PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 13/05/2023 09:56:42 No. Solicitud: NO REPORTADO

Preautorizada el: 16/05/2023 09:59:41 No. Pre-Autorización: (POS) 231-99236920
Impresa el: 16/05/2023 09:59:45 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.1077943044 CARRILLO CRUZ ANDRES YESID

Edad: 23.8.6 Fecha Nacimiento: 10/09/1999 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: DG 4 6173 BRR VILLA ADRIANA Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: UNE (845)
Teléfono afiliado: 1 - NT Teléfono celular afiliado: 3103131492
Correo electrónico: NATALIARESTREPO30@GMAIL.COM

Solicitado por : EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD TIMOTEO RIVEROS CUBILLOS

Nit: 900147959 - 4 Código:

Dirección: CARRERA 4 # 1-39 Departamento: CUNDINAMARCA (25) Municipio: UNE (845)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: CABRERA SILVA, WILLIAM

Remitido a : CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. - CLINICA DEL OCCIDENTE RESONANCIA MAGNETICA

Nit: 860090566 - 1 Código: 110010966605

Dirección: KR 71 C 5 B 25 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1-

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION Lateralidad
ISS-2001-879131 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE SENOS PARANASALES O CARA NO APLICA 879131
ISS-2001-879122 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE OIDO, PEÑASCO Y CONDUCTO AUDITIVO INTERNO NO APLICA 879122

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

OM_13/05/2023, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador:
Cargo o Actividad:

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

* * Referencia - Cuenta Medica: 231-99236920

CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: MARIA ISABEL RUBIANO RANGUEL