HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLÓGICA PARA ADULTOS

Nombre: Abraham Michan Tuachi No. de Folio:

Fecha de nacimiento: 10/11/1941 Edad: 80 años
Nivel máximo de escolaridad: Primero secundaria Sexo: M
Ocupación: Comerciante Preferencia manual:
Lugar de origen: Pachuca, Hidalgo Estado Civil: Soltero
Lugar de residencia: Ciudad de México Religión: Judía
Dirección: Fuente de Maria Luisa 58 Teléfono: 5585326952
Servicio que lo remite: Universidad Iberoamericana Dx. Médico:
Dx. Psicológico:
Fecha de evaluación:
Evaluador: Daniela Penhos Michan

MOTIVO DE CONSULTA / PADECIMIENTO ACTUAL

Esta evaluación tiene un objetivo académico de la materia de Evaluación Neurológica de la carrera
de psicología de la universidad Iberoamericana. El paciente evaluado es de la tercera edad y el
objetivo es objetener información neurológica al respecto.

Describa el motivo de consulta o padecimiento actual e indique:

 Identificación de síntomas
 Fecha de inicio de cada uno
 Circunstancias en las que aparecieron, causa desencadenante y predisponente
 Curso o evolución del síntoma (características, remisión, mejoría, intensificación,
etcétera).
 Estado actual del síntoma
 Fenómenos o situaciones asociadas al síntoma
 Ganancias secundaria

ANTEDEDENTES HEREDOFAMILIARES
Actualmente, el paciente vive solo debido a que perdió a su esposa hace 2 años. Sin
embargo, cuenta con una red de apoyo amplia en la que se encuentran sus dos hijos,
nuera, yerno, nietos, hermanos, amigos y personas conocidas. Es económicamente
independiente, sigue trabajando en una empresa que él creó hace varios años. Tiene un
nivel económico alto y un funcionamiento tanto físico como mental correcto.
Como antecedentes, su esposa tuvo esclerosis múltiple, tiene algunos problemas en el
riñón, tuvo cáncer de vejiga hace 20 años y un linfoma hace 3 años. Su salud es
impecable con la edad que tiene ahora, no tiene dificultades para caminar, hablar,
comunicarse y funcionar regularmente.
Psiquiátricamente dentro de su familia hay depresión. Él tuvo, su esposa tuvo
depresión y actualmente su hija también tiene.

 Situación familiar
 Antecedentes de enfermedades de importancia dentro de la familia
o Diabetes
o Hipertensión arterial
o Enfermedades psiquiátricas
o Enfermedades neurológicas (Alzheimer, Parkinson, demencias)

PERIODO DE DESARROLLO O ETAPA DEL CICLO VITAL

Actualmente el paciente se encuentra en la adultez mayor, su rato actual es
enfrentarse a las pérdidas de sus seres queridos ya que gran parte de ellos ya está en la
vejez. Su mayor reto ahora ha sido asimilar la muerte de su esposa con quien estuvo
casado 50 años. Vivir en la soledad después de vivir en pareja por años es algo muy
difícil para él, sin embargo, se ha adaptado correctamente ya que sigue haciendo su
vida como lo hacía habitualmente, sigue viendo a sus familiares, trabajando y
retomando su rutina.
En su infancia, vivió muy feliz pero su economía era muy mala. Vivía “al día”, tuvo que
vender cobijas en su infancia para ayudar a sus papás a salir adelante. A pesar de esto,
tuvo un desarrollo exitoso, correcto y habla de una infancia llena de carencias, pero
mucha felicidad.
En su adolescencia igual era muy pobre. Tuvo que salirse de secundaria para ayudar a
su familia. Empezó a trabajar, compraba blusas y las vendía en abonos para poder
ganar el dinero suficiente para ayudar a su familia. Fuera de eso, tuvo una adolescencia
normal, creció teniendo muchos amigos, disfrutando de su juventud y su familia.
A sus 28 años se casó con Nancy, la cual le llevaba 9 años de edad. Habla de que fue un
matrimonio que ellos dos quisieron a diferencia de otros que en esa época eran
obligados. Un año después de casarse tuvieron a su primera hija, Sara y a los dos años
tuvieron a su segundo hijo Denny. Poco a poco fue mejorando su economía a pesar de
que siempre tuvieron problemas económicos. Su adultez fue algo difícil porque su
esposa comenzó a tener problemas mayores de su enfermedad, perdió la movilidad de
los pies y fue progresando gradualmente.
Su vejez es bastante complicada pero feliz. La enfermedad de su esposa progresó al
nivel de no poder mover ninguna extremidad y ser completamente dependiente.
También, a sus 70 años tuvo diberticulis, lo cual le generó repercusiones en su salud.
Nació su primera nieta cuando cumplió 55 años y actualmente tiene 8 nietas y un nieto.
Otro evento que cambió su vida fue a sus 72 años con la muerte de su hermano Jacobo
con el cual era muy unido. Posteriormente tuvo un linfoma el cual puso en riesgo su
vida y también es importante mencionar que durante estos años ha vivido muertes
muy cercanas, específicamente la de su esposa en 2020 la cual transformó su vida.
Actualmente vive estable, sin problemas económicos ni de salud. Tiende a ver a sus
amigos, familia y hermanos muy seguido. Es bastante cercano con sus dos hijos y
nietos.

Describa la etapa del desarrollo vital en el que se encuentra el entrevistado y las

tareas vitales a las que se está enfrentando y cómo lo realiza.
Describa como ha sido el desarrollo biopsicosocial del entrevistado en cada etapa de
la vida poniendo atención en aspectos del desarrollo neurológico y acorde con las
etapas que ha transitado el entrevistado:
 Infancia
 Adolescencia
 Adultez
 Adultez mayor

HISTORIA EDUCATIVA
El paciente solo estudió hasta primero de secundaria y tuvo que salirse para ayudar
económicamente a su familia. No presentó ningun problema académico ni problemas de lenguaje.
Hasta el día de hoy, domina el idioma Español, Árabe, Hebreo e inglés.

Historia académica (grado académico alcanzado, incluyendo años de reprobación y problemas

de lenguaje):

Dominio de otros idiomas (edad de aprendizaje y porcentaje de comprensión/habla):

HISTORIA SOCIAL
El paciente reporta que a lo largo de toda su vida siempre fue muy social y era muy
querido. Siempre tuvo muchos amigos. En su infancia vivió con sus papás hasta casarse
con su esposa con la que estuvo hasta que falleció. Actualmente vive solo.
Cuenta que nunca tuvo un pasatiempo recurrente, sin embargo su sueño era estudiar
medicina y no pudo hacerlo por su situación económica.
Hoy en día trabaja con su hijo administrando una fábrica de telas, tiende a ver a sus
amigos una vez por semana para jugar cartas, ve a su familia todos los viernes y fines de
semana.

Diagnóstico y tratamiento psiquiátrico previo y actual:

Residencia (con familia, independiente, con amigos, etc.):

 Intereses y pasatiempos previos y actuales:

Historia familiar (incluyendo salud médica y psiquiátrica):

Problemas en las relaciones amistosas, laborales y familiares:

HISTORIA MÉDICA/ EXAMEN NEUROLÓGICO

El paciente reporta que nunca tuvo problemas de salud graves. Fue mayormente
saludable y sin complicaciones hasta sus 68 años tuvo diberticulis y estuvo
hospitalizado 3 semanas en terapia intensiva. También tuvo un linfoma hace 2 años el
cual requería quimioterapias.
Actualmente no toma ningún medicamento recurrente, no ha tenido problemas
neurológicos. Lo único que padece de forma constante son infecciones en el riñón los
cuales trata con antibiótico temporal.

Lesiones cerebrales previas o enfermedades (pérdida de consciencia, convulsiones, fiebres

altas):

Historia médica general (enfermedades recurrentes, comórbidas):

Medicamentos:

Circunstancia de la lesión y/o enfermedad (fecha, lugar, eventos circundantes, mecanismos de

la lesión, presencia/ausencia de atención médica con o sin hospitalización/cirugía):

Ausencia o presencia de pérdida de consciencia y desorientación en tiempo:

Estimación del periodo de amnesia postraumática:

Estudios médicos (datos de neuroimagen, EEG, Escala de coma de Glasgow, EKG, transfusiones,
etcétera):

Historia de Hospitalización:

Rehabilitación (actual o que perciba que la necesita):

Manejo médico actual (otros servicios médicos o alternativos):

Complicaciones médicas (por ejemplo, dolor, convulsiones, alergias, etc.):

REPORTES SUBJETIVOS
El estado actual del paciente es funcional y alerta. Predomina su capacidad para percibir lo que
pasa, se encuentra orientado en tiempo y espacio, no presenta ninguna dificultad emocional,
cognitiva o física.

Su calidad de sueño es excelente, duerme toda la noche, no ha sufrido de insomnio. Sin

embargo, tiene muy malos hábitos alimenticios. No come nutritivo pero come muy poca
cantidad.

Su capacidad para trabajar es perfecta. Va diario a trabajar, administra su empresa, no muestra

ninguna dificultad numérica o alfabeta. Su nivel de independencia es alto, tiene la capacidad de
manejar, cocinar, andar y hacer todas sus actividadespor sí mismo. No necesita ningún tipo de
supervisión o ayuda a pesar de socialmente hablando es muy activo, siempre busca compañía y
motivos para estar rodeado de su gente querida. Busca estar actualizado en lo que pasa a nivel
mundial, uso de tecnología y actualidad en general.

Percepción del estado actual (cognitivo, físico, estado emocional con descripción detallada de
las áreas de problema con ejemplos específicos y nivel de severidad):

Percepción del curso de recuperación (mejoría/deterioro):

Percepción de la calidad de sueño, problemas en el apetito y la libido:

Percepción de la capacidad para trabajar (si es que trabaja, evaluación del desempeño por un
informante):

Situación de vida y actividades de la vida diaria con nivel de independencia:

Grado de tiempo sin supervisión:

Actividades de socialización:

Uso de estrategias o técnicas de compensación (por ejemplo, agendas, diarios, otros):

INFORMACIÓN COLATERAL DEL FAMILIAR O CUIDADOR

Los familiares del paciente reportan que este tiene un funcionamiento excelente, sin dificultades
ni problemas de ningún tipo. Cumple con objetivos sin dificultad, se comunica fácilmente y no
tiene problemas para relacionarse

Evaluación del funcionamiento del paciente realzada por los familiares:

Datos objetivos en el desempeño laboral y/o académico:

INFORMACIÓN OBSERVACIONAL REALIZADA POR EL CLÍNICO

A lo largo de la entrevista el paciente tuvo una actitud colaborativa, siguió instrucciones con
facilidad y habló con fluidez. Predominan afectos positivos. Su higiene y aliño es impecable. Se ve
bien arreglado y muestra que es vanidoso, cuida su limpieza y su vestimenta. Al hablar con el, su
comunicación es objetiva, es abierto a todas las preguntas, responde con facilidad, no presenta
ninguna dificultad para mantener contacto visual. Conductualmente se mantiene tranquilo y su
estado emocional coincide con lo que habla.

Afecto mostrado por el paciente:

Higiene:

Comunicación pragmática (contacto visual, apertura a preguntas):

Conducta (impulsividad, tolerancia la frustración, etc.):

Estado emocional:

Ruta definida para llegar al consultorio:

Recuerdo de información a pesar del reporte de problemas de memoria:

Consistencia entre el esfuerzo y el desempeño en las pruebas:

Consistencia entre el autoreporte y las manifestaciones conductuales:

Nivel de satisfacción con los cuidadores: