SEMIOLOGIA DEL DOLOR

Dolor: el dolor se define como una experiencia localizada y desagradable que refleja la
existencia de un daño tisular presente o inmediato. Es una sensación molesta; aflictiva de
una parte del cuerpo por una causa interior e exterior. Y corresponde uno de los
principales motivos de consulta.
BASES NEUROLÓGICAS DEL DOLOR ABDOMINAL:
En presencia de un estímulo adecuado se produce la activación de las terminaciones
libres específicas –receptores del dolor–, que forman parte de lo que se denomina
“primera neurona”. Su cuerpo celular se sitúa en los ganglios de las raíces dorsales
existentes en los agujeros vertebrales. La señal generada se transmite hasta la “segunda
neurona” situada en el asta posterior medular, cuyo axón cruza al lado opuesto de la
médula para constituir el haz espinotalámico. Este último establece conexión con la
“tercera neurona” a nivel del tálamo. Desde allí, los axones se proyectan hacia la corteza
somatosensorial permitiendo la percepción del estímulo y sus características: localización,
intensidad y carácter. El aspecto emocional del dolor ocurre como consecuencia de las
conexiones establecidas entre las neuronas talámicas, el córtex frontal y el sistema
límbico.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL:

BÁSICAMENTE SE DESCRIBEN
TRES TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
 Dolor visceral, profundo o
protático: su origen se relaciona
con la distención o contracción
violenta de la musculatura de
una víscera hueca. Se genera en
finas terminaciones nerviosas
situadas en la capa muscular o
en la submucosa de vísceras
huecas o a nivel capsular en
órganos sólidos (hígado, bazo,
riñon). El estímulo se trasmite a
través de las fibras c que forman
parte de los nervios esplénicos.
Estos trasmiten impulsos de conducción lenta que dan lugar a un dolor mal
delimitado, de comienzo gradual e intensidad creciente. La cualidad del dolor es
 variable y oscila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor manisfestantemente
cólico.
 Dolor parietal, somático, superficial o epicritico: se origina en las estructuras
que forma la pared abdominal, principalmente en el peritoneo parietal. Se produce
por irritación química(jugo gástrico) o por contaminación bacteriana. El impulso
algico es transmitido a través de las fribra a mielinicas, que se hallan integradas en
los nervios somáticos o cerebroespinales. Son de conducción rápidas, poseen
pequeños campos de recepción y producen un dolor algico y bien localizado.
 Dolor referido: es un dolor que se percibe en una localización diferente al sitio del
estímulo dolorido. Dolor profundo, proyectado a distancia del órgano estimulado en
los dermatomas correspondiente a la inervación segmentaria. Su origen puede
explicarse por la teoría de la convergencia-proyeccion. Asi las fibras que
conducen los os estímulos viscerales convergen en el asta posterior de la médula
junto con las fibras que conducen los estímulos somáticos (p. Ej: procedentes de
la piel). Debido a que la densidad de estos últimos es muy superior y a que los
impulsos procedentes de la piel son mucho más frecuentes, cuando un impulso de
origen visceral es más intenso o el umbral del dolor está disminuido, las neuronas
del asta posterior medular localizan erróneamente la procedencia del estímulo,
situándolo en el área cutánea inervada por el mismo segmento medular.

 Dolor neuropatico: es el resultado del daño o la disfunción del sistema nervioso

central o periférico, en lugar de la estimulación de los receptores para el dolor. No
responde a tratamiento analgesicio, de intensidad y duracion variable con
refuerzos paroxísticos, lesión de vías nerviosas.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

La revisión de los aspectos básicos del dolor servirá como punto de partida y permitirá
una mejor compresión de su exploración clínica. El instrumento semiológico mas
importante sin duda alguna, la anamnesis, que en algunos casos se puede
complementar con maniobras físicas persecutorias o palpatorias que puedan
exacerbar o mitigar un dolor para precisas sus caracteristicas. El interrogatorio servirá
también para establecer las relaciones del dolor con otros síntomas, nauseas, mareos,
limitaciones de la motilidad, perdida de peso, etc.
 Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los
siguientes aspectos:
Alicia ( antigüedad-localizacion- irradiacion-carácter-intensidad-atenuacion)

NOTA: Resulta muy tentador hacer preguntas como ¿el dolor es agudo? o
¿empeora al comer? Estas preguntas concretas de respuesta afirmativa o
negativa pueden acelerar el proceso de la anamnesis, ya que no permiten al
paciente contar lo que le pasa, pero nos arriesgamos a pasar por alto detalles
fundamentales y posiblemente a obtener respuestas sesgadas.
Es mucho mejor plantear preguntas como ¿qué opina de su dolor? O ¿hay algo
que alivie o acentúe el dolor? A menudo, se puede obtener información adicional
observando cómo describe el paciente el dolor que está experimentando.

ANTIGÜEDAD: la dimensión temporal es básica para la interpretación. En el dolor

agudo, la duracion puede ser corta desde minutos hasta una semana, las
circunstancias en las que se desarrolla suelen ser claras y puede estar acompañados
por fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia,
vasocontriccion, hipertensión y midriasis. Existen dolores episodiso mas o menos
intensos de comienzo y terminación súbita, intercalados con periodos de duracion
variables libres de enfermedad (migraña); dolor paroxístico. En el dolor crónico
puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo
expliquen, pero a menudo esta acompañado por alteraciones psíquicas que a veces
es difícil establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad.(cefaleas,
lumbalgias). Otro aspecto importante es la velocidad de instalación: los dolores de
instauración súbita sigieren mecanismos vasculares(trombolis, embolia) o rotura de
vísceras. Los de aparición gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones
degenerativas o tumores.
LOCALIZACION: ayuda a establecer el órgano y proceso que lo afecta. En el
abdomen

IRRADIACION: un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse

a regiones mas o menos distantes. Esta irradiación o propagación sugiere a veces la
estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. Se refiere al cambio de
ubicación de un dolor respecto al sitio inicial de aparición. La pancreatitis aguda se
expresa como una epigastralgia que se propaga hacia el dorso, como si el paciente
estuviera atravesada por un cuchillo; la colecistitis aguda en cambio suele hacerlo en
forma de hemicinturon del lado derecho.

También son importantes las actividades que exacerban o mitigan el dolor. La

comida suele acentuar el dolor de la obstrucción intestinal, el cólico biliar, la
pancreatitis, la diverticulitis o la perforación intestinal. Los alimentos pueden
mitigar el dolor de la úlcera péptica no perforada o la gastritis. Los clínicos se
percatan a menudo de que están evaluando una peritonitis durante la
anamnesis. Los pacientes con inflamación peritoneal evitan cualquier actividad
que distienda o empuje el abdomen. Explican que su dolor se acentúa con
cualquier movimiento brusco del cuerpo y que sienten menos dolor cuando
flexionan las rodillas.
CARÁCTER: corresponde a la descripción de la sensación provocada por el dolor en el
paciente. Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina
lancinante o en puntada, si parece que quemara, urente o quemante, si apretara,
constrictivo u opresivo, si atraviesa de lado a lado transfixiante, si fuera de escasa
intensidad pero molesto y prolongado, sordo, si esta acompañado de una sensación de
latido, pulsatil
INTENSIDAD: la cuantificación del dolor es tro parámetro subjetivo difícil de objetivar.
Para ello nos valoraremos de la actitud del paciente frente al dolor. Una manera indirecta de
estimarla es a través de las repercusiones físicas y psíquicas (aumento de la frecuencia
cardíaca, respiratoria, de la presión arterial, palidez y sudoración de la piel, ansiedad,
inquietud psicomotora, llanto). Una manera práctica para catalogar el dolor y evaluar la
respuesta al tratamiento es el uso de la escala visual análoga, donde el propio paciente
puntúa la intensidad de su dolor.

ATENUANTES: las circunstancias en las que aparece un dolor y la deteccion de sus

factores agravantes o atenuantes son datos valiosos que pueden aportar la anamesis
cuando se cuenta con una buena hipotesis diagnostica. El contexto suele ayudar
bastante.  Las náuseas, los vómitos, el estreñimiento, la diarrea, el prurito, las
melenas, la hematoquecia o la hematuria pueden ser síntomas muy útiles cuando
aparecen y se reconocen. Los vómitos pueden producirse por un dolor abdominal
intenso de cualquier etiología o por una obstrucción mecánica o íleo intestinal. Los
vómitos preceden en muchos casos a la aparición de un dolor abdominal
significativo en muchos procesos médicos, mientras que el dolor de un abdomen
agudo quirúrgico aparece antes y provoca el vómito a través de fibras eferentes
medulares estimuladas por las fibras dolorosas aferentes viscerales. El
estreñimiento puede deberse a una obstrucción mecánica o a una merma del
peristaltismo. que cualquiera de los otros componentes de la evaluación del
paciente.
-Los trastornos o diagnósticos precedentes pueden incrementar o reducir
considerablemente las probabilidades de determinados procesos que apenas se
tendrían en cuenta en otras circunstancias. Por ejemplo, los pacientes pueden
explicar que el dolor que sienten es muy parecido al de la expulsión de un cálculo
renal que experimentaron hace 10 años. Por otra parte, los antecedentes de
apendicetomía, enfermedad inflamatoria pélvica o colecistectomía pueden
condicionar significativamente el diagnóstico diferencial. Durante la exploración
abdominal deben reflejarse en la anamnesis todas las cicatrices identificadas en el
abdomen.
También son muy importantes los antecedentes de tratamiento farmacológico y los
antecedentes ginecológicos de las mujeres.
-Los fármacos pueden provocar un abdomen agudo y enmascarar sus síntomas.
Aunque no entra dentro del ámbito de este capítulo un comentario exhaustivo de
las repercusiones de todos los fármacos, merece la pena citar algunos grupos de
fármacos de uso corriente.
-La salud ginecológica, y en concreto la historia menstrual, tiene una importancia
capital en la evaluación del dolor abdominal bajo en las mujeres jóvenes. Los
detalles de la historia ginecológica influyen considerablemente en las
probabilidades de un embarazo ectópico, un proceso inflamatorio, un dolor
intermenstrual o una endometriosis grave.

ABDOMEN AGUDO
El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,
generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace
considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir
riesgo inminente para la vida del paciente
Puede ir precedido de :
• Nauseas
• Vomito
• diarrea
• dispepsia
• Hiperoxia
Asociado a :
• Trastornos hidroeléctricos
• Acidosis
• Alcalosis
• Hiponatremia
• Hipokalemia
• Hipocalcemia

ABDOMEN AGUDO GRAVE O COMPLICADO

• Modificación del dolor
• Taquicardia
• Hipotensión
• Palidez muco-cutánea
• El dolor parece después de un traumatismo
•

Etiología del Dolor Abdominal

- Dolor originado en el Abdomen:

a. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción

intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.
b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis,
colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico,
pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera
hueca en general o peritonitis primaria.
c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de
la arteria mesentérica o aorta abdominal.
d. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las
bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de
 ovario pediculado.

- Dolor originado fuera del Abdomen

a. Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

b. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por
fármacos, toxinas, etc.
c. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular
y radicular .
d. Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

Ubicación del Dolor Abdominal

Localización Órgano Irrigación

Estómago
Duodeno
Epigastrio Vías Biliares    Tronco Celiaco
Páncreas
Bazo    
Yeyuno
Ileón     Arteria Mesentérica
Mesogastrio
Apéndice Superior
Colon derecho
Arteria Mesentérica
Hipogastrio Colon Izquierdo
Inferior
Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los
órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno,
vías biliares, páncreas y bazo.

Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras

irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal
y colon derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras

irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.
   EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal

intenso que domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va

acompañado de signos de compromiso peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”,
a la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.

En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de

los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias
encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular
una adenopatía, en todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de

dolor en las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de
Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables,

por su valioso apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar
en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:

3.1.    Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de

abastonados indicará desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso
infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y

si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente,
estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.

  Examen de orina

Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en
mujeres, porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias.

Dosaje de amilasa y lipasa

Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos

estaremos frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato
actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el
paciente.

  Radiografía simple de abdomen

La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa

información; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres
incidencias:

a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles

hidroaéreos.
b. Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente
se puede obtener placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo
 con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en las
zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula
colecistoduodenal.
c. Placa de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las
zonas laterales y a la ampolla rectal.

Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa

de tórax frontal de pie, con la que demostraremos un posible
neumoperitoneo, identificaremos una neumo-patía de localización basal, que
provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar
de una patología subdiafragmática.

3.5.    Ecografía y Tomografía

Ecofast: Este procedimiento es de especial importancia en la valoración del

paciente politraumatizado como medio diagnóstico rápido (unos 3 a 5 minutos), a
realizar simultáneamente al resto de la exploración secundaria
Epigastrio, cuadrante superior derecho e izquierdo y la pelvis

CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y
analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y
ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen
agudo en uno de los tres items siguientes:

 Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en

nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda,
colecistitis aguda y diverticulitis.

 Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal,

embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.

 Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y

adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.

CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que
parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para
mantener una conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible
la situación, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede
conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico
adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del
caso para plantear las posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar
los exámenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la
conducta apropiada.

Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres
humanos y no papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que
consignan los resultados de los exámenes auxiliares serán considerados como
tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra
impresión diagnóstica clínica.

El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del

enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su
devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de
un triple accionar que deberá fijarse cuidadosamente.

 MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

1. Hospitalización
2. Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar
hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.
3. Sonda vesical. Para medición de diuresis.
4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y
administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo
médico quirúrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales.
8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes
auxiliares.
9. Laparotomía.