso le dejo unos das ms de tratamiento. Frente a estas mximas carentes de
fundamento, la evaluacin detenida y frecuente del paciente hospitalizado es una
herramienta extraordinaria para individualizar apropiadamente la indicacin y la duracin
del tratamiento y evitar la indicacin del miedo.
En la 45 reunin anual de la IDSA, Lous Rice concluy que la reduccin en los das
de tratamiento antimicrobiano fue la estrategia ms efectiva para disminuir las
resistencias. El mecanismo propuesto a lo anterior fue que cursos cortos de antibiticos
reducen la presin selectiva sobre la biota bacteriana y por lo tanto, previene emergencia
de resistencias.
Los siguientes son esquemas de duracin acortados propuestos por la IDSA:
1. Neumona adquirida en la comunidad (no complicada): 5 das de

tratamiento.
2. Neumona asociada a la ventilacin mecnica por agentes distintos a

Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter sp.: 7 das de tratamiento.
3. Neumona asociada a la ventilacin mecnica por Pseudomonas aeruginosa

o Acinetobacter sp. : 14 das de tratamiento.
4. Meningitis bacteriana: Duracin de tratamientos entre 7 y 21 das

dependiendo del agente etiolgico. (Por orden de frecuencia)
Streptococcus pneumoniae: 10-14 das.
Neisseria meningitidis: 7 das.
Haemophilus influenzae: 7 das.
Bacilos Gram Negativos, Listeria monocytogenes y Streptococcus

agalactiae: 21 das.
5. Pielonefritis aguda: 7 das.
6. Infecciones Intra-abdominales complicadas: 4-7 das (optar por esquema

corto de 4 das despus de un ptimo manejo quirrgico).
7. Bacteriemias asociadas a catter no complicadas:
Staphylococcus sp. coagulasa negativa (CoNs): 5-7 das.
Staphylococcus aureus: 14 das (siempre y cuando el paciente no curse

con ningn grado de inmunosupresin: Diabetes, Trasplante,
Esteroides, Neutropenia, Marcapaso, Endocarditis o tromboflebitis. En
estos ltimos casos prolongar el tratamiento 4-6 semanas).
200
Enterococcus sp: 7-14 das.
Bacilos Gram Negativos: 7-14 das.
Candida sp: 14 das despes del primer hemocultivo negativo.
La tendencia actual es acortar los das de tratamiento antimicrobiano de acuerdo al

agente etiolgico o de acuerdo a la enfermedad infecciosa en particular, no es posible
generalizar ni unificar para todas la enfermedades infecciosas, es errneo considerar que
todas deben recibir esquemas de 7 a 10 das de tratamiento.
La Duracin de la terapia antimicrobiana de casi todas las infecciones bacterianas

es de una a dos semanas en hospederos normales. Tal vez sea necesario extender los
tratamientos en pacientes con inmunidad alterada (Ej. Diabetes, LES, hepatopata
alcohlica, neutropenia, funcin esplnica disminuida, etc.) o con infecciones bacterianas
crnicas (Ej. Endocarditis, Osteomielitis, infecciones virales y micticas crnicas o ciertas
bacterias patgenas intracelulares). En circunstancias ordinarias la antibioticoterapia no
debe continuarse durante ms de dos semanas, incluso si el paciente persiste con fiebre;
en estos casos debe replantearse el diagnstico. La terapia prolongada no ofrece
beneficios y tiene efectos secundarios ya mencionados previamente.
El tratamiento antimicrobiano emprico es una de las principales causas de uso

injustificado de antibiticos en el hospital y en parte se debe a su conocida eficacia
teraputica, que se inici hace ms de 40 aos reduciendo la mortalidad de los pacientes
con fiebre neutropenia posquimioterapia y posteriormente de los pacientes con
infecciones graves. El gran xito del tratamiento antimicrobiano emprico ha
popularizado su uso, y su indicacin se ha generalizado tanto que con frecuencia la
primera pregunta que un mdico se realiza ante un paciente con fiebre es Qu
antimicrobiano le pongo? y no Cul es el diagnstico ms probable?, y basndose en
ello Est indicado el tratamiento antimicrobiano emprico?.
Los principales errores de prescripcin de antimicrobianos en el hospital incluyen:

Tratamientos empricos injustificados e inapropiados (diagnstico no infeccioso, eleccin
inapropiada del antimicrobiano, dosis y duracin errnea, etc.), tratamientos dirigidos
injustificados (de un microorganismo que solo causa colonizacin o contaminacin de
cultivo, combinaciones de antimicrobianos injustificadas e inapropiadas).
La disponibilidad de cultivos en los hospitales ocasiona paradjicamente indicaciones

inapropiadas de antimicrobianos; esto sucede cuando se interpretan los resultados de
cultivos sin tener en cuenta el cuadro clnico y se prescriben tratamientos para
microorganismos colonizantes o contaminantes. Ejemplos comunes son el tratamiento
de pacientes con cultivos positivos de orina y/o de secrecin respiratoria en pacientes con
sondas o intubados, en ausencia de sntomas y signos de infeccin.
La mayora de los hospitales en la provincia mexicana no cuenta con un programa de

vigilancia y control de infecciones nosocomiales y la informacin epidemiolgica existente
en Mxico proviene casi exclusivamente de instituciones de tercer nivel; cuyas
201
caractersticas son muy diferentes a las de la mayora de los hospitales mexicanos, tanto
en el tipo de pacientes demandantes de atencin mdica como en la disponibilidad de
recursos. En consecuencia, en hospitales generales esta informacin slo se conoce
parcialmente, a travs de informes aislados de programas de vigilancia de algunas
instituciones o bien de brotes epidmicos de algunos microorganismos.
Farmacodinamia de los antimicrobianos:
Los antibiticos son divididos de forma universal en dos grupos:
1. Antibiticos Bacteriostticos: Son aqullos que solo inhiben el crecimiento del

microorganismo.
Comentarios importantes:
- Estos antimicrobianos requieren la ayuda de las defensas del hospedero para

eliminar el microorganismo infectante de los tejidos. Si las defensas del hospedero
son sistmicamente inadecuadas (Ej. Agranulocitosis) o se deterioran localmente
en el sitio de infeccin (Ej. Endocarditis, meningitis) el patgeno reanudar su
crecimiento despus de detener el tratamiento con un antibitico bacteriosttico y
habr recada de la infeccin.
- Antibiticos bacteriostticos: Macrlidos, Clindamicina, Tetraciclinas,

Sulfonamidas, Linezolid y Cloranfenicol.
2. Antibiticos Bactericidas: Son aquellos capaces de matar el microorganismo
- Antibiticos bactericidas: Beta-lactmicos, Vancomicina, aminoglucsidos,

Fluoroquinolonas, Metronidazol, Daptomicina.
Conceptos tiles en Farmacodinamia antimicrobiana.
Concentracin mnima inhibitoria (MIC): Es la concentracin mnima de un antibitico

capaz de prevenir la turbidez de un medio de cultivo lquido, tras una noche de
incubacin. Las MIC se establecen sobre una suspensin bacteriana estndar de 100,000
UFC/ml. La turbidez usualmente connota al menos un incremento de 10 veces en la
densidad bacteriana.
La MIC es la medicin de potencia de un antimicrobiano. Cepas con MIC por abajo

del valor de corte ya establecido sern susceptibles, cepas por arriba de este valor de
corte sern resistentes.
Concentracin bactericida mnima (MBC): Es la concentracin mnima de un

antibitico que dems de prevenir la turbidez inhibe el 99.9% (3-log10) del inoculo
202
bacteriano, reducindolo de la suspensin bacteriana estndar de 100,000 UFC/ml a 100

UFC/ml.
Comentario:
- Por lo tanto la MIC y MBC no son equivalentes, sin embargo en los antibiticos
bactericidas la MIC y la MBC es casi la misma, generalmente la MBC no supera
ms de 4 veces la MIC. En contraste en las drogas bacteriostticas la MBC es
muchas veces mayor que la MIC.
- Considerar que estas pruebas son in vitro y no predicen la eficacia 100% in vivo.
Para comprender la farmacodinamia de los antimicrobianos se requiere analizar la

siguiente curva:
Concentracin del
Antibitico Sitio de infeccin
(g/mL)
Cuenta bacteriana en
el sitio de infeccin
Dosis Tiempo Dosis
A: Tiempo durante el cual el nivel del antibitico libre en el sitio de infeccin excede la
MBC. (Concentracin mxima o Cmax).
B: Tiempo durante el cual el nivel del antibitico libre en el sitio de infeccin es menor
que la MBC pero excede la MIC.
C: Efecto antimicrobiano persistente (Efecto post antibitico). No todos los antibiticos
poseen esta propiedad.
D: Recrecimiento de bacterias residuales. En los antibiticos tiempo dependiente se
debe dar en este momento la siguiente dosis para evitar fracasos teraputicos.
Nota: La grafica de abajo esquematiza el comportamiento de la cuenta bacteriano en
base a las concentraciones del antibitico, observe como en la fase inicial al alcanzar la
Cmax hay un descenso de la cuanta bacteriana, en esta grafica se ejemplifica como dar
un antibitico con la periodicidad adecuada evitar produccin de bacterias mutantes, si
203
se retardan las dosis en estos antibiticos (dependientes de tiempo) habr fracaso

teraputico.
Efecto post antibitico (EPA): Se refiere a la actividad antimicrobiana que conserva

un antibitico pese a que su concentracin caen por debajo de la MIC. Este efecto solo
es visto en los antibiticos dependientes de concentracin.
Los antimicrobianos se dividen en 3 principales grupos basados sobre sus

caractersticas farmacodinamicas:
1. Los antimicrobianos dependientes de tiempo: Estos frmacos dependen de la

periodicidad, es decir deben administrarse estrictamente con horario, no tienen
efecto postantibitico y por lo tanto su xito depende de mantener dosis siempre
por arriba de la MIC. Ejemplos: beta-lactmicos y glucopeptidos. Es mejor dar
Imipenem 500mg IV cada 6 horas, que 1g IV cada 8 horas. Si se espacia el tiempo
de administracin hay generacin de bacterias mutantes y fracaso teraputico.
2. Los antimicrobianos dependientes de concentracin (Tienen efecto post-

antibitico prolongado): Su eficacia antimicrobiana y la duracin del efecto post-
antibitico dependern de alcanzar las mayores concentraciones mximas en la
dosis inicial, por lo tanto no depende de la periodicidad. Ejemplos:
Aminoglucsidos, Fluoroquinolonas, Daptomicina, Colistina, Metronidazol,
Ketlidos, probablemente solo Azitromicina. Es mejor dar Amikacina 1g IV cada 24
horas, que 500mg IV cada 12 horas.
3. Los antimicrobianos que dependen tanto del tiempo como de la

concentracin. Son predominantemente bacteriostticos y producen moderado
EPA. Por lo tanto su administracin debe ser a dosis correcta y con la periodicidad
adecuada. Ejemplos: Macrlidos, Clindamicina, Estreptograminas, Tetraciclinas,
Linezolid.
Comentarios:
- No en todos los antibiticos dependientes de concentracin se puede utilizar la

dosis mxima en una sola administracin porque en algunos de ellos incrementa la
toxicidad pero es importante conocer que tienen EPA que confiere un beneficio
sobre el tratamiento de enfermedades infecciosas.
- Existen barreras anatmicas y sitios con pobre irrigacin sangunea que impiden
que la concentracin del antibitico sea la misma a la srica (SNC, prstata,
hueso, ojo, ncleo de los abscesos) y deben considerarse adems de lo ya
mencionado en prrafos anteriores para ofrecer las mejores opciones de
tratamiento.
204
Factores a considerar a dems en la seleccin del antibitico:
1. Espectro: Gama de organismos contra los cuales por lo regular es eficaz y es

la base de la prescripcin emprica.
2. Penetracin en el tejido: Depende de la irrigacin del tejido; en infecciones

agudas hay mayor permeabilidad micro vascular mediada por los mediadores
de inflamacin; a diferencia de infecciones crnicas como pielonefritis,
prostatitis, osteomielitis e infecciones por patgenos intracelular donde la
penetracin a los tejidos depender de las propiedades qumicas del
antibitico. No puede esperarse que los antibiticos erradiquen organismos en
reas que son difciles de penetrar o que tienen riego sanguneo alterado como
en abscesos que exigen drenaje quirrgico para su curacin. Materiales
extraos implantados relacionados a infeccin por lo general requieren
extraerse para que haya curacin (prtesis derivaciones y catteres
intravenosos).
3. Resistencia a antibiticos: Considerar la resistencia intrnseca/natural y la

adquirida.
4. Perfil de Seguridad: Si es posible evitar los antibiticos que generan efectos

secundarios graves.
5. Costo: Cambio temprano de va intravenosa a va oral, utilizar antibiticos con

vida media ms prolongada, elegir monoterapia en lugar de terapias
combinadas si esto es posible.
Factores a considerar en la dosificacin de antibiticos:
1. Insuficiencia renal: Dosificar en base a la tasa de filtracin glomerular para cada

antibitico. Como alternativa si es posible se puede utilizar un antibitico eliminado
por va heptica a dosis normal.
2. Insuficiencia heptica: En presencia de enfermedad heptica grave se disminuye

50% de la dosis diaria total del antibitico eliminado por el hgado o bien se opta
por usar un antibitico con eliminacin renal.
Principales rutas de eliminacin de los antibiticos:
- Hepatobiliar: Cloranfenicol, Doxiciclina, Minociclina, Moxifloxacino, Macrlidos,

Clindamicina, Metronidazol, Tigeciclina, Quinupristina/Dalfopristina, Linezolid,
Itraconazol, Ketoconazol, Voriconazol, Posaconazol, Caspofungina, Micafungina,
Anidulafungina, Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Ceftriaxona.
205
- Renal: Casi todos los beta-lactmicos, Aminoglucsidos, TMP-SMX, Aztreonam,

Carbapenemicos, Colistina, Ciprofloxacino, Levofloxacino, Fluconazol,
Vancomicina, Nitrofurantoina, Fosfomicina, Aciclovir, Oseltamivir, Tetraciclina,
Daptomicina.
Causas de fracaso del antibitico:
Existen muchas causas posibles del fracaso aparente de antibitico entre ellas estn:
Enfermedades febriles no infecciosas, Enfermedades infecciosas sin capacidad de
respuesta a antibitico como las virales o las micticas, tratamiento de colonizantes y no
de verdaderos patgenos, cobertura/espectro inadecuado, abscesos no drenados,
infecciones relacionadas a cuerpos extraos, foco protegido ejemplo LCR,
hipoperfusin/riego sanguneo disminuido en el rgano: Osteomielitis crnica o
pielonefritis crnica, etc.
Particularidades en la prescripcin de antibitico:
Uso excesivo de terapia combinada. Se prefiere la monoterapia sobre la

terapia combinada, a menos que prevalezcan razones convincentes, como
sinergia farmacolgica o espectro extendido ms all del que puede obtenerse
con un solo frmaco.
Uso de antibiticos para fiebres persistentes. Para pacientes que con fiebre
persistente que estn recibiendo un rgimen antimicrobiano que parece estar
fallando, es importante volver a evaluar al enfermo ms que aadir antibiticos
adicionales.
Terapia quirrgica inadecuada. La curacin de infecciones que comprenden

materiales protsicos o acumulaciones de lquido infectados, por ejemplo
abscesos a menudo exigen terapia quirrgica. Para infecciones como
osteomielitis crnica la intervencin quirrgica es la nica forma de curar la
infeccin; los antibiticos solo son tiles para supresin de la carga bacteriana
y prevenir complicaciones infecciosas.
Escalamiento antimicrobiano. De forma inicial se dejan tratamientos

antimicrobianos empricos dirigidos contra los microorganismos que con mayor
frecuencia causan el proceso infeccioso sospechado y se espera respuesta
clnica.
El termino escalamiento antimicrobiano se refiere a el cambio de antibitico en base a

una mayor cobertura cuando hay fracaso a un tratamiento inicial y que se sospecha que el
proceso infeccioso se ha complicado ya sea por bacterias resistentes o por bacterias que
no est siendo cubiertas por el frmaco inicial. Por ejemplo: ante una infeccin de vas
206
urinarias complicada el microorganismo ms frecuente es Escherichia coli y

empricamente se puede tratar con Cefalosporina de 3 generacin, pero si el paciente
tiene evolucin trpida, con deterioro hemodinmico y sepsis grave, pudiramos
sospechar que esa enterobacteria es productora de BLEE (Beta lactamasa de espectro
extendido) que degrada todos los betalactmicos excepto carbapenemicos y ah se
tendra que escalar el tratamiento a imipenem. Otro ejemplo sera cuando en un proceso
infeccioso intraabdominal se deja tratamiento emprico con Ceftriaxona como monoterapia
si de antemano suponemos que adems puede estar coexistiendo anaerobios debemos
cambiar a un antibitico con mayor cobertura como piperazilina/tazobactam o bien
combinar otro antibitico que cubra ese grupo de microorganismos. En conclusin el
escalamiento es en base al espectro antimicrobiano y siempre que sea posible realizarlo
en base a resultados microbiolgicos.
Desescalamiento antimicrobiano. Casi en la mayora de las ocasiones se

requiere reporte microbiolgico, y se refiere a cambio de antimicrobiano a uno
de menor espectro pero que cubra el microorganismo aislado o sospechado,
de forma emprica puede realizarse des escalamiento; un ejemplo seria en el
caso de un paciente que cursa con un absceso profundo de cuello donde
adems del drenaje quirrgico, requiere terapia antimicrobiana y en el servicio
de urgencias se deja de forma emprica Piperazilina/Tazobactam, si sabemos
que los microorganismo ms frecuentes son Streptococcus sp. tanto aerobios
como anaerobios podemos desescalar a Penicilina G sdica cristalina +
Metronidazol o bien Clindamicina como monoterapia que cubren
adecuadamente y de esta forma cuidamos los antibiticos de mayor espectro
como piperazilina/tazobactam, imipenem, etc., para los casos donde hay
fracaso teraputico o complicaciones y podamos tener opciones para
escalamiento. O bien los casos de celulitis comunitaria donde pre-
establecemos inicialmente que pudiera ser por Staphylococcus sp meticilino
susceptibles y en el servicio de urgencias dejan de forma empirica
Vancomicina podemos desescalar a Dicloxacilina que cubre adecuadamente
los Staphylococcus sp meticilino susceptibles; si no hubiera mejora o bien
deterioro entonces pudiramos pensar que se trata de un Staphylococcus sp
meticilino resistente y el escalamiento seria a Vancomicina o Linezolid. Los
anteriores son algunos de los mltiples ejemplos que existen, por lo que es
indispensable conocer los agentes ms frecuentes de cada proceso infeccioso
y dirigir la terapia en base a ello.
El presente documento tiene la finalidad de proporcionar opciones teraputicas

antimicrobianas en algunas patologas quirrgicas comunes en hospitales rurales, estos
esquemas son empricos y algunos de ellos no constituyen la primera opcin de
tratamiento pero pueden ser muy efectivos sobre todo porque se ha considerado la
farmacocintica y farmacodinamia de los antimicrobianos, adems de la susceptibilidad
conocida de los microorganismos a ellos.
207
Es de suma importancia sealar que las dosis que se recomiendan en este

documento son para pacientes adultos con funcin renal normal; en aquellos donde
est comprometido el funcionamiento renal deber ajustarse la dosis y tiempo de
administracin de acuerdo a su TFG (tasa de filtrado glomerular). Esperamos que el
presente documento sea til como una forma prctica de consulta sobre todo en estos
escenarios donde no se cuenta con estudios de microbiologa para optimizar una terapia
dirigida.
Mecanismos de accin de algunos antimicrobianos de uso en reas rurales:
1. Aminoglucsidos: Interfieren con la sntesis de protenas al unirse a las

subunidades 30S y 50S del ribosoma bacteriano.
- Amikacina.
- Gentamicina.
- Estreptomicina. (Evitar su uso indiscriminado por ser un frmaco til en
pacientes con Tuberculosis).
NOTA: Los aminoglucsidos no tienen utilidad en procesos infecciosos donde existen

condiciones de anaerobiosis, con pH bajo u osmolalidad elevada. Por lo que se deben
evitar su uso en tejidos desvitalizados y zonas abscedadas.
2. Beta-lactmicos: Inhiben la sntesis de la pared celular al unirse a una o ms

protenas fijadoras de penicilinas.
- Penicilinas: Amoxicilina, Dicloxacilina, Ampicilina, etc.
- Cefalosporinas: Cefalotina, Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima, Cefepime,
etc.
- Otros: Imipenem, Aztreonam.
NOTA: La Ceftazidima no tiene accin contra Staphylococcus sp. meticilino

susceptibles, por lo que debe evitarse su uso si existe sospecha de infeccin por este
agente causal. Por otro lado es muy activa contra Pseudomonas aeruginosa.
3. Quinolonas: Inhiben la DNA-girasa, no permitiendo el desenrollado del ADN y

promueven la ruptura del mismo.
- Ciprofloxacino
- Moxifloxacino
- Levofloxacino, etc.
NOTA: Evitar el uso de Ciprofloxacino para infecciones donde se sospecha por cocos
Gram positivos, y considerarlo como el frmaco con mayor actividad antipseudomonica de
este grupo.
208
4. Lincosamidas: Se unen a la sub unidad 50S del ribosoma bacteriano e inhiben la

sntesis de protenas.
- Clindamicina.
- Lincomicina.
5. Macrlidos: Se unen a la subunidad ribosomal 50S e inhiben la sntesis de

protenas en la etapa de elongacin de la cadena
- Eritromicina.
- Azitromicina.
- Claritromicina.
6. Metronidazol: Interacta con el ADN causando una prdida de la estructura

helicoidal y rotura de cadenas, lo que resulta en la inhibicin de la sntesis de
protenas.
NOTA: Es el antibitico anaerobicida que mejor penetra a los ncleos de abscesos,

considerar su uso en estas circunstancias.
7. Tetraciclinas: Inhiben la sntesis de protenas al fijarse a la sub unidad 30S y

posiblemente al 50S del ribosoma bacteriano.
- Doxiciclina.
- Minociclina.
- Tetraciclina.
8. Trimetoprim/Sulfametoxazol: Trimetoprim inhibe la reduccin de la dihidrofolato

a tetrahidrofolato, que resulta en inhibicin secuencial de la ruta del cido flico.
Sulfametoxazol interfiere con la sntesis bacteriana de cido flico y crecimiento a
travs de la inhibicin de la formacin de cido dihidroflico de PABA.
9. Vancomicina: Inhibe la sntesis de la pared celular mediante el bloqueo de

polimerizacin del glicopptido a travs de la unin a la porcin D-alanil-D-alanina
precursor de la pared celular.
NOTA: La Vancomicina es un frmaco til en pacientes donde se sospeche

infecciones por Staphylococcus sp. meticilino resistentes como primera eleccin.
Tratamientos Alternativos en Procesos Infecciosos Quirrgicos y No Quirrgicos en

Medio Rural:
Osteomielitis debida a un foco infeccioso contiguo: Elegir solo uno de los siguientes
esquemas de antimicrobianos.
Etiologa:
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus
209
- Bacilos gram negativos.

- P. aeruginosa.
Tratamientos:
1. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
2. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Cefotaxima 1g IV cada 8 horas
3. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas.
4. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/kg dividido en 2 o 3 dosis + Ciprofloxacino
400mg IV cada 12 horas.
5. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
6. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Rifampicina 300mg VO cada 12 horas.
7. Trimetoprim/Sulfametoxazol 10-15mg/kg/d dividido en 3 dosis VO + Rifampicina
300mg VO cada 12 horas.
8. Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas VO + Rifampicina 300mg VO cada 12 horas.
Profilaxis para heridas quirrgicas limpias y limpias contaminadas: Elegir solo uno
de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Ciruga colorrectal:
1. Ciprofloxacino 400mg IV + Metronidazol 500mg IV.
2. Ciprofloxacino 400mg IV + Clindamicina 900mg IV.
3. Cefotaxima 1g IV + Metronidazol 500mg IV.
Cirugia General:
1. Dicloxacilina 1 g IV
2. Clindamicina 900mg IV
3. Vancomicina 1g IV.
Cirugia Vascular:
1. Dicloxacilina
2. Vancomina 1g IV
3. Clindamicina 900mg IV.
Apendicectoma sin perforacin:

1. Cefotaxima 1g o Ceftriaxona 1g + Metronidazol 500mg. IV
Cirugia de la va biliar en pacientes de alto riesgo (a):

Genitourinario en pacientes de alto riesgo (b):

1. Ciprofloxacino 400mg IV
2. Trimetoprime/Sulfametoxazol 160mg/800 IV.
210
Aborto en el primer trimestre en pacientes de alto riesgo (c):

1. Penicilina G 2,000,000U IV
3. Doxiciclina 300mg VO.
Aborto en el segundo trimestre:

Cesarea en pacientes de alto riesgo (d):

Histerectomia vaginal o abdominal:

Cabeza y cuello con incisin a travs mucosa oral o farngea:

1. Clindamicina 600-900mg + Gentamicina 1.5mg /kg
Comentarios:
- Todas las dosis se dan 30 min a 1 hora previa a la incisin.

- La vancomicina es administrada 2 horas previas a la incisin.
- Si la duracin de la ciruga es mayor a 4 horas el paciente debe recibir una 2 y 3
Dosis profilctica.
- Pacientes de alto riesgo de acuerdo al procedimiento antes mencionado:
(a): Mayores de 70 aos, colecistitis aguda, vescula biliar no funcional, ictericia
obstructiva, litos en conducto comn.
(b): Cultivo de orina positivo o no disponible, sonda Foley preoperatoria, biopsia
prosttica transrectal.
(c): Enfermedad inflamatoria plvica previa, Gonorrea previamente, mltiples
parejas sexuales.
(d): Trabajo de parto activo o ruptura prematura de membranas.
Infeccin de la vescula biliar, colecistitis, colangitis, sepsis biliar: Elegir solo uno de
los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Etiologia:
- Enterobacteriaceae sp. 68%
- Enterococcus sp. 14%
- Bacteroides sp. 10%.
- Clostridium sp. 7%
- Candida sp. (raro).
211
Tratamientos:
1. Cefotaxima 1g IV cada 8 horas + Metronidazol 1g IV de carga luego 500mg IV
cada 6 horas.
2. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas + Metronidazol 1g IV de carga luego 500mg IV
cada 6 horas.
3. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Metronidazol 1g IV de carga luego 50mg
IV cada 6 horas.
Comentarios:
- Los esquemas pueden reducirse hasta 4 das si se realiz aseo quirrgico
adecuado y completo.
- Si se sospecha infeccin por MRSA (Staphylococcus aureus meticilino resistente)
adicionar Vanocomicina 1g IV cada 12 horas Trimetroprim/sulfametoxasol 10-
15mg/kg/d en base al trimetoprim cada 6 a cada 12 horas.
- En pacientes severamente enfermos complementar la terapia antimicrobiana con
drenaje biliar.
- 15-30% de los pacientes requerirn descomprensin: quirrgica o percutnea.
- Es incierto que la terapia emprica deba siempre cubrir Pseudomonas sp. y
anaerobios.
- Debe considerarse los patrones de resistencia locales si es que se conocen.
- No esta claro aun pero se ha descrito que la Ceftriaxona est asociada con
formacin de lodo biliar (50% por ultrasonido y 9% en sintomticos) con relevancia
clnica no muy clara.
Diverticulitis, Abscesos perirrectales. Elegir solo uno de los siguientes esquemas de

antimicrobianos.
Etiologa:
- Enterobacteriaceae sp.
- Bacteroides sp.
- Enterococcus sp.
- Pseudomonas aeruginosa (ocasionalmente).
Tratamiento en pacientes externos con enfermedad leve y drenaje del absceso:

1. Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400mg. 1 tableta va oral cada 12 horas +
Metronidazol 500mg va oral cada 6 horas.
2. Ciprofloxacino 750mg va oral cada 12 horas + Metronidazol 500mg va oral cada 6
horas.
3. Amoxicilina/Ac. Clavulanico 500/125 una tableta va oral cada 8 horas.
(Tratar por 7 a 10 das en todas estas opciones).
212
Tratamiento alternativo en pacientes hospitalizados moderadamente o severamente

enfermos:
1. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas.
2. Ampicilina 2g IV cada 6 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas. O:
3. Ampicilina 2 g IV cada 6 horas + Amikacina 15mg/kg/da (monodosis) +
Metronidazol 500mg IV cada 6horas.
Comentarios:
- Debe existir concomitante evaluacin quirrgica.
- Reducir esquemas a 4 das de tratamiento posterior a la intervencin quirrgica
adecuada.
Amnioitis, o aborto sptico. Elegir solo uno de los siguientes esquemas de

antimicrobianos.
Etiologa:
- Bacteroides sp., especialmente Prevotella bivius.
- Streptococcus sp. (Grupo A y B)
- Chlamydia trachomatis.
- Ureaplasma urealyticum (menos comn).
Tratamientos:
1. Clindamicina 450-900mg IV cada 8 horas + Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas o 1g
IV cada 12 horas.
2. Clindamicina 450mg-900mg IV cada 8 horas + Gentamicina 2mg/kg dosis de
carga luego 1.7mg/kg cada 8 horas.
Comentarios:
- En aborto sptico C. perfringens puede causar hemolisis intravascular fulminante.
- En pacientes post parto con fiebre enigmtica y/o embolismo pulmonar considerar
tromboflebitis sptica de venas plvicas.
- A su egreso envar con doxiciclina o clindamicina.
Infecciones por mordeduras de murcilago o mapaches:
Etiologa:
- Streptococcus sp.
- Staphylococcus sp.
- Rabia.
213
Tratamientos:
1. Amoxicilina/Ac. Clavulanico 500/125 una tableta cada 8 horas.
Comentarios:
- Dar tratamiento por 7 das.
- Profilaxis contra la rabia puede estar indicada. Requiere ser valorado por
epidemiologia para determinar profilaxis post exposicin y recomendaciones.
Infecciones por mordedura de perro: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de
antimicrobianos.
Etiologia:
- P. canis.
- Sthaphylococcus aureus.
- Bacteroides sp.
- Fusobacterium sp.
- Capnocytophaga sp.
Tratamiento:
1. Amoxicilina/ac. clavulanico 500/125 una tableta va oral cada 8 horas.
2. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas
Comentarios:
- Dar tratamiento por 7 das.
- Considerar profilaxis post exposicin contra la rabia de acuerdo a evaluacin
epidemiolgica.
Infeccin por mordedura de vbora: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de
antimicrobianos.
Etiologa:
- Pseudomonas sp.
- S. epidermidis.
- Clstridium sp.
Tratamiento:
1. Faboterpico es el tratamiento primario.

2. Penicilina G 600,000- 1,200,000 U IV por da.
3. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas.
214
Comentarios:
- Dar tratamiento por 7 das o valorar de acuerdo a evolucin.
- Considerar profilaxis antitetnica.
Infeccin de herida post trauma complicada (severamente enfermo y febril): Elegir

solo uno de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Etiologa: Polimicrobiana:
- Staphylococcus aureus (MRSA, MSSA).
- Streptococcus sp (aerobios y anaerobios).
- Enterobacteriaceae.
- C. perfringens.
- C. tetani
- Pseudomonas sp. (exposicin en agua).
- Aeromonas sp.
- Acinetobacter sp.
Tratamientos:
1. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
2. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/k/d IV cada 6 a cada 12 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
Tratamiento en casos leves no complicados (afebriles):

1. Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 un tableta va oral cada 12 horas.
2. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas.
3. Minociclina 100mg va oral cada 12 horas.
4. Desbridamiento quirrgico.
Infeccin de heridas post quirrgicas: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de
antimicrobianos.
Etiologa en cirugas que no involucran tracto gastro intestinal o genitourinario

(biota de la piel):
- Staphylococcus aureus.
- Streptococcus sp. (Grupo A,B,C,G).
Etiologas en cirugas que involucran el tracto gastrointestinal o genitourinario

(biota de piel, gastrointestinal y vagina):
- Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA).
- Bacteroides sp.
- Otras bacterias anaerobias.
215
Tratamientos en infecciones de heridas leves de cirugas que no involucran tracto

gastrointestinal ni genitourinario:
1. Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 va oral una cada 12 horas.
2. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas.
Tratamiento en infecciones de heridas severas en cirugas que no involucran el

tracto gastrointestinal ni genitourinario:
1. Vancomicina 1g IV cada 12 horas.
Tratamiento en infecciones de heridas leves que involucran el tracto

gastrointestinal o genitourinario:
1. Amoxicilina/Ac. Clavulanico 500/125mg una tableta va oral cada 8 horas +
Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 una tableta va oral cada 12 horas.
Tratamiento en infecciones de heridas quirrgicas severas que involucran el tracto

gastrointestinal o genitourinario:
1. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas +
Vancomicina 1g IV cada 12 horas
2. Cefotaxima 1g IV cada 8 hoas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas. +
Vancomicina 1g IV cada 12 horas.
3. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas +
Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 una amp. IV cada 6 a cada 12 horas.
4. Cefotaxima 1g IV cada 8 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas. +
Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 una amp. IV cada 6 a cada 12 horas.
Abscesos hepticos: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Etiologa:
- Bacteroides.
- Enterococcus sp.
- E. histolytica.
- E. histolytica.
- Y. enterocolitica (rara).
- Fusobacterium necrophorum.
Tratamientos:
1. Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas.
2. Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
3. Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Cefotaxima 1g IV cada 8 horas.
216
Gangrena Gaseosa: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de antimicrobianos.

Etiologa:
- C. perfringens.
- Otros Clostridium sp. histotoxicos.
Tratamiento:
1. Desbridamiento quirrgico es la terapia inicial.
2. Clindamicina 900mg IV cada 8 horas + Penicilina G 24,000,000 al da dividida
cada 4 a cada 6 horas IV.
3. Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas.
Piomiositis: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Etiologa:
- Staphylococcus aureus.
- Streptococcus sp.
- Bacilos gram negativos (raro).
- Bacterias anaerobias.
Tratamientos:
1. Trimetoprim/ Sulfametoxazol 10-15mg/kg/d del Trimetoprim dividido cada 6 a cada
12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas.
2. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas.
3. Evaluar drenaje del absceso.
Fascitis necrotizante: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Etiologa:
- Mixta aerobios, anaerobios.
Tratamientos:
1. Exploracin quirrgica para establecer el diagnstico y resecar tejido necrtico.
2. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Clindamicina 600mg IV cada 8 horas
3. Penicilina G 4,000,000U IV cada 4 horas + Clindamicina 600mg IV cada 8 horas.
4. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas + Clindamicina 900mg IV cada 8 horas.
5. La duracin del tratamiento no es predecible, tratar hasta que exista evidencia de
tejido de granulacin sano en todos los sitios desbridados.
Peritonitis secundaria (perforacin intestinal, ruptura de apndice o ruptura de

divertculos): Elegir solo uno de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
217
Etiologa:
- Bacteroides sp.
- Enterococcus sp.
- P. aeruginosa (3-15%).
- Combinacion de bacilos aerobios gram negativos y anaerobios gram negativos.
- Candida sp. (muy controversial).
Tratamiento:
2. Ampicilina 2g IV cada 6 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas (en casos severos).
3. Ampicilina 2g IV cada 6 horas + Metronidazol 500mg IV cada 6 horas + Amikacina
15mg/kg/d (mono dosis) (casos severos pero considerar toxicidad renal de la
amikacina).
Comentarios:
- Las guias IDSA no recomiendan tratamiento emprico anti fngico a menos que
exista evidencia de candida.
- Metronidazol solo es eficaz para bacilos anaerobios gram negativos.
Actinomicosis abdominal: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de

antimicrobianos.
Presencia de una masa con o sin fistula despus de ciruga abdominal o

complicacin tarda de ruptura de apndice.
Etiologa:
- Actinomyces israelii.
- Otros Actinomyces sp. (raro).
Tratamientos:
1. Ampicilina 50mg/kg/da IV dividida en 3-4 dosis por 4-6 semanas. Luego continuar
con Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 3 a 6 meses.
2. Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas por 4 a 6 semanas y continuar con doxiciclina
100mg cada 12 horas por 3 a 6 meses.
3. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas por 4 a 6 semanas y continuar con doxiciclina
100mg cada 12 horas por 3 a 6 meses.
Comentarios:
- Metronidazol no es activo contra Actinomyces sp.
- Si se sospecha otros patgenos ampliar cobertura antimicrobiana de acuerdo a
susceptibilidad conocida.
218
Absceso periamigdalino: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de

antimicrobianos.
Etiologa:
- Polimicrobiano: Streptococcus sp., Anaerobios (predominantemente), Eikenella
corrodens.
Tratamientos:
Drenaje quirrgico ms:

1. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas.
2. Penicilina G 24,000,000U cada 24 horas (en infusin continua o dividida cada
4-6 horas) + Metronidazol 1g IV dosis de carga y continuar 500mg IV cada 6
horas.
Furunculosis, abscesos cutneos: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de

antimicrobianos.
Etiologa:
- Staphylococcus aureus. (MRSA o MSSA).
Tratamiento:
1. Absceso menos de 5cm a febril: Solo incisin y drenaje.
2. Abscesos mayores de 5cm a febril: Incisin, drenaje ms:
1. Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 va oral cada 12 horas por 5-10
das.
2. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas por 5-10 das.
3. Doxiciclina 100mg va oral cada 12 horas 5-10 das.
3. Febriles con gran absceso o mltiples abscesos: Tratamiento externo incisin y
drenaje ms:
1. Clindamicina 300mg va oral cada 8 horas por 7-10 das.
2. Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 va oral cada 12 horas por 7-10
das.
3. Doxiciclina 100mg va oral cada 12 horas 7-10 das.
Si no hay respuesta 2-3 das considerar Vancomicina 1g IV cada 12 horas.
4. Pacientes hospitalizados: Incisin y drenaje ms:
1. Vancomicina 1g IV cada 12 horas (siempre que sea posible)
2. Trimetoprim 160/800 10-15mg/kg/d dividida para cada 6 a cada 12
horas IV.
3. Clindamicina 600mg IV cada 8 horas.
219
Pie diabtico: Elegir solo uno de los siguientes esquemas de antimicrobianos.
Etiologa:
- Ulcera pero sin inflamacin: Biota de la piel.
- Ulcera con inflamacin superficial: Staphylococcus aureus (Asumir como MRSA),
Streptococcus agalactiae (grupo B), S. pyogenes.
- Ulcera con inflamacin y extensin a la fascia: Los mismos anterior mencionados +
Enterobacterias.
- Inflamacin local extensa + Toxicidad sistmica: Los mismos anterior mencionados
+ anaerobios.
Tratamientos:
- Ulcera pero sin inflamacin: No dar antibiticos.
- Ulcera con inflamacin superficial:
1. Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 va oral cada 12 horas.
2. Ciprofloxacino 500mg va oral cada 12 horas.
- Ulceras con inflamacin y extensin a la fascia:
1. Amoxicilina/ac. Clavulanico 500/125m va oral cada 8 horas +
Trimetoprim 80/400 va oral cada 12 horas.
2. Ciprofloxacino 500mg va oral cada 12 horas +
Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 va oral cada 12 horas.
- Inflamacin local extensa + toxicidad sistmica:
1. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas + Metronidazol 1g de carga
luego 500mg IV cada 6 horas.
2. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/kg/da cada 6-12 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas.
3. Vancomicina 1g IV cada 12 horas + Ciprofloxacino 400mg IV cada 12
horas.
4. Trimetoprim/sulfametoxazol 10-15mg/kg/da cada 6-12 horas +
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 horas+ Metronidazol 1g carga luego
500mg IV cada 6 horas.
Bibliografa:
1. Harrison G. Antimicrobial prophylaxis in the surgical patient. Med Clin N Am

87 (2003) 59-75.
2. Cook P, Catrou P, Christie J, et. al. Reduction in broad-spectrum antimicrobial
use associated with no improvement in hospital antibiogram. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 853859.
3. Dellit T, Owens R, McGowan J, et. al. Infectious Diseases Society of America
and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for
Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977.
220
4. Ebnther C, Tanner B, Schmid F, et. al. Impact of an Infection Control Program

on the Prevalenceof Nosocomial Infections at a Tertiary Care Center in
Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:38-43.
5. Hayashi Y, Paterson D. Strategies for Reduction in Duration of Antibiotic Use
in Hospitalized Patients. Clinical Infectious Diseases 2011; 52 (10): 1232-1240.
6. Cisneros JM, Ortiz C, Lepe J, Obando I, Conde M, Cayuela A, et. al. Uso
prudente de antibiticos y propuestas de mejora desde la medicina
hospitalaria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (Supl 4): 28-31.
7. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases.
El Sevier. 7a. edicin. 2010.
8. Levison M, Levison J. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of
Antibacterial Agents. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 791-815.
9. Cunha B. Gua T. Terapia antibacteriana, antimictica, antiviral y
antiparasitaria. Ed. McGraw Hill. 11. Edicin. Pag: 2-15.
10. Tinoco J, Moysen J, Cruz M, et. al. Epidemiologa de las infecciones
nosocomiales en un hospital de segundo nivel. Salud pblica Mx vol.39 n.1
Cuernavaca Jan./Feb. 1997.
11. Henry F., George M, David N, et. al. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 2011-2012 v. 1.6.
12. Rehm S., Sekeres J., Neuner E. Guidelines for Antimicrobial Usage 2009-2012.
Cleveland Clinic.
13. Masterton R. Antibiotic De-Escalation. Crit Care Clin 27 (2011) 149-162.
14. Gold H, Pillai S. Antistaphylococcal Agents. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 99-
131.
221
222
17
MANEJO DE LA SEPSIS EN EL HOSPITAL RURAL
Dra. Susana Santos Rodrguez
Introduccin
La sepsis es uno de los sndromes ms evaluados en la prctica mdica a lo largo de la

historia. Desde Hipcrates quien consider la sepsis como el proceso a travs del cual la
carne se pudre y las heridas supuran; posteriormente Galeno, consider la sepsis como
un acontecimiento loable, necesario para la cicatrizacin de las heridas. Ms tarde, con la
confirmacin de la teora de los grmenes por Pasteur entre otros, la sepsis fue definida
como una infeccin sistmica, a menudo fue descrita como un envenenamiento de la
sangre y que supone es el resultado de la invasin del husped por organismos
patgenos que luego se propagan en el torrente sanguneo. Sin embargo con el
advenimiento de los antibiticos modernos, la teora de los grmenes no explic
completamente la patognesis de la sepsis, ya que muchos pacientes murieron a pesar
de la erradicacin del patgeno. Por lo tanto han surgido nuevas teoras para la
patognesis de la sepsis.
En 1992, un panel de consenso internacional defini la sepsis como una respuesta

inflamatoria sistmica a la infeccin, y seal que la sepsis puede surgir en respuesta a
las mltiples causas infecciosas y que la septicemia no era ni una condicin necesaria ni
un trmino til. En cambio se propuso el trmino sepsis grave para describir los casos en
los que la sepsis se complica por la disfuncin orgnica aguda; y el trmino shock sptico
se defini como la sepsis complicada por hipotensin refractaria a la reanimacin con
lquidos o con hiperlactatemia.
En el 2003, un segundo panel de consenso aprob la mayora de estos conceptos,

con la advertencia de que los signos de una respuesta inflamatoria sistmica, como la
taquicardia o un recuento de leucocitos elevados se producen en muchas condiciones
infecciosas y no infecciosas y por lo tanto no son tiles para distinguir la sepsis de otra
condicin. Por lo tanto sepsis grave y sepsis se utilizan a veces indistintamente para
describir el sndrome de la infeccin complicada por la disfuncin orgnica aguda.
Incidencia
La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes crticamente enfermos, en

Estados Unidos, la sepsis grave se registra en el 2% de los pacientes ingresados al
hospital. De estos pacientes, la mitad son atendidos en la unidad de cuidados intensivos,
que representan el 10% de todos los ingresados en la UCI. El nmero de casos supera
los 750,000 por ao, y se estima que hay alrededor de 19 millones de casos en el mundo
al ao.
223
Definiciones
Para poder identificar en qu momento nos encontramos ante una situacin clnica de
sepsis, es importante tener los criterios diagnsticos para sepsis, porque con base en ello
podemos brindar el tratamiento ms oportuno.
Se define sepsis como la presencia de infeccin (probable o documentada) con

manifestaciones sistmicas.
El trmino sepsis severa se refiere cuando hay disfuncin orgnica o datos de

hipoperfusin tisular.
Choque sptico se refiere a sepsis que induce hipotensin persistente a pesar de una
adecuada resucitacin hdrica.
Tabla 1. Criterios diagnsticos de sepsis:

Infeccin, documentada o sospechada, y algunos de los siguientes datos:
Generales:
Fiebre (>38.3C)
Hipotermia (<36C)
Frecuencia cardiaca >90xmin o ms de dos desviaciones estndar arriba del valor normal
para la edad
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance de lquidos positivo (>20ml/kg en 24 hrs)
Hiperglucemia >140mg/dl en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis >12,000
Leucopenia <4,000
Cuenta leucocitaria normal con ms del 10% de bandas
Protena C reactiva elevada ms de dos veces arriba del valor normal
Procalcitonina elevada ms de dos veces arriba del valor normal
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS <90mmHg, PAM <70 mmHg o una disminucin de la PAS
>40mmHg en adultos o menos de dos veces por debajo del valor normal para la edad
Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia (PaO2/FiO2 <300)
Oliguria (gasto urinario <0.5ml/kg/hr por al menos dos horas de una adecuada
resucitacin hdrica)
Incremento de la creatinina >0.5mg/dl
Alteraciones en la coagulacin (INR >1.5 o TTPa >60 seg)
leo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (plaquetas < 100,000)
Hiperbilirrubinemia (BT >4mg/dl
Variables de perfusin
Hiperlactatemia
Disminucin del llenado capilar
224
Tabla 2. Sepsis severa
Sepsis que induce hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica (cualquiera de los siguientes que se
piense puede ser debido a infeccin
Hipotensin inducida por sepsis
Lactato elevado por arriba de los lmites normales de laboratorio
Gasto urinario <0.5ml/kg/hr por ms de dos horas a pesar de una adecuada resucitacin
hdrica
Lesin pulmonar aguda PaO2/FiO2 <250 en ausencia de neumona
Lesin pulmonar aguda PaO2/FiO2 <200 en presencia de neumona
Creatinina >2mg/dl
Bilirrubina >2mg/dl
Plaquetas totales <100,000
Coagulopata (INR >1.5)
Causas de sepsis y factores de riesgo
La sepsis grave se produce como consecuencia de infecciones asociadas a la atencin de

la salud y a las adquiridas en la comunidad. La neumona es la causa ms comn,
representando aproximadamente la mitad de los casos, seguida de las infecciones de vas
urinarias y las intraabdominales. Los hemocultivos suelen ser positivos slo en un tercio
de los casos, y en hasta un tercio de los casos, los cultivos de todos los sitios son
negativos. Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las bacterias Gram
positivos ms aisladas; dentro de los Gram negativos tenemos a E. Coli, Klebsiella y
Pseudomonas como las ms predominantes.
Dentro de los cultivos positivos se ha observado que predominan los

microorganismos Gram negativos hasta en un 62%, contra un 47% de Gram positivos y
slo un 19% para hongos.
En cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis severa o choque

sptico se encuentran aquellos con enfermedades crnicas (inmunodeficiencias
adquiridas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neoplasias, diabetes) as como
aquellos con uso de agentes inmunosupresores. Aunque todo esto tambin depende del
tipo de microorganismo causal, la composicin gentica del paciente, el estado de salud
subyacente y la funcin del rgano preexistente, junto con la oportuna intervencin
teraputica. La edad, la raza y el gnero tambin influyen en la incidencia de sepsis
severa, la cual predomina ms en nio y ancianos que en otros grupos de edad, as como
ms en hombres que en mujeres y en raza negra que en la blanca.
Las manifestaciones clnicas de sepsis son muy variables, dependiendo del sitio inicial de
infeccin, el organismo causante, el patrn de disfuncin orgnica, el estado de salud
subyacente del paciente y el intervalo antes del inicio del tratamiento. Los signos de
infeccin y disfuncin de rganos pueden ser sutiles, por lo tanto, es til guiarnos por los
criterios diagnsticos de sepsis enumerados en la tabla 1, los cuales se convierten en
directrices que son seales de advertencia de la sepsis incipiente.
La disfuncin orgnica aguda (Tabla 2) afecta ms comnmente a los sistemas

respiratorio y cardiovascular. El compromiso pulmonar se manifiesta clsicamente como
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), que se define como la hipoxemia con
225
infiltrados bilaterales de origen no cardiaco. El compromiso cardiovascular se manifiesta

principalmente como hipotensin o niveles de lactato elevado. Despus de la expansin
de volumen adecuada, hipotensin persiste con frecuencia, lo que requiere el uso de
vasopresores y se puede producir disfuncin miocrdicas.
El sistema nervioso central y el sistema renal tambin son frecuentemente afectados.

La disfuncin del sistema nervioso central se manifiesta tpicamente con obnubilacin y
delirium. La falla renal aguda se manifiesta con disminucin del gasto urinario e
incremento en los niveles de creatinina y frecuentemente requiere tratamiento con terapia
de sustitucin renal.
Otras manifestaciones de disfuncin orgnica son leo paraltico, elevacin de

transaminasas, alteraciones en el control glucmico, trombocitopenia y coagulacin
intravascular diseminadas, disfuncin adrenal y sndrome de eutiroideo enfermo.
Evaluacin de sepsis en el hospital rural
Hasta ahora, hemos analizado las directrices que nos marcan los consensos para la
pronta identificacin de la sepsis, pero estamos ante la problemtica que en muchas
ocasiones en el mbito de un hospital rural carecemos de algunos recursos. Estamos
ante el escenario de que carecemos de una unidad de terapia intensiva moderna, en la
cual se proporciona el apoyo vital para la disfuncin de un rgano, sin lo cual la sepsis
severa y el choque sptico con normalmente letales.
No queda ms que evaluar con los recursos que se nos proporcionan, y ante todo
guiarnos por los datos clnicos que se nos proporcionan, datos como la temperatura, la
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, la presin arterial, gasto urinario, son bsicos
en la evaluacin inicial, todo ante la sospecha o la ya documentada infeccin presente. En
cuanto a los parmetros de laboratorio, generalmente contamos con biometra hemtica,
qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin con lo
cual se documenta disfuncin orgnica. No se cuenta con un gasmetro por lo cual no es
factible evaluar la hipoxemia (PaO2/FiO2), sin embargo podemos apoyarnos con los datos
clnicos para evaluar si nuestro paciente requiere asistencia mecnica ventilatoria.
Es importante tener en cuenta los conceptos ya mencionados, ya que el manejo

inicial correr a cargo del mdico que en primera instancia entre en contacto con el
paciente, y este manejo inicial apropiado ser de suma importancia para la sobrevida.
Diagnstico diferencial
Se debe de tener en cuenta que hay otras patologas que tambin pueden simular un
cuadro de sepsis por compartir caractersticas comunes, las cuales se deben diferenciar
de acuerdo al entorno clnico de cada paciente. Dentro de las causas ms comunes que
simulan sepsis podemos enlistar las siguientes:
Hemorragia gastrointestinal aguda

Tromboembolismo pulmonar agudo
Sndrome isqumico coronario agudo
Hipovolemia inducida por diurticos
Pancreatitis aguda
226
Cetoacidosis diabtica
Insuficiencia adrenal
Lupus activo
Por lo cual es importante integrar tanto los datos clnicos as como los datos
bioqumicos con los que contemos en el momento de la evaluacin del paciente.
Tratamiento de la sepsis y metas sepsis
Basndonos en las guas americanas de Surviving Sepsis 2013, ponemos el tratamiento

que se recomienda para las primeras horas, ms adelante haremos especificaciones de lo
que podemos nosotros realizar como mdicos encargados de una unidad rural.
Se recomienda un protocolo de resucitacin, el cual debe iniciarse tan pronto como la

hipoperfusin sea reconocida, independientemente si el paciente debe ser o no,
manejado en la unidad de cuidados intensivos. Los principios del manejo inicial son
proporcionar reanimacin cardiorrespiratoria y mitigar las amenazas inmediatas de
infeccin no controlada. La reanimacin requiere el uso de lquidos intravenosos y
vasopresores, con la terapia de oxgeno y ventilacin mecnica proporcionada segn sea
necesario. El tratamiento inicial de la infeccin requiere la formacin de un diagnstico
probable, la obtencin de cultivos y el inicio de la terapia emprica adecuada y oportuna y
control del sitio de infeccin (por ejemplo drenaje de absceso).
a).- Resucitacin inicial
Durante las primeras 6 horas de resucitacin, los objetivos de la reanimacin inicial

en la sepsis severa deben incluir lo siguiente:
Presin venosa central (PVC) 8 12 mmHg

Presin arterial media (PAM) >65mmHg
Gasto urinario >0.5ml/kg/hr
Saturacin venosa central 70%, o saturacin mixta 65%
Lo cual nos hace suponer, mientras un paciente con sepsis grave se encuentra
manteniendo estos parmetros, se est brindado el tratamiento ptimo para revertir la
hipoperfusin.
b).- Deteccin de sepsis severa
Se recomienda exmenes de rutina bsicos para todos aquellos pacientes

potencialmente infectados para la deteccin temprana de sepsis severa
c).- Diagnstico
Se recomienda toma de cultivos previo a la administracin de la terapia

antimicrobiana, sin embargo, no debe haber un retraso de ms de 45 minutos en el inicio
del tratamiento antimicrobiano. Se deben tomar dos muestras de hemocultivos (para
aerobios y anaerobios) antes de la terapia antimicrobiana tanto de acceso central como
perifrico (si ste tiene ms de 48 hrs de su insercin).
227
d).- Terapia antimicrobiana
La eleccin del tratamiento emprico depende del presunto sitio de infeccin, el

escenario en el que la infeccin se desarrolla (en la comunidad, intrahospitalaria, asociada
a cuidados de la salud), la historia clnica y los patrones de susceptibilidad microbiana
locales. El tratamiento antibitico inadecuado o retrasado se asocia a una mayor
mortalidad. Por lo tanto, el tratamiento con antibiticos por va intravenosa debe iniciarse
tan pronto como sea posible y debe cubrir todos los posibles agentes patgenos. No se
ha determinado si el tratamiento combinado produce mejores resultados que la
monoterapia en pacientes con sepsis grave.
Se recomienda la administracin de antimicrobianos intravenosos durante la primera

hora que se identifica choque sptico o sepsis severa. Debe seleccionarse empricamente
acorde al sitio que se sospecha como foco infeccioso, con la finalidad que alcance
concentraciones adecuadas en los tejidos que se presume la fuente de infeccin, as
como que tengan actividad frente a los patgenos probables (bacterianos, virales o
fngicos). Se debe preferir monoterapia efectiva una vez que se haya identificado el
germen y de acuerdo al perfil de susceptibilidad, la terapia combinada emprica se
recomienda durante ms de 3 a 5 das. Considerar resistencias locales. La duracin de la
terapia normalmente se considera de 7 a 10 das, cursos ms largos pueden ser
apropiados en pacientes que tienen una respuesta clnica lenta, focos drenables de
infeccin, bacteriemia por S. Aureus, algunas infecciones micticas y virales o deficiencias
inmunolgicas, incluyendo neutropenia.
Los antimicrobianos no deben ser usados en pacientes con estados inflamatorios

severos determinados por etiologas no infecciosas. Segn el origen del foco infeccioso se
recomiendan los siguientes antimicrobianos:
Tabla 3. Recomendaciones de antimicrobianos de acuerdo al origen de la infeccin

Sitio Microorganismos Antimicrobiano
Neumona adquirida S. pneumonie, H. Influenzae, Ceftriaxona +
comunidad (hospitalizados) Moraxela Levofloxacino/Moxifloxacino
Neumona nosocomial o Klebsiella, S. Aureus, Fluoroquinolona
asociada a cuidados de la Pseudomona (Levofloxacino/Moxifloxacino)
salud Carbapenmico
(Imipenem/Meropenem)
Vancomicina
Urosepsis Gram negativas, enterococcus Ceftriaxona, ampicilina +
gentamicina, fluoroquinolona,
o carbapenmico
Tracto Gastrointestinal Bacteroides fragilis, gram Piperacilina-tazobactam
(Tubo digestivo bajo) negativos, enterococos carbapenmico, ampicilina-
sulbactam, ampicilina +
metronidazol + ciprofloxacino
ampicilina + metronidazol +
aminoglucsido
Va biliar E. Coli, Klebsiella, E. faecalis Carbapenmico o
Cefalosporina 3ra generacin
+ metronidazol, aztreonam +
metronidazol ciprofloxacino +
metronidazol
Accesos vasculares S. aureus, gram negativos Ceftriaxona + vancomicina,
tigeciclina, carbapenmico
228
e).- Soporte hemodinmico y terapia adjunta
Reto hdrico: El reto hdrico inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por
sepsis con sospecha de hipovolemia (sin mantener parmetros de TAM >65mmHg) se
debe iniciar con un bolo inicial de 30ml/kg de cristaloides, en algunos pacientes la
cantidad de lquido necesaria para administrar puede ser mayor as como la velocidad de
administracin. Las soluciones cristaloides (solucin fisiolgica o salina al 0.9% o solucin
Hartman) son los de eleccin para iniciar la reanimacin en la sepsis grave o choque
sptico. Se debe continuar la reanimacin hdrica siempre y cuando haya una mejora en
los parmetros hemodinmicos y con vigilancia estrecha de stos.
Vasopresores: Se utilizan para mantener la PAM en metas (>65mmHg), la

norepinefrina es el vasopresor de eleccin (dosis de 0.01-3.3mcg/kg/min), tiene una gran
potencia vasopresora aumentando hasta 15% el gasto cardiaco.
La dopamina es un agente vasopresor alternativo a la norepinefrina que debe ser

utilizado en pacientes altamente seleccionados como aquellos con bajo riesgo de
taquiarritmias y de bradicardia, por su potente arritmognico que tiene. Dosis bajas de
dopamina no deben ser usadas como proteccin renal o para inducir uresis.
Aunado a la norepinefrina, se recomienda el uso de vasopresina (dosis de 0.03

U/minuto) con la intencin de aumentar la PAM o disminuir la dosis de norepinefrina.
Todos los pacientes que requieran uso de vasopresores deben contar con una
acceso venoso central tan pronto como sea posible y si se dispone del recurso.
Uso de inotrpicos: El uso de dobutamina debe ser administrada o aadida al

vasopresor bajo la presencia de disfuncin miocrdica, la cual se puede identificar con
presiones de llenado cardiaco elevadas y bajo gasto cardiaco, signos de hipoperfusin a
pesar de lograr mantener un adecuado volumen intravascular y una PAM adeucada.
Corticoesteroides: Se recomienda el uso de hidrocortisona en caso de que no se

logren las metas para restaurar la estabilidad hemodinmica, se sugiere una dosis de
200mg IV al da de hidrocortisona. No se recomienda realizar prueba de estimulacin de
ACTH en pacientes con choque sptico.
Administracin de productos sanguneos: Una vez que la hipoperfusin se ha resuelto

y en ausencia de circunstancias atenuantes tales como isquemia miocrdica, hipoxemia
grave, hemorragia aguda, se recomienda que la transfusin de paquetes globulares se
realice cuando la concentracin de hemoglobina sea menor de 7 g/dl, para mantener una
concentracin de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. No se deben utilizar plasmas frescos
congelados para correccin de las alteraciones de la coagulacin en ausencia de
sangrado o procedimiento invasivo. En caso de trombocitopenia severa (<20,000) por el
riesgo de sangrado se sugiere transfusin de afresis plaquetaria, una cuenta >50,000 se
sugiere transfusin en caso de sangrado activo o procedimiento quirrgico o invasivo.
Manejo en el hospital rural
Nuestro abordaje inicial debe ser de manera integral una vez detectado el problema,
sobre todo en nuestro actuar ante una sepsis severa o choque sptico, podemos
servirnos de los puntos bsicos ya mencionados.
229
Una parte importante es tener a nuestro paciente lo mejor monitorizado que se pueda,
para toma de presin arterial, saturacin por pulsooximetra, cuantificacin del gasto
urinario y de ser posible si se cuenta con el recurso, catter venoso central tanto para
medir presin venosa central como para el uso de vasopresores.
Sabemos de antemano que en los hospitales rurales se carece de laboratorio de

bacteriologa, por lo cual, no es posible la toma de cultivos previo el inicio de la terapia
antimicrobiana emprica, por lo cual, sta no se puede retrasar, se debe de iniciar cuanto
antes de identifique el foco infeccioso. En cuanto a qu antibiticos utilizar, generalmente
y en pocas ocasiones es necesario utilizar un antibitico de amplio espectro como un
carbapenmico ya que la mayora de las infecciones identificadas que ingresan al servicio
de urgencias son adquiridas en la comunidad. Por lo cual, se deber iniciar esquema
antimicrobiano con el recurso que se cuente en el hospital, siempre y cuando, dicho
antimicrobiano cumpla con las especificaciones de penetrancia al sitio de infeccin,
farmacocintica adecuada al paciente, y que cubra los grmenes ms comunes
sospechados.
El reto hdrico, como ya se indic, se puede iniciar con soluciones cristaloides con las
que se cuenta en los hospitales rurales, no hay evidencia clara en cuanto la superioridad
de coloides o inclusive la albumina, los cuales representan un alto costo. Por lo cual iniciar
un bolo de 30ml/kg de peso es lo ms adecuado a realizar, anteriormente se
recomendaba tres retos hdricos de 1000 cc en carga cada uno. Si posterior al reto hdrico
no se alcanzan las metas de PAM, uresis, PVC, se debe iniciar el apoyo con vasopresor.
En cuanto a los vasopresores, generalmente en los hospitales rurales se carece de
norepinefrina, por lo cual, sopesando el riesgo-beneficio, se deber considerar el uso de
dopamina (pro-arritmognica) a dosis beta.
Una vez estabilizado el paciente, alcanzando metas de PAM, conservando un gasto

urinario adecuado, lo ms conveniente es intentar trasladar al paciente para ser manejado
en una unidad de cuidados intensivos, ya que en muchas ocasiones se requiere manejo
avanzado de la va area con ventilacin mecnica por presentar sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda, y en algunos hospitales no se cuenta con los ventiladores
adecuados para el manejo del mismo. O bien, requieren de terapia de sustitucin de la
funcin renal.
Conclusiones
La sepsis severa y el choque sptico son patologas graves y complejas con alta
mortalidad de hasta un 20 a 30% en la unidad de cuidados intensivos. Requiere de un
diagnstico oportuno y un manejo adecuado dirigido por metas, las cuales reducen la
mortalidad hasta en un 40%.
Es importante que el mdico de urgencias en el hospital rural, tanto mdicos

generales, familiares y de pregrado estn familiarizados con el tema con la finalidad de
otorgar el tratamiento adecuado de primera instancia y no retrasar su evaluacin inicial.
Es importante asimismo, solicitar la valoracin inmediata del mdico internista.
An hay muchas controversias en cuanto al manejo ptimo, si algn tipo de solucin

intravenosa es mejor que otra, o si un vasopresor es superior, si el uso de esteroides
muestra beneficio. Sin embargo los principios bsicos, los conceptos y el mantener las
230
metas y los adecuados parmetros hemodinmicos son los que han influido en disminuir
la mortalidad por esta entidad.
No se pretenden que se siga un manejo tal cual como receta de cocina, los pacientes
son diferentes, son dinmicos, en algunos respondern mucho mejor que otros, es
nuestra experiencia clnica la que nos ayudar a identificar cuando estemos ante una
situacin de severidad y el cmo actuar.
1. Dellinger R, Levy M, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign:

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580637.
2. Jones AE, Puskarich MA. The Surviving Sepsis Campaign Guidelines
2012: Update for Emergency Physicians. Annals of Emergency Medicine
2014; 63 (1): 35-47.
231
232
18
UNA PERSPECTIVA DESDE LA CARRERA DE MEDICINA
Dr. Julio Adrin Gordillo Victoriano
La medicina, esa ciencia tan valorada por la sociedad y tan inexacta para ser ciencia, es,
sin lugar a dudas, la ms hermosa de todas. Desde que el hombre comenz a usar
herramientas siempre hizo uso de la medicina, muy al estilo de su poca, empleando todo
lo que estaba a su alcance y razonamiento. Los aos han pasado y con ellos la ciencia ha
evolucionado, haciendo la comprensin del cuerpo humano en sus estados fisiolgicos
normales y patolgicos algo ms fcil de explicar. Lamentablemente la medicina no se
queda en solo eso, para poder ejercer la medicina se necesita algo ms que los
conocimientos, se necesitan ganas y pasin, quiz esto ltimo lo ms difcil de conseguir.
Como estudiante de medicina te das cuenta de todo lo que se necesita para poder
ejercer, aprendes lo mejor de cada maestro, de cada guardia en un hospital, de cada
paciente. Pero ms que una buena habilidad para aprender necesitas ese tacto, que no te
ensean en ninguna clase, es junto a los pacientes donde, un da sin darte cuenta, estas
aplicando tus conocimientos para intentar ayudarle de la mejor manera posible.
La medicina en Mxico est infravalorada, con personas desprestigiando las grandes
instituciones de salud, el gobierno invirtiendo poco en esta rea, y muchos estudiantes
que no tienen el amor a la medicina. Todos estos factores hacen que el servicio prestado,
muchas veces, sea deficiente, si a todo esto le sumamos la poca oferta de trabajo, los
estudiantes que estn a punto de egresar de cualquier facultad de medicina se la tienen
difcil a la hora de decidir que paso dar, lo ms rentable seria hacer una especialidad, es
entonces donde te encuentras con miles de aspirantes que como uno, tambin quiere
triunfar en la vida. La competencia es dura, difcil, se sufre, pero los pocos que llegan a la
cima son los que triunfan.
A lo largo de los aos invertidos en una escuela de medicina conoces muchas
personas, muchos doctores que imparten las materias, muchos a los que llegas a admirar
por su gran conocimiento o su gran corazn para ayudar a los que ms lo necesitan,
muchos otros te hacen pensar: Por qu es mdico? Muchos no tienen los conocimientos
esperados, no tienen las ganas de ayudar, esos maestros que ms que ensear solo te
hunden ms. Te encuentras con compaeros que como tu comparten un sueo y una
meta, que tienen las ganas, la perseverancia y el amor hacia lo que estn haciendo,
muchos otros que no tienen ninguna de estas caractersticas te hacen pensar que para
ellos estos aos invertidos es una prdida de tiempo. En los hospitales te encuentras
muchos personajes, desde pacientes que no quieren que un estudiante practique con
ellos hasta enfermeros, mdicos internos de pregrado, residentes y adscritos que ms
233
que ayudarte para tu formacin, no hacen ms que ponerte trabas, que decirte NO
cuando quieres participar en algo que quieres aprender, es comprensible pues eso implica
ms competencia, pero, hasta qu punto est bien eliminar la competencia?
Afortunadamente para muchos, nos encontramos con mdicos que saben que parte de su
trabajo y misin no es solo proveer salud, sino tambin compartir sus conocimientos a las
generaciones futuras para que la medicina pueda seguir evolucionando.
Nadie dijo que sera fcil, pero al final del da puedes sentir esa gran satisfaccin ya
sea por ayudar, o bien, por aprender algo nuevo; y ese sentimiento es el que me mueve
para cada da ser mejor.
234
19
FRMULAS Y CLCULOS EN EL PERIOPERATORIO
CLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL (SC) en nios

< 10 kg Peso x 4 + 9
100
>10 kg Peso x 4 + 7
peso + 90
NIOS
Menores de 10 kg Mayores de 10 kg
INGRESOS
VO 100- 130 mL/kg/da 1000-1600 mL/msc/da
IV 150 mL/kg/d (basal) 1500 mL/msc/da
Na 3-5 mEq/kg/da 30-60 mEq/msc/da
K 1-3 mEq/kg/da 10-30 mEq/msc/da
Agua metablica 10- 12 mL/kg/da 200 mL/msc/da
EGRESOS
Uresis 1-3 mL/kg/hr 30-40 mL//msc/hr
Heces 5-10 mL/ kg/da 70-100mL/msc/da
Prdidas insensibles 45-55 mL/kg/da 600mL/msc/da
SNG 1-3 mL/hr 10mL/hr
ADULTOS
INGRESOS
VO 1700-2700 mL/da
Agua metablica 300 mL/da
IV segn Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M. BMJ 2013; 347

Adulto Mantenimiento
(16-60 aos) 25-30 mL/kg/da
Na y K 1mEq/kg/da
50-100gr glucosa/da
Anciano, Insuficiencia
renal o cardiaca 20-25mL/kg/da
EGRESOS
Uresis 1200-2000 mL/da (mnimo 800cc)
Heces 100- 150 mL/da
Prdidas insensibles 900 mL/da
235

Enseñanza de la cirugía rural en el pregrado

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Cuando se diagnostica apendicitis se prepara al enfermo para ingresarlo en las mejores

El manejo quirrgico sigue siendo mandatorio. En los ltimos aos se ha mencionado

lquidos IV y antibiticos de amplio espectro, asi como en el plastrn o absceso localizado

Algo muy importante es el uso responsable de antimicrobianos, en una apendicitis no

La apendicectoma de urgencia tiene una tasa de mortalidad de 0.5-2.4% en pacientes

1er da postoperatorio: Hemorragia, evisceracin e leo, melena.

2-3er da postoperatorio: dehiscencia del mun apendicular, atelectasias,

4-5 da postoperatorio: Infeccin de la herida operatoria.

7 da postoperatorio: Absceso intraabdominal (abscesos residuales 0.5-4%).

10 da postoperatorio o ms: Adherencias, apendicitis del mun.

La complicacin ms comn es la infeccin de la herida, que aparece entre 4 y 10

El absceso intraabdominal aparece una o dos semanas despus de la operacin, y

La pileflebitis o empiema portal es una complicacin caracterizada por ictericia,

Cuando en la laparotoma el diagnstico de apendicitis aguda resulta errneo se conoce

asociacin a un aumento de neurotransmisores sustancia P y pptido intestinal

1. lvarez V, Lpez O, Gonzlez O. Ciruga de urgencia en apendicitis aguda. En:

13. Guven H, Koc B, Saglam F, et al. Emergency right hemicolectomy for

34. Parrilla P, Lujn M, Hernndez A. Apendicitis aguda. En:Parrilla Paricio y Landa

La experiencia en el diagnstico de las enfermedades abdominales agudas no tiene substitutivo.

El termino "abdomen agudo" define un sndrome clnico caracterizado principalmente por

Figura 1. Diagnstico diferencial del sndrome de fosa iliaca derecha

Frente a una diversidad tan amplia de enfermedades, es la historia clnica muy

Cuadro 1. Signos de irritacin peritoneal

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Es la enfermedad inflamatoria ms comn en nios. Generalmente de origen viral y la

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