TRAUMA OCULAR

Lo primero y más importante de la valoración inicial de un paciente con trauma es descartar

cualquier condición que esté poniendo en riesgo la vida del paciente, esto se hará siguiendo el
ABCDE:
- Vía aérea
- Respiración
- Circulación
- Déficit neurológico
- Exposición
El segundo paso es identificar factores concomitantes, antecedentes y comorbilidades que
puedan influir en el manejo y/o que proporcionen un contexto más amplio de lo que sucedió al
momento del trauma:
1. Momento y mecanismo de lesión:
- Contuso o penetrante
- Tipo de objeto y material
- Alta o baja velocidad (accidente automovilístico, caída altura…)

2. Antecedentes oftalmológicos:
⁃ Patología ocular (defectos refractivos)
⁃ Cirugía reciente

Todo con el fin de tener o considerar el estado basal del paciente, para tener un punto de partida
y evaluar qué tanto se vio afectada la función ocular. Esto tanto por razones terapéuticas como
legales.

El tercer paso es realizar el examen oftalmológico:

Se inicia con una inspección del ojo y de la órbita:

Los tejidos peri-oculares se examinan con la finalidad de detectar cualquier anormalidad,
prestando particular atención a heridas de los párpados que afecten el margen o los canalículos
lagrimales.

Para el caso en el que haya inflamación del párpado, pero sin evidencia de laceración o de ruptura,
los párpados deberán separarse con suavidad, evitando hacer presión sobre los globos oculares.

Se examinan los globos oculares para descartar hemorragia subconjuntival, corneal, conjuntival,
heridas en la esclerótica, claridad corneal, cuerpo extraño corneal, hifema y si el ojo se halla
deformado por presión intraocular que va a sugerir por ejemplo, una ruptura del globo ocular.

Las anormalidades de la forma de la pupila son datos importantes de la lesión grave del globo
ocular:
⁃ Laceración corneal o córneo-escleral
⁃ Ruptura del globo ocular o traumatismo contuso grave del segmento anterior.
⁃ Una pupila dilatada y que no muestre reacciones pudiera tener su origen en parálisis del
tercer par.
⁃ Un defecto pupilar aferente relativo significa un signo importante de daño al nervio
óptico.
Posteriormente se evalúa la visión y los movimientos oculares: este último provee información
acerca de una posible herida a la región ósea de la órbita.

Luego el fondo de ojo provee valoración de la claridad del medio ocular, daño al cristalino o
hemorragia del cuerpo vítreo, importante en laceración de la esclerótica o ruptura del globo
ocular. Se podrán descartar anormalidades en la retina o nervio óptico, como hemorragia, edema,
desprendimiento de la retina y avulsión del nervio óptico, que ocurre característicamente después
de rotación rápida del globo ocular, como cuando se introduce por la fuerza un dedo en el ojo, así
como por ruptura de la coroides. Si es posible, se dilatan las pupilas para revisar el fondo de ojo,
esto último depende del daño ocular y del estado neurológico del paciente.

Se puede intentar medir o tratar de estimar la PIO, sin embargo, esto no debe poner el riesgo al
paciente y está completamente contraindicada esta maniobra ante la sospecha de un globo ocular
abierto.

El cuarto paso en la valoración oftalmológica son los exámenes complementarios:

A disposición se tienen exámenes radiográficos, ecográficos, electrofisiológicos: Campos visuales,
potenciales evocados, TAC, Resonancia, exámenes hematológicos o serológicos.

EMERGENCIA VS URGENCIA
El trauma, según el tiempo en el que debe ser tratado por riesgo de comprometer la vida o la
función, se divide en:
1. Urgencia: Se cuenta con un rango de horas para realizar valoración y abordaje
pertinentes.
 Globo Ocular Cerrado
2. Emergencia: Se debe estabilizar y manejar el paciente en cuestión de minutos por un
riesgo muy alto de compromiso de la vida y función ocular.
 Globo Ocular Abierto
 Fracturas Orbitarias
 Quemaduras Químicas
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QUEMADURAS
Existen quemaduras:
⁃ Físicas: Calor o electricidad
⁃ Químicas:
 Ácidos: Batería de los carros
 Álcalis: Limpiadores, fertilizantes, pesticidas...etc.

Los signos clave de una quemadura son:

Agudeza visual notablemente disminuida

Un defecto pupilar aferente
Proptosis
Hemorragia subconjuntival difusa
Evidencia de aumento de la presión intraorbital
Esta última indicada por párpados apretados ("duros como una roca") y retropulsión disminuida
(resistencia a los intentos de empujar el ojo más profundamente en la órbita a veces denominada
"órbita cerrada").
Los signos importantes de una lesión química grave son:

Opacidad de la córnea
Isquemia del limbo
Importante quemosis conjuntival.

Para valorar la severidad del cuadro se puede hacer

mediante la clasificación de Roper-hall (Casi no se utiliza
en la práctica), determina gravedad y pronóstico a partir
de la isquemia del limbo y la opacidad de la córnea.

Tratamiento:
Lo más importante en el tratamiento de una quemadura es el lavado inicial, incluso antes de llegar
al centro médico.
⁃ Se puede realizar con agua normal, en la medida de lo posible hacerlo con una solución
isotónica (solución salina).
⁃ Tratar de irrigar con 5000 cc como mínimo por un tiempo de 30-60min, o hasta neutralizar
el químico por completo.
⁃ Se busca tratar de neutralizar el PH: NO se neutraliza con sustancias de PH diferente: “Si
es un álcalis le aplico un ácido y viceversa”.

El cuadro clínico de los ácidos es confinado a córnea, esclera y segmento anterior, mientras que
los álcalis -a diferencia de los ácidos en los que se desnaturalizan las proteínas- tienen un cuadro
mucho más penetrante y compromete estructuras oculares mucho más profundas.

Estas son verdaderas emergencias oftalmológicas que requiere:

⁃ Cantotomía lateral
⁃ Cantólisis inferior para descomprimir la órbita.

Una vez que se descomprime la órbita, se pueden utilizar las imágenes orbitarias (p. Ej.,
Tomografía computarizada [TC] o imágenes por resonancia magnética [IRM], según lo determine
un oftalmólogo) para la evaluación y el tratamiento.

Otras consideraciones incluyen:

⁃ Elevación de la cabecera de la cama.

⁃ Manejo del aumento de la presión intraocular como en el caso del glaucoma de ángulo
cerrado agudo.
 ⁃ Control del dolor (con frecuencia se necesitan opioides parenterales, como morfina y
fentanilo).
⁃ Corrección de cualquier coagulopatía y / o cese de la terapia anticoagulante si el riesgo
posterior de complicaciones médicas por la interrupción es bajo.
⁃ Manejo de la presión arterial elevada que persiste después de que se controla el dolor.
⁃ Prevención del aumento repentino de la presión intraorbital mediante:
 Supresión de la tos
 Terapia antiemética (p. Ej., Ondansetrón)
 Ablandadores de heces para evitar un esfuerzo excesivo al defecar.
⁃ Hospitalización y manejo definitivo de la causa subyacente de OCS

En el manejo del trauma también se habla de medidas generales como:

Antibiótico tópico/ 1sem

Ciclopléjicos para disminuir la incomodidad.
Esteroides tópicos para disminuir la inflamación (4-8 veces al día y máx. 10 días)
Vitamina C tópica y oral para prevenir la lisis del colágeno
Citrato de potasio tópico para quelar el calcio extracelular y reducir inflamación
Doxiciclina para disminuir la inflamación y la lisis del colágeno
Lubricantes tópicos
Eliminacion de restos en el saco conjuntival.
Acetazolamida*

Los ciclopléjicos como la atropina lo que hacen es mantener en midriasis  la pupila , relajando el
musculo ciliar. Esto ya que frente al trauma se hace una contracción sostenida de este músculo, lo
cuál es muy doloroso para el paciente.
Al mantenerse relajado, el dolor disminuye y mejora la sintomatología del paciente.
Adicionalmente, en el trauma el iris se inflama, y al inflamarse este toma una contextura mas
gelatinosa y pueden generarse sinequias posteriores y anteriores que a largo plazo van a generar
un bloqueo del iris. Así pues, los ciclopléjicos disminuyen estas sinequias.

*La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, lo que hace es  disminuir la

producción de humor acuoso  disminuyendo la PIO. Es importante porque en casos de trauma por
la misma inflamacion de las estructuras puede haber un aumento de la PIO y un glaucoma
secundario.

TRAUMA OCULAR
La imagen muestra la clasificación del trauma
ocular, dependiendo de si es con globo
ocular cerrado o abierto.
De ser cerrado este puede corresponder a un
trauma contuso o una laceración corneo-
escleral.
De ser abierto dependerá de si hay una
ruptura completa del globo ocular o si es una
laceración penetrante (si solo hay agujero de entrada), perforante (si hay puerta de entrada y
salida) y/o hay presencia de cuerpo extraño.

En esta segunda imagen se tienen otras consideraciones

para la clasificación del trauma, incluye:
- Tipo y mecanismo de lesión
- Grado de agudeza visual al momento de la
examinación.
- La presencia o no de defecto pupilar aferente.
- En qué zona se delimita el trauma.

GLOBO ABIERTO
Defecto de espesor total en la córnea y / o esclerótica, exponiendo los compartimentos
intraoculares al ambiente externo.
Sus signos incluyen:
⁃ Agudeza visual notablemente disminuida.
⁃ Defecto pupilar aferente relativo.
⁃ Pupila excéntrica o en forma de lágrima.
⁃ Mayor profundidad de la cámara anterior.
⁃ Extrusión de vítreo.
⁃ Prolapso externo de la úvea (iris, cuerpo ciliar o coroides) u otras estructuras oculares
internas.
⁃ Presión intraocular baja (solo controlada por un oftalmólogo).
⁃ Quemosis hemorrágica masiva.
⁃ Ojo profundamente blando
⁃ Sangre intra-ocular: Hifema, hemorragia vítrea.

Se clasifica en laceraciones de la pared del ojo y rupturas de globo.

CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR

Los pacientes con un cuerpo extraño pueden recordar o no un episodio de material que cae o
vuela hacia el ojo, según el tipo y tamaño del cuerpo extraño. Los síntomas de dolor y sensación de
cuerpo extraño pueden no ser inmediatos. Alternativamente, la sensación puede ser inmediata,
luego disminuir por un tiempo y luego reaparecer.
- Una historia de explosión, herida de bala o golpe de metal contra metal debe hacer
sospechar de un cuerpo extraño intraocular o intraorbitario.
- No es una urgencia removerlos pero en caso de que sean de cobre o hierro hay alta
posibilidad de toxicidad de retina. Contraindicación para Resonancia magnética.
- Si los medios ópticos aun son claros se puede intentar ubicar el cuerpo extraño sin
necesidad de alguna imagen.
- Si hay mucha inflamación, hemorragia subconjuntival, es mejor hacer TAC para mirar con
precisión dónde se encuentra.
RUPTURA GLOBO OCULAR

Ante la sospecha de una ruptura de globo ocular se puede

realizar la prueba de Seidel:

Prueba utilizada para descartar la presencia de una

comunicación entre la cámara anterior del ojo y el
exterior. Consiste en verificar el lavado del colirio de
fluoresceína, previamente instilado por la salida del humor
acuoso.

GLOBO ABIERTO MANEJO

En pacientes con una alta probabilidad de un globo ocular abierto según el mecanismo de la lesión
o los hallazgos físicos, las siguientes reglas son esenciales:

1. Evite cualquier procedimiento de examen que pueda aplicar presión al globo ocular, como
la retracción del párpado o la medición de la presión intraocular mediante tonometría. Se
puede realizar una irrigación suave con cuidado si se ha producido una exposición ocular a
sustancias químicas. (Ver "Quemaduras químicas tópicas: evaluación inicial y manejo",
sección sobre 'Exposición ocular').
2. Evite colocar cualquier medicamento (por ejemplo, tetracaína) o gotas oftálmicas de
diagnóstico (por ejemplo, fluoresceína) en el ojo.
3. No elimine ningún cuerpo extraño que sobresalga.

El manejo general consiste en:

⁃ Cubrir con un escudo ocular el ojo afectado. No usar parches compresivos, gasas u otros
materiales suaves por debajo de los escudos, pues ejercen presión sobre el ojo y pueden
generar más daño. Y REMITIR A OFTALMOLOGIA INMEDIATAMENTE
⁃ Iniciar analgésicos y antieméticos (con el fin de disminuir las maniobras de vasalva, pues
estas me pueden generar mayor protrusión del contenido del globo ocular).
⁃ Iniciar antibióticos IV: dar de amplio espectro como ceftazidime o ciprofloxacina.
⁃ Revisar inmunización contra tétano y si no está actualizada, iniciar vacunación.
⁃ Explicarle al paciente la importancia de disminuir los movimientos oculares.
⁃ Minimizar la manipulación del ojo por parte del examinador.
⁃ Indicar reposo en cama.
⁃ TAC: en sospecha de cuerpo extraño.

GLOBO OCULAR CERRADO

Defecto que no afecta el espesor total de la córnea y / o esclerótica.
Se clasifica en: Contusión o laceraciones lamelares.
Algunos signos generales incluyen:
- Sensación intensa de cuerpo extraño
 - Lagrimeo
- Sensibilidad a la luz
- Visión borrosa

ABRASIONES CORNEALES/LACERACIONES DEL ESPESOR PARCIAL ESCLERA

Constituye una de las lesiones oftálmicas más comunes que se observan en el servicio de
urgencias, ocurre al dañarse el epitelio corneal, usualmente por un impacto tangencial (como por
la herida provocada por una uña o por corte con el borde de una hoja de papel).

El paciente se queja típicamente de malestar intenso con sensación de cuerpo extraño, lagrimeo
profuso, incapacidad para mantener los párpados abiertos y visión trastornada.

Si la revisión inicial no muestra una laceración corneal obvia se pueden instilar gotas de un
anestésico local, lo que resulta en reducción rápida de la incomodidad y hace más fácil el examen.
La instilación de fluoresceína resalta el defecto epitelial que, por lo general, se encuentra en la
parte inferior de la córnea.
Tratamiento
- Se inicia con administración de una gota de anestésico tópico.
- Instilación de un ungüento anti microbiano (en uptodate dicen que para el contexto de
trauma son mejores que los que colirios).
- Oclusión del ojo para favorecer la reepitelización.
- Ciclopléjicos

CUERPO EXTRAÑO EN CÓRNEA O CONJUNTIVA

Ocurre cuando una pequeña partícula, golpea el ojo con fuerza insuficiente como para pasar
completamente a través de la córnea, pero sí con la suficiente como para quedar incrustada en la
superficie corneal o conjuntival del párpado superior (cuerpo extraño subtarsal).

Los síntomas son similares a los de una abrasión corneal, pero usualmente no tan graves y con
predominio de sensación de cuerpo extraño al abrir o cerrar el ojo. El cuerpo de metal es más fácil
de detectar que el objeto de vidrio, un cuerpo extraño puede ser visible mediante el examen con
luz difusa de una linterna, pero con la lámpara de hendidura es definitivo.

Si el examen resulta negativo, tiene que evertirse el párpado superior con el fin de detectar
cualquier cuerpo extraño subtarsal.
Los pacientes con abrasiones corneales o cuerpos extraños merecen una evaluación cuidadosa en
busca de una lesión penetrante del globo ocular o hifema traumático.
Los pacientes que se presentan de forma tardía después de un traumatismo pueden tener una
úlcera corneal o hipopión que justifican una derivación oftalmológica urgente.

Tratamiento:
Si se detecta un cuerpo extraño en la córnea, se puede intentar eliminarlo mediante irrigación
después de la instilación de anestésico tópico. Esto es particularmente útil en el caso de múltiples
cuerpos extraños superficiales (p. Ej., Arena). A continuación, se puede intentar extraer el cuerpo
extraño con un hisopo, por visualización directa.
- Dependiendo del trauma y el tipo de CE se puede dar manejo como una abrasión de
cornea.
 - Antibiótico de amplio espectro (El antibiótico que se utiliza por lo general es la
tobramicina).
- Parche.

No se deben prescribir anestésicos tópicos por lo que disminuye la reepitelización, se baja ese
impulso de dolor para que las células migren desde el limbo y enmascara signos de alarma de
empeoramiento del cuadro. 

CONTUSIÓN

Síntomas: Dolor , fotofobia, visión borrosa, lagrimeo

Signos: Hematoma, edema palpebral, hemorragia subcojuntival, quemosis conjuntival,
abrasiones de la cornea, hifema, iridodonesis, desprendimiento del vitreo, desprendimiento de
retina, edema de retina.

Tratamiento:
- Reposo
- Frío local
- Antiinflamatorios
- Analgésicos
- Ciclopléjicos.

CONTUSIÓN GRAVE

La contusión ocular grave puede causar desgarro del epitelio pigmentario retiniano (rotura
coroidea) en un patrón semilunar o curvilíneo, afectación de la mácula central puede causar una
profunda reducción permanente de la agudeza visual.
Puede haber:
⁃ Dislocación traumática del cristalino.
⁃ Las lesiones oculares mecánicas a menudo desgarran los vasos sanguíneos superficiales de
la retina, lo que lleva a una hemorragia vítrea traumática- Por lo general, hay un
desprendimiento de vítreo posterior parcial o completo asociado. Siempre que la retina no
se desgarre, la sangre intravítrea generalmente se aclara espontáneamente.

Sospecharla con los siguientes síntomas:

⁃ Miodesopsias: Manchas en la visión que se ven como puntos o hilos de color negro o gris
que se desplazan por los ojos.
⁃ Fotopsias
⁃ Pérdida súbita de la visión
⁃ Aparición de una “cortina” en el campo visual

ALTERACIONES EN EL IRIS:

Por lo general, los síntomas comienzan entre 24 y 48 horas después de la lesión con aumento del
dolor ocular, fotofobia y visión borrosa. En el examen con lámpara de hendidura, hay células
inflamatorias y erupción en la cámara anterior, precipitados queráticos dispersos en la córnea y
anillo de Vossius de pigmento marrón oscuro en la cápsula anterior del cristalino, detrás del borde
pupilar. Pueden producirse adherencias entre el margen pupilar del iris y la cápsula anterior del
cristalino y adherencias entre el iris periférico y la córnea.

Puede haber:
⁃ Desgarros iris
⁃ Iridiodialisis: separación de la raíz del iris del cuerpo ciliar.

Por lo general se acompañan de disfunción de la malla trabecular por hifema lo que me puede
predisponer a un glaucoma secundario.

Tratamiento
- Consiste en gotas ciclopléjicas tópicas (p. Ej., Atropina al 1%)
- Gotas frecuentes de corticosteroides (p. Ej., Acetato de prednisolona).
- Seguimiento oftalmológico estricto.

HIFEMA
Es el sangrado en la cámara anterior, siempre debe ser valorada por el oftalmólogo.

Los síntomas son similares a los de una iritis traumática e incluyen visión borrosa, dolor ocular,
anisocoria, disminución de la agudeza visual, iridodialisis y sensibilidad a la luz.
El hifema puede ser un signo de una lesión del globo ocular abierto, por lo que se requiere un
examen oftálmico completo.
Las posibles complicaciones del hipema incluyen aumento de la presión intraocular por lo que hay
que tener cuidado con los glaucomas secundarios.

Tratamiento:
- Escudo protector
- Reposo (elevación de la cabecera a 30 o): La elevación de la cabeza a 30 grados promueve
la sedimentación inferior de sangre en la cámara anterior lejos del eje visual mientras
mantiene el flujo sanguíneo arterial al ojo en relación con la posición completamente
erecta.
 - Analgesia: El analgésico tópico con proparacaína y tetracaína se puede aplicar
temporalmente en pacientes sin un globo abierto. Se desaconsejan los agentes
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debido a sus propiedades inhibidoras de
plaquetas. Para los pacientes en los que la analgesia tópica es inadecuada, el médico
puede considerar opioides orales o intravenosos. Hidrocodona u oxicodona en
combinación con acetaminofén.
- Antiheméticos.

Manejo oftalmológico con:

- Hipotensores oculares
- Corticosteroides tópicos
- Ciclopléjicos
- Ácido aminocapróico o terapia con ácido tranexámico. (reduce la probabilidad de nuevas
hemorragias). Los antifibrinolíticos sistémicos, tienen muchos efectos adversos
importantes (p. Ej., Mayor riesgo de episodios trombóticos que incluyen embolia
pulmonar e infarto de miocardio, bradicardia o hipotensión postural con síncope).

LESIONES PERIORBITARIAS
La evaluación inicial debe incluir un examen completo del margen palpebral, el sistema
nasolagrimal y los cantos.
⁃ Palpar los bordes obitarios en busca de fracturas del piso de la orbita.
⁃ En caso de laceracion periorbitaria  se debe hacer un examen completo que busque
descartar lesiones oculares asociadas.
Muy importante que:
Las lesiones contusas y penetrantes en la región periorbitaria se asocian frecuentemente con
fracturas orbitarias. Afectan más comúnmente al piso orbitario y a la pared medial.
LACERACIONES PALPEBRALES
Es muy importante el interrogatorio para evaluar el tipo de traumatismo y la posibilidad de
afectación ocular.

⁃ Inspección: hay que ver si hay telecanto traumático: aumento de la distancia intercantal,
aumento de los tejidos blandos frontonasales.
⁃ Palpación y función: Siempre descartar trauma penetrante del globo ocular y compromiso
de la vía lagrimal.
Tratamiento
El manejo va a depender del trauma, localización y profundidad de la herida.
- Laceraciones que no afecten el borde palpebral  se puede hacer cierre primario. Pero ya
cuando incluyen este y el sistema nasolagrimal: referir a oftalmología y al especialista
para reconstruir el tejido.
- Las infecciones no son tan frecuentes pero siempre se deja AB y muy importante la
vacunación antitetánica.
 Ha recibido inmunización, no se ha reforzado en los últimos 10 años: toxoide
tetánico subcutáneo
 Nunca ha recibido inmunización:  250 U de IgM

FRACTURAS ORBITARIAS
Los signos y síntomas comunes de fractura orbitaria
incluyen equimosis periocular, dolor en la mirada lateral o
vertical, diplopía debido a atrapamiento del músculo
ocular, mirada desconjugada al mirar vertical u
horizontalmente, disminución de la sensibilidad en la
distribución del nervio infraorbitario, sensibilidad en el
lugar de la fractura o escalón óseo o crepitación que indica
enfisema orbitario causado por la extensión de una
fractura orbitaria hacia el seno, enoftalmos o exoftalmos,
parestesias y entumecimiento en la distribución de la
primera o segunda división del nervio trigémino.

Fracturas BLOW OUT:

También llamadas fracturas por estallido, en donde,
en un trauma contuso, por ejemplo, aquí lo grafican
con una pelota, este golpea el globo ocular,
aumenta la presión intraocular y fractura o rompe el
piso de la órbita que esta zona es la más delgada.

Otra localización es la lámina papilácea del hueso

etmoides, al fracturarse, el volumen o el contenido
intraocular se filtra al seno maxilar, disminuyendo el volumen de las partes blandas orbitarias, es
esto lo que produce el enoftalmos o ese hundimiento y descenso del globo ocular.

Por este descenso puede haber atrapamiento de los músculos extra-oculares:

⁃ Recto inferior: ojo no puede elevarse (cx pronta)

La TAC es la imagen de elección para evaluar las fracturas

orbitarias, en esta imagen vemos por ejemplo la fractura
de la pared inferior de la órbita, con compromiso del
músculo recto interno y ocupación del seno maxilar por
contenido orbitario.

Tratamiento:
Hay una clara predisposición a infección por patógenos de la cavidad nasal, por lo que siempre se
debe hacer profilaxis antibiótica.
⁃ Se le indica al paciente que no se suene la nariz
⁃ Frío local para disminuir la inflamación
⁃ Reposo
⁃ Analgesia
⁃ IC con neurocirugía para fracturas de techo
⁃ Si hay riesgo de drenaje a la cavidad encefálica se debe solicitar valoración por neurología.

Indicaciones para manejo quirúrgico incluyen:

 - Diplopia en posición primaria.
⁃ Enoftalmos estéticamente inaceptable.
⁃ Atrapamiento muscular.
LESION DEL NERVIO ÓPTICO

Esta es muy inusual, se da con frecuencia cuando se trata de sangrados retro bulbares.
Puede darse por efecto directo o indirecto del trauma:
- Directo si se dio por trauma con un CE
y seccionó el nervio.
- Indirecto en el que la noxa actúa como
por otros mecanismos, por ejemplo el
cizallamiento del nervio óptico.
 Neuropatía óptica anterior: Se
ven alteraciones en el fondo
de ojo como hemorragias,
sobreelevación, borramiento
de los bordes del nervio
óptico.
 Neuropatía óptica posterior: No se ven cambios en el FO pero sí hay alteración
funcional.

Recuerden las alteraciones del campo visual según el trayecto: