Tratamiento de la cavidad ósea

Cuando se levanta un colgajo mucoperióstico se expone el hueso, por lo que en muchos

casos se realiza corte o exéresis ósea. Esto se hace a través de osteotomía (corte o
sección del hueso) o por ostectomía (eliminación/ exéresis del hueso). Se usan los
siguientes materiales:
● material rotatorio: pieza de mano, fresa tungsteno #8 (baja revolución).
● Escoplo: de bisel simple o doble
● Pinza Gubia: elimina hueso por corte, para alveoloctomías
● Lima de hueso: recorte regularizador
Lavado
Irrigar con suero fisiológico o agua destilada esteril
Control de sangrado
Presión local o taponamiento con gasa. Si se prolonga se usa material hemostático
(colágeno, gelatina) o cera de hueso. Si el sangrado existe también se puede usar
materiales fosfocálcicos (hidroxiapatita, HTR).
Apósito de gasa
Gasas humedecidas en suero fisiológico o agua destilada esteril. Taponamiento con gasas
impregnadas con bálsamo de Perú (tratamiento de alveolitis seca).
SUTURA
Que es:
La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un
traumatismo o una acción quirúrgica. Se realiza como último paso de cualquier técnica
operatoria. En Cirugía Bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria,
incluso tras una exodoncia convencional. Por tanto debe olvidarse la opinión de que la
sutura está reservada a grandes intervenciones quirúrgicas

Los objetivos de la sutura son:

- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posición deseada.
- Conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y atraumática,
volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la incisión y durante el
resto del acto operatorio.
- Eliminar espacios muertos, donde podrían acumularse líquidos o sangre y servir como
medio de cultivo para los microorganismos.
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el coágulo en la zona cicatricial y
los bordes gingivales.

Debemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios de la incisión. En

ningún caso, tenemos que traccionar o estirar los tejidos con una tensión excesiva que los
desgarrará, y se perderá entonces el cierre deseado

Posición del operador:

El cirujano debe estar en una posición confortable y relajada, con los codos apoyados
contra el cuerpo o sostenidos de tal manera que el movimiento quede limitado solamente a
la muñeca y los dedos. La estabilidad de esta postura permite movimientos más suaves y
precisos. La sutura debe ser un proceso extremadamente preciso si se quiere obtener un
buen resultado, especialmente en heridas o incisiones cutáneas faciales, y exige el uso de
materiales de sutura, agujas e instrumental quirúrgico adecuados.

TÉCNICAS DE SUTURA:
Sutura Discontinua;

Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con un nudo cada uno de
ellos y a una distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos. Es el método más utilizado en
Cirugía Bucal, tanto para incisiones pequeñas como en grandes colgajos.

- Punto simple:
Con las pinzas de disección sujetamos uno de los bordes cruentos de la herida quirúrgica e
introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor y a unos 4 a 8 mm del
borde; retiramos la aguja y la remontamos para introducir nuevamente desde la profundidad
hacia la superficie, siempre con el mismo espesor, en la misma línea, equidistante del
borde, y con la curvatura adecuada. Siempre debe cogerse más tejido de la profundidad
que de la zona más superficial. Finalmente se toma el hilo de sutura con la mano izquierda y
con el portaagujas en la mano derecha se efectúan los nudos necesarios hasta aproximar
los labios de la herida. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las manos y lo dejamos
sobre uno de los lados de la incisión (figura 4.50). Este punto simple puede anudarse, ya
sea haciendo cada vez sólo una vuelta de hilo alrededor del portaagujas, dando siempre
dos vueltas.

- Punto en 8:
Una modificación del punto simple es el punto en 8, en el cual la aguja pasa de vestibular a
palatino/lingual cogiendo la encía vestibular y después de cambiar la dirección de la aguja,
la pasamos de palatino/lingual a vestibular cogiendo sólo la encía palatina/lingual. Este
punto en 8 es de gran utilidad para afrontar la papila palatina, levantada en un colgajo
envolvente palatino/lingual, contra la papila vestibular.

- Punto de Blair-Donati:
El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe un doble recorrido en el
mismo plano transversal pero en distinta profundidad uno de otro. El recorrido es "cerca-
cerca y lejos-lejos" respecto a los bordes cruentos; el segundo recorrido se hace a mayor
profundidad que el primero. Se practican finalmente los nudos de la forma descrita
anteriormente. El recorrido puede ser también "lejos-lejos y cerca-cerca".

- Punto de colchonero:
Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal pero en el mismo plano
horizontal. Su realización es muy sencilla, ya que consiste en poner un punto simple como
ya se ha descrito, pero a continuación se efectúa otro del mismo tipo en sentido contrario y
a 3 ó 5 mm más arriba o abajo que el anterior. Al mismo tiempo, al aumentar la superficie de
contacto entre los labios de la herida favorece la cicatrización.

La sutura discontinua o interrumpida necesita más tiempo que la sutura continua, pero tiene
dos ventajas importantes:
 - Si se desata un punto de una sutura discontinua o si se arranca del tejido, sólo se perderá
el soporte de ese punto. Si esto sucede en una sutura continua, se pierde el soporte de toda
la línea de sutura.
- La sutura interrumpida ejerce tensión en una sola dirección, mientras que la sutura
continua ejerce tensión lateral y sobre los bordes de la incisión, con lo que cualquier
movimiento en la línea de la sutura puede desgarrar la herida.

Sutura Continua:
Este tipo de sutura se utiliza en grandes incisiones o desgarros de la mucosa bucal (zona
yugal, labial, etc.) y en la sutura de las incisiones sobre la mucosa alveolar en técnicas
quirúrgicas preprotésicas e implantológicas. En la piel se indica su uso con mucha más
frecuencia, por las dimensiones de las incisiones y el ahorro de tiempo que significa no
anudar cada punto.

- Sutura continua simple:

Se coloca primero un punto simple como ya hemos expuesto, se anuda y se secciona el
extremo libre que no tiene aguja. Tomando nuevamente la aguja se van colocando puntos
simples separados entre sí unos 5 a 10 mm, se tracciona el hilo en cada pasada con el fin
de aproximar los bordes cruentos, repitiendo los puntos sucesivamente hasta llegar al otro
extremo de la incisión. En este momento se coloca el último punto con los bordes de la
incisión bien afrontados y se anudan los dos extremos del hilo. La sutura continua simple
tiende a elevar la herida. Los puntos pueden efectuarse perpendiculares a la incisión o con
una cierta inclinación; en este caso, serán oblicuos respecto a los bordes de la herida
aunque siempre serán paralelos entre sí siguiendo el eje del primero que se coloca.

- Sutura continua entrelazada o en ojal:

Se inicia colocando un punto suelto en un extremo de la incisión; a continuación se
introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al sacarla por el segundo de ellos, se
pasa la aguja por detrás del hilo que entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra vez
la maniobra a unos 5-6 mm del punto anterior, repitiendo la secuencia hasta llegar al otro
extremo de la incisión. Debe procurarse tensar el hilo en cada momento para afrontar
correctamente los labios de la herida. Al final de la incisión se anudan los hilos como si se
tratara de un punto suelto simple.
La sutura continua entrelazada tiene la ventaja de no elevar la herida, y una doble vuelta en
cada punto la convierte en una sutura reforzada. Por ello, cuando hay tensión en una herida
se recomienda la sutura continua con el uso previo de suturas profundas de material
reabsorbible
RETIRAR PUNTOS DE SUTURA:
Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto depende de muchos
factores: grado de tensión, localización, línea de la herida, etc.; por tanto no puede
establecerse una pauta común del plazo para quitar los puntos. No obstante, en la cavidad
bucal como norma general se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 días después de la
intervención quirúrgica. Este intervalo puede oscilar entre los cuatro días y las dos semanas
según las eventualidades postoperatorias que hayan existido.

Durante la extracción de los puntos, debe recordarse que la fuerza de unión de la herida es
mínima y puede ocurrir una dehiscencia a la menor provocación. Con una buena luz, tijeras
finas y afiladas que cortan por la punta o con el extremo triangular de un bisturí, y unas
pinzas finas de disección que cojan correctamente, podremos proceder a la retirada de los
puntos. Cortamos el hilo a ras de la superficie de la piel o la mucosa. Así al tirar del hilo, no
se llevará ningún desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabo cortado, y se
evitará el riesgo de contaminar la herida. Normalmente a la semana de la intervención
quirúrgica, se retiran los puntos de sutura no reabsorbibles o los reabsorbibles que no han
caído. Se pueden eliminar antes si producen algún tipo de irritación o ulceración por
decúbito, hipertrofias de tejidos blandos, etc.
Para retirar los puntos de sutura puede seguirse la pauta siguiente:
- Limpiar los extremos del hilo con un antiséptico, tipo clorhexidina, si se cree posible que se
produzca el paso de un hilo infectado a través de la herida.
- Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se corta con unas tijeras inmediatamente por
debajo del nudo; nos llevamos el punto de sutura hacia el lado seccionado.

El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en dirección hacia la herida. El
profesional debe mantener fijos sus codos y trabajar con muñecas y dedos para que no
existan temblores y se pueda proceder delicadamente. El paciente debe estar cómodo y
quieto para que la línea de sutura quede completamente inmóvil.

MATERIALES HEMOSTATICOS

Colágeno Absorbible:
Se presenta como esponjas de colágeno, se indican en sangrados moderados
postextraccion. Son reabsorbibles. Controlan la hemorragia en 2 a 5 minutos, puede ir
sutura da, grapada, o empaquetada en el alveolo.

Gelatina Absorbible:
Se presenta como compresas dentales, esponjas y polvo de gelatina. Son indicadas en la
postextraccion. Son reabsorbibles e insolubles. Pueden ser usadas con trombina para
acelerar la hemostasia. Se absorben en 3-5 días.

Esponjas de fibrina:
Se presentan en esponjas. Su indicación es ser empaquetada en el alveolo y sutura tras
extracción.

MATERIALES DE RELLENO Y OSTEOINDUCCION

Injertos autólogos o autógenos:

Actúa a través de Osteogénesis, osteoinducción, osteoconducción.
Es hueso obtenido del propio paciente. Puede ser de hueso esponjoso, corticales
vascularizadas o corticales no vascularizadas y los distintos tipos de injertos pueden tener
distintas propiedades. El mejor material de relleno es el hueso autólogo corticoesponjoso o
particulado de esponjoso que puede formar hueso nuevo por mecanismo de osteogénesis,
osteoconducción y tiene escasa capacidad antigénica.

Injertos homólogos, alogénicos o amo Injertos.

Proceden de individuos de la misma especie; pero genéticamente diferentes. Se pueden

clasificar según su procesamiento en:
• Aloinjertos congelados.

• Aloinjerto iofilizado (secado en frío).

• Aloinjerto iofilizado y desmineralizado.

• Hueso irradiado.

Aunque este material se promocione como osteoinductor, por los resultados obtenidos a
través de estudios experimentales en tejidos extraóseos (tejido celular subcutáneo) se
consideran biocompatibles y osteoconductores (5).

Las ventajas del aloinjerto incluyen su disponibilidad en cantidades importantes y diferentes

formas y tamaños, no se sacrifican estructuras del huésped y no hay morbilidad del sitio
donante. Las desventajas se relacionan con la calidad del tejido óseo regenerado, que no
siempre es previsible. Necesitan un procesado para eliminar su capacidad antigénica.

Injertos heterólogos o xenoinjertos

De origen natural, provienen de otra especie (animales) y contienen los minerales naturales
del hueso. Se ha informado que la porosidad y la superficie de estos materiales resulta en
una mejor respuesta osteogénica (24-26).

Por ejemplo, hueso bovino y derivados del coral (Ostrix, Osteogen, Bio-Oss, Interpore).

El uso de hueso mineral desproteinizado de bovino (Bio.oss, Osteohealth Suiza) ha sido

estudiado y se ha comprobado que ofrece verdaderas ventajas en zonas de alta demanda
estética, ya que sirve como apoyo para el tejido blando (26).

Otros estudios a largo plazo mostraron que la colocación de bio-oss en un alveolo pos
exodoncia impide la contracción marginal del reborde que ocurre luego de la extracción
dentaria (27).

Las propiedades del bio-oss son similares a las del hueso humano la estructura porosa del
mismo ofrece espacio para las células sanguíneas y el depósito de nuevo hueso. La
microestructura de la superficie del bio-oss soporta la adhesión de los osteoblastos que son
los responsables de la formación del hueso.

d) Injertos aloplásticos o sintéticos

Provenientes de materiales fabricados sintéticamente. Se encuentran en variadas formas,

tamaños y texturas Las respuestas biológicas óseas dependerán de las técnicas de
fabricación, la cristalinidad, porosidad y grado de reabsorción (28, 29).

Pueden ser: Cerámicos: son los de uso más común, por ejemplo el fosfato de calcio
sintético (hidroxiapatita y fosfato tricálcico). Polímeros: como Bioplan, HTR. Vidrio Cerámico
bioactivo: compuesto de sales de calcio y fosfato, y sales de sodio y silicio (Biogass,
Perioglass, Biogran) El principal mecanismo de acción de estos materiales es
osteoconducción (30).

Los materiales osteoconductivos deben tener una porosidad que permita la vascularización
y provea un área de adherencia a las células osteogénicas.

El tamaño del poro óptimo para que esto ocurra es entre 100 y 500 Mn con un volumen total
de poros de 75/80 además los compuestos deben ser no inmunogénicos y el hueso debe
tener una capacidad alta de adherencia a los mismos.

Estos materiales han sido estudiados teniendo en cuenta su histomorfometría y biología

molecular obteniendo resultados óptimos.

Un factor importante a considerar es mantener el injerto en su posición y evitar que los

tejidos blandos interfieran la cicatrización ósea. Durante los primeros momentos de
cicatrización del material de injerto, se produce una competición entre el tejido óseo y el
blando para rellenar la cavidad y el tejido blando prolifera mas rápido tendiendo a cerrar la
cavidad.

El desarrollo de las membranas de regeneración ósea guiada ha demostrado su utilidad

para asistir y ayudar en los injertos óseos (31).

Dentro de los materiales de barrera, encontramos las membranas para osteopromoción

(32).

La osteopromoción es el sellado por medios físicos de un sitio anatómico, para impedir que
otros tejidos invadan el coagulo óseo e interfieran con la regeneración ósea. Este es el
mecanismo por el cual actúan las membranas de regeneración tisular guiada. En la
actualidad existen dos grupos de membranas para regeneración.

- Reabsorbibles. Estas membranas presentan capacidad de ser reabsorbidas por el

organismo. El periodo de reabsorción depende del material que las constituye, esto es un
punto crítico dado que al no ser necesaria su remoción, su función depende del tiempo que
permanezcan en el organismo.

Se clasifican de acuerdo a su composición en:

• Colágeno: Obtenido de tendón bovino purificado (colágeno tipo l), ej.: Biomed (Zimer-USA)
se reabsorbe aproximadamente a las 6 o 7 semanas.

• PLA-PGA: (ácido poliláctico-ácido poli glicólico) son mas rígidas y su tiempo de

reabsorción es de 6 a 8 semanas, ej.: Resolut (Goretex USA)

• Polímero líquido sintético.

• Poliglactina.

• Sulfato de calcio.
No reabsorbibles. Son membranas constituidas por teflón (politetrafluoruro de etileno PTFE)
De acuerdo al tratamiento del material pueden ser expandidas o no. Estas membranas
poseen la desventaja de requerir una segunda cirugía para su remoción, que se puede
acelerar en caso de exposición o infección.

El periodo ideal de mantenimiento de la membrana debe ser de 6 meses, pero se puede

modificar según el caso clínico en particular.