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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA UNAN-Managua

Recinto Universitario Rubn Daro Facultad de Ciencias Mdicas

Semiologa Historia Clnica

Dr. Jess Marn Realizado por: Ruth Rodrguez Pea Valery Balladares Vado Celidex Bravo Lpez

Managua, Nicaragua 17 de abril de 2013

Datos de afiliacin: Mairena Primer apellido Sexo: Masculino Edad: 25 aos Fecha de nacimiento: 13 de noviembre de 1987 Lugar de nacimiento: Managua Nacionalidad: Nicaragense Raza: Mestizo Estado Civil: Unin Estable Ocupacin: Trabajo de Campo Direccin: Comarca Armando Sequeira, Km 33 carretera M.L Escolaridad: Primaria no terminada Religin: Creyente no profesante Fuente: Paciente y su hermana Confiabilidad: Buena Realizado por: Valery Balladares, Ruth Rodrguez y Celidex Bravo Fecha: 16 de abril de 2013 Fonseca Segundo apellido Juan Carlos Nombres

Fecha de ingreso: 13 de abril de 2013

Motivo de Consulta: Traslado del Centro de Salud de Villa El Carmen por infeccin en la herida

Historia de la enfermedad actual: El da 29 de marzo Juan Carlos se encontraba trabajando en el techo de su casa (manipulando el zinc), un fuerte viento levanto el pliegue de zinc golpendolo y realizndole una herida en la cara anterior del brazo derecho, especficamente en la regin de la mueca. A las 7 pm fue llevado por su hermana al centro de salud de Villa El Carmen, donde fue suturado con 21 puntos; el paciente solo presentaba dolor y sangrado, en el lugar se le administro la vacuna anti-tetnica y fue enviado a su casa con tratamiento y reposo por 2 meses. Cuatro das despus, el da 2 de abril fue llevado al mismo centro de salud por presentar fiebre, la hermana refiere que el paciente incumpli el tratamiento. Da 6 de abril se le retiran los puntos. Paciente interrumpe reposo el da 12 de abril, decide trabajar sacando estircol de vaca manipulndola con una pala, utilizando solo una venda en su herida. La hermana refiere que la herida era lavada diariamente. Al llegar a la casa, retiro el vendaje y segundos despus comenz a presentar sntomas de calambres, entumecimiento del cuerpo y fiebre. La herida se encontr eritematosa, inflamada con dolor y considerable secrecin purulenta. Fue llevado al centro de salud donde se le dren la pus; la doctora que lo atenda le asigno traslado al Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca para el da 13 de abril. Paciente ingresa involuntariamente al hospital a las 8 am por sus propios medios, acompaado por su hermana. Antecedentes Personales Patolgicos El paciente refiere ser un hombre sano y que es primera vez que est en un hospital. Actualmente se le trata la recuperacin de una herida en la cara anterior de la mueca, que en el centro de salud era tratado con dosis de dos Penicilinas Benzatnicas aplicada diariamente, adems de Ibuprofeno y Acetaminofn.

Desde que ingreso al hospital se le hicieron exmenes de sangre y orina, encontrando una infeccin renal crnica, se le ha administrado suero, desconociendo el resto de medicamento aplicado. En todos los medicamentos aplicados, el paciente no ha presentado reacciones adversas. Enfermedades de la infancia El paciente no tuvo casos de: varicela, sarampin, ttano, poliomielitis, anemia, difteria, tosferina, disenteras, parotiditis, fiebre reumtica, paperas, asma, parasitismo, rubeola. Antecedentes Patolgicos Familiares: El paciente refiere una familia sana, sin diabetes, HTA, tuberculosis, asma, cefaleas, anemia, infartos, anemia, artritis. Antecedentes Personales No patolgicos: Hbitos txicos: Fuma 10 cigarros diarios, toma alcohol (caballito) desde los 17 aos de edad y diariamente toma caf por la maana Vacunas: Recuerda haberse aplicado la BCG y Toxoide Tetnico. Socioeconoma: Vive en el campo, casa minifalda, con piso embaldosado, techo de zinc, agua potable y letrina. Sistema General: Paciente hidratado, consciente, no presenta fatiga, ni cambios recientes en el peso. Piel: No hay presencia de erupciones, eritemas, no hay cicatrices, sequedad ni cambios de color. Sistema Nervioso: No presenta cefaleas, traumas craneales, ni convulsiones.

Ojos: No usa lentes, refiere no presentar: miopa, astigmatismo, hipermetropa, epifora, glaucoma, cataratas. Odos: No hay tinitus, vrtigo ni dolor, no presenta sordera, infeccin ni secreciones. Nariz y senos paranasales: No recuerda la ltima vez que tuvo gripe, no hay congestin nasal, secreciones o prurito. Sistema Respiratorio: El paciente no refiere las siguientes enfermedades: tuberculosis, bronquitis, neumona, disnea, asma, hemoptisis, vmicas, cianosis. Sistema Cardiovascular: No presenta: Vrtigo, palpitaciones, edema, acroparestesias, lipotimias, epistaxis, Hipertension Arterial, infartos cardiacos Sistema Gastrointestinal: No hay disfagia, pirosis, acidez, dolor, nauseas, vmitos, hematemesis, melena, intolerancia alimenticia, hemorroides. Sistema Genitourinario: No hay nicturia, retencin, incontinencia, hemospermia, tumor, orina turbia, impotencia, erotismo. Sistema Endocrino: No diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo; ni otro problema asociado a este sistema. Sistema musculo-esqueltico: No presenta dolor muscular, gota, no artritis.

Sistema hematolgico: No presenta anemia ni hemorragias o escoriaciones. Aspectos psiquitricos: No presenta nerviosismo, ni tensin, no depresin