Estudio de Caso 1

ESTUDIO DE CASO

SINDROME FEBRIL INESPECÍFICO

SESION 1

El día 30 Abril de 2019, el Hospital de San Antonio, notifica al Hospital del Municipio de
Charagua la atención de más de 23 casos en los últimos tres días (28, 29 y 30 de Abril
de 2019) de una enfermedad con fiebre elevada en residentes de San Antonio(9),
Tarenda (8), San Francisco (6), caracterizada además por mialgias, cefalea intensa,
malestar general, exantema maculopapular. Algunos presentan rinorrea, coriza y tos.
Reportan además que días atrás dos adultos jóvenes y un niño menor de 5 años
fallecieron con Neumonía en los que no se pudo llegar un diagnóstico clínico definitivo
debido a que fallecieron de forma súbita a los 3 y 5 días después de haberse enfermado.
La prensa, con los familiares de los fallecidos, se encuentra en la puerta del hospital
requiriendo una explicación.

El Municipio de Charagua es el más extenso del país, con una extensión de 74.081 Km2,
una población de 3980 habitantes, San Francisco con una población de 1200 habitantes
y la comunidad de Tarenda 1328 habitantes.

El Municipio de Charagua se encuentra situado a 266 Kms de la ciudad de Santa Cruz,

es una zona de ríos, quebradas y cerros, por lo que su geografía la hace zona de riesgo
para las inundaciones, sequías, y otros fenómenos hidrometeorológicos, en todas las
comunidades existen basurales, zanjas y cunetas de agua servida, con gran proliferación
de vectores

La temperatura media en el periodo de verano fluctúa entre 28-34°C. Según el servicio

meteorológico, en las últimas semanas de Marzo y abril se registraron lluvias abundantes
frecuentes para esta zona

Charagua es una zona de poca población, parada de los migrantes menonitas, que
tienen una cultura de no aceptación del sistema de salud tradicional, además en este
Municipio existe gran comercio, por lo que confluyen en esta zona muchas personas
oriundas del lugar, de la ciudad y de otras zonas.

Las principales fuentes de trabajo de las familias residentes del Municipio de Charagua y
las comunidades vecinas, están centradas en el comercio informal, ganadería,
producción agrícola.

Con respecto a los servicios básicos, las viviendas cuenta con suministro de “agua
potable” proveniente de un tanque y distribuido por una cooperativa . Las viviendas no
tienen servicio de cloacas, ni de recolección de residuos, tampoco cuentan con
alcantarillado

Según información de los técnicos en vectores del Servicio Departamental de salud, el

índice de infestación larvaria de Aedes aegypti realizada en el Municipio el 2018 es de 48
% significando esto un gran riesgo de epidemia para la comunidad

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 Estudio de Caso 1

PASOS 1 y 2: VERIFICAR LA EXISTENCIA DEL BROTE. PREPARACIÓN PARA EL

CAMPO/VERIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

1. Los casos observados corresponden a un brote?, a una epidemia? Es

necesaria mayor información? Es necesario investigar la situación? Porque?

2. Según el cuadro clínico y la información epidemiológica, indique los posibles

diagnósticos principales

3. Investigue la Tasa de incidencia para esta enfermedad en cada una de las

comunidades afectadas

4. Investigue la tasa de mortalidad por esta enfermedad en el municipio de

Charagua

5. De acuerdo a la evaluación de riesgo y capacidad de respuesta, consideraría

como personal de salud que se necesita dar apoyo en la zona?

6. Según sus conocimientos y experiencias, se necesita dar apoyo en las zonas

afectadas?

7. ¿Cómo y quienes conformarían su equipo de trabajo en terreno y hospitalario?

Tenga en cuenta los componentes de la cadena de transmisión de cada
enfermedad sospechada.

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8. ¿Adónde se dirigirá el equipo conformado? Y que medidas se tomarían al llegar

al lugar? Cuál es la situación de seguridad en el área?

9. ¿Qué documentos necesitan llevar? Qué insumos farmacológicos y no

farmacológicos debería llevar?. Dónde obtendría esos recursos?

10. Indique los dos objetivos principales que la investigación debe alcanzar.

VERIFICAR EL DIAGNÓSTICO / CONDUCIR MEDIDAS DE PREVENCION Y

CONTROL / COMUNICAR LOS HALLAZGOS

11. ¿Qué información adicional solicitaría Ud. a cada uno para el estudio de este
posible brote o epidemia? ¿Qué acciones de prevención y control generales
les indicaría hasta que llegue el Equipo de salud conformado? y ¿qué tipo de
muestras de los casos y ambiente indicaría recolectar?

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SESION 2

Al día siguiente, 01 de Mayo a últimas horas de la tarde, el equipo de la Red de Salud

Cordillera llega al Municipio de Charagua , donde los esperan el Equipo local de salud,
autoridades de la comunidad, el Dr. Susaño Director del Hospital indica que la situación
es de total preocupación, ya que en los años de servicio que leva en dicho servicio de
salud nunca se habían presentado tantos casos de una enfermedad de forma tan rápida,
otras autoridades de Charagua han ofrecido todo el apoyo para llegar a conocer esta rara
enfermedad.

De la comunidad de Iyovy se recibe la información de que la última semana se ha

atendido un total de 5 pacientes con similares características.

Nuevamente llaman de la comunidad de San Antonio para notificar la existencia de 11

casos más de la enfermedad febril, pero que no se llega a un diagnóstico debido a la
múltiple signosintomatología de los casos.

En la reunión del equipo de salud, se realiza la revisión de historias clínicas del Hospital
de Charagua y se encuentran 23 casos con las mismas características que no fueron
notificados porque no tenían ficha epidemiológica para sindromes febriles y por ello no se
les tomó ni la muestra, pero se conoce la casa de algunos pacientes asi que se los
tomará de forma inmediata

Uno de los Médicos del programa Mi Salud indica que en Kopere Loma atendió 6 casos
similares y que había indicado a los padres asistir al Hospital de Charagua para la toma
de muestra.

El Odontólogo de la Brecha, refiere que atendió 2 pacientes con manchas blanquecinas a

nivel del primer molar, pero que transfirió a estos pacientes al Médico del Centro de Salud
y que se le prescribió Antimicóticos y antibióticos. El Médico responsable del Centro de
salud de la brecha reporta la atención de 21 casos las dos últimas semanas muy
parecidos clínicamente y donde predominaba la fiebre y el exantema.

La Bioquímica del Hospital Charagua indica que han llegado ya 14 pacientes hasta el día
02 de Mayo a los cuales se les ha tomado la muestra, y están esperando que la
Ambulancia refiera algún paciente para poder llevar la muestra. La Dra. refiere también
que ya no tiene medios para tomar la muestra ni para el envio.

El Dr. Susaño con su equipo de salud comienzan a organizar su Equipo de Respuesta

Ràpida para la intervención en los diferentes sectores afectados

Los responsables de medio ambiente de la Subalcaldía confirman que durante las lluvias
de Abril, todas las comunidades de hacia el Isoso, hacia Boyuibe, Chargua Norte y otras
zonas del Municipio de Charagua estuvieron anegadas por las lluvias y comentan que
tuvieron que utilizar bombas de desague en algunas zonas que impedìan el ingreso de
los estudiantes a los colegios. Además, el responsable de medio ambiente del área
rectora refiere no tener más datos sobre la infestación de Aedes aegypti, pero aduce no
haber trabajado en este período para bajar los índices de infestación ya que no se les ha
dotado de insecticida ni de otros medios para proceder a la fumigación.

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En muchas comunidades refieren la gran presencia de Aedes Aegipty y de ratones que

migraron a las casas por las inundaciones.

Mientras el equipo espera la salida a las comunidades a realizar la investigación, llega al

Hospital Charagua referido del Centro de Salud de la Estación un paciente con malestar
general, Ictericia generalizada, hepatomegalia y malestar general. la Responsable del
Centro de Salud refiere tener 7 pacientes con las similares características, pero en mejor
condición y sin ictericia, a los cuales se les está realizando un control diario.

Tabla No. 1. Signos y síntomas pacientes atendidos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS %
Fiebre 90
Cefalea 70
Hiperemia conjuntival 60
Exantema 50
Mialgias 40
Malestar General 20
Tos 33
Dolor de garganta 20
Disnea 10
Coriza 5
Ictericia 1

12. Qué eventos descartaría como sospechosos y porqué? Qué medidas de

prevención y control diferentes adoptaría según esta nueva información con los
enfermos y con los expuestos?

13. Elabore un reporte simplificado de la situación encontrada para enviar a la

Gerencia de Red de Salud Cordillera y al SEDES.

PASO 3: DEFINICIÓN E IDENTIFICACIÓN DE CASOS

14. ¿Cuál sería la definición de caso en este brote?

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 Estudio de Caso 1

15. Qué técnicas e instrumentos de recolección de datos utilizará en el estudio

epidemiológico descriptivo para identificar y para recabar datos sobre los
casos y el ambiente?. ¿Qué preguntas específicas haría a los casos para
conocer los probables sitios y factores de exposición?¿Qué preguntas
específicas haría a los casos para identificar los contactos y los expuestos al
mismo riesgo de transmisión (tenga en cuenta las variables de T, L y P)?

16. Clasifique el número de casos según procedencia

17. Determine el número de casos de acuerdo a la tabla número 1

SESION 3

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 Estudio de Caso 1

La búsqueda retrospectiva realizada por el Equipo de salud interventor mediante la

revisión de historias clínicas y planillas médicas diarias del Hospital de Charagua y otras
comunidades, evidenciaron un aumento de casos provenientes de la Zona
correspondiente desde la Semana Epidemiológica N° 16 hasta la 17 del 2019.

Búsquedas activas en la población, visitas domiciliarias y llamadas telefónicas

adicionales, identificaron 47 casos similares en otras partes del Municipio de Charagua
que fueron diagnosticados como gripe o síndrome febril.

En total se contabilizaron a la fecha del 04 de Mayo, un total de 149 casos pertenecientes

al Municipio de Charagua y todas sus comunidades a la comunidad a toda la zona
afectada.

Se realizó una reunión con el personal de salud del Hospital con el objetivo de
implementar la Vigilancia Intensificada con la definición de caso del brote.

De los 149 casos identificados, 75 se presentaron en niños de 1 a 9 años y 22 en adultos.

Los casos fueron generalmente aislados, aunque en tres familias ocurrieron 3 casos y en
una cuarta familia se reportaron otro tres. Treinta y uno de los casos eran mujeres

Tabla # 2 Claificación de casos según grupo etáreo

GRUPO ETÁREO NÚMERO DE CASOS

< 1 AÑO 13
1 – 4 AÑOS 16
5 – 9 AÑOS 19
10 – 14 AÑOS 35
15-19 AÑOS 16
20 – 24 AÑOS 12
25 – 29 AÑOS 8
30 – 34 AÑOS 9
35 – 39 AÑOS 2
40 – 44 AÑOS 5
45 – 49 AÑOS 7
>50 AÑOS 7
TOTAL 149

Entre los días 4 y 5 de Mayo, se llevó adelante el resto de la investigación. Se realizó

observación directa de los potenciales ambientes eco-epidemiológicos y se entrevistó en
profundidad a personal clave de los centros de salud de las comunidades afectadas y de
la población de Charagua.

También se recopilaron datos de las HC de los internados y fallecidos, y se visitó a las

familias de estos últimos para realizar autopsia verbal.

Se identificó que uno de los fallecidos tenía SIDA y falleció por una neumonía atípica. El
otro paciente padecía de TBC multi-resistente y había abandonado el tratamiento hacía
seis meses.

A este momento los pacientes que se encontraban internados en los diferentes centros
de salud y en Charagua se encontraban estables, excepto el que fue referido de la
Estación, ya que dicho paciente por las complicaciones que presentó, fué referido al

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Hospital san Juan de Dios de santa Cruz de la Sierra. En contacto telefónico se pudo
constatar que el pacientes estaba en terapia intensiva, con los diagnósticos presuntivos
de Hanta Virus y Leptospirosis, en la hoja de referencia del Hospital Charagua apenas se
leía que la causa de referencia fué por dengue. Este paciente se encontraba
hemodinámicamnte inestable, con compromiso hepático y renal uno de ellos presentaba
ictericia, enzimas hepáticas levemente aumentadas.

Los parientes del paciente y los comunarios, responsabilizaban a los administradores de

la Estación y autoridades del Municipio de Charagua por lo ocurrido, ya que existe una
proliferación indiscriminada de roedores y otros vectores

Los índice vectoriales de Aedes arrojaron los siguientes resultados: IIV: 36%, IB: 242

PASO 5 Y 6: QUIEN ESTA EN RIESGO DE ENFERMAR. ELABORACIÓN DE LAS

HIPÓTESIS

18. De acuerdo a la información obtenida, cuál es el agente implicado en el brote,

cuales son las posibles fuentes y exposiciones?

19. Realice una gráfico de acuerdo a los datos de la tabla # 2 e interprete los
resultados

20. ¿Qué muestras se deberían tomar en humanos y ambiente?. ¿Qué pruebas se

deberían realizar con estas muestras? ¿Cómo logrará que las muestras se
conserven apropiadamente?

21. Defina el tipo de estudio epidemiológico a realizar para identificar el mecanismo

de transmisión, la fuente y la exposición de las personas. Indique las 5 variables
más importantes que deberían incluirse en el cuestionario del estudio escogido
para identificar el mecanismo, la exposición y fuente de transmisión.

SESION 4

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 Estudio de Caso 1

Recién el día 04 de Mayo , se pudo enviar al laboratorio de CENETROP, las 14 muestras

de suero que permanecían en el Hospital Charagua y que habían sido tomadas a los
pacientes procedentes de las distintas comunidades del Municipio de Charagua, 8 de las
muestras correspondían al periodo agudo de la enfermedad y de las muestras fueron
tomadas entre el día 7 y 11 de enfermedad.

Se llevó adelante un estudio caso control para identificar la fuente y exposición a la

misma. Los controles se definieron como “residentes del Municipio de Charagua y sus
comunidades, que no hayan presentado fiebre a partir de la SE 12 de 2019”. Los mismos
se seleccionaron al azar; para ello se censaron las viviendas del barrio y se sortearon;
luego se sorteó un integrante de la familia. Se adjudicaron dos controles por caso. Si
alguna vivienda se encontraba deshabitada o era renuente a la entrevista, se pasaba a
otra de las viviendas seleccionadas, por esa razón se sortearon más de las necesarias
para abarcar todos los controles. Se capacitaron encuestadores, Médicos de Provincia y
Estudiantes de enfermería, además del personal del Hospital sin informarles cuáles eran
casos y cuáles controles. Además se enviaron técnicos de laboratorio a los domicilios de
los 14 casos y de los que se le había extraído muestra temprana de sangre se le repitió
la toma de muestra.

Como resultado de las entrevistas se encuestó a 50 casos de los 87 primeramente

identificados y 100 controles. Dada la necesidad de obtener resultados para la acción en
el campo, se realizó el análisis con la definición de caso sospechoso (con clínica y
epidemiología).

¿Qué conclusiones se pueden obtener sobre las causas del brote y el diagnóstico
etiológico a partir del análisis de esta información?

22. Qué tipo de estudios o análisis realizaría para re-evaluar la hipótesis?.

PASO 9: MEDIDAS DE CONTROL

23. A esta altura de la investigación, donde ya conoce la fuente, las exposiciones y

el probable agente, son correctas las medidas adoptadas junto al paso 2?.
Cómo evaluaría el impacto de las mismas. Qué recomendaciones haría que
eviten brotes similares futuros?

El día 8 de Mayo el ERR comienza a diseñar la evaluación de las medidas de control

realizadas. Los tres casos fallecidos fueron descartados por presentar otra patología. De

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los 87 casos identificados como síndrome febril, 4 permanecían internados en el hospital

de Charagua y dos en el hospital San Juan de Dios de Santa Cruz (uno con un cuadro
de hemorragia pulmonar y otro en diálisis renal). Todos los internados fueron tratados con
penicilina y los ambulatorios con Doxiciclina sin abandono de tratamiento hasta el
momento.

Entre el 01 y 05 de Mayo se realizaron 255 tratamientos de quimioprofilaxis, los que se

encuentran identificados para evaluar la efectividad del mismo. La alcaldía desmalezó el
barrio, distribuyó 350 kit de limpieza, 200 pares de botas de goma e idéntica cantidad de
guantes de cuero para los trabajadores de la basura. Se realizó vacunación a 87 equinos
y 132 perros contra leptospirosis. Se otorgaron 45 turnos para esterilizar perros para un
mes.

PASO 10: COMUNICAR LOS HALLAZGOS

En esta etapa de la investigación, un programa periodístico radial nocturno acusa a las

Autoridades locales de no fumigar adecuadamente contra los mosquitos que provocaron
una epidemia de Dengue en el BARRIO, no vacunar, ni informar adecuadamente de la
emergencia a la población, que la municipalidad se dedica a regalar mochilas y Colgates

El equipo de salud a esta hora se encuentra reunido en el Centro de salud de Charagua ,

recibe una llamada del Gerente de Red y del SEDES pidiendo un informe inmediato de la
situación.

24. Usted realizó quimioprofilaxis? Vacunación? Aislamiento?

25. Cual es su conclusión como sospecha diagnóstica?

26. Actualice el reporte diario sobre la investigación de acuerdo a la información

recabada en la sala de crisis local

El Director del Hospital de Charagua dispuso a todo el personal para el trabajo de campo,
solicita al equipo de salud que les enseñen a elaborar una presentación sobre la
investigación de brote que les sirva de guía para congresos o publicaciones.

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27. Realice una presentación de la investigación que contenga los siguientes

tópicos.
1. Título, autores, instituciones
2. Antecedentes
3. Objetivos de la Investigación
4. Metodología: técnicas y herramientas.
5. Resultados
6. Discusión/ Conclusiones
7. Recomendaciones

ANEXO

Pregunta 10
Formato de reporte simplificado para una primera notificación

Brote de [SINDROME FEBRIL INESPECIFICO] en la localidad [San Julián- La

Asunta], departamento de [Santa Cruz], [31 ENERO 2008, 20 h].

A fecha, ….. se reporta la ocurrencia de …… de ……. con presentación de

…………… en un barrio, con una población de ……… ubicado en la localidad de
de………… habitantes. Los casos se han presentado desde el ………………. La zona
es…………………………………. Anteriormente………… han presentado brotes similares.
Los casos se caracterizan por ……………………………………..
Se han tomado ………. muestras de ………………… las cuales se enviarán a
………………. para su procesamiento. Se va a medir el pH del agua anegada y los
índices vectoriales. Se sospecha de ………………………………….
De estos casos, …… fallecieron y ………. requirieron hospitalización
……………………………..Desde hoy los casos están siendo tratados con
………………………………….
La investigación epidemiológica indica que probablemente el brote fue causado por
……………………………………………………………………………..

Las acciones de prevención y control que se han tomado son:

 ……………………...
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………

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