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HISTORIA CLINICA
FICHA PATRONIMICA
NOMBRES Y APELLIDOS SALA O CUARTO
Claudia Bedoya 14-1
SEXO EDAD ESTADO CIVIL RELIGION PROFESION U
Femenino 40 años Concubinato Católica OFICIO
Ama de casa
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIONALIDAD CEDULA DE
Colombia NACIMIENTO Colombiana IDENTIDAD
23/11/1973 24.343.746
DIRECCION COMPLETA
Calle 4 de Abril nº5, La vega, Palo Negro
EN CASO DE EMERGENCIA PARENTESCO DIRECCION TELEFONO
AVISAR A: Hija Calle 4 de Abril 0424-325.2034
nº5, La vega,
María Campos Palo Negro
FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO
23/06/2014 11:30am
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
DIAGNOSTICO SINDROMATICO
1. Emergencia hipertensiva:
2. Síndrome neurológico:
2.1. Enfermedad cerebro vascular hemorrágica intraparenquimatosa hipertensiva.
ANTECEDENTES
1) Antecedentes familiares
1.1) Madre: fallecida a los 38 años de edad a causa de un tumor hepático, además
padecía Hipertensión Arterial.
2) Antecedentes Personales
3) Antecedentes Epidemiológicos
4) Antecedentes Psicobiológicos
EXAMEN FISICO
1) Signos Vitales
b. Frecuencia del Pulso: 71 p.p.m. Todos los pulsos presentes con amplitud, forma,
ritmo y regularidad normal.
c. Frecuencia respiratoria: 18 r.p.m
d. Temperatura: 37,5ºC
2) Aspecto General
3) Piel y Anexos
Palpación: piel normotérmica al tacto, con estado de hidratación normal, elasticidad y turgencia
conservada.
Cabellos
Palpación: cráneo de consistencia dura, sin tumoraciones, depresiones, sin puntos dolorosos ni
crepitación.
Examen de la cara.
Pestañas: presentes en ambos globos oculares, evertidas, de aspecto normal y sin alteraciones.
Parpados: simétricos, sin deformaciones ni lesiones aparentes, con apertura y cierre de la hendidura
palpebral sin limitaciones.
Examen Ocular.
Globos oculares presentes en las orbitas, de aspecto y configuración normal. Esclerótica sin
presencia de tinte ictérico. Córnea brillante, transparente, superficie lisa, curvatura y convexidad
normales, simétrica. Iris de color café oscuro. Pupilas centrales isocoricas, de aproximadamente 3mm
de diámetro, configuración normal y normoreactivas a la luz.
Examen de la boca.
Labios de apariencia normal, cierre bucal conservado, sin lesiones aparentes; mucosa gingival rosada
y húmeda; dientes presentes aparentemente sanos; lengua entrófica en posición central; velo del
paladar simétrico, con úvula central; paladar duro sin depresiones ni abovedamientos.
Examen de la Nariz.
Inspección: Pirámide nasal central, de aspecto y configuración normal, sin deformidades con sus dos
orificios nasales anteriores simétricos y permeables sin secreciones aparentes
o Laringe-tiroides:
Complejo laringe-tráquea:
Inspección: central, sin deformidades aparentes, sin puntos dolorosos que se
muestren libremente en la deglución.
Palpación: anillos endebles, sin puntos dolorosos, se mueven con la deglución.
4) Pares Craneales
Agudeza visual: conservada en el ojo izquierdo con valores en la escala de Rosenbaum 20/25, sin
visión en bulto; amaurosis en el ojo derecho.
Visión de colores: capacidad para reconocer las letras y números de las láminas de Ishiara solo por
el ojo izquierdo ya que en el derecho presenta amaurosis.
Campimetría: campo visual por confrontación conservado en el ojo izquierdo e inexistente en el ojo
derecho por amaurosis.
Simetría facial conservada, respuesta motora conservada y simétrica. Se conserva el sentido del en
los 2/3 anteriores de la lengua; función lagrimal indemne en ambos ojos.
Vía aérea: agudeza auditiva conservada y percibida por el paciente de manera simétrica (voz
susurrada).
Pared posterior de la farínge simétrica en reposo y durante la pronunciación de la “A” por el paciente;
reflejo nauseoso presente; conservado el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua.
Evaluación del velo del paladar: Elevación del Velo del paladar simétrica y úvula ubicación central.
Lengua simétrica, en posición central, sin dolor, motilidad lingual conservada y simétrica.
Tórax Respiratorio.
Inspección:
Palpación
- Torácica:
- Dinámica:
- Expansibilidad Torácica
Percusión
Entre el primero y el cuarto espacio intercostal del lado derecho se percibe sonoridad o resonancia,
mientras que del lado izquierdo puede haber resonancia o submatidez debido a la presencia del
corazón.
Desde el quinto al sexto espacio intercostal hay un cambio d sonoridad a matidez por la presencia del
hígado a nivel del hipocondrio derecho y dl bazo en hipocondrio izquierdo.
Auscultación:
Auscultación: ruidos cardiacos presentes, normo fonéticos, rítmicos, con frecuencia de latidos/min
sin R3, R4, soplos ni frotes pericárdicos. No hay desdoblamientos.
6) Abdomen:
Inspección:
Globoso a expensas de panículo adiposo, no hay presencia de equimosis, vasos colaterales, vello
distribuido en forma romboidal, no se evidencian herniaciones ni diátesis de los rectos. Movimientos
respiratorios abdominales presentes. Con cicatriz umbilical en la línea media.
Auscultación:
Ruidos hidroaéreos conservados de carácter agudo. Sin frotes en hipocondrio derecho e izquierdo.
Palpación:
Hígado con borde liso ,blando que se palpa por debajo del reborde costal en inspiración
profunda ,con hepatometria normal: línea paraesternal derecha 7cm,línea medioclavicular 10cm,línea
axilar anterior derecha 11cm .
Bazo y riñones no son palpables. Peloteo renal negativo. Vesícula biliar no palpable signo de Murphy
negativo. Signo de Mc Burney negativo, puntos ureterales medios y superiores sin dolor. No hay
presencia de bazuqueo gástrico
Percusión:
Se conservan el ruido timpánico de la región anterior y del espacio semilunar de Traube .Se
conserva la matidez de la región posterior, del hígado y el bazo .Ausencia de signo de Jobert.
7) Sistema nervioso:
Paciente consiente, vigil, alerta. Paciente bradilalica, apertura ocular espontanea, sigue instrucciones,
realiza movimientos en secuencia, fuerza muscular conservada V:V, Glasgow 15/15; normotónico al
tacto ,movilidad presente y conservada , no se evidencian movimientos involuntarios, maniobra de
Barré negativa, maniobra de Mingazzini negativa, prueba de índice –nariz negativo ,maniobra den
Romber estatico y sensibilizado negativo . Signo de kerning negativo, signo de Brudzinski negativo,
no están presente signo de la navaja, rueda dentada y de Babinski .
8) Osteoarticular:
Articulaciones: indemnes, simétricas, con movimientos de amplitud normal, sin dolor al movimiento,
no se evidencian crujidos ni chasquidos articulares.