UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR

Facultad de Ciencias de la Salud

CLÍNICA DE SIMULACIÓN

Guion 2: Filiación, enfermedad actual y antecedentes

Problema: Dolor de espaldar

Filiación:
Nombre Luis/Luisa Galvez Núñez
Edad 45 años
Fecha de Nacimiento 01 de mayo de 1972
Estado civil Viudo/Viuda
Grado de instrucción Superior (Contador) no ejerce su profesión
Ocupación actual Negocios esporádicos (hace prestamos de dinero)
Lugar de nacimiento Lima
Lugar de procedencia Punta Hermosa - Lima
Dirección actual Av. El Sol 1425 Punta Hermosa
Religión Cristiano católico no practicante
DNI 102539335
Persona de contacto Fernanda/do Galvez Núñez (Hermano/a)
Fecha de atención El día de hoy
Fecha de Historia Clínica El día de hoy

Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad Indicar que la espalda le molesta desde hace
más de 10 años, pero que estos últimos meses
es más seguido, como si le dieran una
“puñalada” esta última semana incluso lo dejo
tendido en el suelo por unos minutos sin poder
moverse.
Forma de Inicio Decirle que empezó hace 10 años de manera
intermitente, pero estas últimas 3 semanas el
dolor se ha localizado en la región lumbar y es
incapacitante.
Curso: Si pregunta decirle que “nunca había tenido
una molestia de esa intensidad”
Síntomas Principales Indicar dolor en la espalda baja, si pregunta
decirle que es “como si alguien le clavara un
puñal”
Relato Indicarle que hace 1 mes está trabajando en su
casa para cambiar el piso porque se inundó con
un huayco. Refiere que para cambiar el piso le
pidieron que primero retirara todo el barro,
 como el costo era alto decidió hacerlo el
mismo.

Antecedentes
Personales:
Generales: Decirle que nació en Lima, vivió siempre en
Pueblo Libre pero hace 2 años se compró un
terreno en Punta Hermosa y construyo una
casa de un piso.
Es viudo/a, su pareja era oficial del ejército y
falleció en acto de servicio por lo que le dieron
una indemnización y ahora cobra el sueldo de
él/ella. No tiene hijos. Vive solo/a. Hace 6
meses tiene una nueva pareja pero él/ella no
vive en la misma casa. No hace ejercicio. Fuma
media cajetilla al día. Toma solo en reuniones
sociales.
Fisiológicos: Desarrollo normal, no enfermedades de
consideración (resfríos y diarreas de manera
esporádica). Tiene una pareja desde hace 6
meses. No usa métodos anticonceptivos.
Patológicos: No enfermedades no alergias. No
hospitalizaciones, no cirugías mayores.
Familiares
Padre fallecido porque “se reventó una vena en
su cerebro hace 10 años” antecedente de
hipertensión arterial, madre fallecida de cáncer
(no sabe de dónde) hace 6 años. Tiene 2
hermanos mayores con Hipertensión arterial.
Financiamiento Tiene seguro en el Hospital Militar, pero queda
muy lejos. No tiene seguro social, tiene que
pagar todo, siempre y cuando no sea muy caro,
gana aprox. S/4000 soles al mes.