URGENCIAS EN PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y

ADOLESCENTE

Objetivos:

• Familiarizarse con el concepto de infancia y la Urgencia en psiquiatría del

niño y del adolescente.
• Conocer las habilidades necesarias para entrevistar y evaluar el caso de un
menor en el contexto de Urgencias.
• Identificar los principales cuadros subsidiarios de atención Urgente.
• Competencias psicofarmacológicas básicas.

Guión:

1. Introducción
2.La entrevista en Urgencias
3.Clínica Psiquiatría Infanto-Juvenil
◦ Depresiones
◦ Conductas suicidas
◦ Trastorno de Conducta
◦ Trastornos de Ansiedad
◦ Trastornos Relacionados con sustancias
◦ Psicosis Infantiles
4.Recomendaciones en Psicofarmacología Infantil
5. Maltrato Infantil
6.La decisión del Ingreso Hospitalario

1. INTRODUCCIÓN
Si bien, salvo en dispositivos específicos, no suponen una parte importante de la
carga asistencial de una jornada de Urgencias, es habitual que algún caso se
tenga que atender. Y eso por ese criterio de cierta excepcionalidad, por lo que
suele constituir mas dificultades a la hora de toma decisiones. La infancia es
uno de los periodos de la vida más polimorfos y cambiantes y así es la
expresión de la psicopatología infantil que vamos a encontrar en las Urgencias.
Se puede dividir en varios periodos;

1. la etapa Pre-escolar (hasta los 5 años);

2.Escolar (entre los 5 y los 10 años);
3.la preadolescencia ( de los 11 a los 13 años) y
4.la adolescencia (desde los 14 a los 18 años)

En cada unos de ellos van a predominar unos cuadros tanto en prevalencia,

como en manifestaciones clínicas.

Se entiende como Urgencia Infanto-Juvenil, el proceso que genera

suficiente tensión emocional, para que el niño, adolescente o la
familia, consideren difícil el control de la situación. Esta tensión se
suele traducir principalmente en una conducta alterada, ya sea por cambios en
la organización, autoagresividad o heteroagresividad, con lo que veremos que
los Trastornos de Adaptación, van a ser de los cuadros mas frecuentemente
diagnosticados.

Al menos un 50% de los casos que son atendidos en los servicios de urgencias
pediátricas están relacionados de manera directa con factores psicológicos y
emocionales del niño o su familia, y el elemento terapéutico más importante
suele ser la acción psicoterapéutica del pediatra al atender al niño y tranquilizar
a la familia, así como la seguridad que transmite la propia institución
asistencial.

Los factores de riesgo más identificados, asociados a urgencias son en el

genero femenino, la adolescencia y los fines de semana en el curso escolar en
relación con intentos de suicidio; y para el genero masculino, edad infantil o
prepuberal asociados a trastorno de conducta: agresivo en fines de semana y
oposicionista en vacaciones. Los factores de riesgo más asociados a la
hospitalización son actitudes suicidas o agresivas, adolescencia y presentación
durante el periodo escolar (Giggie et al 2007).

La demanda asistencial procede, en una gran mayoría de los casos, del entorno
del paciente y principalmente de la familia y no del paciente. No es habitual que
un niño solicite ayuda y máxime en el encuadre de Urgencias, es las ocasiones
que esto ocurre, suele ir asociado con un sufrimiento intenso por parte del
paciente.
2. LA ENTREVISTA EN URGENCIAS

Además de las características particulares de la entrevista en Urgencias,

debemos añadir las de este tipo de pacientes diana. No es nada típico que el
solicitante de la consulta sea el propio paciente, lo que en muchos casos va a
hacer modificar el interlocutor principal de la entrevista. Los padre, tutores o
familiares van a ser una fuente inestimable de información, pero no por eso, el
paciente, aunque sea un niño, debe quedar en un segundo plano. El orden de las
entrevista no es rígido, pero lo razonable plantear al paciente, si este es
suficientemente mayor, la posibilidad de elegir quien estará presente durante la
exploración, aunque es recomendable llevar a efecto en algún momento una
entrevista a solas con el niño.

Lo habitual es entrevistar primero a los padres, si el paciente es pequeño y solo

con los adolescentes, invertir este orden, por debajo de la edad escolar es
recomendable explorar al niño, junto a algún familiar. En caso de situaciones
familiares poco claras o la sospecha de malos tratos, debemos buscar otros
informadores que clarifiquen estas dudas. En esta línea de pensamiento
debemos diferenciar dos tipos de Urgencias principalmente:

◦ Las derivadas de la situación real del paciente, con sufrimiento agudo.

◦ Las que podemos denominar Urgencias “ambientales” o derivadas de la
situación del entorno del paciente.

La situación de Urgencias puede añadir un punto de ansiedad al paciente

pediátrico, por lo que se debe tener especial cuidado en proporcionar un
ambiente relajado y seguro, en la medida de lo posible. En este sentido suelen
ayudar situar al alcance del niño juguetes o simplemente un pedazo de papel y
unos lápices.

El problema de la supervisión del paciente en Urgencias, con los niños adquiere

mas importancia. Lo habitual es que un familiar sea quien se ocupe de que el
paciente no este solo, pero debemos valorar si esta es la persona mas adecuada.
Pero el niño o el adolescente, nunca debe permanecer solo en el Servicio de
Urgencias.

En cuanto a la historia y la exploración, no va a diferir sustancialmente de otras

exploraciones en infanto-juvenil o Urgencias, como en otras ocasiones, los
matices principales se centran en intensificar el desarrollo psicomotor y afectivo
del niño, y explorar la dinámica familiar, ya que nuestra labor en Urgencias, no
va a ser solo diagnosticar y/o tratar lo que ocurra, sino también prevenir
situaciones de riesgo.

Al final del presente capitulo encontrará un algoritmo de resumen del proceso

de la evaluación en Urgencias. (anexo 1)
3. CLÍNICA PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL

Tabla 1. Motivos de Consulta en Urgencias en Psiquiatría del Niño y del Adolescent

Comportamientos autoagresivos, gestos e intentos de suicidio

Comportamientos heteroagresivos agudos o conductas disruptivas graves

Cambios agudos en el comportamiento, de naturaleza incierta (orgánica, psicógena o mixta)

Exacerbación de problemas crónicos con el paciente y/o su familia

Situaciones Relacionadas con el consumo de tóxicos, principalmente intoxicaciones

La solicitud principal de atención gira en torno a la conducta, ya sea por
conductas disruptivas durante la edad pre-escolar y escolar o la conducta
agresiva (auto o hetero) durante la adolescencia. No obstante, no son lo únicos
cuadros por los que se consulta en las Salas de Urgencias (tabla 1).

Adaptado de Massachusetts General Hospital Pediatrics.

Depresiones Infantiles

Se considera que entre el 10 y el 15% de los menores tienen síntomas depresivos,

mientras que el 5% entre 9-12 y el 8,5% de los adolescentes tienen el síndrome
completo. Reconocer una depresión Infantil puede ser difícil. La expresión de la
clínica depresiva va a ser diferente en las diversas edades del desarrollo del
niño.

En un pre-escolar, no va a aparecer claramente un ánimo depresivo franco,

sino más bien un ánimo inadecuado, con irritabilidad e incluso disforia. El
despreocuparse por las relaciones sociales y su inapetencia por el juego, son
otras características. Pasa la mayor parte del día sin hacer nada.

Durante la edad escolar, la clínica se suele caracterizar por la apatía, disforia,

el desinterés por la actividad escolar, disminuyendo su rendimiento escolar,
perdida de energía y cansancio. Son frecuentes los cambios en la conducta.

En la adolescencia, la clínica se tiende a parecer más a la del adulto.

Desinterés por las actividades, el deterioro del rendimiento escolar, como
equivalente laboral. Perdida de motivaciones y afectación de la autoestima.
Ideas recurrentes de muerte, que junto a una conducta impulsiva, potencian el
riesgo de suicidio.

Es importante en la evaluación de Urgencias el examinar el riesgo de conductas

suicidas, si este aparece y si no se garantiza una supervisión y control adecuado,
se deberá valorar el ingreso hospitalario. Una vez descartado este riesgo, la
intervención se ceñirá en una orientación diagnóstica y terapéutica, procurando
que se garantice el seguimiento del paciente.

Fuera de las polémicas relacionadas con la suicidibalidad y su relación con el

tratamiento con antidepresivos en esta edad, la mayoría de las Guías avalan su
uso. No obstante debemos partir de un plan de tratamiento consensuado con los
padres y el propio paciente. Las revisiones más recientes inciden en que el
tratamiento combinado de psicoterapia y psicofarmacológico es el mas eficaz,
aunque ambos por separado también se han mostrado eficaces en el tratamiento
de la depresión en niños y adolescentes.

Nuestro papel en Urgencias, más que la selección del fármaco debería situarse
en la correcta orientación del caso y derivación a la Unidad de Psiquiatría del
Niño y Adolescente, tratando que esa cita sea lo mas precoz posible. La elección
del fármaco, debe ser consensuada entre el especialista que vaya a seguir el caso,
la familia y el paciente, cuando tenga capacidad para ello. Es por eso, que se
debería diferir esa toma de decisión, a no ser por criterios de gravedad, y en ese
caso siempre garantizando una consulta en un breve espacio de tiempo.

Conducta Suicida

Por las conductas en si mismas, por las emociones que movilizan en el entorno
del paciente y por el riesgo derivado de las mismas, son probablemente las
situaciones mas delicadas en la Urgencia Psiquiátrica de Niños y Adolescentes.

La conducta suicida ve aumentada su prevalencia conforme se eleva la edad del

paciente, de forma que durante la adolescencia, el suicidio se ha transformando
en una de las principales causas de muerte en frecuencia entre los jóvenes. En
un estudio realizado por Centro de Control de Enfermedades (CDC) se ha
calculado que hasta el 17% de los adolescentes han pensado alguna vez en el
suicidio. Un 5% de lo varones y un 12% de las mujeres en secundaria, han
realizado al menos una conducta autolítica y 1/400 niños y 1/6000 niñas
fallecen por causas autoprovocadas.

No es extraño que tras una frustración, discusión, un desengaño o un

acontecimiento vital estresante el sujeto de forma impulsiva realice algún gesto
que atente contra su integridad. De las diversas formas, la más frecuente va a
ser la intoxicación por fármacos. En estas situaciones, no hay que quedarse en la
conducta suicida, sino que es imprescindible explorar la posible presencia de
psicopatología de base (tabla 2).
 Tabla 2. Factores para la Valoración del riesgo suicida.

Peligrosidad del método elegido

Intencionalidad real de muerte y sorpresa por encontrarse vivo

Probabilidades de ser descubierto

Existencia de mensajes o cartas de despedida

Trastorno depresión mayor

Trastornos antisociales y delincuencia

Existencia de alcoholismo o toxicomanía

Intentos previos repetidos

Historia de suicidios consumados en la familia

Trastornos del aprendizaje

Trastornos psicóticos

Factores familiares y sociales

En cuanto a la intervención en estos casos no va a diferir sustancialmente de la

planteada en el capitulo de la conducta suicida en esta misma obra, aunque en el
caso de los menores la necesidad de la supervisión por un adulto,
principalmente los padres o tutores, se hace imprescindible.

Trastorno de Conducta

La conducta alterada en pacientes pediátricos, puede tener una presentación

aguda y por tanto necesitar de una intervención urgente o por el contrario,
tratarse de una exacerbación de una conducta previamente alterada, donde las
opciones de intervenir desde la Urgencia se van a ver limitadas y fuera de la
crisis en si misma, nuestra influencia en el contexto de Urgencias va a ser
limitada. No obstante, lo primero es proteger el entorno y al paciente de una
agresividad potencialmente perjudicial, para la que en ocasiones va a ser
necesaria la contención tanto física, como química (ver capitulo del paciente
agitado).
Es importante un diagnóstico diferencial de la causa de la conducta alterada.
Los cuadros disociales, el consumo de tóxicos y los cuadros adaptativos, deben
estar presente entre los primeros diagnósticos posibles, aunque no son los
únicos ya que otros trastornos psiquiátricos y algunos neurológicos, pueden ser
los responsables. Los cuadros de retraso mental y los trastornos generalizados
del desarrollo entre sus características presentan una importante rigidez ante
los cambios, por lo que es frecuente que ante las situaciones que requieran un
esfuerzo de adaptación o cambio presenten conductas disruptivas, como
mecanismo de respuesta.

En el manejo de la situación deben ser incluidos los familiares, no solo como

fuentes fiables de información, sino también con la intención de informar y
tratar de rebajar la angustia que este tipo de conductas generan en el entorno
familiar.

Cuadros de Ansiedad

La presencia súbita de ansiedad en ocasiones va a ser subsidiaria de una

atención urgente. La expresión clínica de las crisis de ansiedad no va a diferir en
exceso de la semiología del adulto. En cuanto al tratamiento, el uso de
benzodiacepinas, ajustando la dosis a la edad del paciente. Entre las
benzodiacepinas el lorapepam (0,5 a 2mg), o el alprazolam (0,25-1mg), son
fármacos útiles en estos cuadros.

Psicosis Infantiles

Ante la aparición abrupta de la clínica psicótica es frecuente que consulten de

forma urgente. Las etiologías son de lo más diversas, desde cuadros tóxicos,
manía, psicosis breves o la esquizofrenia de debut en la adolescencia, entre
otras. Los cuadros autísticos o los trastornos generalizado del desarrollo, dado el
debut progresivo del cuadro, no es frecuente que consulten en Urgencias por la
clínica psicótica, sino por los trastorno de conducta que presentan.

En cuanto al manejo de estos cuadros, los neurolépticos son los fármacos de

elección. La mayor experiencia publicada hace referencia a los antipsicóticos
clásicos, aunque los nuevos o atípicos, cada vez representan una mejor elección.

Cuadros relacionados con sustancias

Fundamentalmente las situaciones derivadas de las intoxicaciones. Las más

frecuentes son las producidas por el alcohol, pero también las ocasionadas por
otras sustancias. En general las Urgencias Pediátricas Generales manejan estas
situaciones, aunque es posible que soliciten nuestra ayuda para tratar de
intervenir en los consumos patológicos una vez resuelta la intoxicación. En estos
cosos tendremos que explorar la dimensión y gravedad del consumo y
programar con el paciente y posiblemente con la familia, el mejor camino para
programar un tratamiento específico.
4. RECOMENDACIONES EN PSICOFARMACOLOGÍA INFANTIL

No son muchos los trabajos específicos en Psicofarmacología para menores de

18 años, la mayoría de los estudios se han realizado entre los 18 y 65 años, con lo
que en muchas ocasiones el nivel de evidencia disponible es limitado. Como
excepción estarían los psicoestimulantes, aunque estos fármacos no presentan
mucha utilidad en la Urgencias.

De manera general el uso de los fármacos en menores debe estar presidido por
la prudencia. Un lema puede ser de utilidad “star low and go slow”, o lo que es lo
mismo, empezar por dosis bajas y subir la dosis despacio.

A modo de resumen se presenta una tabla resumen con los psicofármacos mas
comúnmente.
 Tabla de Usos comunes de Psicofármacos en Infanto-Juvenil.

  Menores de 8 años Mayores de 8 años Adolescentes

Antipsicóticos

Haloperidol 0,5-1 mgdía 1-3 mg/día 1-10mg/día

Clorpromacina 0,25-3 mg /día 0,5-5 mg /día 2-15 mg /día

Tioridacina 2-3 mg/kg/día 3-6 mg/kg/día 3-6 mg/kg/día

Tiapride 2,5- 5  mg/kg/día 2,5- 5  mg/kg/día 2,5- 5  mg/kg/día

Risperidona 05-3 mg/día 0,5-6 mg/día

Olanzapina 2,5-10 mg/día 2,5-20 mg/día

Quetiapina 25-100mg/día 25-300mg/día

Aripiprazol 5-20 mg/día

Benzodiacepinas

Loracepam 0,25-0,5 mg/día 0,5-2 mg/día 0,5- 5 mg/día

Bromacepam 1,5 – 3 mg/día 1,5 – 6 mg/día

Cloracepato Dipotásico. 2,5 -  7,5 mg/dia 2,5 – 15 mg/día 5 – 50 mg/día

Antidepresivos

Fluvoxamina 25-100 mg/día 50-200 mg/día

Fluoxetina 10-20 mg/día 20 mg/día 20-40 mg/día

Sertralina 25-100 mg/día 50/150 mg/díq

Paroxetina 20 mg/día 20-40 mg/día

Citalopram  5-10 mg/día 10-20 mg/día 10-30 mg/día

Escitalopram 5-10mg/día 10-15mg/día

* Las dosis aquí reflejadas hacen referencia a estudios publicados y la experiencia

clínica y no siempre coinciden con la ficha técnica y las dosis recomendadas por el
fabricante, incluso en algunos de los fármacos, no se recomienda el uso a menores de
edad. Debe ser revaluado por el clínico responsable de la prescripción.

5. MALTRATO INFANTIL

El abuso o los malos tratos puede tener cuatro versiones, el físico, el sexual, el
psicológico o emocional y el abandono o negligencia en el cuidado y protección
del menor.

El papel de facultativo en Urgencias va a ser limitado, pero importante. Hay que

informar a las autoridades judiciales competentes ante la sospecha de abusos a
un menor, comunicando al Juzgado de Guardia y/o Fiscalía del Menor.
Objetivar las lesiones que luego pueden no estar visibles y documentar el porqué
de la sospecha, en ocasiones buscar lesiones antiguas y si es posible, fotografiar
las lesiones. En caso de riesgo de repetirse las conductas de malos tratos, habra
que separar al niño de sus maltratadores y en estas circunstancias, el ingreso
hospitalario puede ser una opción.

La forma de presentación del caso, puede ser de lo mas diversa:

• Puede ser otro familiar o amigo el que consulte en un intento de buscar ayuda,
 aunque no siempre de denunciar la situación.
• Los mismos responsables de los malos tratos, ante una lesión aguda u otras en
evolución que lo hacen de manera tórpida.
• Por otras quejas menores pero ante la explicación de la situación, las cosas no
concuerdan con lo que se objetiva en la exploración.

La exploración de estas circunstancias es especialmente delicada, la actitud del

médico debe ser neutra y mostrando tranquilidad. La observación de la
conducta del niño puede sorprender, pero no vamos a encontrar nada
determinante.

Puede presentarse como un cuadro de disociación, sin recuerdo consciente de lo

ocurrido, con una actitud hipermadura, con alteraciones del comportamiento o
con conductas regresivas,... entre otras, pero no esperemos encontrar ningún
signo patognomónico.

Hay que explorar al niño solo, permitiendo que se exprese libremente, sin
influir en su discurso, otorgándole el tiempo necesario y creando un clima de
calma y seguridad. En cuanto al resto de los familiares, también se deben
entrevistar por separado y de uno en uno, en busca de versiones diferentes de lo
ocurrido y posibilidad de que existan discrepancias entre las versiones.

6. INGRESO HOSPITALARIO

Conviene ser restrictivo a la hora de plantear el Ingreso hospitalario de un niño,

dado que el ingreso suele ser una medida traumática en si misma, además de las
dificultades que planteaba la idoneidad de lugar donde ingresar, cuestión
parcialmente resuelta, con la creación de unidades específicas, pero en cualquier
caso significa separar al menor de su medio. La decisión de ingresar viene
determinada por la necesidad de garantizar la seguridad del niño.

No obstante persisten una serie de situaciones donde el Ingreso se hace más que
recomendable:

• Trastorno Graves de la Conducta Alimentaria, con riesgo de complicaciones

físicas.
• Pacientes con riesgo autolítico en los que no se asegure la contención externa.
• Sospecha de cuadro orgánico como causante de la clínica.
• Cuadros de alteración de la Conducta que no responden a la intervención en
Urgencia y desborda la capacidad de contención familiar.
• Victimas de malos tratos, abuso, negligencias o las víctimas del síndrome de
Munchaussen por poderes.
• Cualquier psicopatología grave, con mal soporte familiar.

Existen otros cuadros psicopatológicos, que si bien son graves y el ingreso puede
estar indicado, este se podría facilitar en otro tipo de dispositivos asistenciales,
del tipo de Hospital de Día u hospitalización parcial, principalmente si se cuenta
con un buen apoyo familiar. Entre estos cuadros estarían:

• Las psicosis descompensadas.

• Los TOCs (Trastornos Obsesivos Compulsivos) graves.
• La mayoría de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.
• La mayoría de los Trastornos de la Conducta.

Ver anexo 2.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

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http://www.cdc.gov/HealthyYouth/YRBS/pdfs/trends-suicide.pdf
• Giggie MA, Olvera RL, Joshi MN. Screening for risk factors associated with
violence in pediatric patients presenting to a psychiatric emergency
department. J Psychiatry Pract. 2007 Jul;13(4):246-52.
• Imán S.E.; Tesar G.R.; Manual de Urgencias Psiquiátricas. Ed. Masson –
Littel, Brown, S.A. 3ª Ed. Barcelona 1996.
• Lopez-Ibor J.J., Crespo M.D. El reto de la Psiquiatría actual en la atención al
niño y al adolescente. Rev. Esp. Pediatría 2000; 56 (1):21-26.
• Milner, K. The Psychiatric Emergency Assessment of Children and
Adolescents. In Emergency Psichitry. Principles and Practice. by Rachel
Lipson Glick, Jon S Berlin, Avrim Fishkind, and Scott L Zeller. Lippincott
Williams & Wilkins. 2008.
• Mardomingo M.J.; Suicidio y Tentativas autolíticas. En: Planificación
Terapéuticas de los Trastorno Psiquiatricos del niño y del Adolescente.
Editores, Gutierrz, J.R. y Rey F. SB. ENE Publicidad, Madrid 2000. 1195-
 1231.
• Prasad, P.; Pocket Pediatrics: The Massachusetts General Hospital for
Children Handbook of Pediatrics. Ed. Lippincott Williams and Wilkins.
2009
• Quintero Gutierrez del Alamo, F.J., Correas Lauffer, J.; Quintero Lumbreras,
F.J.; TDAH a lo largo de la Vida. Masson-Elservier. 2009.
• Wintersteen MB, Diamond GS, Fein JA. Screening for suicide risk in the
pediatric emergency and acute care setting. Curr Opin Pediatr. 2007
Aug;19(4):398-404.
ANEXO I
ANEXO II