EL PACIENTE AGITADO EN URGENCIAS

Dr. Javier Correas Lauffer

PUNTOS CLAVE
1. Identificar los diferentes tipos de pacientes agitados en el ámbito de la Urgencias
Psiquiátrica
2. Conocer las diferentes causas de agitación psicomotriz
3. Realizar exploración psicopatológica adaptada a la situación que nos permita orientar el
caso de manera sindrómica
4. Abordar de forma global al paciente agitado en el contexto de la Urgencia
5. Conocer las distintas posibilidades terapéuticas tanto farmacológicas como no
farmacológicas

ESTRUCTURACIÓN DEL MÓDULO

1. Introducción.
2. Concepto
3. Etiología
4. Orientación diagnóstica.
5. Abordaje y tratamiento
5.1. Abordaje y medidas de seguridad
5.2. Contención verbal
5.3. Contención mecánica
5.4. Contención farmacológica
5.4.1. Agitación orgánica
5.4.2. Agitación psiquiátrica

 
  
 

1. INTRODUCCIÓN

El episodio de agitación psicomotriz es probablemente el más clásico de la

urgencia psiquiátrica ya que, a diferencia del resto, que se pueden tratar como
urgencias diferidas en la mayoría de casos, éste requiere inmediata asistencia, es
decir, es prácticamente el único que hace «correr» al psiquiatra de guardia camino de
la sala de urgencias.

La valoración del paciente agitado o violento puede ser complicada, debido a

la ausencia de una historia clínica completa y a la falta de cooperación del paciente.
Muchas veces el paciente allega a urgencias solo, o traído por ambulancia o policía y
sin informantes validos. Es de vital importancia la orientación diagnóstica de la
etiología del cuadro, y debe descartarse la posible organicidad que aparece con tanta
frecuencia como causa de los cuadros de agitación. Cuántas veces se avisa a un
psiquiatra por un cuadro de agitación y se trata de un cuadro confusional agudo que
en ocasiones ha pasado inadvertido y cuyas causas por lo tanto no se han buscado.
Como pauta general debe considerarse que una agitación psicomotriz tiene origen
psiquiátrico cuando presente psicopatología propia de una agitación psiquiátrica, y no
cuando en un cuadro de agitación las determinaciones analíticas básicas y la
tomografía computarizada (TC) de urgencias sean normales, es decir, deben
realizarse diagnósticos positivos, no por exclusión de organicidad.

2. CONCEPTO

En un primer momento debe diferenciarse entre el paciente violento y el síndrome

de agitación psicomotriz:

1. -Paciente violento o agresivo. Se trata de un cuadro consistente en agresividad,

hostilidad, brusquedad y tendencia más o menos manifiesta a la destrucción pudiendo
manifestar tanto autoagresividad como heteroagresividad.

 
  
 

2. -Síndrome de agitación psicomotriz. Se manifiesta por un aumento inadecuado

de la actividad motora. Puede ser de escasa intensidad y se denominaría inquietud
psicomotriz o de gran intensidad, llegando a una agitación extrema con tempestad de
movimientos.

Por lo tanto, el primero es una alteración del impulso agresivo, mientras que
el segundo es una alteración de la psicomotricidad. Sin embargo, no se trata de
cuadros excluyentes, ya que un paciente violento puede presentar agitación
psicomotriz y viceversa, un paciente agitado puede mostrarse violento o agresivo.

El caso de la imagen se trata de una persona violenta, está haciendo una

seña amenazante al Juez de la sala, sin mostrar ningún tipo de agitación.
Posteriormente, empezó a mostrarse también agitado al comenzar a golpear a los
cristales y debió ser contenido por la fuerza. Es importante, tener presente en este
momento como es evidente que no todos los casos de agitación son debidos a causa
médica. De hecho en el despistaje que realicemos en urgencias debemos descartar
que sea una conducta de origen meramente delictivo sin componente médico. En
estos casos debemos avisar a las Fuerzas de seguridad del estado y son ellos los que
deberían actuar.

3. ETIOLOGÍA

Es de gran importancia el diagnóstico etiológico; en general, se distinguen

entre agitaciones orgánicas y agitaciones psiquiátricas. Existen como veremos rasgos
semiológicos que pueden ayudarnos a realizar el diagnóstico diferencial:

 
  
 

1. -Agitación orgánica. Estos cuadros se caracterizan por presentar alteración de

conciencia, desorientación temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente,
dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, etc. El paciente se muestra
inquieto, sudoroso y por la desorientación suele demandar sus pertenencias exigiendo
que se le deje marchar, vocifera y demanda ayuda. Se quitan las vías y las sondas.
Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de organicidad),
delirio y actividad ocupacional e ideación delirante de perjuicio y menos frecuente de
tipo megalomaníaca. Un signo bastante frecuente en las agitaciones orgánicas es la
fluctuación. El paciente puede pasar de una actitud adecuada, estar consciente,
orientado y colaborar plenamente, a un estado de agitación con obnubilación de
conciencia sobre todo nocturno. Generalmente, tras el episodio de agitación hay
amnesia completa del episodio. Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un
cuadro de agitación de comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes
psiquiátricos.

En la exploración física pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea,

sudoración, temblor, ataxia, algún signo neurológico, etcétera, y en las exploraciones
complementarias se encuentran alteraciones metabólicas en la analítica, alteraciones
en la neuroimagen en caso de procesos intracraneales, alteraciones en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) en caso de infecciones del sistema nervioso central (SNC), etc.
Sin embargo, en no pocas ocasiones, la analítica es normal (salvo elevación de la
CPK producto de la propia agitación) y no muestra otras alteraciones en pruebas
complementarias. Esta situación, especialmente frecuente en los cuadros de agitación
tóxica, es de vital importancia tenerlo presente para evitar “psiquiatrizar” casos de
agitación orgánica. Por tanto, es especialmente importante que hagamos diagnósticos
positivos no por exclusión.

 
  
 

2. -Agitación psiquiátrica. Se caracteriza por presentar psicopatología propia de

alguna entidad psiquiátrica. La conciencia está clara y limpia, pueden existir
alucinaciones auditivas (muy raramente visuales), ideación delirante de perjuicio
(esquizofrenia o trastornos delirantes) o megalomaníaca (manía), alteraciones de la
afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono
elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado y en casos extremos del
episodio maníaco con la clásica fuga de ideas. No suele existir desorientación
temporoespacial y la fluctuación es escasa. Suelen tener antecedentes psiquiátricos,
incluidos ingresos previos.

Dentro de la agitación psiquiátrica distinguiríamos entre la agitación psicótica

y la no psicótica, su abordaje será diferente tanto desde el punto de vista terapéutico,
como de criterio de ingreso como desde el punto de vista medicolegal.

3. -Agitación mixta. Se trata de pacientes psiquiátricos que presentan un

componente de organicidad, generalmente intoxicaciones etílicas y/o por otros
tóxicos.

Como decíamos previamente, pueden existir además cuadros que pueden

confundirse con episodios de agitación y que no son más que conductas delictivas. La
labor del médico en caso de que se le traslade por parte de la policía o servicios de
emergencias a pacientes de este tipo es el de descartar psicopatología y, por
supuesto, la organicidad del cuadro para que continúe adelante el proceso judicial en
caso de que haya cometido algún delito. Si existe intoxicación por alcohol o drogas,
aunque se sospeche que se trata de un delincuente sin otra psicopatología, es
conveniente mantenerlo en observación hasta que se resuelva la intoxicación,
reevaluar y si se confirma la impresión inicial de que no es un enfermo mental, que
pase a disposición judicial. En numerosas ocasiones, los detenidos solicitan
valoración médica por diversos motivos como abstinencia de drogas, ideación suicida,
etc. En estos casos la policía debe trasladar al detenido al Hospital al menos para
descartar patología.

 
  
 

Tanto los pacientes afectados de demencia como de retraso mental es

frecuente que presenten episodios de agitación psicomotriz por los que acuden a
urgencias. En la mayoría de casos la agitación en estos pacientes es su forma de
respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreñimiento o cualquier otro
síntoma que le genera molestias, por lo cual deben investigarse y tratarse las causas
de dichos síntomas.

Etiología de la Agitación orgánica Etiología de la Agitación orgánica

Intoxicaciones por: Delirium o cuadro confusional agudo

•  Alcohol •  Infecciones sistémicas y/o SNC
•  Estimulantes (cocaína, anfetamínicos y •  Fiebre
derivados) •  Insuficiencia respiratoria
•  Cánnabis •  Insuficiencia cardiaca
•  Antidepresivos •  Insuficiencia hepática (encefalopatía hepática)
•  Neurolépticos •  Insuficiencia renal (encefalopatía urémica)
•  Benzodiacepinas •  TCE y politraumatismos
•  Anticolinérgicos •  Estados postoperatorios

Etiología de la Agitación orgánica

Etiología de la Agitación orgánica
Delirium o cuadro confusional agudo
Delirium o cuadro confusional agudo

•  Alteraciones metabólicas Levodopa Antihistamínicos

•  Crisis parciales Digital
•  Ictus isquémicos o hemorrágicos Cimetidina
•  Tumores intracraneales
Ranitidina
Anticolinérgicos:
•  Tumores diseminados
Biperideno
•  Delirium superpuesto a demencia
Atropina
Antiepilépticos
Corticoides
BZDs
Neurolépticos sedantes
(levomepromacina,
tioridacina, clorpromacina)

Etiología de la Agitación orgánica

Síndromes de abstinencia

•  Alcohol (delirium tremens)

•  Benzodiacepinas
•  Opiaceos
•  Otros

 
  
 

Etiología de la Agitación Psiquiátrica

Etiología de la Agitación Psiquiátrica
Agitación psicótica
•  Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo
•  Episodio maniaco
•  Episodio depresivo (depresión agitada, más
frecuente en ancianos y niños)
•  Trastorno por ideas delirantes persistentes
Agitación no psicótica
•  Trastorno explosivo intermitente
•  Trastornos de personalidad (sobre todo
histriónico, borderline y paranoide)
•  Reacciones de estrés agudo (incluido reacciones
de duelo)
•  Crisis de angustia
•  Crisis conversiva
•  Ataque de nervios (en determinadas culturas)
•  Alteración de conducta en retraso mental o
demencia (distinguir del delirium superpuesto a
demencia)

4. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

En el contexto de la urgencia psiquiátrica debemos realizar abordajes sindrómicos

en el sentido que hemos mencionado hasta ahora. Partiremos de un “Problema”,
como puede ser: “Mi hijo, que es bipolar, se ha puesto agresivo en casa y se ha ido
bruscamente y hemos tenido que ir a buscarle y no quería volver”. A partir de ahí
buscaremos la presencia de síntomas y puede ser que los haya o no. No debemos
quedarnos en el problema sin descartar la posible presencia de síntomas. Este
problema que nos traen a urgencias puede ser desde una discusión familiar por la
hora de vuelta a casa hasta un episodio maniaco. A partir de los síntomas
realizaremos un abordaje sindrómico más dimensional que categorial y tomaremos
una decisión que en este caso podría ser:
• Alta clínica: Si no detectamos síntomas de descompensación
• Alta, con ajuste farmacológico y posible adelanto de cita, si detectamos
síntomas leves
• Ingreso: si detectamos un síndrome maniforme o depresivo grave.

 
  
 

 
  
 

5. ABORDAJE Y TRATAMIENTO

Aquí nos referimos al abordaje y tratamiento del síndrome de agitación, no al

tratamiento específico de la causa que lo ha producido para el que remitimos a la
clase correspondiente. El tratamiento del paciente agitado o violento irá dirigido a la
contención y ésta puede dividirse en tres (verbal, mecánica, farmacológica). Nos
referiremos también a cómo nos llega el paciente, al abordaje inicial y a las medidas
de seguridad previas a la contención.

Respecto al abordaje del paciente agitado en Urgencias debemos analizar antes

las vías de llegada del paciente. Lo habitual es que el cuadro de agitación comience
en el medio ambulatorio, si bien en algunos casos, el paciente llega al Hospital más o
menos “engañado” y es en el propio Hospital donde comienza el cuadro de agitación
al encontrarse con algo que él no tenía previsto. El traslado desde donde comience la
agitación hasta, en su caso la Unidad de Hospitalización, es el punto crítico del
proceso asistencial. Cada uno debe basarse en los recursos de que disponga, no es
lo mismo que el cuadro de agitación comience en un pueblo de Ciudad Real, a 100
Km de la capital, a que suceda en un barrio de Madrid. Tampoco es igual
dependiendo de donde estemos prestando la atención, la contención farmacológica
será diferente si estamos en un Hospital General que si estamos en un Hospital
psiquiátrico monográfico, o si estamos en una ambulancia o en un helicóptero de
emergencias. Algunos episodios de agitación psicomotriz van a derivar en un ingreso
involuntario, pero la mayoría necesitarán un traslado involuntario. La Ley regula y
garantiza los derechos del paciente en estos casos. En principio, recomendamos que
ante la duda optemos por actuar en exceso, incluyendo practicar un traslado o ingreso
involuntario, que actuar por defecto. Las consecuencias de un traslado involuntario
erróneo, siempre obviamente dando por supuesto que actuamos con buena fe, serán
escasas, tanto desde el punto de vista legal como asistencial, sin embargo, no realizar
un traslado involuntario que sí está indicado puede tener consecuencias fatales.

 
  
 

Las Fuerzas de Seguridad del Estado pueden a su criterio trasladar a un

supuesto paciente al Hospital para valoración psiquiátrica, tanto detenido como no
detenidos. En este último caso, generalmente solicitarán el concurso de los Servicios
de Emergencia para su asistencia y traslado. Tienden a utilizar el concepto de
peligrosidad social o el suicidio y suelen actuar, como es natural, solo ante situaciones
visibles no atendiendo a los procesos intrapsíquicos. En este punto es donde
actuamos los médicos que sí podemos acceder a los procesos intrapsíquicos e intuir y
prevenir conductas de riesgo. Las Fuerzas de Seguridad del Estado deben auxiliar al
médico en su labor profesional, siendo esté la autoridad en una situación clínica, y no
siendo necesaria la intervención judicial siempre que se trate de situaciones de
urgencia y de riesgo vital. En caso de que obtengamos una negativa a un auxilio
asistencial por parte de las Fuerzas de Seguridad del Estado debemos recordarles
que pueden estar incurriendo en un delito de denegación de auxilio susceptible de
pena de prisión.

5.1. Abordaje y medidas de seguridad

La primera actuación en Urgencias ante un paciente agitado es frenar la

escalada de agitación y violencia con la máxima seguridad para todos los implicados.
Para ello deben tenerse en cuanta una serie de medidas encaminadas a extremar las
medidas de protección:

1. -Debe tenerse en cuenta que lo primero es salvaguardar la propia integridad y la

de los miembros del equipo.
2. -Mantener siempre una distancia de seguridad.
3. -Mantener una vía de salida abierta, quedándonos de pie si es necesario.

 
  
 

4. -Solicitar la ayuda de celadores, miembros de seguridad o policía según la

intensidad del cuadro y desde el primer momento (no esperar a ser agredidos para
llamarlos). Como decíamos previamente, las Fuerzas de Seguridad del Estado tienen
la obligación de socorrer al médico en su función cometiendo un delito de denegación
de auxilio y omisión de socorro si se niegan a ello. Esto es de vital importancia fuera
de los grandes hospitales, como en centros de salud, ambulatorios o incluso en la vía
pública donde no existe personal de seguridad privada y debe recurrirse a policía o
guardia civil. La sola presencia de los miembros de seguridad suele contener bastante
al paciente y comienzan a colaborar, no siendo necesario habitualmente que lleguen a
actuar.
5. -La sala debe ser de suficiente amplitud, libre de objetos contundentes salvo los
imprescindibles, a ser posible con dos salidas y sin cerrojo interior. Debe poseer un
timbre en la mesa o en su defecto en la proximidad de la silla del médico para avisar a
celadores y/o personal de seguridad. Se debe evitar el abordaje del paciente en
pasillos, rincones o lugares apartados, utilizando siempre una sala como la descrita
para disminuir la estimulación sensorial y evitar la observación de curiosos.
6. -En caso de que durante la intervención el paciente muestre un arma, debe
interrumpirse la entrevista, no discutir con el paciente y avisar al personal de
seguridad o policía.

5.2. Contención verbal

La contención verbal sería el primer paso dentro de todo el proceso. Sirve

además para recoger información y filiar el cuadro observando el discurso, la
presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de
comprensión, la presencia de signos de intoxicación, etc

Antes de iniciar la entrevista debemos

intentar recabar la mayor información
posible, hablando con familiares, si
existen, y con quien lo haya trasladado
(policía, personal de emergencia, etc.).

 
  
 

Ocurre con frecuencia que tras un episodio de agitación, la propia contención

realizada para el traslado ha hecho desaparecer el cuadro mostrándose el paciente
tranquilo y colaborador, respondiendo con evasivas a las preguntas sobre lo ocurrido.
Otras veces la violencia la muestran sólo contra familiares y, en estos casos, éstos no
suelen acompañar al paciente a urgencias por lo que será necesario ponernos en
contacto con ellos para conocer lo ocurrido.

Una vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo,
pero con seguridad y firmeza, mostrarle nuestro interés por su problema,
escuchándole, ofreciéndole ayuda y comprensión. Puede ser de utilidad ganarse su
confianza, preguntándole por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo así
su atención del foco de agitación. En ocasiones puede ayudar la presencia de
familiares o amigos, mientras que en otras ocasiones esto puede incrementar la
agitación, se debe valorar en cada caso.

En general, la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un

cuadro de agitación, sobre todo en casos de agitación orgánica en los que está
alterada la comprensión y debe utilizarse la contención farmacológica y muchas veces
la mecánica.

5.3. Contención mecánica

Clásicamente denominado contención mecánica, actualmente se prefieren

términos como inmovilización involuntaria terapéutica. Se trata de un procedimiento
consistente en restringir los movimientos del paciente y que va encaminado, en el
caso de un paciente agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o
heteroagresividad, impedir la manipulación de otras medidas terapéuticas como vías o
sondas o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntariamente.

 
  
 

La contención mecánica debe utilizarse lo mínimo posible, es un

procedimiento agresivo que genera un impacto muy importante tanto en el paciente
como en la familia y cuanto más se evite mayor será la calidad asistencial que
estamos prestando. Por supuesto, no aplicarla cuando está indicado no es calidad
asistencial sino todo lo contrario, sin embargo, conseguir que se den los menores
casos de indicación de contención mecánica sí lo es. En este sentido, juegan un papel
muy importante diversos factores que pueden reducir los casos en los que es
preceptiva aplicar la contención mecánica:

• Implicación de los facultativos psiquiatras y no psiquiatras en el manejo del

paciente agitado
• Personal de enfermería implicado y entrenado en el manejo del paciente con
agitación.
• Disponer de un número de efectivos suficiente de celadores y de personal de
seguridad, así como que tengan un buen nivel de entrenamiento.
• Buena pericia de los psiquiatras en el manejo del tratamiento farmacológico que
evite la reaparición de episodios de agitación
• Disponer de espacios adecuados tanto en Urgencias como en Hospitalización
como habitaciones individuales y/o de asilamiento, amplitud, adecuada
temperatura, iluminación,
• Disponer de medidas de contención farmacológica rápidas y no invasivas

Debe aplicarse siempre que

exista alguna de estas situaciones
y su indicación puede realizarla
cualquier médico. El personal de
enfermería puede indicar una
sujeción en situación de urgencia,
debiendo avisar inmediatamente al
médico que ratificará o no, por
escrito, la decisión de enfermería.

 
  
 

Puede aplicarse tanto en pacientes orgánicos como psiquiátricos. Los

primeros es muy frecuente que estén desorientados e intenten quitarse vías o sondas
impidiendo el tratamiento del cuadro o que se levanten solos con el consiguiente
riesgo de caídas. Es habitual que se utilicen barras laterales en casos de agitación
orgánica; sin embargo, la seguridad que genera la sujeción mecánica es mucho
mayor.

Siempre que utilicemos contención mecánica utilizaremos simultáneamente la

contención farmacológica, ya que será la forma de garantizar que la sujeción durará el
menor periodo de tiempo posible y por otra parte reducimos el grado de estrés que
provoca el sentirse contenido físicamente al tener un buen nivel de sedación y
ansiolisis.

En los casos de agitación psiquiátrica en general se suele utilizar durante

períodos cortos de tiempo hasta que la contención farmacológica sea eficaz. Suelen
ser pacientes que llegan agitados a urgencias y que se contienen a la vez que se
pauta el tratamiento, y en la mayoría de las ocasiones puede retirarse la sujeción al
cabo de unas horas. En ocasiones se trata de pacientes ya ingresados y que
mantienen un grado de agitación-hostilidad importante a pesar del tratamiento, por lo
que requieren sujeción de forma más continuada en la unidad de internamiento.

La sujeción mecánica debe realizarse por todo el personal sanitario

disponible. Es una técnica más de enfermería, igual que lo es coger una vía o poner
una sonda y, por lo tanto, debe estar familiarizado con ella todo aquel enfermero o
enfermera que trabaje en un hospital, no sólo la enfermería de psiquiatría. Enfermería
recibirá ayuda de auxiliares y celadores y, en caso de pacientes agresivos o violentos,
del personal de seguridad. En general, suelen ser necesarias entre cuatro y cinco
personas para llevar a cabo el proceso de contención. Deben extremarse las medidas
de seguridad por parte del personal al llevar a cabo el procedimiento (utilización de
guantes, no portar objetos peligrosos como pendientes, tijeras en los bolsillos, lentes,
etc…).

 
  
 

Una vez que se ha decidido que se va a aplicar la contención mecánica no

debemos insistir en el dialogo, se le debe explicar al paciente la situación y la decisión
tomada, no mostrando en ningún momento agresividad ni “ánimo de revancha” y
procurando que nadie del equipo lo haga. En este sentido debemos supervisar en
todo momento el procedimiento de la sujeción interviniendo sobre cualquier miembro
del equipo que muestre alguna de estas conductas indicándole que deponga su
actitud.

En el proceso de sujeción es importante tener en cuenta:

1. -Se realizará con correas comercializadas para ello, evitando utilizar vendas,
sábanas o similares remedios caseros.
2. -Se llevará a cabo en una habitación o box aislados del resto de pacientes y por
supuesto de familiares.
3. -Se deben sujetar entre dos puntos (brazo y pierna contralaterales) y cinco puntos
(cuatro extremidades y cintura) dependiendo de la intensidad del cuadro.
4. -El cuerpo debe quedar de forma que ningún punto del mismo pueda golpearse
contra nada que no sea el colchón (cuidado con la estructura de la cama, cabecero,
paredes, mesillas, etc.).
5. -Se comprobará que el paciente no tenga ningún objeto peligroso y que ningún
paciente puede hacérselo llegar.
6. -Debe situarse en una sala bien ventilada y con una temperatura adecuada sobre
todo si se administran neurolépticos, ya que éstos alteran la termorregulación.
7.-Se debe asegurar la correcta hidratación del paciente recurriendo a perfusión de
algún suero salino en caso de que se acompañe de sedación prolongada (riesgo de
rabdomiólisis).
8. -En caso de que se prolongue la contención debe administrarse heparina por vía
subcutánea para prevenir una trombosis venosa profunda.
9. -Un paciente contenido debe implicar siempre vigilancia estricta, en general, la
presencia permanente de una persona no suele ser posible pero en su defecto debe
controlarse al paciente cada 15 min, sobre todo si ha recibido medicación o se trata
de agitación de origen orgánico.

 
  
 

10. -Control riguroso de constantes vitales (presión arterial, temperatura, pulso,

frecuencia respiratoria), analítica (hemograma, bioquímica con glucosa, urea,
creatinina, electrolitos, etc.), electrocardiograma (ECG) y exploración física.

La contención mecánica es una medida que debe estar protocolarizada en los

Hospitales generales, de forma que todo el personal conozca sus indicaciones y
riesgos. De esta forma se garantizara un correcto seguimiento del proceso
minimizando los riesgos.

 
  
 

Indicaciones de la Contención Mecánica

Indicaciones de la Contención Mecánica

•  En caso de agitación psicomotriz o conducta •  En determinados tratamientos de modificación

violenta
de conducta como refuerzo negativo
•  Si el paciente muestra signos de que esta a
punto de explotar y es previsible con alto grado –  Debe estar consignada previamente
de probabilidad que se va a dar una agitación –  Reflejada en la historia clínica por que se utiliza
psicomotriz
•  Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento)
•  Siempre que hayan fracaso los mecanismos de
contención verbal o se tiene certeza que estos •  Si lo solicita voluntariamente el paciente y esta
van a ser inútiles. justificada desde el punto de vista terapéutico
•  Para evitar disrupciones graves del programa
terapéutico del propio paciente u otros enfermos
•  Para evitar daños materiales graves en el
recinto.

NO Indicaciones de la Contención
NO Indicaciones de la Contención Mecánica
Mecánica
•  Por aumentar el confort de otros pacientes o del
•  Cuando no se den una de las circunstancias de personal, excepto si las conductas son lo
aplicación suficientemente disruptivas como para interferir
•  Cuando la situación pueda ser desactivada de forma importante en el entorno
verbalmente
•  Si la violencia tiene intencionalidad delictiva
•  Como castigo o antipatía de un paciente
•  Por cuestiones de índole administrativa, falta de
personal…

Aislamiento
•  Confinamiento de un paciente, a solas, en una
habitación, impidiéndole salir de ella durante un
periodo limitado de tiempo
•  Debe tener una finalidad terapéutica o
preventiva.
•  No deben ser castigos a conductas delictivas
•  No deben responder a necesidades
extraclínicas
•  Puede hacerse simultáneamente o no a la
sujeción mecánica

 
  
 

Es importante tener en cuenta los aspectos legales de la contención mecánica.

Salvo casos excepcionales supone una medida de tratamiento en contra de la
voluntad del paciente por lo que no debe aplicarse si no está indicado el mismo. Es
decir, a un paciente competente que está en condiciones de tomar decisiones sobre
su propio tratamiento no debemos aplicarle contención mecánica. Esto es
especialmente importante con pacientes con trastorno de la personalidad, donde sus
conductas agresivas, manipulativas, retadoras, etc pueden llevarnos a plantear una
contención mecánica pero debemos ser cautelosos en estos casos y desde luego, si
tenemos que recurrir a ello tratarlo como un ingreso involuntario. En principio la
contención mecánica conlleva la burocracia legal de un internamiento si bien, en este
sentido, hay opiniones a favor de que se debe comunicar todas las contenciones que
se lleven a cabo en el Hospital y otras que abogarían por comunicar al Juzgado solo
las que se prolonguen por más de 24 horas y/o que acaben en ingreso involuntario.
Respecto a la información, ya se ha mencionado que se debe informar al paciente de
la situación y de la decisión tomada, pero debemos informar también a la familia,
recomendamos que esta información se proporcione a ser posible antes de llevar a
cabo el procedimiento, mientras se está preparando el equipo para ello, en caso que
no sea posible deberíamos informar inmediatamente después y requerir su
autorización. Esto es bastante controvertido pero es altamente recomendable que
figure en la historia una anotación del tipo “se informa a la familia de la situación
clínica del paciente y de la necesidad de aplicar contención mecánica y farmacológica
mostrándose de acuerdo con la medida…” no siendo necesario, en principio, un
consentimiento informado por escrito. Por supuesto, que en caso de que la familia no
se muestre de acuerdo, podríamos darle la opción de llevárselo de alta voluntaria (el
rechazo al tratamiento, si este se considera el único posible, supone el alta voluntaria
del paciente) lo que no suele ser factible y ellos mismos aceptan el tratamiento que
sea necesario antes que llevárselo. Lo habitual por otra parte será que se trate de una
situación de riesgo, que hace inviable el alta voluntaria, por lo que mantendríamos la
indicación de contención mecánica pero comunicándole al Juzgado que “ha sido
necesaria la contención mecánica y farmacológica en contra de la voluntad del
paciente, habiéndose mostrado en contra también la familia pero se ha mantenido la
indicación del tratamiento aun en contra de la opinión de la familia, dado que se

 
  
 

considera el único tratamiento posible y su no indicación supondría una riesgo para el

propio paciente y para terceros…”.

5.4. Contención farmacológica

El tratamiento farmacológico debe utilizarse en la mayor parte de los casos,

tanto psiquiátricos como orgánicos. Deben extremarse las precauciones en estos
últimos por los riesgos que supone administrar a un paciente médicamente grave un
depresor del SNC. En general, cualquier paciente que requiera contención mecánica
por el grado de agitación que presenta es susceptible de tratamiento farmacológico,
primero para conseguir la descontención lo antes posible y segundo para disminuir la
percepción subjetiva negativa que genera la contención. Vamos a abordar los
principios generales del tratamiento farmacológico de la agitación, sin embargo
existen particularidades importantes en casos de cuadros tóxicos (abstinencia e
intoxicación), demencia, delirium y otros para lo que se remite a las clases
específicas.

En el momento actual, los antipsicóticos atípicos como risperidona,

paliperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina y ziprasidona (en combinación o no
con benzodiacepinas), deben ser considerados el tratamiento de primera línea en la
agitación aguda. No obstante, la falta de experiencia en situaciones de comorbilidad
con enfermedades médicas, su efecto sedativo menos intenso, y la tendencia de los
profesionales a utilizar fármacos conocidos en situaciones de urgencia, hacen que su
uso se haya extendido de forma más lenta a pesar de sus potenciales ventajas.

Es importante señalar que el tratamiento oral debería considerarse y

ofrecerse siempre en primer lugar para construir una alianza terapéutica con el
paciente y evocar un locus de control interno en lugar de externo.

 
  
 

5.4.1. Agitación orgánica

Neurolépticos: En estos casos lo más recomendable es la utilización de

neurolépticos por vía oral o intramuscular. De primera elección son los de alta
potencia y entre éstos, el haloperidol, por su seguridad y eficacia, continúa siendo uno
de los más adecuados. Entre sus inconvenientes está la posibilidad de que aparezcan
crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se debe evitar en delirium
tremens o por abstinencia de benzodiacepinas, así como en agitaciones de origen
comicial) o síntomas extrapiramidales. La dosis debe ajustarse según el grado de
agitación, la enfermedad subyacente y la edad del enfermo, en general en agitaciones
moderadas que no aceptan medicación oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg
y repetir cada 30-45 min hasta que se consiga la contención (dosis máxima para
adultos, 100 mg/día). Se trata de un neuroléptico potente pero escasamente sedante
por lo que puede ser más lento que si se utilizan benzodiacepinas o neurolépticos
sedantes (Sinogan® o Largactil®) pero mucho más seguro. Los neurolépticos clásicos
de baja potencia, fundamentalmente levomepromacina y clorpromacina (Sinogan® y
Largactil®) son extraordinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipotensión,
aspiración, delirium anticolinérgico, alteraciones cardíacas, etc. Además, por su efecto
sedante y anticolinérgico pueden aumentar la confusión y que tras unas horas de
sedación reaparece la agitación en mayor intensidad, por lo que su uso está
claramente desaconsejado en estos casos.Los neurolépticos atípicos como
olanzapina, risperidona o quetiapina se han incorporando progresivamente en los
últimos años al arsenal terapéutico en agitación orgánica. La olanzapina (2,5-15
mg/día de Zyprexa®) induce menos extrapiramidalismo (muy útil en enfermedad de
Parkinson) que el haloperidol o la risperidona y tiene un perfil sedante (pero menos
que los clásicos de baja potencia), por lo que resulta bastante eficaz en estos
cuadros. La risperidona (2-6 mg/día de Risperdal®) también es eficaz en la agitación
orgánica, sobre todo en delirium leve a moderado y en los cuadros psicóticos
superpuestos a demencia. La quetiapina (50-100 mg/día de Seroquel®), de perfil
sedante, no induce síntomas extrapiramidales y puede ser de elección en demencia
asociada a enfermedad de Parkinson o en demencia por cuerpos de Lewy, sin
embargo, debe utilizarse con precaución por el riesgo de hipotensión.

 
  
 

La experiencia clínica y los escasos estudios realizados hasta el momento

sugieren que las formulaciones intramusculares de olanzapina y ziprasidona podrían
ser eficaces y seguras en estas poblaciones.

Benzodiacepinas:

Deben evitarse en la mayoría de agitaciones de origen orgánico. Únicamente son de

elección en el delirium tremens (v. clase. «El paciente alcohólico»), en el síndrome de
abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos (v. clase. «El paciente drogodependiente»),
en cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes
(cocaína, anfetaminas, etc.) en las que se incrementa el riesgo de crisis y no hay
riesgo de sumación de efecto depresor. La demencia por cuerpos de Lewy se
caracteriza por presentar alteraciones de conducta que empeoran con neurolépticos y
mejoran con benzodiacepinas pero desde que disponemos de quetiapina la utilización
de benzodiacepinas en estos casos ha disminuido mucho. En el resto de cuadros,
tanto por su efecto sobre el centro respiratorio como por el propio efecto sedante que
aumenta la confusión y por lo tanto la agitación, hacen que debieran ser de uso
restringido. En caso de que sea imprescindible su utilización deben evitarse las de
semivida ultracorta (excesivamente potentes) y las de semivida larga (riesgo de
acumulación y mayor confusión) eligiendo por lo tanto las de semivida como el
loracepam.

5.4.2 Agitación psiquiátrica

En estos casos tenemos un mayor margen de seguridad, pues se trata de

pacientes que en principio no presentan enfermedad médica que complique el
tratamiento.

 
  
 

En caso de agitación leve a moderada y si el paciente acepta medicación

oral, puede ser suficiente la administración de benzodiacepinas como 2-5 mg de
loracepam (entre 2 comprimidos de Orfidal® y 1 comprimido de Idalprem 5 mg ®),
sobre todo cuando la etiología de la agitación es no psicótica (angustia, histeria,
reacción aguda, etc.), y no se sospecha consumo de alcohol. Las benzodiacepinas
por vía intramuscular tienen una absorción errática, y siempre es preferible su
administración oral. En principio, la utilización de benzodiacepinas por vía intravenosa
queda restringida al campo de la medicina intensiva y la anestesia.

En casos de agitación más importante, y sobre todo si es de origen psicótico

o maníaco, deben emplearse neurolépticos a dosis elevadas (por ejemplo, 2 ampollas
de haloperidol como dosis de inicio) acompañados de benzodiacepinas (10 mg de
diacepam o 50 mg de cloracepato dipotásico) y en función de la intensidad añadir 25
mg de levomepromacina (1 ampolla de Sinogan®) o de clorpromacina (1 ampolla de
Largactil®). Hay que tener en cuenta que el efecto máximo de estos últimos se
alcanza a las 4 o 5 h por lo que no debemos repetir dosis de éstos. Sí puede repetirse
la dosis de haloperidol a los 45 min si no se ha conseguido la sedación, ya que el
efecto máximo de éste se alcanza a los 30-40 min, aproximadamente.

En caso de pacientes que presenten una agresividad y hostilidad persistente

puede recurrirse a las presentaciones de zuclopentixol acufase, que asegurarán la
presencia de niveles plasmáticos durante unos 3 días administrando una dosis de 50-
100 mg por vía intramuscular (1 o 2 ampollas de Clopixol Acufase®).

Al igual que en el caso anterior, también puede optarse por antipsicóticos

atípicos administrando 20 mg de olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200 mg de
quetiapina en dosis inicial para conseguir una tranquilización rápida. De la primera
existe una presentación bucodispersable (Zyprexa velotab®) y de la segunda en
solución (Risperdal solución®) (tabla 4-3). De hecho, hoy en día se considera que los
antispicóticos atípicos como olanzapina, risperidona, quetiapina o aripiprazol serían
tan efectivos como haloperidol en el tratamiento de la agitación psicótica aguda y
mejor tolerados.

 
  
 

Además, podemos recurrir a las formulaciones intramusculares de acción

rápida de tres antipsicóticos atípicos, ziprasidona, olanzapina y aripiprazol,
desarrolladas para el tratamiento de la agitación aguda.

La ziprasidona intramuscular ha mostrado efectos tranquilizadores significativos 30

minutos después de su administración en pacientes con agitación aguda y
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no especificados. La ziprasidona
intramuscular es bien tolerada y su utilización ha ido en aumento en las urgencias
psiquiátricas desde su introducción en 2002.

La olanzapina intramuscular ha demostrado un pico de acción más rápido, mayor

eficacia y menos efectos adversos que haloperidol o loracepam en el tratamiento de la
agitación aguda asociada a esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, manía bipolar y
demencia. La olanzapina intramuscular ha demostrado tener una acción
tranquilizadora distinta frente a la acción sedativa inespecífica. Debemos tener en
cuenta que no debemos utilizarla de forma conjunta con benzodiacepinas por riesgo
de sobresedación.

El aripiprazol intamuscular se está posicionando también como una alternativa

segura y rápidamente efectiva al haloperidol intramuscular para el control de la
agitación, sin sobresedación, en pacientes con esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, y fases maníacas o mixtas en pacientes
bipolares.

Estos tres agentes intramusculares facilitan la transición hacia el tratamiento oral

con dichos fármacos una vez ha remitido la agitación aguda.

Recientemente se ha incorporado al arsenal terapéutico para el manejo de la

agitación psicomotriz de origen psicótico la loxapina stacato. Se trata de un dispositivo
electrónico que se activa con la inhalación por parte del paciente administrándose por
vía respiratoria una dosis de 10 mg de loxapina que consiguen una tranquilización
rápida del paciente en menos de 10 minutos. Requiere la colaboración del paciente
por lo que está indicado en agitación psicótica leve a moderada que son los casos en

 
  
 

los que se considera que el paciente puede todavía colaborar. En principio está
contraindicado en pacientes con EPOC pues está descrito cierto riesgo de
broncoespasmo.

 
 
 
 
 
 
 

 

Agitación Orgánica
Episodio agudo
•  Pauta 1: 1 amp de haloperidol repitiendo cada
30-40 minutos hasta 3-4 amp
•  Pauta 2: 30 gotas de haloperidol repitiendo cada
30 minutos
•  Pauta 3: 1 comp de Olanzapina 10 mg
bucodispersable
•  Pauta 4: 3-4 ml de risperidona solución
•  Pauta 5: Añadir 1-2 mg de lorazepam cuando
existan importantes síntomas de ansiedad y
escasa o nula confusión
Agitación psiquiátrica no psicótica
•  Pauta 1: ½ o 1 comp de Lorazepam 5 mg
pudiendo repetir cada 30-45 minutos
•  Pauta 2: 1 amp de diazepam im pudiendo repetir
a los 30-45 minutos
•  Pauta 3: Lorazepam 5 o Valium 10 + 50 gotas
de haloperidol
•  Pauta 4: Si falla lo anterior: 1 amp de largactil im
Agitación Psicótica
Episodio agudo e intenso
•  Pauta 6: 1 amp de aripiprazol 9,75 mg
–  Repetir si precisa a las 2 h.
•  Pauta 7: 1 amp de olanzapina 10 mg
–  Repetir si precisa a las 2 h
•  Pauta 8: 1 amp de ziprasidona 20 mg
–  Repetir si precisa a las 2 h.
Agitación Orgánica
Episodio subagudo
•  Pauta 1: 5 a 20 gotas de haloperidol cada 8
horas, añadiendo 15 a 25 más por la noche
•  Pauta 2: Risperidona 1-2 mg cada 12 horas,
pudiendo añadir entre 1-3 por la noche
•  Pauta 3: Olanzapina 2,5-5 mg bucodispersable
cada 12 horas, pudiendo añadir 5-7,5 más por la
noche
•  Pauta 4: Añadir 1-2 mg de lorazepam al día
cuando existan importantes síntomas de ansiedad
y escasa o nula confusión
Agitación Psicótica
Episodio agudo e intenso
•  Pauta 1: 2 amp de haloperidol im
•  Pauta 2: 2 amp de haloperidol im + 2 amp de
valium im
•  Pauta 3: 2 amp de haloperidol im + 1 amp de
valium im
•  Pauta 4: 1 amp de haloperidol+ 1 amp de valium
+ 1 amp de sinogan
•  Pauta 5: 1 amp de haloperidol+ 1 amp de valium
+ 1 amp de largactil
Agitación Psicótica
Episodio agudo y moderado
•  Pauta 1: Loxapina stacato inhalado
•  Pauta 2: 1 amp de aripiprazol 9,75 mg
–  Repetir si precisa a las 2 h.
•  Pauta 3: 1 amp de olanzapina 10 mg
–  Repetir si precisa a las 2 h
•  Pauta 4: 1 amp de ziprasidona 20 mg
–  Repetir si precisa a las 2 h.

 

 

Agitación Psicótica Agitación Psicótica

Episodio agudo y moderado Episodio subagudo

•  Pauta 5: 50-70 gotas de haloperidol que puede
repetirse a los 30 minutos
•  Pauta 6: 50-70 gotas de haloperidol + 1
idalprem 5
•  Pauta 7: 50-70 gotas de haloperidol + ½ o 1
Idalprem 5 + ½ o 1 Sinogan 25 vo
•  Pauta 1: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepam
cada 8 horas
•  Pauta 2: 2 amp de haloperidol + 1 amp de diazepam
cada 8 horas
•  Pauta 3: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepam + 1
amp de sinogan cada 8 horas (vigilar presión arterial)
•  Pauta 4: 2 amp de Zuclopentixol acufase cada 2-3 días
•  Pauta 5: Haloperidol gotas (40-40-40) + Diacepam 10
(1-1-1)

 
 
 

Agitación Psicótica
Episodio sub agudo y moderado

•  Pauta 6: 1 amp de aripiprazol 9,75 mg cada 8 ó

12 horas
•  Pauta 7: 1 amp de olanzapina 10 mg cada 12
horas
•  Pauta 8: 1 amp de ziprasidona 20 mg cada 8 ó
12 horas

 
 
Éstas son unas pautas generales, que no son mejores que aquéllas con las que cada
uno tenga mayor o mejor experiencia.

 
  
 

 
  
 

 
  
 

 
  
 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• Chinchilla A, Correas J, Quintero J, Vega M. Manual de Urgencias Psiquiátricas. 2ªEd.

Nuevas Generaciones en Neurociencias. Formación Continuada en Psiquiatría.
Editorial Masson S.A.. Barcelona, 2010.
• Battaglia J. Drugs 2005;65(9):1207-22. Pharmacological management of acute
agitation.
• Marder SR. A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current
therapies. J Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 10:13-21
• Ramos Brieva JA. Contención mecánica. Barcelona: Masson, 1999
• Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managing the aggressive and violent patient in the
psychiatric emergency.; Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30(4):586-
98.
• Tardiff K. Violencia. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, editores. Tratado de
psiquiatría. Barcelona: Áncora, 1996; p. 1335-58.
• Tran-Johnson TK, Sack DA, Marcus RN, Auby P, McQuade RD, Oren DA. Efficacy and
safety of intramuscular aripiprazole in patients with acute agitation: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2007 ;68(1):111-9.
• Villari V, Rocca P, Fonzo V, Montemagni C, Pandullo P, Bogetto F. Oral risperidone,
olanzapine and quetiapine versus haloperidol in psychotic agitation. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008; 32(2):405-13.
• Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological Management of Agitation in Emergency
Settings. Emerg Med J 2003; 20:339-346.
• Zimbroff DL, Marcus RN, Manos G, Stock E, McQuade RD, Auby P, Oren DA
Management of acute agitation in patients with bipolar disorder: efficacy and safety of
intramuscular aripiprazole.. J Clin Psychopharmacol 2007; 27(2):171-6