Historia clínica oftalmológica

Oftalmología
Universidad del Zulia (LUZ)
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 Historia Clínica Oftalmológica
Fecha: ____/____/ 2017

Nombre:________________________________________________________ Matricula:
_____________________
Edad: _________ Genero: M( ) F( ) Originario:
__________________________________________________
PADECIMIENTO
ACTUAL:_____________________________________________________________________
AHF: _______________________________________________________________________________________
APNP: _______________________________________________________________________________________
APP: _________________________________________________________________________________________
ANTEC. PERS. OFTALMOLÓGICOS:
_____________________________________________________________

Agudeza Visual: O.D. ________ (.)_________ Rx: O.D. Esf. _______ Cil. _______ Eje _______ Add _______
O.I. ________ (.)_________ O.I. Esf. _______ Cil. _______ Eje _______ Add _______

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

ANEXOS
(EXPLORACIÓN
EXTERNA)
MOTILIDAD
OCULAR
CORNEA Y
CAMARA
ANTERIOR
CONJUNTIVA

IRIS Y PUPILA

CRISTALINO

PRESION
INTRAOCULAR
FONDO DE OJO

ESTUDIOS
DIAGNÓSTICOS:_____________________________________________________________________________
_
DIAGNOSTICO:______________________________________________________________________________
_
PLAN DE
MANEJO:____________________________________________________________________________
TRATAMIENTO:______________________________________________________________________________
_
PRONÓSTICO:_______________________________________________________________________________
_

ELABORÓ__________________________________________

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