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HISTORIA
Docente: Dr. Maita
Noveno ciclo F
CLNICA
ONCOLGICA
Oncologa
Historia clnica
DATOS DE AFILIACIN:
Nombre:...................................................... Estado Civil:................................................
Edad:........................................................... Nacionalidad:..............................................
Sexo:............................................................ Residencia Actual:......................................
Ocupacin:.................................................. Grado de Instruccin:..................................
Fecha de Nacimiento:................................. Religin:......................................................
Nmero de Historia Clnica:...................... Fecha de Internacin:..................................
MOTIVO DE CONSULTA:
......................................................................................................................................................
ENFERMEDAD ACTUAL
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ............................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos:...................................Fallecidos:......................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:..................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI___ NO ___ Gemelar SI___ NO___
HTA SI___ NO ___ Otras (especificar) SI___NO___
TBC SI___ NO ___
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos -Txicos
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Infusiones:
2) Fisiolgicos: Alimentacin:
Alimentacin:........................................................................................................................
Dipsia:....................................................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................................................
Somnia:..................................................................................................................................
Otros:.....................................................................................................................................
3) Patolgicos:
Infancia:.................................................................................................................................
Adulto:...................................................................................................................................
DBT SI___ NO ___
HTA SI___ NO ___
TBC SI___ NO ___
Gemelar SI___ NO___
Otras (especificar) SI___NO___
Quirrgicos: __________________
Traumatolgicos: _______________
Alrgicos: __________________
Otros: __________________
4) Gineco-obsttricos:
FUM: _________
FPP: _________
EDAD GESTACIONAL:____ semanas.
Menarca:...............
RM (Rit. Menstr)./. IRS
N de parejas.....
Flujo genital.
Gestas:.............Partos:...........Cesreas:...........Abortos:............
Anticonceptivos: SI___ NO___
Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:.............................................................................................................................
EXAMEN FSICO:
Impresin:_______________________________________________________________
General:________________________________________________________________
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................
PULSO:.................................. T Axilar:.........................................
T Rectal:................................
Peso Habitual: .....................Peso
actual:..............Talla:.....................BMI
INSPECCIN GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:.........................................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:.........................................................
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Aspecto:.....................................................................................
Distribucin pilosa:....................................................................
Lesiones:....................................................................................
Faneras:......................................................................................
Tejido celular subcutneo..........................................................
CABEZA
Crneo y cara:.............................................................................................................................
Cuero cabelludo:.........................................................................................................................
Regin frontal:............................................................................................................................
Regin orbitonasal:.....................................................................................................................
Regin orofarngea:....................................................................................................................
CUELLO
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
TRAX:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Piel: ____________________________________________________________________
Forma: _________________________________________________________________
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:
reolas:.. Pezones:....................................................
Maniobras de los pectorales:. Piel: Retraccin______
Elevacin_______ De naranja _____lcera ____
Observaciones
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Tipo de Respiracin:...................................................................................................................
Tiraje:.........................................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:......................................................................................................
APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Latidos:...............................Choque de punta:...............................
R1:.........................................................R2:.....................................................
R3:................................................................R4:..........................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:........................................................
ABDOMEN Y PELVIS
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
...........
APARATO GENITOURINARIO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Puopercusin Lumbar: ......................
Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto Vaginal:.............................................................................................................................
Vulva:...........................................................................................................................................
Flujo:............................................................................................................................................
Sensibilidad:.................................................................................................................................
Fondo de saco vaginal:................................................................................................................
Cuello Uterino:..........................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO
Estado de
conciencia:............................................................................................................................
Glasgow:
Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:..............................................
Conducta:.....................................................................................................................................
Lenguaje:............................................
Pares craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................
Acomodacin:.........................................................................................
Reflejos
osteotendinosos:........................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:........................................................................
Sensibilidad:.........................................Temblor:.........................................................................
Romberg:...............................................Taxia:.............................................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de nuca:...........................................................
Fondo de ojo:.......................................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
ColumnaVertebral:.......................................................................................................................
seos:......................................Articulaciones:........................................................................
Miembros:...............................................Trofismo muscular:.....................................................
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfocitos
Monocitos........ VCM..........Plaquetas......
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro...............
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina
Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-
a..........FIO2:...............................
Orina.............................................................................................................................................
Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO
Otros:.................................................
ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo................................................FC..................Eje QRS.............................................
OndaP................................QRS..............................
OndaT....................................ST............................................ PR................QTc.............
Conclusin....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
RADIOGRAFA DE TRAX
Partes Blandas:............................................................................................................................
Partes seas:..............................................................................................................................
Campos Pulmonares:....................................................................................................................
Silueta cardiovascular:................................................................................................................
ndice cardiotorxico:..................................................................................................................
Conclusiones:...............................................................................................................................
OTROS ESTUDIOS:........................................................................................................
DIAGNOSTICOPRESUNTIVO:.................................................................
...............................
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
1).........................................................................................................
.................................
2).........................................................................................................
.................................
3).........................................................................................................
.................................
4).........................................................................................................
.................................
5).........................................................................................................
................................
PLAN TERAPUTICO:
Tratamiento actual
TRATAMIENTO ONCOESPECIFICO:
EN EVALUACIN___ HORMONOTERAPIA___
CIRUGA___ SE SUSPENDI___
SE REALIZO___ TERAPIAS NO
CONVENCIONALES___
QUIMIOTERAPIA___
NO SE INICIO NI SE INICIARA___
EN CURSO___
OTRAS
RADIOTERAPIA___
___
SE INICIARA___
PRONOSTICO ONCOLGICO DEFINIDO: Si___ No____
Antecedentes
TXICOS
Alcohol:
NO_____ SI_____ SUSP HACE ________
Habito de fumar
NO_____ SI_____ SUSP HACE ________
Sust psicoactivas
NO_____ SI_____ CUAL___________
MDICOS:
___________________________________________________________________________
______
FARMACOLGICOS:
________________________________________________________________
ALRGICOS:
_______________________________________________________________________
QUIRRGICOS:
____________________________________________________________________
GINECOBSTETRICOS
FAMILIARES______________________________________________________
MANEJO DE LA INFORMACIN
b) Historiar el dolor:
a. Localizacin
b. Patrn temporal
c. Intensidad
d. Cualidad
e. Factores/influencias
f. Efecto frmacos
g. Impacto en el estilo de vida
h. Significado
i. Historia Previa
c) La Escala numrica (EN):
d) La Escala categrica (EC)
e) Cuestionario Breve del Dolor (CBD):
Valoracin Funcional: (resear fecha si se realiza en diferentes entrevistas)
a. (NDICE DE KARNOFSKY, instrumento necesario en pacientes paliativos
oncolgicos)
b. BARTHEL, Instrumento necesario en pacientes paliativos no oncolgicos).
NDICE DE KATZ (alternativa a Barthel).
c. Valoracin Social: a. Genograma (Instrumento necesario)
Valoracin Social:
a) Genograma
NIVEL DE COMPLEJIDAD
EVALUACIN PRONSTICA: (Palliative Progresive Score, instrumento necesario,
INSTRUMENTO 11)
EXISTE DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?: SI/NO ESTA
REGISTRADO ESTE DOCUMENTO? SI /NO
FECHA/S EN QUE SE HA/N REALIZADO LAS VALORACIONES:
PLAN TERAPUTICO
1. OBJETIVOS Y PLAN TERAPUTICO:
a. Sntomas/problemas subjetivos
b. Sntomas/problemas objetivos
c. Objetivos de la intervencin
d. Problemas previsibles
e. Indicaciones, educacin sanitaria, tratamientos farmacolgicos, cuidados
generales y especficos
2. Informaciones transmitidas a paciente-familiar. (Si la unidad no recibe la misma
informacin, sealar las razones para ello).
SEGUIMIENTO
Fecha en que se realiza:
1. SEGUIMIENTO:
a. PROGRAMADO (equipo/mdico/enfermero/trabajador social)
b. DEMANDA (paciente/familiar/cuidador principal, otros)
2. VALORACIN INTERDISCIPLINAR: (Revisin sistemtica de los problemas subjetivos
y objetivos conocidos, nivel de control de los mismos, identificacin de nuevos problemas,
etc.)
3. COORDINACIN/INTERCONSULTAS:
a. PROGRAMADAS: consultas de especialidad, pruebas complementarias,
dispositivos asistenciales especficos.
b. DEMANDA: Dispositivos asistenciales especficos.
4. REVALUACIN SISTEMTICA DE FACTORES DE COMPLEJIDAD y NIVEL
DE
COMPLEJIDAD.
5. PRXIMA VISITA/CONTACTO DE SEGUIMIENTO:
a. Fecha Prevista
b. Acciones a tener en cuenta
Referencia bibliogrfica
COLEGIO OFICIAL DE MDICOS DE SEGOVIA . HISTORIA CLNICA
CUIDADOS PALIATIVOS [Internet]. 1st ed. SEGOVIA; 2012. Disponible en:
http://www.comsegovia.com/paliativos/pdf/curso2012/2octubre/sesion1/PROTOCOL
O/ANEXO%202.Historia%20paliativa.pdf
Cuidados Paliativos en Enfermedad Crnica Evolutiva. Historia clnica soporte
oncolgico y cuidado paliativo [Internet]. 1st ed. 4 e-Sanitas; 2014 [cited 20 March
2017]. . Disponible en: http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/paliativos/Modulo
%201/Biblioteca/EJEMPLO%20DE%20HISTORIA%20CLINICA
%20PALIATIVO.pdf