Fecha: / / 2020

Nombre: _______________________________________________________________

Edad: ________ Genero: M( ) F( ) Originario:

PADECIMIENTO
ACTUAL:
AHF:
APNP:
APP:
ANTEC. PERS. OFTALMOLÓGICOS:

Agudeza Visual: O.D. (.) Rx: O.D. Esf. Cil. Eje Add
O.I. (.) O.I. Esf. Cil. Eje Add

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
ANEXOS
(EXPLORACI
ÓN
EXTERNA)
MOTILID
AD
OCULAR
CORNEA
Y
CAMAR
A
ANTERI
OR
CONJUNTIVA

IRIS Y PUPILA

CRISTALINO

PRESION
INTRAOCUL
AR
FONDO DE OJO

ESTUDIOS
DIAGNÓSTICOS:

DIAGNOSTICO:

PLAN DE
MANEJO:

TRATAMIENTO: __________________________________________________

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ELABORÓ