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  • Ficha Socioeducativa Del Estudiante

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    FICHA SOCIOEDUCATIVA DEL ESTUDIANTE

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    DERIVACIÓN A LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA - PSICOLOGÍA

    FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS


    2020

    I. DATOS PERSONALES:

    *Nombre del estudiante:______________________________________________________

    *Docente:___________________________________ Grado/sección:____________

    *Fecha:______________________

    II. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN

    a) *Dificultad en el aprendizaje:

    Lectura ( ) Matemáticas ( )
    Escritura ( ) En general ( )

    b) *Comportamiento:

    Inquietud marcada ( ) Agresividad ( )


    Rebeldía persistente ( ) Tendencia a perturbar en clase ( )
    Otros
    _______________________________________________________________________

    c) Problema emocional:

    Ánimo decaído ( ) Aislamiento ( )


    Baja Autoestima ( ) Problemas Familiares ( )
    Otros
    ________________________________________________________________________

    d) Otros:

    Comportamiento extraño ( )
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Describa con cierto detalle y palabras sencillas las características de las dificultades y/o
    problemas que presenta el estudiante:
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    Docente- tutor

    FICHA DE DERIVACIÓN IV. DATOS PERSONALES

    I. DATOS PERSONALES Apellidos y

    Apellidos y nombres:_________________________

    nombres:___________________________ _______________

    _____________ Edad:_______

    Edad:_______ Grado/Sección:_________ Grado/Sección:_________

    Tutor:______________________________ Tutor:___________________________

    ______________________ _________________________

    Fecha:________________ Fecha:________________

    Derivación:__________________________ Derivación:_______________________

    ________ ___________

    II. MOTIVO DE DERIVACIÓN V. MOTIVO DE DERIVACIÓN

    Indisciplina recurrente ( ), Conductas Indisciplina recurrente ( ), Conductas

    inapropiadas ( ), Violencia ( ) inapropiadas ( ), Violencia ( )

    Bajo rendimiento ( ), Incautación de Bajo rendimiento ( ), Incautación de

    objetos y/o sustancias prohibidas ( ) objetos y/o sustancias prohibidas ( )

    Inestabilidad emocional ( ), Abuso o Inestabilidad emocional ( ), Abuso o

    Maltrato Físico ( ), Maltrato Físico ( ),

    Adicciones “especificar adicción” ( ), Robo Adicciones “especificar adicción” ( ),

    o daño a la I.E. ( ) Robo o daño a la I.E. ( )

    III. PROBLEMA PRESENTADO: VI. PROBLEMA PRESENTADO:

    ___________________________________ _________________________________
    ___________________________________ _________________________________
    ___________________________________ _________________________________
    ___________________________________ _________________________________
    ___________________________________ _________________________________
    ___________________________________ _________________________________
    ______________________________ _________________________________
    _

    _____________________
    RESPONSABLE _____________________
    FICHA DE DERIVACIÓN RESPONSABLE

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