UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DR.

MANUEL VELASCO SUREZ CAMPUS II

Expone: Jorge Gutirrez Estrada

TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS, ABRIL DE 2013

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Enfermedad renal de diversas etiologas y mecanismos patognicos que producen una expresin histolgica comn: lesin de esclerosis en porcentaje variable de glomrulos (focal) y afectando a una parte de los mismos (segmentos)

La lesin caracterstica es la solidificacin de un segmento del glomrulo, generalmente cercana al polo vascular.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Proteinuria Puede ser discreta (<3.5 g/da) o alcanzar rango nefrtico

Edema Puede oscilar entre maleolar leve y anasarca con derrame pleural y ascitis

Microhematuria Hipoproteinemia Hipoalbuminemia Hiperlipidemia extrema HTA

Penacho glomerular con esclerosis en la mitad superior; los segmentos de la mitad inferior presentan mesangio y paredes y luces capilares con arquitectura conservada. (Tricrmico de Masson, X400).

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Penetracin protica en paredes capilares

Adherencias a cpsula de Bowman

Prdida de la capacidad normal de barrera

Obliteracin de las luces capilares

Zonas de hialinosis

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Tras el progresivo depsito de protenas a la matriz extracelular y colgeno, el segmento afectado alcanza esclerosis completa

En algunos glomrulos, la esclerosis afecta a la totalidad del ovillo Glomeruloesclerosis global

Las clulas epiteliales de las zonas afectadas muestran aumento del volumen y prdida notable de la configuracin estructural

Con la plata-metenamina resaltan los segmentos de prdida de la estructura capilar y esclerosis. Los podocitos que recubren estos segmentos presentan hipertrofia e hiperplasia. (Plata-metenamina, X400).

Clasificacin

Primaria o idioptica

Secundaria a nefropatas por hiperfiltracin Con reduccin de masa renal funcionante Con masa renal normal

Superpuesta a otras enfermedades renales

Clasificacin de las formas secundarias

Genticas

Asociadas a VIH

Inducidas por drogas

Mediadas por respuestas adaptativas

Estructurales - funcionales

Variedades de glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Colapsante Lesin en punta ( Tip lesion) Perihiliar Celular Secundaria a obesidad

Son frecuentes la atrofia tubular y la fibrosis intersticial en proporcin a los glomrulos esclerosados y a la proteinuria

Los segmentos hialinos son eosinoflicos, con aspecto homogneo (flechas); se ven diferentes a los segmentos de esclerosis, pero, podran corresponder a lesiones en diferente estadio de evolucin. (H&E, X400).

Idioptica: Teora del factor circulante

Factor circulante que origina prdida de la capacidad de barrera

Alteracin del metabolismo celular normal Disminucin de la sntesis de heparn sulfato, proteogulucanos y sialoglucoprotenas Alteracin de las propiedades de la pared capilar

Idioptica: Teora del factor circulante

Fusin podocitaria en clulas epiteliales (marcada hinchazn con zonas de vacuolizacin

Disminucin de la carga aninica normal de la pared capilar contribuye a la proteinuria

Proteinuria sostenida es causante de las lesiones esclerticas -Dao histolgico directo por reabsorcin protica -- Sntesis de factores de crecimiento y sustancias vasoactivas diversas

La inmunofluorescencia muestra depsitos igualmente focales y segmentarios de IgM y de C3; estos depsitos probablemente no son patognicos, sino, atrapamiento en lesiones esclerosantes o hialinas. (Inmunofluorescencia directa con anticuerpos anti-IgM, marcados con fluoresceina, X400).

Secundaria a hiperfiltracin

Disminucin de nmero de nefronas funcionantes

Mecanismos adaptativos que generan anomalas en estructura y funcin (cambios hemodinmicos notables)

Aparicin de proteinuria, lesiones de esclerosis glomerular e intersticial e insuficiencia renal progresiva

Variedad colapsante
Se sospecha que la sntesis exacerbada de factores esclerosantes genticamente determinada puede desempear papel clave TGF-b

Llamativa predileccin por sujetos de raza negra

Factor desencadenante podra ser un virus similar al VIH o sustancias como la herona

Variedad colapsante

Esta categora excluye todas las otras variantes

Es inusual encontrar sinequias a la cpsula de Bowman y lesiones hialinas

En otros glomrulos pueden encontrarse lesiones de cualquier categora: esclerosis, hipercelularidad endocapilar, tip lesin o lesiones esclerosantes globales

Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaa este tipo de lesiones colapsantes. Este caso corresponde al de un paciente de 37 aos con sndrome nefrtico, HIV negativo y sin otros factores asociados: GEFyS colapsante primaria (idioptica). (Plata-metenamina, X400).

Variedad lesin en punta (tip lesion)

Se define por la presencia de al menos una lesin comprometiendo el dominio tip: El 25% del penacho adyacente al origen del tbulo proximal

Comnmente se encuentran clulas espumosas y podocitos con hipertrofia e hiperplasia

Puede haber hipercelularidad mesangial

En este glomrulo podemos apreciar la localizacin caracterstica de las lesiones "tip" (de la punta glomerular). Podemos ver sinequias y esclerosis (como en este caso), o podemos ver segmentos hialinos o hipercelularidad endocapilar comprometiendo esta porcin del penacho. (Tricrmico de Masson, X400).

Variedad perihiliar
Se requieren dos requisitos: 1.) Al menos un glomrulo con hialinosis perihiliar, acompaada o no de esclerosis; y 2.) Ms del 50% de glomrulos con lesiones segmentarias deben tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar.

Este tipo de lesin es la que ms se ha relacionado con formas secundarias asociadas a respuestas adaptativas del glomrulo, a prdida de masa renal o a hipertensin glomerular (Obesidad, falla cardaca congnita, nefropata por reflujo, etctera).

En esta microfotografa, a la izquierda (flechas azules) vemos una arteriola glomerular, el penacho, a la derecha, muestra segmentos hialinos en su polo vascular (flechas verdes). La variante perihiliar se caracteriza por presentar al menos un glomrulo con hialinosis perihiliar (como en esta imgen), acompaada o no de esclerosis, y ms del 50% de glomrulos con lesiones segmentarias deben tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar. No deben haber glomrulos con lesiones colapsantes ni hipercelulares. (Tricrmico de Masson, X400).

Variante celular

Debe descartarse la variante "Tip" y la variante colapsante

Se define por la presencia de al menos un glomrulo con hipercelularidad endocapilar que compromete al menos el 25% del penacho y ocluye las luces capilares

Las clulas endocapilares incluyen clulas endoteliales, macrfagos y clulas espumosas

Las flechas sealan un segmento con incremento de la celularidad y disminucin o prdida de las luces capilares; la hipercelularidad se debe a proliferacin de clulas intrnsecas del glomrulo y clulas inflamatorias que han migrado al penacho, en este caso mononucleares (linfocitos y monocitos). En ocasiones podemos encontrar polimorfos. En el caso de la microfotografia encontramos lesiones esclerosantes segmentarias y focales de tipo NOS en 4 de 18 glomrulos y slo uno (el de la foto) con caractersticas de variante hipercelular. (H&E, X400).

Secundaria a obesidad
Obesidad se asocia a padecimientos como DM, HTA y SM, que pueden comprometer la funcin renal

Hay evidencia de asociacin independiente entre obesidad y dao renal

Las lesiones se caracterizan por hipertrofia glomerular y expansin mesangial

Secundaria a obesidad
Ambas lesiones se manifiestan por proteinuria que puede alcanzar rango nefrtico,

Hay evidencia de que el dao ranal puede revertir con la reduccin de peso

Hialinosis segmentaria con vacuolas lipdicas y color rojizo con el tricrmico (flecha). El penacho adyacente presenta solidificacin, con disminucin o prdida de luces capilares. (Tricrmico de Masson, X400).

Clulas grandes, con citoplasma claro, vacuolado y ncleos pequeos, redondeados. Estas clulas son frecuentes en la GEFyS, pero pueden verse en cualquier sndrome nefrtico: Clulas espumosas. (Tricrmico de Masson, X1000)

Factores pronstico

-Grado de proteinuria: 3.0 g/da con hipoalbuminemia: 60-90% sobrevida a 5 aos 30-55% sobrevida a 10 aos >10 g/da la mayora progresa a ERT antes de 5 aos - Severidad del dao Creatinina >1-5 mg/dL 27% sobrevida a 10 aos, independiente de la proteinuria - Hallazgos histolgicos Fibrosis intersticial predice sobrevida renal deficiente - Respuesta a la terapia Es el indicador pronstico ms importante (an ms que el hallazgo histolgico)

Respuesta a la terapia

Se reporta en trminos de la reduccin de la proteinuria: - Respuesta completa: Proteinuria <300 mg/da - Respuesta parcial: Reduccin de proteinuria 50% y a <3.5 g/da - Recada: Proteinuria >3.5 g/da despus de remisin completa o parcial - Dependencia esteroidea: Recada durante la terapia o necesidad de continuar esteroides para mantener remisin - Resistencia esteroidea: Reduccin mnima o no reduccin de proteinuria despus de 12 a 16 semanas de terapia, o reduccin de proteinuria con terapia ms prolongada pero que no satisface el criterio de respuesta parcial

Pronstico

Favorable -Rango no nefrtico - Respuesta a tratamiento esteroideo - Esclerosis localiza en polo tubular del glomrulo (tip lesion)

Desfavorable - Proteinuria masiva - Presentacin recidivante - IR inicial - Alto porcentaje de glomrulos esclerosados o con fibrosis en biopsia - Forma colapsante

Tratamiento: primaria o idioptica

Glucocorticoides Prednisona 1 mg/kg/da (hasta 60 a 80 mg/da, o Prednisona 2 mg/kg/da en das alternos hasta 80 a 120 mg/da

En corticorresistentes puede emplearse: Ciclosporina (5 mg/kg/da hasta 130 a 180 mg/da de 6 a 12 semanas) Ciclofosfamida, micofenolato, sirolimus, tacrolimus, AINES (inhibidores selectivos de la COX-2)

Citostticos tienen papel limitado en el tratamiento

15 25% de pacientes presenta remisin completa con un esquema similar al ECM Enfermedad tbulointersticial , en creatinina plasmtica elevada y en proteinuria masiva

Tratamiento: primaria o idioptica

IECAS ejercen efecto antiproteinrico notable, adems de frenar progresin a fallo renal

ARAS comparten capacidad antiproteinrica de IECAS

En algunos casos puede emplearse plasmafresis e inmunoabsorcin de protenas - Riesgo de proteinuria recidivante

Tratamiento: secundarias

IECAS o ARAS para bloquear eje RAA

Dieta hipoprotica puede potenciar efecto de IECAS/ARAII

Prdida de peso y control de dislipidemias

Bibliografa: 1.- Alejandro Trevio y cols, Tratado de Nefrologa, Editorial Prado, 2003, pags. 577 - 608. 2.- L. Hernando Avendao, Nefrologa Clnica, Editorial Mdica Panamericana, Segunda edicin, 2006, pags. 296 301. 3.- Manual CTO de medicina y ciruga Nefrologa, Octava edicin, pags. 50-52 4.- F. Rivera Hernndez, Cmo tratar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idioptica corticorresistente?, Nefrologia 2011;31(3):247-50 5.- M. Praga, Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, NEFROLOGA. Volumen 25. Nmero 6. 2005

6.- J. Rojas Rivera, M. Prez, A. Hurtado and C. Asato, Factores pronsticos de supervivencia renal en glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria, Nefrologa 2008; 28 (4) 439-446
7.- Tryggvason K, et al. Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria. N Engl J Med. 2006 Mar 30;354(13):1387-401 8.- Gerald B Appel, MD, Daniel C Cattran, MD, Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis, http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-focal-segmentalglomerulosclerosis