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HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTETRICA

IDENTIFICACION

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL: (ALICIA)

ANTECENTES PERSONALES

FICHA GINECOLOGICA

MENARCA_____ TELARCA_______ PUBARCA______ CICLOS (regular o no, 28x tantos días)


G_P_C_A_E_V_M_

DISPAREUNIA___________ SINUSORRAGIA_________________

FUM____ FPP______ EDAD GESTACIONAL_____

INICIO DE VIDA SEXUAL____________ INICIO DE VIDA OBSTÉTRICA____________


#PAREJAS______ CITOLOGIA____________ ANTICONCEPTIVOS_________

NOTA: G (gestas) P(partos) C(cesárea) A(abortos) E(ectópicos) V(Vivos) M(muertos)

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Descripción desde el primer embarazo, así sea que lo haya abortado jeje

Hace cuánto? Si fue parto o Cesárea?(Establecer razón de porqué cesárea? Semanas del producto?
(a término o no) Sexo? Peso? Complicaciones?

EXAMEN FISICO

GENITALES: Genitales externos normoconfigurados, vello púbico con implantación ginecoide, con
o sin tricotomía (si se los quita o no), sin pérdidas en el introito vaginal

 EN CASO DE QUISTES DE BARTHOLINO: Quiste de bartholino de aproximadamente 2cm,


ubicado en la unión de los 2 tercio superiores con el tercio inferior.

A la especuloscopia, paredes vaginales lisa o rugosas (en embarazadas), rosadas o violáceas, cérvix
macroscópicamente sano, sin presencia de secreciones en fondo del saco de Douglas

Al tacto vaginal, longitud, amplitud y temperatura dentro de parámetros normales, cuello central,
anterior o posterior, no se palpan anexos (normal; en caso que si se palpen, investigar cualquier
anomalía), cervix de consistencia dura, orificio cervical cerrado, membranas integras.

EN CASO DE EMBARAZO (> sem) : Al tacto bimanual, LAT normal, cuello central, anterior o
posterior y corto, cérvix de consistencia blanda, orificio cervical abierto, borramiento del 50% y
dilatación de 5 cm, útero aumentado.

ABDOMEN: plano, escabado o globoso por útero grávido, cicatriz de cesárea presente o no (media
o ----), FCF
EXTREMIDADES: Eutróficas, sin edema

MAMAS: Turgentes

EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL: Paciente en buen estado general, despierto, reactivo, activo,
CABEZA: Normocéfala, buena implantación de cabello, Pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz, sin secreciones, mucosas húmedas
OIDOS: Pabellón auricular bien implando, sin secreciones
PIEL Y FANERAS: Hidratada, pliegue cutáneo negativo
CUELLO: Móvil, sin adenopatías, no masas
TORAX: simétrico, normoexpansibles
- PULMONES: A la auscultación sin agregado
- CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados

ABDOMEN: globoso por útero grávido, peristalsis presente, no masas, no


megalias
EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin edemas
GENITALES:
SNC: Activo, alerta, sin déficit aparente, buen tono muscular
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (IDX)
1. G1C0
2. Embarazada de ---- semana de gestación
3.
PLAN DE MANEJO