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    Este documento es un formulario médico del Ministerio de Defensa Nacional de un país que incluye secciones para registrar la información del paciente como nombre, datos de contacto y antecedentes médicos, así como los hallazgos del examen físico, resultados de pruebas diagnósticas, tratamientos recetados y diagnósticos presuntivos. El formulario también solicita detalles sobre cualquier incapacidad laboral recomendada y debe ser autorizado por el director del centro médico.

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    de 1

    MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

    DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR

    HORA FECHA
    A.M. c:J REFERENCIA
    P.M. c:J AÑ O 1 MfS I DIA

    GRADO SEVERIDAD
    REMISIÓN D ORDEN DE LABORATORIO D
    PRIORITARIO□ ORDINARIO 0 INTERCONSULTA D ORDEN IMÁGENES RX . D

    CENTRO DE CIRCUNSCRIPCI_ON DEL USUARIO E.M.S CÓDIGO

    NOMBRE DE LA FUERZA Y UNIDAD DONDE LABORA TELÉFONO OCUPACIÓN


    CALIDAD USU"1¡18TIVO PENSIONADO BENEFICIARIO GRADO
    O O
    RETIRADOLJ ENT. DESCENT.L J -

    ANAMNESIS (ANTECEDENTES) T/A T" FR

    FC PESO TALLA

    HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO

    RESULTADOS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (ANEXAS)

    TRATAMIENTOS INSTAURADOS

    DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

    INCAPACIDAD

    CÓDIGO TOTAL DIAS


    FECHA INICIACION
    At,10 MES DIA

    PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA RESPONSABLE DE LA AUTORIZACIÓN


    NOMBRE NOMBRE DIRECTOR E.S.M.

    PROFESIÓN

    CÓDIGO TARJETA PROFESIONAL


    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

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