EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

Le informamos que le van a realizar un Examen Medico, cumpliendo con los parámetros que la empresa nos solicita, por lo que le sugerimos responder en forma clara y verídica todas y cada una de las preguntas que contiene este
cuestionario, antes de pasar a realizar una entrevista y exploración física. El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando sujetos quienes los consulten deber
del secreto profesional. Se le informa que el examen medico de salud laboral incluye una anamnesis ( cuestionario y/o interrogatorio medico), exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los
riesgos inherentes a su puesto de trabajo.

F-SO-CLOE-004

TIPO DE EXAMEN: INGRESO RETIRO PERIÓDICO PROMOCIÓN ESPECIAL FECHA:

DD MMM AAAA

DATOS DE AFILIACIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

DD MMM AAAA

LUGAR DE NACIMIENTO Nº Afiliación IMSS SEXO FECHA DE NACIMIENTO

1)
________________________________________________________________
2)
EDAD ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS TIPO DE SANGRE EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON, AL NUMERO TELEFÓNICO

DOMICILIO COLONIA MUNICIPIO

C.P. ESTADO TELÉFONO ESCOLARIDAD (CERTIFICADO)

DD MMM AAAA

Nº NOMINA DEPARTAMENTO PUESTO EMPRESA FECHA DE ALTA

ANTECEDENTES LABORALES

EMPRESA GIRO INDUSTRIAL CENTRO DE TRABAJO

DEPARTAMENTO DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE TAREAS: (PRINCIPAL ACTIVIDAD)

RIESGOS LABORALES/ AGENTE EXPOSICIÓN LABORAL:

MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y/O E.P.P. :

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS:

HOJA 1/4
Bajo protesta de decir verdad:
FIRMA SOLICITANTE:
Origina Dr Alejandro Torres, Autorizó Dr Eduardo Becerra SySo, Revisión 8 Julio 2021 Tiempo de Retención: 5años
Responsable de su resguardo: Servicio Médico
 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
PADECE Ó A PADECIDO
ENFERMEDAD O DEFORMIDAD Cuales? OBSERVACIONES
NO SI
CONGÉNITA/HEREDITARIA

ENFERMEDADES INFANTILES Cuales? OBSERVACIONES

IMPORTANTES NO SI

ALERGIAS Cuales? OBSERVACIONES

NO SI

ENFERMEDADES EN LOS OJOS VALORACIÓN VISUAL

NO SI Miopía Visión cromática
¿Usa usted Lentes? SI / NO
Hipermetropía Cataratas S/L O.D. 20 / O.I. 20 /
Astigmatismo Estrabismo S/C O.D. 20 / O.I. 20 /
Presbicia Visión doble
Cirugía por

ENFERMEDADES DE LOS OÍDOS ¿Usa audiófonos? EXPLORACIÓN FÍSICA

NO SI SI NO
¿Usted oye bien? SI / NO
Responder SI o NO OI. D. OI. I.
S= SI RESPONDE Conducto ext. Libre
N= NO RESPONDE Tímpano Integro
OI. D. 500 1000 2000 4000 Tímpano Hiperemico
DbA Tímpano escleroso
Exudado Purulento
Pabellón normal
OI. I. 500 1000 2000 4000 Otorragia
DbA

ENFERMEDADES DENTALES
NO SI Caries Prótesis Explorado sin datos patológicos

Gingivitis ______________________________
ENFERMEDADES DE LA NARIZ O
NO SI Senos paranasales Amígdalas Exporado sin datos patologicos
GARGANTA
Cornetes nasales Septum nasal _______________________________
Otros
ENFERMEDADES DEL TIROIDES
NO SI Hipotiroidismo Bocio Explorado sin datos patologicos
Hipertiroidismo Otros ______________________________
ENFERMEDAD DE LOS EXPLORACIÓN FÍSICA
NO SI Tuberculosis Otros
PULMONES
Neumonía FR.: X MIN.
Bronquitis RESULTADO ESPIROMETRÍA:
Asma NORMAL OBSTRUCTIVO COMBINADO
EPOC MIXTO RESTRICTIVO
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN EXPLORACIÓN FÍSICA
NO SI Arritmia Soplos
Valvulopatias Otros FC.: X MIN.
Infartos
ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA
NO SI TA baja
ARTERIAL
TA Alta TA.: / mmHg.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS
NO SI Gastritis Estreñimiento Explorado sin datos patológicos
Úlcera Sangre en heces
Diarreas Otros __________________________
Hernia

ENFERMEDADES DEL HÍGADO / Hepatitis Colecistitis

NO SI Explorado sin datos patologicos
VÍAS BILIARES
Colediocolitiacis ______________________
Otros
HOJA 2/4

FIRMA SOLICITANTE:
Origina Dr Alejandro Torres SySO Revisión Dr Eduardo Becerra SySO Julio 2021 Tiempo de Retención: 5años
Responsable de su resguardo: Servicio Médico
 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
PADECE Ó A PADECIDO
DIABETES / AZÚCAR Observaciones
NO SI Controlada c/dieta Bajadas de azúcar
Antidiabéticos orales Otros
Insulina mg/dL
ALTERACIONES METABÓLICAS EXPLORACIÓN FÍSICA
NO Elevación del colesterol
SI

Triglicéridos TALLA MTS IMC

Acido Úrico
PESO KGS DX
ENFERMEDADES RENALES,
NO SI Infecc. de orina Problemas de próstata Explorado sin datos patológicos
UROLÓGICAS
Tumoraciones Varicocele
Cólico renal Orina sangre ___________________________
Otros
ENFERMEDADES
NO SI Cefaleas Coma Explorado sin datos patológicos
NEUROLÓGICAS
Temblores, convulsiones Vértigo
Perdida del conocimiento Parálisis ___________________________
Perdida de memoria Otros
ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS
NO SI Ansiedad Psicosis Explorado sin datos patológicos
Depresión Esquizofrenia
Fobias ________________________
PROBLEMAS
NO SI Artritis Lumbago
OSTEOMUSCULARES
Artrosis Luxaciones Explorado sin datos patológicos
Enf. Reumáticas Tendinitis
Fracturas Amputación _______________________
Sind. Túnel carpiano Esguince
Otros

ENFERMEDADES / LESIONES EN
NO SI Hongos piel Verrugas Explorado sin datos patológicos
PIEL
Hongos uñas Tatuajes
Acne Otros ________________________-
HOSPITALIZACIONES Debido a… OBSERVACIONES
NO SI

CIRUGÍAS / TRANSFUSIONES Cual? OBSERVACIONES

NO SI

ACCIDENTES / RIESGOS DE Cual? OBSERVACIONES

NO SI
TRABAJO

SECUELAS Cuales? OBSERVACIONES

NO SI

¿PADECE ENFERMEDAD OBSERVACIONES

NO SI 1)
CRÓNICA?
2)
3)
ENFERMEDADES INFECCIOSAS OBSERVACIONES
NO SI Meningitis Paludismo
IMPORTANTES
Hepatitis A Tuberculosis
Hepatitis B VIH-SIDA
Hepatitis C Influenza
Dengue Otros

¿TIENE VARICES?
NO SI Dilataciones Capilares Explorado sin datos patológicos
Varices
HOJA 3/4

FIRMA SOLICITANTE:
Origina Dr Alejandro Torres SySO Revisión Dr Eduardo Becerra SySO Julio 2021 Tiempo de Retención: 5años
Responsable de su resguardo: Servicio Médico
 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
PADECE Ó A PADECIDO

ENFERMEDADES DE COLUMNA EXPLORACIÓN FÍSICA

NO SI Escoliosis
Dolor de espalda (+ 15 días)
VERTEBRAL
Xifosis Espondilolestesis Explorado sin datos patológicos
Hiperlordosis Espondilosis
Desnivel Hombros Hernias de disco __________________________

HÁBITOS
TABACO
NUNCA EX-FUMADOR DESDE …………………… AÑOS HABITUAL DESDE HACE …………….AÑOS CANTIDAD AL DIA ……………..
ALCOHOL
NUNCA ESPORÁDICO FINES DE SEMANA ……………….. COPAS HABITUAL ………………… AL DIA
CAFÉ / TE
NUNCA ESPORÁDICO HABITUAL ………………… AL DIA
DROGAS TIPO DE DROGA
NUNCA ESPORÁDICO FINES DE SEMANA HABITUAL EX-CONSUMIDOR DESDE HACE ………….. AÑOS
ACTIVIDAD FISICA
NUNCA ESPORÁDICO HABITUAL ¿Cuál?
MEDICAMENTOS
ESPORÁDICAMENTE ULTIMAS DOS SEMANAS ACTUALMENTE TOMA ¿Cuál?
HORAS DE SUEÑO ESTADO DE SALUD ACTUAL
………………………………. HORAS AL DIA
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS ESPECIFICAR ESPECIE Y
NUMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN CASA:…………………………… NUMERO DE ADULTOS
………………….. MASCOTAS: SI NO CANTIDAD………………………………………………

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Enfermedades del padres
Falleció de: SI / NO
Enfermedades de la madre
Falleció de: SI / NO
Otros familiares (parentesco)
Fallecida de:
Enfermedades Hijos/as:

ENFERMEDADES CONGÉNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA

Diabetes Hipertensión arterial Del corazón Colesterol Otras:

*CONTESTE SOLO MUJERES (no dejar áreas vacías)

GESTAS PARA CESÁREAS ABORTOS LACTANCIA E. MORTINATOS E. MOLAS E. PBPN MÉTODO PLANIFICACIÓN FAMILIAR
SI NO SI NO ¿Cuál?

REVISION MAMA (SI) o (NO) Citología Cérvico vaginal CLASE

MANUAL ECO DE MAMA MASTOGRAFIA FECHA: / / SI NO FECHA: / / I II III IV V
MAS 16A MAS 35A MAS 40A DD MMM AAAA DD MMM AAAA
MALFORMACIONES LEUCORREAS SANGRADOS DISMENORREAS OTROS
SI NO SI NO SI NO SI NO

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS ESTUDIOS DE LABORATORIO / GABINETE

EVALUACIÓN MEDICA ESPECIAL

SI NO
APTO

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO/A

CÉLULA PROFESIONAL FIRMA NOMBRE Y FIRMA DEL COLABORADOR

HOJA 4/4
Origina Dr Alejandro Torres SySO Revisión Dr Eduardo Becerra SySO Julio 2021 Tiempo de Retención: 5años
Responsable de su resguardo: Servicio Médico