ALTA MÉDICA POR RIESGOS DEL TRABAJO

(ANEXO 1)
FORMATO RT- 04
FECHA DE ELABORACIÓN
DIA MES AÑO

2017
DATOS DEL TRABAJADOR: APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) RFC

RIESGO DE TRABAJO CALIFICADO PROBABLE RT FECHA DEL RIESGO O PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

NOMBRE DE LA DEPENDENCIA PUESTO QUE DESEMPEÑA

FECHA DE REINICIO DE LABORES FECHA DE REINICIO DE LABORES CON LETRA

DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO MÉDICO DE ALTA

NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA Y SERVICIO NOMBRE Y FIRMA DE LA SUBDIRECCIÓN MÉDICA

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE FORMULA EL ALTA NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
FECHA DE RECIBO POR EL PACIENTE
DIA MES AÑO
CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA

DICTAMEN DE AUSENCIA DE SECUELAS

PARA SER LLENADAS EXCLUSIVAMENTE POR MEDICINA DEL TRABAJO DELEGACIONAL
SELLO

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DELEGACIONAL

ORIGINAL PARA MEDICINA DEL TRABAJO; COPIA PARA EL TRABAJADOR; COPIA PARA LA DEPENDENCIA; COPIA PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO

NOTA: CONFORME A LO DISPUESTO EN EL ART.16 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, EN CASO DE QUE EL TRABAJADOR, EN UN TÉRMINO DE SEIS MESES CONTADOS A PARTIR DE LA SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE
RIESGO DE TRABAJO, O EN CUALQUIER ETAPA DEL PROCESO DE DICTAMINACIÓN, NO CONTINÚE CON EL TRÁMITE CORRESPONDIENTE, ABANDONE EL PROCEDIMIENTO O DILATE INNECESARIAMENTE Y DE MANERA DOLOSA SU DESPACHO, SE LE TENDRÁ POR RECLUIDO SU DERECHO A FAVOR
DEL INSTITUTO, SIN QUE EXISTA RECURSO DE POR MEDIO, EN CONSECUENCIA SE EMITIRÁ EL ALTA RESPECTIVA SIN QUE SEA NECESARIA LA FIRMA DEL PACIENTE.