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FORMATO DE SEGUIMIENTO ENFERMEDAD LABORAL

FECHA DE SEGUIMIENTO:
NOMBRE: DOCUMENTO:

DIAGNÓSTICO:

ORIGEN: Laboral: ☐ Común: ☐ EPS:


ARL: AFP:
CARGO: ÁREA:
RECOMENDACIÓN MÉDICA SI ☐ NO ☐ VENCIMIENTO:
SEGUIMIENTO

RECOMENDACIONES PARA JEFE INMEDIATO

Enterado: Firma:
OBSERVACIONES

COMPROMISOS

Seguimiento realizado por: Trabajador:


Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
NOTA: Adjunte a este formato los soportes necesarios, por ejemplo copia de recomendaciones médicas
MATRIZ DE SEGUIMIENTO ENFERMEDAD LABORAL

RESPONSABLE:
Datos Contacto Recomendación Recomenda
Cronología
Fecha Concepto ciones Estado Proceso a
N.º Nombre de trabajador N.Documento Estado Diagnostico Origen EPS/ARL/AFP Área Cargo Fecha Fecha Aspecto de
ingreso Tel. Dir. médico- mesa actual seguir
inicial final evaluativo seguimiento
laboral laboral

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