Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO N°: FT-SST-###

SG-SST
Fecha: DD/MM/AAAA
FORMATO ENTREGA DOTACIÓN BRIGADISTAS Versión: 001
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DATOS DEL BRIGADISTA

NOMBRE CEDULA

DEPENDENCIA CARGO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD OBSERVACIONES

10

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DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE CEDULA No.

DEPENDENCIA FIRMA

COMPROMISO

Me comprometo a: 1.-Utilizar adecuadamente los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de Seguridad y Salud en el Trabajo que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. 2.-A realizar la respectiva devolución en buen estado,
salvo por deterioro natural de los elementos y equipos entregados al momento de traslado, o retiro definitivo de la entidad.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No: FECHA

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