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Manejo de la obstrucción del intestino delgado en adultos

Autores: Liliana Bordeianou, MD, MPH, Dr. Daniel Dante Yeh
Editor de sección: Lillian S Kao, MD, MS
Editor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2020. | Última actualización de este tema: 05 de febrero de
2020.

INTRODUCCIÓN

La obstrucción del intestino delgado (SBO) ocurre cuando se interrumpe el flujo normal del
contenido intestinal. El tratamiento de la obstrucción intestinal depende de la etiología, la
gravedad y la ubicación de la obstrucción. Los objetivos del tratamiento inicial son aliviar las
molestias y restaurar el volumen normal de líquidos y los electrolitos. El compromiso intestinal
(isquemia, necrosis o perforación) y una causa de SBO corregible quirúrgicamente (p. Ej., Hernia
encarcelada) requieren exploración quirúrgica inmediata; otros pacientes pueden ser candidatos
para un ensayo de tratamiento no quirúrgico. Si bien entre el 60 y el 85 por ciento de las
obstrucciones intestinales relacionadas con la adhesión se resuelven sin cirugía, es difícil predecir
a priori qué pacientes fallarán en el tratamiento no quirúrgico. La SBO no relacionada con la
adhesión suele ser secundaria a otro proceso intraabdominal (p. Ej., Inflamación, infección),

Esta revisión del tema se centrará en la gestión de SBO. Las características clínicas y el
diagnóstico de SBO se analizan por separado. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos" .)

El contraste radiológico hipertónico soluble en agua (p. Ej., Gastrografin) se ha utilizado

ampliamente de forma terapéutica para tratar SBO relacionada con la adherencia. Su uso se
menciona aquí, pero se analiza en profundidad en otro tema. (Consulte "Gastrografin para la
obstrucción adhesiva del intestino delgado" ).

GESTIÓN INICIAL
La obstrucción del intestino delgado (SBO) es una enfermedad común, que representa del 12 al
16 por ciento de las admisiones quirúrgicas y más de 300 000 operaciones anuales en los
Estados Unidos [ 1 ]. Los pacientes diagnosticados con SBO aguda deben ser ingresados en el
hospital y evaluados por un cirujano.

Admisión y consulta quirúrgica : los pacientes que se presentan con SBO aguda deben ser
ingresados en el hospital y se debe obtener una consulta quirúrgica inmediata para determinar si
es necesaria una intervención quirúrgica inmediata. (Consulte 'Indicaciones para cirugía
inmediata' a continuación).

Se ha demostrado que el uso de protocolos estandarizados reduce el tiempo hasta la consulta

quirúrgica y el tiempo hasta la intervención quirúrgica (si es necesario) y acorta la duración de la
estancia hospitalaria ( algoritmo 1 ) [ 2 ].

Los pacientes con SBO crónica y / o intermitente, como la causada por estenosis del intestino
delgado o enteritis por radiación relacionadas con la enfermedad de Crohn, pueden tratarse de
manera expectante de forma ambulatoria limitando su ingesta oral a líquidos. Siempre que se
pueda mantener la hidratación y el equilibrio electrolítico normal (lo que puede requerir
fluidoterapia ambulatoria), se puede evitar la hospitalización. Sin embargo, se requiere un plan
estructurado para mantener a estos pacientes comprometidos hasta que se resuelva su SBO
crónica.

Terapia de líquidos : los pacientes con obstrucción intestinal pueden tener una depleción de
volumen grave, acidosis o alcalosis metabólica y anomalías electrolíticas. Esto es particularmente
cierto para pacientes con vómito abundante por SBO proximal, aquellos con síntomas que duran
varios días antes de la presentación, u obstrucción que causa secuestro de líquido intraluminal de
gran volumen. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico de obstrucción mecánica
del intestino delgado en adultos", sección sobre 'Fisiopatología' ).

En el momento de la admisión, los cristaloides isotónicos como la solución de lactato de Ringer o

la solución salina normal pueden ser apropiados para la terapia inicial con fluidos intravenosos si
el paciente está deshidratado. Es posible que se necesite una reposición intensiva de potasio,
pero es importante asegurarse de que el paciente no tenga una lesión renal aguda, en cuyo caso
la suplementación de potasio debe administrarse con precaución hasta que la función renal
pueda mejorar. (Consulte "Terapia de mantenimiento y reemplazo de líquidos en adultos" y
"Descripción general del tratamiento de la lesión renal aguda (IRA) en adultos" ).

Incluso para los pacientes que requieren cirugía inmediata, la reanimación con líquidos y la
reposición de electrolitos generalmente se pueden completar antes de la cirugía, lo que ayuda a
minimizar las complicaciones (p. Ej., Hipotensión, arritmias) relacionadas con la inducción de la
anestesia. (Consulte "Inducción de la anestesia general: descripción general", sección sobre
"Selección de la técnica de inducción" ).
Dieta : en general, la mayoría de los pacientes ingresados por SBO deben ser nulos por vía oral
(NPO) para limitar una mayor distensión intestinal. Sin embargo, un pequeño subgrupo de
pacientes con obstrucción intestinal parcial puede tolerar una pequeña cantidad de líquidos
orales.

Descompresión gastrointestinal : la necesidad de descompresión gastrointestinal en el

contexto de SBO puede variar de un paciente a otro y sigue siendo una cuestión de juicio clínico.
Para los pacientes con SBO que se asocia con distensión significativa, náuseas y / o vómitos,
realizamos descompresión con sonda nasogástrica [ 3-5 ]. Es probable que estos pacientes
tengan una obstrucción completa o de alto grado; La descompresión del estómago distendido
mejora la comodidad del paciente y también minimiza el paso del aire tragado, lo que puede
empeorar la distensión [ 6 ]. La colocación y el tratamiento de las sondas nasogástricas se
comenta en otra parte. (Ver "Colocación y manejo de sondas nasogástricas y nasoentéricas para
pacientes hospitalizados en adultos" ).

Para los pacientes con SBO recurrente que se han sometido a múltiples operaciones previas, y
en quienes otra operación se considera particularmente riesgosa, se puede intentar la
descompresión con tubo largo como un componente del tratamiento conservador para evitar una
cirugía adicional. Sin embargo, hay pocos datos que apoyen esta práctica sobre el uso de
descompresión nasogástrica estándar y, como tal, no abogamos por el uso rutinario de sondas
largas en pacientes con OID. Los ensayos más antiguos que comparan sondas nasogástricas
estándar y sondas largas lastradas con un balón lleno de mercurio (p. Ej., Sonda Miller-Abbott,
sonda Anderson, sonda Dennis [ 7,8 ]) no mostraron una diferencia significativa en el porcentaje
de pacientes que finalmente requirieron intervención quirúrgica [ 4,9]. Sin embargo, un ensayo
aleatorizado posterior que comparó a 90 pacientes tratados con un tubo de silicona hidrófilo largo
colocado endoscópicamente con 96 pacientes tratados con un tubo nasogástrico encontró un
tiempo significativamente menor para el alivio de los síntomas clínicos en el grupo de tubo largo
(4,1 frente a 8,5 días) [ 7 ] . La efectividad general (es decir, sin necesidad de cirugía) casi se
duplicó en el grupo de tubo largo (90 versus 47 por ciento). Los mejores resultados observados
en este único estudio deberán replicarse en estudios futuros antes de la implementación de
rutina; Sigue habiendo preocupaciones sobre los riesgos potenciales de los tubos largos, como la
formación de nudos.

Papel de los antibióticos : para la mayoría de los pacientes con SBO sin complicaciones,
sugerimos no administrar antibióticos profilácticos. Aunque se practica la administración de
antibióticos de amplio espectro debido a la preocupación por la translocación bacteriana, los
datos son inadecuados para apoyar o refutar tal práctica [ 10 ].

Sin embargo, los antibióticos están justificados para pacientes con sospecha de compromiso
intestinal (es decir, isquemia, necrosis o perforación), y se deben administrar antibióticos
profilácticos perioperatorios estándar a aquellos que se someten a exploración quirúrgica,
dependiendo de la clasificación esperada de la herida ( tabla 1 ) [ 11- 13 ]. (Consulte "Descripción
general de la perforación del tracto gastrointestinal", sección sobre "Antibióticos" ).

La terapia con antibióticos también está justificada para tratar causas inflamatorias o infecciosas
de SBO no adhesiva (p. Ej., Enfermedad infecciosa del intestino delgado o diverticulitis colónica).
Dirigirse a las causas subyacentes en estos pacientes es la clave para la resolución de su
obstrucción intestinal. (Consulte la sección 'Obstrucción del intestino delgado no adherente' a
continuación).

INDICACIONES PARA CIRUGÍA INMEDIATA

La exploración quirúrgica inmediata está indicada en caso de sospecha de compromiso intestinal

(es decir, perforación, necrosis o isquemia) o para tratar una causa corregible quirúrgicamente de
obstrucción del intestino delgado (OID), excepto las adherencias.

Compromiso intestinal : todos los pacientes con sospecha de compromiso intestinal (isquemia,
necrosis o perforación) según el examen clínico y radiológico deben ser llevados al quirófano para
exploración abdominal [ 3,5 ]. La SBO con compromiso intestinal asociado a veces se denomina
SBO complicada.

Los signos clínicos - signos y síntomas que están asociados con el intestino isquemia
incluir la siguiente clínicos, pero cada uno de estos signos clínicos es no específica, no se pueden
utilizar de forma aislada, y no siempre indica isquemia [ 14-18 ]:

● Fiebre
● Leucocitosis
● Taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos
● Dolor abdominal continuo o que empeora, a veces desproporcionado con el examen
● Acidosis metabólica
● Taquipnea
● Peritonitis
● Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

Es difícil predecir con precisión la isquemia intestinal basándose únicamente en los parámetros
clínicos [ 19,20 ]. En un estudio, los médicos experimentados se equivocaron en su evaluación
preoperatoria más de la mitad de las veces en pacientes que finalmente se encontró que tenían
intestino gangrenoso [ 20 ].

Signos radiológicos : se debe realizar una tomografía computarizada (TC) abdominal con
contraste oral e intravenoso en todos los pacientes con sospecha de SBO aguda, ya que es difícil
predecir con precisión la isquemia intestinal basándose únicamente en parámetros clínicos [ 21 ].
Además de los signos clínicos y de laboratorio, los siguientes signos radiológicos identificarán del
70 al 96 por ciento de los pacientes que se beneficiarán de la cirugía inmediata [ 19,20,22-26 ]:

● Aire libre en radiografías simples o TC abdominal que indican perforación intestinal.

● Signos de isquemia intestinal. Aunque la isquemia avanzada suele ser obvia (p. Ej.,
Neumatosis intestinal, gas venoso portal), sigue siendo difícil identificar las etapas tempranas
e intermedias de la isquemia intestinal. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Excluir
compromiso intestinal" ).

● Obstrucción en asa cerrada (p. Ej., Asas en forma de U, distendidas y llenas de líquido; asa
triangular; signo del pico; dos asas de intestino colapsado adyacentes al sitio de la
obstrucción) [ 14,27 ]. Si bien las obstrucciones de circuito cerrado verdaderas se asocian
con la isquemia intestinal, a menudo se las "sobrecalifica" en los informes radiológicos; se
requiere correlación clínica. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Obstrucción completa
y obstrucción en circuito cerrado" ).

● Otros hallazgos de la tomografía computarizada que a veces predicen la necesidad de

cirugía incluyen hallazgos de un curso anormal de un vaso mesentérico, una obstrucción de
alto grado, una zona de transición y líquido peritoneal [ 28,29 ]. Sin embargo, estos signos
también son inespecíficos. En un estudio que incluyó a 145 pacientes con obstrucción de alto
grado en la TC, el 46 por ciento se trató con éxito de forma conservadora [ 17 ].

Causas quirúrgicas de obstrucción del intestino delgado : por convención, la cirugía

oportuna después de una reanimación adecuada generalmente también se ofrece a los pacientes
con SBO causada por una de las causas corregibles quirúrgicamente (p. Ej., Obstrucción en asa
cerrada, vólvulo, invaginación intestinal, hernia incarcerada, íleo biliar ingestión corporal, tumor
del intestino delgado). Para estas afecciones, aunque la exploración quirúrgica no necesita ser
"inmediata" como lo es para el compromiso intestinal, debe realizarse tan pronto como sea
posible, ya que es poco probable que la SBO se resuelva sin cirugía.

Aunque la SBO adhesiva también se puede corregir quirúrgicamente (mediante lisis de la

adhesión), los datos sugieren que la mayoría de los pacientes se resuelven sin cirugía [ 30 ]. Por
lo tanto, en ausencia de sospecha de compromiso intestinal, la obstrucción intestinal adhesiva
debe tratarse inicialmente de forma conservadora [ 1,30,31 ]. (Consulte 'Obstrucción adhesiva del
intestino delgado' a continuación).

● Obstrucción en circuito cerrado: la obstrucción en circuito cerrado puede provocar

rápidamente complicaciones intestinales (isquemia, necrosis, perforación); por lo tanto, la
identificación temprana y el tratamiento quirúrgico son importantes para restaurar la perfusión
en el segmento de intestino afectado. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico
 de obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Obstrucción
completa y obstrucción en circuito cerrado" ).

● Hernia. Entre los pacientes que presentan SBO, las hernias encarceladas de forma aguda
(abdominal o inguinal) causan la mayoría de las complicaciones [ 32 ]. Cualquier hernia
encarcelada de forma aguda que cause SBO debe someterse a un intento de reducción
manual; las hernias que no se reducen requieren reparación quirúrgica inmediata [ 33 ].

Por el contrario, las hernias crónicamente encarceladas no suelen ser la causa de una SBO
aguda, especialmente cuando se asocian con pérdida de dominio (más del 50 por ciento de
las vísceras fuera de la cavidad abdominopélvica). Por tanto, a menos que existan signos
clínicos o radiológicos que exijan una exploración quirúrgica inmediata, los pacientes pueden
someterse a un tratamiento inicial no quirúrgico. Estos pacientes deben ser seguidos de
cerca por un cirujano, tanto para la SBO aguda como para la posible reparación de la hernia
después de la resolución de la SBO. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico
de obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Hernia
complicada" ).

● Vólvulo - SBO puede ser causado por un vólvulo del intestino delgado (intestino medio) o un
vólvulo cecal. El vólvulo es técnicamente un subconjunto de la obstrucción de circuito
cerrado. La corrección quirúrgica oportuna es la única solución para evitar la pérdida
intestinal y otras complicaciones. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Vólvulo" y "
Malrotación intestinal en adultos" y "Vólvulo cecal" ).

● Intususcepción: la invaginación intestinal es poco común en adultos, pero requeriría cirugía si

causa SBO. Dado que la invaginación intestinal es causada por un punto de plomo o una
anomalía estructural (p. Ej., Un tumor) hasta en el 90% de los casos de adultos, se
recomienda la resección del segmento intestinal afectado en lugar de la reducción simple [ 34
]. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico de obstrucción mecánica del
intestino delgado en adultos", sección sobre 'Intususcepción' ).

● Íleo biliar o ingestión de cuerpo extraño: el tratamiento del íleo biliar es principalmente
quirúrgico. Todos los pacientes con íleo biliar que sean candidatos a cirugía deben someterse
a una enterolitotomía con el objetivo de aliviar la obstrucción intestinal. (Ver "Íleo por cálculos
biliares" ).

Los pacientes con un cálculo biliar impactado en el duodeno (síndrome de Bouveret) pueden
beneficiarse de un período de tratamiento no quirúrgico que permitirá que el cálculo pase al
intestino delgado, donde es menos probable que la extracción quirúrgica cause
complicaciones. También se puede intentar la fragmentación endoscópica del cálculo en esta
ubicación, con el objetivo de evitarle al paciente una duodenotomía en caso de que necesite
 una cirugía definitiva [ 35 ]. (Ver "Etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico de
obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección sobre "Cálculos biliares o
cuerpo extraño" ).

● Tumor del intestino delgado: para los pacientes que presentan SBO debido a un tumor
primario del intestino delgado no metastásico o localmente avanzado, se debe realizar una
intervención quirúrgica con intención curativa [ 33 ]. (Consulte "Etiologías, manifestaciones
clínicas y diagnóstico de obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos", sección
sobre "Tumor" y "Tratamiento de las neoplasias del intestino delgado" ).

La obstrucción intestinal por enfermedad maligna avanzada incurable, comúnmente conocida

como obstrucción intestinal maligna, es mucho más difícil de tratar y se analiza en otra parte.
(Consulte "Cuidados paliativos de la obstrucción intestinal en pacientes con cáncer" ).

GESTIÓN NO OPERATORIA

La mayoría de los pacientes con obstrucción del intestino delgado (SBO), pero sin indicación de
cirugía inmediata, pueden someterse con seguridad al tratamiento inicial no quirúrgico. El
tratamiento no quirúrgico resuelve los síntomas en muchos pacientes con SBO, pero las tasas de
éxito dependen de la etiología [ 4,36,37 ].

Es pertinente distinguir entre la SBO adhesiva y la no adhesiva, ya que los componentes del
tratamiento no quirúrgico pueden diferir entre los dos. La SBO adhesiva es causada por
adherencias intraabdominales provocadas con mayor frecuencia por cirugías abdominales
previas o episodios previos de inflamación abdominal (p. Ej., Enfermedad inflamatoria pélvica).
Debido a que las adherencias no pueden verse directamente en ninguna modalidad de imagen, la
SBO adhesiva suele ser un diagnóstico de exclusión que se realiza al combinar una historia
conocida de cirugía abdominal previa con la falta de otras causas discernibles de SBO en los
estudios de imagen [ 30 ]. Por el contrario, la SBO no adherente generalmente se diagnostica
mediante estudios de imagen (p. Ej., La presencia de inflamación o absceso). En los países
industrializados, el SBO adhesivo es más frecuente que el SBO no adhesivo [ 38 ].

Obstrucción adhesiva del intestino delgado : en el contexto de la obstrucción adhesiva del

intestino delgado , el tratamiento conservador es, en general, satisfactorio en el 65 al 80 por
ciento de los pacientes [ 39-42 ]. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico de la obstrucción del
intestino delgado adhesivo se asocia con mayores tasas de recurrencia y menores intervalos sin
enfermedad en comparación con el tratamiento quirúrgico [ 43-45 ].

Contraste soluble en agua : para pacientes con SBO adhesivo, los agentes de contraste
gastrointestinales hipertónicos solubles en agua (p. Ej., Gastrografin) pueden ser terapéuticos [
5,46-52 ]. Gastrografin atrae líquido hacia la luz del intestino debido a su hipertonicidad,
disminuye el edema de la pared intestinal y estimula la peristalsis intestinal. La evidencia de los
ensayos aleatorizados sugiere que un desafío con Gastrografin puede predecir la resolución
clínica de la SBO sin cirugía, reducir la duración de la estancia hospitalaria y acelerar la
resolución de la SBO en pacientes que se habrían resuelto sin cirugía, pero no reduce la
necesidad de intervención quirúrgica. (Consulte "Gastrografin para la obstrucción adhesiva del
intestino delgado" ).

El uso terapéutico de medios de contraste hidrosolubles está contraindicado en presencia de

compromiso intestinal (isquemia, necrosis o perforación) y solo se ha estudiado en pacientes con
SBO adhesivo. Por lo tanto, la provocación con Gastrografin no debe administrarse a pacientes
con una causa conocida no adhesiva de SBO (consulte 'Obstrucción del intestino delgado no
adhesiva' a continuación). Además, no se ha encontrado que Gastrografin sea eficaz para tratar
la SBO posoperatoria y el agente está contraindicado durante el embarazo. (Consulte 'Casos
especiales' a continuación).

A menos que esté contraindicado, sugerimos administrar un agente de contraste hipertónico

soluble en agua (p. Ej., Gastrografin) como parte del tratamiento no quirúrgico del adhesivo SBO (
algoritmo 1 ). Para maximizar el beneficio, Gastrografin debe administrarse tan pronto como sea
posible después de la admisión al departamento de emergencias y la decisión de continuar con el
tratamiento no quirúrgico.

En la mayoría de las situaciones clínicas, se ha realizado una tomografía computarizada (TC)

abdominal y se ha insertado una sonda nasogástrica una vez realizado el diagnóstico de SBO. Se
debe aspirar el estómago hasta que quede seco antes de administrar Gastrografin a través de la
sonda nasogástrica. Aunque las prácticas pueden variar [ 53,54 ], con mayor frecuencia se
administran 100 ml de Gastrografin sin diluir como una dosis única [ 55 ], y la sonda
nasogástrica se pinza durante las siguientes dos a cuatro horas. Si no se coloca una sonda
nasogástrica, se puede administrar el mismo volumen de Gastrografin por vía oral [ 54]. Es
esencial que el personal de enfermería comprenda el propósito de usar Gastrografin sin diluir en
este entorno, ya que es mucho más común en la práctica de enfermería que Gastrografin se
diluya en agua antes de usarlo como agente de contraste oral para TC. También se requieren
precauciones razonables para evitar la aspiración, ya que Gastrografin puede causar neumonitis
cuando se aspira.

Después de la administración de Gastrografin, se debe obtener una radiografía simple de

abdomen (es decir, Riñón-Uréter-Vejiga [KUB]) en 6 a 24 horas. Dentro de esa ventana de
tiempo, la radiografía se puede tomar en un momento que sea conveniente tanto para el paciente
como para el equipo quirúrgico que lo atiende. La evidencia de que Gastrografin llega al colon es
altamente predictiva de la resolución de la OID sin intervención quirúrgica [ 56 ] y debe informar la
decisión clínica de avanzar en la dieta del paciente ( algoritmo 1 ). El hecho de que el contraste
no llegue al colon 24 horas después debería influir, pero no dictar, la decisión de operar. Un
porcentaje significativo de pacientes puede requerir una mayor duración del tratamiento no
quirúrgico para una resolución exitosa de la obstrucción intestinal [ 57]. El tiempo permitido para
la resolución no operatoria después de la instilación de Gastrografin es una cuestión de juicio
clínico en estos pacientes. (Consulte 'Duración de la observación' a continuación).

Monitorización en serie : aunque la incidencia de isquemia intestinal durante el tratamiento

no quirúrgico de la obstrucción intestinal es baja, del 3 al 6 por ciento [ 14 ], y la incidencia de
complicaciones con la obstrucción adhesiva es baja en general [ 20,58-67 ], el paciente todavía
necesita ser monitoreado cuidadosamente con exámenes abdominales seriados y estudios de
laboratorio; algunos se beneficiarán de las imágenes de seguimiento. Es necesario realizar
reevaluaciones clínicas frecuentes del paciente para garantizar que no se desarrollen
complicaciones.

Evaluación clínica : los pacientes deben ser evaluados clínicamente con regularidad con
uno de tres posibles resultados:

● La resolución de la SBO generalmente se acompaña de una disminución de la distensión

abdominal, el paso de flatos y / o heces por el recto y una disminución del volumen de salida
de la sonda nasogástrica. En los casos en los que la obstrucción se ha resuelto claramente,
se puede retirar la sonda nasogástrica e iniciar y avanzar la dieta según se tolere.

● El paciente permanece estable pero persisten los signos y síntomas de SBO. Para tales
pacientes, eventualmente puede ser necesaria una cirugía. Se debate la duración óptima del
tratamiento no quirúrgico, pero la mayoría de los cirujanos esperarían hasta tres a cinco días
antes de operar. En este contexto, operar demasiado pronto puede someter a los pacientes a
una operación innecesaria, mientras que esperar demasiado para operar se asocia con un
aumento de las tasas de complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria. Una
prueba de tratamiento no quirúrgico de tres a cinco días es un compromiso razonable que ha
sido respaldado por múltiples autoridades. (Consulte 'Duración de la observación' a
continuación).

● Los pacientes que se deterioran deben someterse a una exploración quirúrgica inmediata. El
deterioro clínico (p. Ej., Fiebre, taquicardia, aumento del dolor o distensión, acidosis,
leucocitosis) suele estar causado por compromiso intestinal, por lo que se requiere atención
quirúrgica urgente. (Consulte 'Fracaso del tratamiento no operatorio' a continuación).

El volumen de salida de la sonda nasogástrica debe documentarse cuidadosamente para ayudar

con los juicios clínicos con respecto a la progresión o resolución de la obstrucción y la necesidad
de fluidoterapia intravenosa. Las pérdidas nasogástricas se pueden reemplazar con solución
salina normal más cloruro de potasio (30 a 40 mEq / L). (Ver "Terapia de fluidos de mantenimiento
y reemplazo en adultos" ).

Los estudios de laboratorio - Las pruebas de laboratorio deben repetirse sólo como se
indica mediante los parámetros clínicos. Por ejemplo, en pacientes con alteraciones electrolíticas
graves, en particular en aquellos con disfunción renal, se deben repetir las químicas sanguíneas
para asegurar que la terapia de reemplazo sea efectiva. La repetición del análisis del recuento de
glóbulos blancos puede ser útil si existe la preocupación de isquemia intestinal y / o
estrangulación.

La procalcitonina sérica (PCT), que es un marcador de inflamación, es un biomarcador pronóstico

prometedor para predecir el fracaso del tratamiento no quirúrgico de la obstrucción intestinal [
5,68,69 ]. En el estudio de diagnóstico de obstrucción intestinal aguda (ABOD), por ejemplo, los
niveles de PCT fueron significativamente más altos en el grupo de cirugía en comparación con el
grupo de tratamiento conservador (0,53 frente a 0,14 ng / ml), y significativamente más altos en
los tratados quirúrgicamente que tenían isquemia en comparación con los que no lo hicieron (1,16
frente a 0,21 ng / ml) [ 68 ]. Sin embargo, se necesitan más estudios adicionales para validar la
PCT para uso clínico de rutina.

Imágenes de seguimiento : aparte de las radiografías simples de abdomen realizadas

como parte del desafío con contraste soluble en agua, no recomendamos estudios de imágenes
en serie de rutina sin indicación clínica.

Aunque las radiografías simples de abdomen pueden ser útiles para evaluar si el paciente ha
resuelto claramente su obstrucción demostrando que el gas o el contraste oral ha pasado del
intestino delgado al colon, por lo demás son insensibles para todas las etapas de obstrucción
intestinal excepto las más avanzadas. (por ejemplo, aire libre que indica perforación). Por lo tanto,
no recomendamos las radiografías abdominales seriadas de rutina para SBO.

Si el paciente se deteriora o no mejora después de un ensayo adecuado de tratamiento

conservador para la obstrucción del intestino grueso (normalmente de tres a cinco días, según la
situación clínica), los pacientes pueden someterse a una nueva TC abdominal [ 49,70 ]. Sin
embargo, muchos cirujanos realizarían la exploración quirúrgica por motivos clínicos en este
punto sin más imágenes ( algoritmo 1 ). (Consulte 'Fracaso del tratamiento no operatorio' a
continuación).

Fracaso del tratamiento conservador : aproximadamente una cuarta parte de los pacientes
admitidos por OID eventualmente requerirán cirugía [ 45 ].

La decisión de proceder con la exploración quirúrgica o continuar con el tratamiento no quirúrgico

se basa principalmente en el estado clínico del paciente. El deterioro clínico o el desarrollo de una
obstrucción complicada durante un ensayo de tratamiento no quirúrgico debe conducir a una
exploración quirúrgica inmediata [ 5 ]. En ausencia de deterioro clínico, la imposibilidad de
recuperar la función intestinal después de tres a cinco días de tratamiento no quirúrgico también
sugiere la necesidad de una operación. Un gran estudio informó que el retraso en la intervención
quirúrgica de más de cinco días se asoció con una mayor mortalidad y una estancia hospitalaria
más prolongada [ 71 ].
Sin embargo, los pacientes estables con abdomen "congelado" conocido, cirugía abdominal
reciente u otros factores de complicación pueden observarse durante un período de tiempo más
largo con posible institución de nutrición parenteral. Se requiere el juicio clínico del cirujano para
sopesar el beneficio y el daño de la exploración quirúrgica frente a una observación adicional.
(Consulte 'Casos especiales' a continuación).

Duración de la observación : en la práctica contemporánea, se acepta ampliamente que

los pacientes estables con SBO pueden someterse a un tratamiento no quirúrgico inicial siempre
que no haya complicaciones (p. Ej., Isquemia intestinal, necrosis o perforación) o deterioro. El
punto de discusión, sin embargo, es cuánto tiempo se puede esperar antes de que la exploración
quirúrgica sea obligatoria.

Las directrices de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (Bolonia) (2017) recomendaban

esperar hasta tres días antes de la exploración quirúrgica [ 4,72 ]. Las directrices de la Eastern
Association for the Surgery of Trauma (EAST) (2012) recomendaban esperar hasta cinco días
antes de la exploración quirúrgica [ 3,5 ]. Sugerimos que en ausencia de deterioro clínico, la
mayoría de los pacientes con SBO adhesivo deben someterse a cirugía después de tres a cinco
días de manejo conservador fallido, dependiendo de la situación clínica ( algoritmo 1 ).

Es posible que se justifique una cirugía más temprana o tardía en ciertas poblaciones de
pacientes, aunque la distribución y ubicación de la enfermedad deben considerarse
cuidadosamente y la decisión de operar o no debe individualizarse en consecuencia. Por ejemplo,
la OIS posoperatoria temprana puede tratarse de forma no operatoria durante un período de
tiempo más prolongado (p. Ej., Hasta seis semanas) en ausencia de deterioro clínico. (Consulte
'Casos especiales' a continuación y "Cuidados paliativos de la obstrucción intestinal en pacientes
con cáncer", sección sobre 'Candidatos quirúrgicos' ).

Con el tratamiento no quirúrgico, los pacientes seleccionados de forma adecuada suelen mejorar
en dos a cinco días [ 14,42 ]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que para los pacientes que
finalmente requieren una operación, un retraso de más de un día se ha identificado como un
factor de riesgo para requerir una resección intestinal [ 73 ]. En otros estudios, el tratamiento no
quirúrgico de la obstrucción intestinal adhesiva no complicada de más de tres a cinco días se
asoció con un aumento de la morbilidad y la mortalidad [ 71,74 ].

Predecir el fracaso del tratamiento no quirúrgico : para los cirujanos, el "santo grial" del
tratamiento de la SBO es predecir quién fallará y quién no fallará en el tratamiento no operatorio.
La lógica sostiene que operar en el primero de forma temprana mejora los resultados del
paciente, reduce las complicaciones y ahorra recursos. Sin embargo, resulta bastante difícil
identificar prospectivamente a los pacientes destinados a la cirugía con precisión.

En un análisis multivariado, seis valores clínicos y radiográficos se correlacionaron con la

necesidad de resección intestinal [ 75 ]. Se desarrolló un sistema de puntuación que asigna un
punto a cada una de estas variables, que se enumeran a continuación. Entre 233 pacientes
consecutivos con obstrucción intestinal, 11 pacientes con una puntuación total ≥4 puntos
requirieron resección intestinal. Una puntuación total ≥3 puntos predijo la necesidad de resección
con una especificidad del 90,8 por ciento. Las variables incluyen:

● Historial de dolor que dura más de cuatro días

● Protección abdominal en el examen físico
● Proteína C reactiva (PCR) elevada por encima de 75 mg / L
● Recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) por encima de 10
● Presencia de> 500 ml de líquido intraabdominal libre en la TC
● Mejora de contraste de pared reducida en TC

Otro grupo de investigadores identificó la presencia de líquido libre y obstrucción de alto grado en
la TC como fuertes predictores de una cirugía precoz [ 76 ].

Los valores de laboratorio iniciales anómalos de sodio, creatinina y hematocrito no predicen la

necesidad de una intervención quirúrgica [ 73 ].

No adhesivo obstrucción del intestino delgado - Una prueba de tratamiento conservador se

justifica en pacientes con una de las siguientes etiologías para su obstrucción intestinal que
normalmente no tienen indicaciones para la exploración quirúrgica (ver 'Las indicaciones para la
cirugía inmediata' por encima). Debido a que la SBO en estos pacientes no es causada por
adherencias, no está indicada una prueba de Gastrografin, ya que la eficacia y seguridad del uso
terapéutico de Gastrografin solo se ha demostrado en SBO adhesivo. En cambio, la terapia
dirigida para la causa subyacente (p. Ej., Antibióticos para la infección), si está disponible, es
fundamental para la resolución de SBO en estos pacientes.

Enfermedad inflamatoria intestinal : los pacientes que no tienen una enfermedad

fulminante que cause obstrucción intestinal completa pueden responder a la terapia médica. El
tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal se analiza en otros temas. (Consulte
"Descripción general del tratamiento médico de la enfermedad de Crohn leve (de bajo riesgo) en
adultos" y "Tratamiento médico de pacientes adultos de bajo riesgo con colitis ulcerosa leve a
moderada" .)

Sin embargo, las estenosis refractarias debidas a episodios repetidos de inflamación suelen
requerir una resección final y / o una estenuroplastia para aliviar la obstrucción. (Ver "Manejo
quirúrgico de la enfermedad de Crohn del intestino delgado, colon y recto" ).

Enfermedad infecciosa del intestino delgado : los pacientes que presentan una OID
parcial debido a tuberculosis pueden mejorar con el tratamiento médico, aunque, al igual que en
la enfermedad de Crohn, es más probable que el diagnóstico tardío requiera cirugía [ 77 ]. (Ver
"Tuberculosis abdominal" ).
En los países en desarrollo, los parásitos también pueden causar SBO, que debe tratarse con
terapia antihelmíntica. (Ver "Ascariasis" ).

Enfermedad diverticular colónica que causa obstrucción del intestino delgado : aquí, el
intestino delgado se obstruye secundariamente por la inflamación pélvica o el absceso causado
por la diverticulitis colónica aguda. La terapia con antibióticos reduce la inflamación
peridiverticular y puede aliviar los síntomas obstructivos. (Ver "Diverticulitis colónica aguda:
tratamiento médico" ).

Enteritis por radiación : el daño del intestino delgado (enteritis por radiación) puede ser
causado por la radioterapia para el cáncer de cuello uterino, endometrio, ovario, vejiga o próstata.
Da lugar a una arteritis obliterante que conduce a isquemia o estenosis intestinal, seguida de
SBO. SBO parcial es la manifestación clínica más común. Debido al mayor riesgo de fuga
anastomótica, es mejor evitar la intervención quirúrgica para la OID debida a enteritis por
radiación [ 78 ]. Cuando una operación es absolutamente necesaria, se prefiere una derivación
intestinal a la resección [ 79 ]. Los enfoques específicos para la enteritis por radiación se analizan
por separado. (Ver "Abordaje quirúrgico de la enteritis por radiación" ).

Obstrucción maligna : la afectación del tumor primario o secundario puede provocar SBO
debido a una compresión intrínseca o extrínseca; Además, la obstrucción intestinal puede
deberse a adherencias o fibrosis posradiación. Los tumores también pueden alterar la motilidad
intestinal al infiltrarse en el mesenterio, los nervios (p. Ej., Plexo celíaco) o la pared intestinal.
Algunos cánceres (p. Ej., De colon, ovario, páncreas y gástrico) tienen una propensión particular
a la diseminación peritoneal [ 80 ].

Aunque algunos cirujanos pueden ser reacios a operar a pacientes con antecedentes de cirugía
previa por neoplasias malignas intraabdominales porque creen que la obstrucción debida a
cáncer metastásico no es probable que se alivie con cirugía, este no es necesariamente el caso,
ya que muchos se deben a las adherencias. La terapia no quirúrgica para la obstrucción maligna
se asocia con una alta tasa de fracaso y alta mortalidad, pero por otro lado, la cirugía paliativa
para aquellos en quienes la obstrucción no puede aliviarse también se asocia con malos
resultados generales [ 81-85 ].

No hay consenso con respecto a la estrategia de tratamiento óptima para el tratamiento de la

obstrucción intestinal maligna y no hay pruebas sólidas que aborden el valor relativo de la cirugía
paliativa frente al tratamiento médico, o que apoyen la eficacia de cualquier tratamiento específico
para mejorar la calidad de vida o prolongar la supervivencia. La decisión de proceder a una
intervención quirúrgica requiere una ponderación cuidadosa de los riesgos y beneficios, incluida
una evaluación de la esperanza de vida estimada y los objetivos de la atención ( algoritmo 2 ).

Las estrategias de manejo para la OID en pacientes con neoplasias malignas intraabdominales se
discuten en un tema específico aparte. (Consulte "Cuidados paliativos de la obstrucción intestinal
en pacientes con cáncer" ).

CASOS ESPECIALES

Obstrucción intestinal completa : el tratamiento de pacientes con obstrucción intestinal

completa (SBO) debido a adherencias es controvertido. Aunque la SBO adhesiva completa se
asocia con una mayor tasa de fracaso del tratamiento conservador y una mayor necesidad de
resección del intestino delgado (31 por ciento) en algunas series [ 86 ], otras han demostrado que
el tratamiento conservador sigue teniendo éxito en el 41 al 73 por ciento de los pacientes [ 39,43
]. Por tanto, los pacientes con una obstrucción intestinal completa pueden tratarse de forma
conservadora a menos que haya una indicación de cirugía inmediata. (Consulte 'Indicaciones
para cirugía inmediata' más arriba).

Obstrucción del intestino postoperatoria - SBO que se produce dentro de cuatro a seis
semanas de una cirugía abdominal se llama SBO postoperatorio. Las adherencias asociadas con
la obstrucción intestinal posoperatoria temprana rara vez conducen a estrangulamiento. Mientras
tanto, después de 10 a 14 días del postoperatorio, las adherencias son densas e hipervasculares,
lo que hace que la reoperación sea peligrosa. En consecuencia, la SBO posoperatoria no solo
debe tratarse de forma conservadora, sino también durante un período mayor que la SBO no
posoperatoria, en ausencia de deterioro clínico. Algunos han sugerido no repetir la cirugía hasta
después de seis semanas, cuando las adherencias maduren, por lo que sería más seguro operar
[ 33 ].

En un estudio retrospectivo de SBO posoperatoria, el 91% de 34 pacientes que fueron tratados

con nutrición parenteral domiciliaria recuperaron la función intestinal sin una operación después
de una mediana de 60 días (rango de 17 a 244 días) [ 87 ]. Por el contrario, la reintervención
precoz en 27 pacientes a una media de 17 días después de la operación inicial se complicó con
12 resecciones intestinales, 5 enterotomías incidentales, 3 nuevos estomas, 2 fístulas
enterocutáneas, 1 fuga anastomótica y 1 dehiscencia fascial.

Aunque se ha probado la provocación con Gastrografin y es segura para la OID posoperatoria, no

ha producido ningún efecto positivo [ 88,89 ]. Por lo tanto, no debe administrarse a pacientes
posoperatorios con SBO. (Ver "Medidas para prevenir el íleo posoperatorio prolongado", sección
sobre "Otros tratamientos farmacológicos" ).

Abdomen "virgen" : aunque la SBO relacionada con las adherencias suele ser causada por
adherencias adquiridas de una cirugía abdominal previa, también puede ser causada por
adherencias congénitas o inflamatorias. Por lo tanto, en ausencia de otra indicación para la
cirugía inmediata, los pacientes con SBO pero sin cirugía abdominal previa aún pueden
manejarse de forma conservadora, pero hay una mayor probabilidad de que la SBO no se
resuelva sin cirugía [ 90,91 ]. Si se requiere cirugía, la exploración laparoscópica es ideal en esta
población de pacientes. Alternativamente, la SBO en un abdomen "virgen" también puede ser
causada por una etiología mecánica, como un tumor. La tomografía computarizada (TC)
abdominal puede ayudar a dilucidar la etiología exacta de la obstrucción.

Adultos mayores - Aproximadamente del 10 al 12 por ciento de los pacientes mayores de 65

años que presentan dolor abdominal son diagnosticados con SBO [ 92 ]. Los pacientes adultos
mayores suelen presentar síntomas atípicos [ 93 ]; por tanto, la TC abdominal es importante para
un diagnóstico correcto. Aunque la cirugía de emergencia en adultos mayores puede causar una
morbilidad y mortalidad significativas, retrasar la cirugía necesaria también puede tener
consecuencias negativas. En un estudio retrospectivo, la mortalidad en los pacientes mayores
que se sometieron a una cirugía diferida fue mucho mayor que en los pacientes mayores que se
sometieron a una cirugía temprana (14 frente al 3%) [ 94]. Por lo tanto, los expertos recomiendan
un tratamiento más agresivo, en lugar de menos, de la obstrucción intestinal en los adultos
mayores si no se resuelven rápidamente con el tratamiento no quirúrgico [ 33,95 ].

Embarazo : la SBO en mujeres embarazadas es poco común; la mitad de los casos notificados
se deben a adherencias y la otra mitad a causas no adherentes (p. ej., hernia interna, vólvulo). La
resonancia magnética (MRI) debe usarse en lugar de la TC para el diagnóstico inicial. Las
indicaciones para la cirugía inmediata son las mismas que para las pacientes no embarazadas. El
adhesivo SBO puede someterse a una prueba de tratamiento no quirúrgico con un umbral bajo
para la operación. Debido a la falta de datos de seguridad del agente de contraste, la provocación
con Gastrografin no debe administrarse a pacientes embarazadas [ 96 ]. (Ver "Abordaje del dolor
abdominal agudo en mujeres embarazadas y posparto", sección sobre "Obstrucción intestinal" ).

Pacientes bariátricos : los pacientes pueden ser susceptibles de desarrollar SBO después de
ciertos procedimientos bariátricos (p. Ej., Bypass gástrico en Y de Roux) debido a una variedad
de razones, que incluyen adherencias, hernias internas, invaginación intestinal y obstrucción en
asa cerrada debido a defectos mesentéricos [ 97 ]. Una vez que se sospecha SBO, se
recomienda una intervención quirúrgica temprana para los pacientes bariátricos. Contrariamente
a las recomendaciones para pacientes no bariátricos, la OIS posoperatoria temprana debe
someterse a una exploración quirúrgica inmediata para evitar una fuga anastomótica o isquemia
intestinal [ 98]. El tipo de intervención quirúrgica depende de los hallazgos quirúrgicos y puede
requerir lisis de adherencias, reducción de la hernia interna y reparación del defecto de la pared
abdominal o defecto mesentérico. Dependiendo de la experiencia del cirujano, la cirugía se puede
realizar abierta o por laparoscopia. (Consulte "Complicaciones tardías de operaciones quirúrgicas
bariátricas", sección sobre "Obstrucción del intestino delgado" ).

RESULTADOS

Mortalidad y morbilidad : en un estudio retrospectivo de la base de datos de la muestra

nacional de pacientes hospitalizados de cerca de dos millones de pacientes diagnosticados de
obstrucción adhesiva del intestino delgado (OID) entre 2003 y 2013, la tasa de intervención
quirúrgica disminuyó del 46 al 42 por ciento, mientras que el retraso entre la admisión y la
intervención quirúrgica se redujo de 5,29 a 3,77 días [ 99 ]. Mientras tanto, la tasa de mortalidad
intrahospitalaria disminuyó del 5 al 4 por ciento (o en un 6 por ciento por año) y la duración de la
estadía hospitalaria disminuyó de 10 a 9 días.

Recurrencia : en un estudio de base de datos administrativo longitudinal, emparejado por

propensión, de casi 28.000 pacientes con SBO adhesivo, los que se sometieron a una
intervención quirúrgica (22 por ciento) tenían un riesgo menor de recurrencia (13 frente a 21 por
ciento) [ 45 ]. La probabilidad de recurrencia a los cinco años aumentó con cada episodio de SBO
hasta la intervención quirúrgica, momento en el cual el riesgo de recurrencia posterior disminuyó
aproximadamente a la mitad.

En otro estudio de una base de datos administrativa, entre los casi 16.000 pacientes con OID
adhesivo que fueron tratados de forma no operatoria durante el ingreso inicial, el 19% fueron
readmitidos y el 35% de los readmitidos requirieron una operación [ 100 ]. Las operaciones
durante la primera readmisión conferían un mayor riesgo de muerte (5 frente al 1 por ciento) que
ninguna operación, pero un tiempo más prolongado para una segunda readmisión entre los
supervivientes.

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de
la sociedad: obstrucción intestinal" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas educativas para el paciente son más extensas,
sofisticadas y detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la
jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: obstrucción del intestino delgado (conceptos
básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La obstrucción del intestino delgado (SBO) ocurre cuando se interrumpe el flujo normal del
contenido intestinal. (Ver 'Introducción' arriba).

● Los pacientes diagnosticados con SBO aguda deben ser ingresados en el hospital y
evaluados por un cirujano. El tratamiento inicial incluye reanimación de volumen, corrección
de anomalías metabólicas, reposo intestinal y descompresión gastrointestinal (con sonda
nasogástrica) para aquellos con distensión abdominal significativa, náuseas o vómitos (
algoritmo 1 ). (Ver 'Manejo inicial' arriba).

● Para la mayoría de los pacientes con SBO sin complicaciones, sugerimos no administrar
antibióticos profilácticos ( Grado 2C ). Sin embargo, administramos antibióticos profilácticos
perioperatorios estándar a pacientes con sospecha de compromiso intestinal (es decir,
isquemia, necrosis o perforación) que se someten a exploración quirúrgica, según la
clasificación esperada de la herida. (Consulte "Función de los antibióticos" más arriba y
"Descripción general de la perforación del tracto gastrointestinal", sección sobre "Antibióticos"
).

● Los pacientes con signos clínicos o radiológicos de compromiso intestinal (isquemia,

necrosis, perforación) requieren exploración quirúrgica inmediata. Por convención, la cirugía
oportuna generalmente también se ofrece a pacientes con SBO causada por una de las
causas corregibles quirúrgicamente, excepto las adherencias. (Consulte 'Indicaciones para
cirugía inmediata' más arriba).

● Los pacientes sin una indicación de cirugía inmediata se tratan de forma no operatoria con
exámenes abdominales seriados y estudios de laboratorio y / o de imágenes según lo
indiquen los parámetros clínicos. En los países industrializados, el SBO adhesivo es más
frecuente que el SBO no adhesivo. En el contexto de la SBO adhesiva, el tratamiento no
quirúrgico tiene éxito en general en el 65 al 80 por ciento de los pacientes. (Consulte 'Manejo
no operatorio' más arriba).

● Para los pacientes con SBO adhesivo, sugerimos administrar un agente de contraste
hipertónico soluble en agua (p. Ej., Gastrografin) como parte del tratamiento no quirúrgico (
Grado 2C ). Los datos limitados sugieren que un desafío con Gastrografin puede acelerar la
resolución de SBO y reducir la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, también
 hay evidencia que sugiere que no reduce la necesidad de una futura intervención quirúrgica.
El uso terapéutico de Gastrografin no se ha estudiado para la SBO no adherente, no es
eficaz contra la SBO posoperatoria y puede no ser seguro para pacientes embarazadas.
(Consulte "Contraste soluble en agua" más arriba y "Gastrografin para la obstrucción
adhesiva del intestino delgado" ).

● La duración óptima del tratamiento conservador es incierta y depende en gran medida del
estado y la situación clínicos del paciente. Para la mayoría de los pacientes clínicamente
estables con SBO, sugerimos que el tratamiento no quirúrgico no se extienda más allá de
tres a cinco días debido al aumento de la morbilidad y la mortalidad asociadas con este
enfoque ( Grado 2C ). Sin embargo, existen algunos escenarios clínicos en los que puede
ser apropiado prolongar el tratamiento no quirúrgico. A modo de ejemplo, las personas con
OID posoperatoria temprana pueden tratarse durante un período de tiempo más prolongado
(p. Ej., Hasta seis semanas) en ausencia de deterioro clínico. (Consulte 'Duración de la
observación' arriba y 'Casos especiales' arriba).

● La SBO también puede ser causada por etiologías no adherentes (p. Ej., Enfermedad
inflamatoria intestinal, infección, radiación, malignidad), contra las cuales las terapias
dirigidas son fundamentales para la resolución de la obstrucción intestinal. (Consulte
'Obstrucción del intestino delgado no adherente' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 89300 Versión 16.0

GRÁFICOS

Manejo de la obstrucción del intestino delgado en adultos

NPO: nulo per os; NG: nasogástrico; TC: tomografía computarizada; SBO: obstrucción del
intestino delgado; VO: administración oral; KUB: radiografía de abdomen.
* El adhesivo SBO es causado por adherencias intraabdominales. Debido a que las
adherencias no se pueden ver directamente en ninguna modalidad de imagen, la SBO
adhesiva suele ser un diagnóstico de exclusión que se realiza al combinar una historia
conocida de cirugía abdominal previa con la falta de otras causas discernibles de SBO en los
estudios de imagen.
¶ Cuando se usan terapéuticamente, los agentes de contraste hipertónicos solubles en agua
(por ejemplo, Gastrografin) solo están indicados para el adhesivo SBO. Por lo tanto, deben
excluirse las causas no adhesivas de SBO. Además, Gastrografin está contraindicado
durante el embarazo y no se ha demostrado que beneficie a la SBO posoperatoria.
Δ El deterioro clínico puede estar indicado por fiebre, taquicardia, aumento del dolor o
distensión abdominal, acidosis o leucocitosis.

Gráfico 120954 Versión 2.0

Profilaxis antimicrobiana para cirugía gastrointestinal en adultos

Naturaleza de Patógenos Antimicrobianos Dosis habitual Intervalo de

¶
la operación comunes recomendados para adultos * redose

Cirugía gastroduodenal
Δ <120 kg: 2 g IV
Procedimientos Bacilos Cefazolina 4 horas
que implican la gramnegativos ≥120 kg: 3 g IV
entrada en la luz entéricos, cocos
del tracto grampositivos
gastrointestinal
◊ <120 kg: 2 g IV
Procedimientos Bacilos Alto riesgo 4 horas
que no impliquen gramnegativos solamente: cefazolina ≥120 kg: 3 g IV
Δ
entrada en la luz entéricos, cocos
del tracto grampositivos
gastrointestinal
(vagotomía
selectiva,
antirreflujo)

Cirugía de las vías biliares (incluidos los procedimientos pancreáticos)

Δ ¥ <120 kg: 2 g IV
Procedimiento Bacilos Cefazolina 4 horas
abierto o gramnegativos ≥120 kg: 3 g IV
procedimiento entéricos,
O cefotetan 2 g IV 6 horas
laparoscópico enterococos,
§ O cefoxitina
(alto riesgo) clostridios 2 g IV 2 horas

O ampicilina- 3 g IV 2 horas
sulbactam

Procedimiento N/A Ninguna Ninguna Ninguna

laparoscópico
(bajo riesgo)
‡
Apendicectomía
Δ
Bacilos Cefoxitina 2 g IV 2 horas
gramnegativos O cefotetano Δ 2 g IV 6 horas
entéricos,
O cefazolina Δ <120 kg: 2 g IV
anaerobios, 4 horas

enterococos ≥120 kg: 3 g IV

MÁS metronidazol 500 mg IV N/A

Cirugía de intestino delgado

Δ <120 kg: 2 g IV
No obstruido Bacilos Cefazolina 4 horas
gramnegativos ≥120 kg: 3 g IV
entéricos, cocos
grampositivos
Δ
Obstruido Bacilos Cefoxitina 2 g IV 2 horas
gramnegativos O cefotetano Δ
2 g IV 6 horas
entéricos,
O cefazolina Δ <120 kg: 2 g IV 4 horas
anaerobios,
enterococos ≥120 kg: 3 g IV

MÁS metronidazol 500 mg IV N/A

Reparación de hernia
Δ <120 kg: 2 g IV
Organismos aerobios Cefazolina 4 horas
grampositivos ≥120 kg: 3 g IV
 †
Cirugía colorrectal

Bacilos Parenteral:
gramnegativos Δ
Cefoxitina 2 g IV 2 horas
entéricos,
O cefotetano Δ 2 g IV 6 horas
anaerobios,
enterococos O cefazolina Δ <120 kg: 2 g IV 4 horas
≥120 kg: 3 g IV

MÁS metronidazol 500 mg IV N/A

O ampicilina- 3 g IV (basado en la 2 horas

Δ,
sulbactam ** combinación)

Oral (utilizado junto con la preparación intestinal mecánica):

Neomicina PLUS ¶¶ ¶¶
eritromicina base o
metronidazol

IV: intravenoso.
* Los antimicrobianos profilácticos parenterales se pueden administrar como una sola dosis intravenosa comenzada
dentro de los 60 minutos antes del procedimiento. Si se usa vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión debe iniciarse
entre 60 y 120 minutos antes de la incisión inicial para tener niveles tisulares adecuados en el momento de la incisión y
para minimizar la posibilidad de una reacción a la infusión cerca del momento de la inducción de la anestesia.
¶ Para procedimientos prolongados (> 3 horas) o aquellos con pérdida importante de sangre o en pacientes con
quemaduras extensas, se deben administrar dosis intraoperatorias adicionales a intervalos de una a dos veces la vida
media del fármaco.
Δ Para pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicina (900 mg) o vancomicina (15 mg / kg IV; sin
exceder 2 g) con gentamicina (5 mg / kg IV), ciprofloxacino (400 mg IV), levofloxacino (500 mg IV) o aztreonam (2 g IV)
es una alternativa razonable. El metronidazol (500 mg IV) más un aminoglucósido o fluoroquinolona también son
regímenes alternativos aceptables, aunque no debe usarse metronidazol más aztreonam, ya que este régimen no tiene
actividad aeróbica grampositiva.
◊ Obesidad mórbida, obstrucción gastrointestinal (GI), disminución de la acidez gástrica o motilidad GI, sangrado
gástrico, malignidad o perforación o inmunosupresión.
§ Los factores que indican un alto riesgo pueden incluir edad> 70 años, embarazo, colecistitis aguda, vesícula biliar que
no funciona, ictericia obstructiva, cálculos en el conducto biliar común, inmunosupresión.
• El cefotetán, la cefoxitina y la ampicilina-sulbactam son alternativas razonables.
‡ Para una víscera rota, la terapia a menudo se continúa durante aproximadamente cinco días.
† No se recomienda el uso de ertapenem u otros carbapenémicos debido a problemas de resistencia.
** Debido a la creciente resistencia de Escherichia coli a las fluoroquinolonas y a la ampicilina-sulbactam, se deben
revisar los perfiles de sensibilidad local antes de su uso.
¶¶ Además de la preparación intestinal mecánica, se administra el siguiente régimen de antibióticos orales: neomicina (1
g) más eritromicina base (1 g) O neomicina (1 g) más metronidazol (1 g). El régimen oral debe administrarse en tres
dosis durante aproximadamente 10 horas la tarde y la noche antes de la operación. Las cuestiones relacionadas con la
preparación intestinal mecánica se tratan con más detalle por separado; consulte el tema UpToDate sobre descripción
general de la resección de colon.

Datos de:
1. Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM y col. Guías de práctica clínica para la profilaxis antimicrobiana en cirugía.
Surg Infec (Larchmt) 2013; 14:73.

Gráfico 65369 Versión 33.0

Un enfoque algorítmico para el manejo clínico de la
obstrucción intestinal maligna en pacientes de cuidados
paliativos

GI: gastrointestinal; TPN: nutrición parenteral total; 5HT3: 5-hidroxitriptamina tipo 3.

* Para la mayoría de los pacientes con cáncer y síntomas que sugieran una posible
obstrucción intestinal, se justifican las imágenes y una consulta quirúrgica a menos
que el paciente rechace la evaluación o no sea candidato para ninguna intervención
invasiva, incluida la cirugía o la endoscopia. Después de una evaluación quirúrgica
exhaustiva, es poco probable que muchos pacientes se beneficien de la cirugía o el
tratamiento endoscópico por razones anatómicas o clínicas.
¶ Si hay evidencia de perforación o isquemia en la radiografía simple, es posible que
no se necesiten imágenes transversales.
Δ La atención sintomática puede incluir uno o más de los siguientes: glucocorticoides,
antieméticos (típicamente haloperidol, no metoclopramida o antagonistas del receptor
5HT3 estreñimiento), octreótido, anticolinérgicos y / o analgésicos, con o sin
descompresión GI.
◊ La colocación de un stent no es una opción cuando hay perforación o isquemia.
§ Las contraindicaciones absolutas para la cirugía en pacientes con obstrucción
intestinal maligna incluyen ascitis recurrente después de la paracentesis, masas
abdominales palpables difusas, múltiples niveles de obstrucción intestinal, cirugía
abdominal reciente que demuestra que la cirugía correctiva es técnicamente
imposible, cirugía previa que muestra cáncer metastásico difuso y afectación del
estómago proximal. Las contraindicaciones relativas incluyen múltiples sitios de tumor
intraabdominal, albúmina sérica baja, radioterapia abdominal previa, estado
nutricional deficiente, metástasis hepáticas o extraabdominales (incluidas metástasis
pleurales o pulmonares que producen disnea grave) y disfunción renal o hepática
importante.
¥ La atención conservadora puede continuar mientras no haya deterioro clínico. La
duración del tratamiento conservador es generalmente más corta para la obstrucción
completa frente a la parcial, pero esto es muy variable.
‡ Los sitios susceptibles de implantación de stents incluyen el intestino grueso, el
íleon distal y el yeyuno proximal.

Gráfico 95084 Versión 2.0