PAE Null

Universidad Nacional del Callao
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA
INVAGINACION INTESTINAL
ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
SEDE: HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
DOCENTE: PONCE EYZAGURRE, ADRIANA Y.
SERVICIO: OBSERVACION 1
ESTUDIANTE: FERNANDEZ VILLEGAS, NATALIA VICTORIA
CICLO: VIII
CALLAO, NOVIEMBRE DEL 2019

PERÚ
1
ÍNDICE
I. Introducción
II. Objetivos
III. Proceso de Atención de Enfermería
III.1. Valoración de enfermería
A. Recolección de datos
1. Datos de filiación
2. Examen físico
3. Enfermedad actual
III.2. Diagnóstico de Enfermería
III.3. Planeamiento
III.4. Ejecución
III.5. Evaluación
IV. Anexos
IV.1. Marco teórico
IV.2. Medicamentos
V. Bibliografía
2
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en
la práctica asistencial del profesional de enfermería lo cual nos va a permitir prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
La participación del personal de enfermería es esencial para prevenir, controlar y
reducir los daños a la salud que en un momento dado puedan poner en riesgo la vida
del paciente; por lo anterior mencionado, se considera necesario la realización de los
pasos del proceso de enfermería como la valoración, diagnóstico, planeamiento,
ejecución y evaluación; permitiendo contribuir a la mejoría del paciente.
El PAE garantiza el cuidado que ofrece enfermería porque promueve un mayor grado
de interacción entre enfermero y la persona; es el indicador más significativo de la
calidad del cuidado dado por la percepción del paciente. Contribuye a aumentar la
acreditación del profesional de enfermería por el reconocimiento social apreciado por
los pacientes.
3
II. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVOS GENERALES
Brindar los cuidados de enfermería necesarios al paciente mediante la aplicación de
un plan de cuidados estandarizados durante su estancia hospitalaria en el servicio de
atención inmediata, contribuyendo a su mejoría.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar los problemas reales y potenciales de enfermería en el paciente.
 Realizar diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas encontrados
en el paciente.
 Elaborar planes de cuidados estandarizados que ayuden a la mejoría del
estado de salud del paciente y brinden una atención oportuna y de calidad.
 Ejecutar los planes de cuidados y determinar la eficacia de los mismos para
comprobar que la ejecución de estos es favorable para el tratamiento y
recuperación del paciente.
 Contribuir al bienestar del paciente.
4
VALORACIÓN
5
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
A. RECOLECCIÓN DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIÓN
 N° Historia Clínica: 00513205
 Nombre: santaella Rodríguez Mathias Maximiliano
 Servicio: sala 1A
 Nacido: 23/01/2019
 Hijo De: Génesis Rodríguez Rodríguez
 Agente de cuidado dependiente: Madre
 Ocupación: Ama de casa
 Tipo de afiliación: SIS
ANTECEDENTES NEONATALES
 Fecha de nacimiento: 23/01/2019
 Sexo: masculino
 Edad gestacional: 41semanas
 Peso: 3.430g
 Talla: 49cm
 Llanto inmediato: si
 Tipo de parto: eutócico
 Hospitalización postparto: niega
2. EXAMEN FÍSICO
 PIEL: palida . hidratada con llenado capilar -2s

 CABEZA: normocéfalica
 OJOS: simétrica
 CARA: simétrica
 NARIZ: con presencia de sonda sng permeable
 BOCA: integra
 OREJA: adecuada implantación
 CUELLO: cilíndrico con lesiones cicatrizadas
6
 TORÁX: simetrico, no tiraje

 ABDOMEN: ruidos hidroaereos (+) no aumentados , ileostonia
permeable con secrecion fecal liquida
 LOCOMOTOR: despierto
 GENITALES: de acuerdo al sexo – masculino
 ANO: permeable
 NEUROLÓGICO: despierto, reactive , irritable a la examinacion, se
calma con el padre
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Relato de la enfermedad: madre refiere que el 4 de octubre su hijo presento 5

vómitos de contenido alimenticio y deposiciones liquidas de color verdoso
(bilioso) por lo cual acude al hospital de emergencias pediátricas. Niega que
presenta fiebre
DX. MÉDICO:
mal absorción intestinal pos quirúrgica
Po invaginación intestinal + recepción de necrosis intestinal
Portador de ileostomía
7
30/10/19
 FC: 130 x´
 FR: 35 x´
 T°: 36.8°C
 SATO2: 97 %
 Peso: 7.860kg
TRATAMIENTO:
- Formula maternizada sin lactosa

60cc /hora x 12 hrs por SNG (6AM-
- Modulo calórico 7 gramos 6PM)
- Aceite de coco 1cc
- Formula sin lactosa 60cc x T x3 tomas: VO. Sino termina pasar
por SNG
- LM a libre demanda ( leche final: extraer los primeros 10cc y
luego dar de lactar)
- Alimentacion complementaria II: sin azucares : sin
residuos+aceite de coco 2.5mll]200ccxTx3T
- Mucobit NF 1ml VO c/12hrs
- Sulfato de zinc 10mg VO c/24hrs
- CFV+ BHE/peso diario
En 4 horas:
PI: 0.5 cc x 7.860 Kg x 4 h = 15.72 ml
BALANCE HÍDRICO
Ingresos Egresos
Diuresis: 110 ml
VO: 506 ml
Heces: 23 ml
EV: 0 ml
PI: 15.72 ml
Total: 506 ml Total: 148.72 ml
BH = I – E = 506 ml – 148.72 ml = + 357.28 ml
8
31/10/19
 FC: 145 x´
 FR: 30 rx´
 T°: 36.7 °C
 SATO2: 98 %
 Peso: 7.875 Kg.
TRATAMIENTO:
- Formula maternizada sin lactosa

60cc /hora x 12 hrs por SNG (6AM-
- Modulo calórico 7 gramos 6PM)
- Aceite de coco 1cc
- Formula sin lactosa 60cc x T x3 tomas: VO. Sino termina pasar
por SNG
- LM a libre demanda ( leche final: extraer los primeros 10cc y
luego dar de lactar)
- Alimentacion complementaria II: sin azucares : sin
residuos+aceite de coco 2.5mll]200ccxTx3T
- Mucobit NF 1ml VO c/12hrs
- Sulfato de zinc 10mg VO c/24hrs
- CFV+ BHE/peso diario
En 4 horas:
PI: 0.5 cc x 7.875 Kg x 4 h = 15.75 ml
BALANCE HÍDRICO
Ingresos Egresos
Diuresis: 140 ml
VO: 390ml
Heces: 28ml
EV: 0 ml
PI: 15.75 ml
Total: 390 ml Total: 183.75 ml

BH = I – E = 390 ml – 183.75 ml= + 206.25 ml
9
EXAMEN DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS 7,540 x mm3

HEMATIES 4´ 610,000 x mm3
HEMATOCRITO 36%
HEMOGLOBINA 12.3g%
o FORMULA DIFRENCIAL
ABASTONADOS 0%
SEGMENTADOS 46%
EOSINOFILOS 02 %
BASOFILOS 0%
MONOCITOS 08 %
LINFOCITOS 52 %
o RECUENTO DE PLAQUETAS
N° DE PLAQUETAS 256,000 / mm3
o CONSTANTES CORPUSCULARES
MCV 78.7 fl
MCH 26.7 pg
MCHC 33.9 %
10
ECO UROANÁLISIS
EXAMEN FISICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1005
PH 6.0
EXAMEN QUIMICO
GLUCOSA NEGATICO
ACIDO ASCORBICO NEGATICO
CUERPOS CETONICOS NEGATICO
NITRITOS NEGATICO
PROTEINAS NEGATICO
PIGMENTOS BILIARES NEGATICO
UROBILINOGENO NEGATICO
THEVENON NEGATICO
SEDIMENTO
CELULAS EPITELIALES 2-4 X CAMPO
LEOCOCITOS X CAMPO 1-2
HEMATIES X CAMPO 00
CILINDRO --
GERMENES NO SE OBSERVA
11
DIAGNÓSTICO
12
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1. FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
DOMINIO CLASE
DOMINIO: CLASE:
Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c pérdida importante de líquidos e/p
mucosas secas.
DOMINIO CLASE
DOMINIO: CLASE:
Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida vómito e/p piel pálida.
DOMINIO CLASE
DOMINIO: CLASE:
Deterioro de la mucosa oral r/c deshidratación e/p palidez de la
mucosa oral.
2. PRIORIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
DOMINIO ALTERADO PRIORIDAD DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo de desequilibrio electrolítico

DOMINIO: 2 Nutrición r/c pérdida importante de líquidos
1
e/p mucosas secas.
Déficit de volumen de líquidos r/c
DOMINIO: 2 Nutrición
2 pérdida vómito e/p piel pálida.
Deterioro de la mucosa oral r/c
DOMINIO:11
3 deshidratación e/p palidez de la
Seguridad / Protección
mucosa oral.
13
PLANEAMIENTO
14
Diagnóstico Intervención de
Objetivo Fundamento
de enfermería enfermería
Riesgo de Hidratación  se controla las Las funcione vitales

desequilibrio de piel y funciones vitales: reflejan las funciones
electrolítico r/c mucosas. FC: 114 x´ esenciales del cuerpo,
pérdida FR: 24 rx´ incluso el ritmo cardiaco,
importante de T°: 36.7 °C la frecuencia respiratoria,
líquidos e/p PA: 98/67mmHg la temperatura y la
mucosas presión arterial.
secas.
 Controlar la saturación La saturación de oxígeno
de oxígeno: es la cantidad de oxígeno
SATO2: 98 % en la sangre. Cuando el
corazón bombea sangre,
el oxígeno se une a los
glóbulos rojos y reparten
por todo el cuerpo.
 Se administración ClNa El cloruro 0.9% es una

0.9% 40 cc/h solución para inyección
que se utiliza como
 Se mantiene NPO vehículo o diluyente para
uso terapéutico para
administración parenteral,
IV, IM o subcutánea.
 Se toma la temperatura La temperatura corporal

c/2h es la medida relativa de
T°: 37 °C calor o frio asociado al
metabolismo del cuerpo
humano y su función es
mantener activos los
procesos biológicos.
Objetivo Fundamento
15
Las funcione vitales

Déficit de Hidratación  Se controla las reflejan las funciones
volumen de de piel y funciones vitales: esenciales del cuerpo,
líquidos r/c mucosas. FC: 116 x´ incluso el ritmo cardiaco,
perdida vomito FR: 24 rx´ la frecuencia respiratoria,
e/p piel pálida. T°: 37.8 °C la temperatura y la
PA: 106/63mmHg presión arterial.
La saturación de oxígeno
 Controlar la saturación es la cantidad de oxígeno
de oxígeno: en la sangre. Cuando el
SATO2: 97 % corazón bombea sangre,
por todo el cuerpo.
La dextrosa 5% es
 Se administración inyectado con una IV para
dextrosa 5% en 200 reemplazar fluidos
cc/h x 4h perdidos y proveer
carbohidratos al cuerpo,
 Se mantiene NPO también se usa para
tratar azúcar bajo en la
sangre (hipoglucemia),
shock insulinico,
deshidratación (perdida
 Se toma la temperatura de fluidos).
c/2h La temperatura corporal
T°: 36.7 °C es la medida relativa de
 BHE calor o frio asociado al
 Se efectúa examen de humano y su función es
orina mantener activos los
 Se le toma hemograma
16
Objetivo Fundamento
Deterioro de Hidratación  se controla las Las funcione vitales

la mucosa oral de piel y funciones vitales: reflejan las funciones
r/c mucosas. FC: 114 x´ esenciales del cuerpo,

FR: 24 rx´ incluso el ritmo cardiaco,
deshidratación
T°: 36.7 °C la frecuencia respiratoria,
e/p palidez de
PA: 98/67mmHg la temperatura y la
la mucosa
presión arterial.
oral.
 Controlar la saturación La saturación de oxígeno

de oxígeno: es la cantidad de oxígeno
SATO2: 98 % en la sangre. Cuando el
corazón bombea sangre,
por todo el cuerpo.
 Se administración ClNa El cloruro 0.9% es una

0.9% 40 cc/h solución para inyección
que se utiliza como
 Se mantiene NPO vehículo o diluyente para
uso terapéutico para
administración parenteral,
IV, IM o subcutánea.
 Se toma la temperatura La temperatura corporal

c/2h es la medida relativa de
T°: 37 °C calor o frio asociado al
humano y su función es
mantener activos los
17
EJECUCIÓN
18
EJECUCIÓN
Acciones de Objetivo Recursos Frecuencia Evaluación

enfermería
Controles de Mantener la Termómetro 8:00 am Todos los días

las funciones temperatura 10:00 am ( 3 veces al
vitales corporal dentro 12:00 pm día)
del rango
normal.
Lavado de Prevenir futuras - Jabón aséptico En cada En cada

manos infecciones. - Toalla o papel intervención intervención
toalla para evitar
infecciones.
19
EVALUACIÓN
20
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS LOGROS DE RESULTADO

ENFERMERÍA ESPERADOS
SE NO SE COMENTARIO
LOGRO LOGRO
Riesgo de desequilibrio
electrolítico r/c pérdida Hidratación de piel
50%
importante de líquidos y mucosas.
e/p mucosas secas.
Déficit de volumen de
Hidratación de piel
líquidos r/c perdida 50%
y mucosas.
vomito e/p piel pálida.
Deterioro de la
mucosa oral r/c
Hidratación de piel
deshidratación e/p 50%
y mucosas.
palidez de la mucosa
oral.
21
ANEXOS
22
MARCO TEÓRICO
DESHIDRATACIÓN EN NIÑOS
23
BIBLIOGRAFÍA
Manual MSD. Deshidratación en niños. Disponible

en:https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/pediatr%C3%ADa/deshidrataci
%C3%B3n-y-fluidoterapia-en-ni%C3%B1os/deshidrataci%C3%B3n-en-ni
%C3%B1os.Consultado en (20 de septiembre de 2019)
Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum.

Edición 2015. Ranitidina. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-
medicamentos/pediamecum. Consultado en (20 de septiembre de 2019)

Edición 2015. Cloruro de potasio. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-

Edición 2015. Vómitos. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-
24

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

SEDE: HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

DOCENTE: PONCE EYZAGURRE, ADRIANA Y.

ESTUDIANTE: FERNANDEZ VILLEGAS, NATALIA VICTORIA

CALLAO, NOVIEMBRE DEL 2019

III. Proceso de Atención de Enfermería

III.1. Valoración de enfermería

III.2. Diagnóstico de Enfermería

IV.1. Marco teórico

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en

la práctica asistencial del profesional de enfermería lo cual nos va a permitir prestar

cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

La participación del personal de enfermería es esencial para prevenir, controlar y

del paciente; por lo anterior mencionado, se considera necesario la realización de los

pasos del proceso de enfermería como la valoración, diagnóstico, planeamiento,

ejecución y evaluación; permitiendo contribuir a la mejoría del paciente.

de interacción entre enfermero y la persona; es el indicador más significativo de la

acreditación del profesional de enfermería por el reconocimiento social apreciado por

2.1. OBJETIVOS GENERALES

Brindar los cuidados de enfermería necesarios al paciente mediante la aplicación de

un plan de cuidados estandarizados durante su estancia hospitalaria en el servicio de

atención inmediata, contribuyendo a su mejoría.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar los problemas reales y potenciales de enfermería en el paciente.

 Realizar diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas encontrados

 Elaborar planes de cuidados estandarizados que ayuden a la mejoría del

estado de salud del paciente y brinden una atención oportuna y de calidad.

 Ejecutar los planes de cuidados y determinar la eficacia de los mismos para

comprobar que la ejecución de estos es favorable para el tratamiento y

recuperación del paciente.

 Contribuir al bienestar del paciente.

 PIEL: palida . hidratada con llenado capilar -2s

 TORÁX: simetrico, no tiraje

Relato de la enfermedad: madre refiere que el 4 de octubre su hijo presento 5

mal absorción intestinal pos quirúrgica

Po invaginación intestinal + recepción de necrosis intestinal

- Formula maternizada sin lactosa

PI: 0.5 cc x 7.860 Kg x 4 h = 15.72 ml

Total: 506 ml Total: 148.72 ml

BH = I – E = 506 ml – 148.72 ml = + 357.28 ml

- Formula maternizada sin lactosa

PI: 0.5 cc x 7.875 Kg x 4 h = 15.75 ml

Total: 390 ml Total: 183.75 ml

LEUCOCITOS 7,540 x mm3

ACIDO ASCORBICO NEGATICO

CUERPOS CETONICOS NEGATICO

PIGMENTOS BILIARES NEGATICO

CELULAS EPITELIALES 2-4 X CAMPO

LEOCOCITOS X CAMPO 1-2

1. FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

2. PRIORIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

DOMINIO ALTERADO PRIORIDAD DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Riesgo de desequilibrio electrolítico

Riesgo de Hidratación  se controla las Las funcione vitales

 Se administración ClNa El cloruro 0.9% es una

 Se toma la temperatura La temperatura corporal

Las funcione vitales

Deterioro de Hidratación  se controla las Las funcione vitales

r/c mucosas. FC: 114 x´ esenciales del cuerpo,

 Controlar la saturación La saturación de oxígeno