UNIVERSIDAD DE PUEBLA

ESTIMATOLOGIA

DRA. EVELYN NAYARA VALDOVINOS OLVERA

CLINICA DE EXODONCIA III

FERNANDO MUÑOZ CARDENAS

5º SEMESTRE

CIRUGIA PRE-PROTESICA
GENERALIDADES

TAPACHULA CHIAPAS, A 25 DE AGOSTO DEL 2020

CIRUGIA PRE-PROTESICA
INTRODUCCION
Es la encargada de preparar a los tejidos duros y blandos bucales
(hueso y encía) para la colocación adecuada y duradera de una
prótesis dental. Si el paciente requiere se le realicen extracciones
múltiples, se deberá tener cuidado de no dejar bordes afilados y
asegurarse de reposicionar la cortical externa.

El odontólogo de práctica general está capacitado para hacer algunos

procedimientos quirúrgicos; debe de saber reconocer hasta donde
llegan sus limitaciones, para así poder derivar al paciente con un
especialista, siendo el Cirujano Maxilofacial el profesional idóneo; para
poder brindarle una atención multidisciplinaria de calidad al paciente.

Si el paciente requiere se le realicen extracciones múltiples, se deberá

tener cuidado de no dejar bordes afilados y asegurarse de
reposicionar la cortical externa imprimiendo presión digital con los
dedos pulgar e índice; con respecto a la sutura ésta deberá ser
adecuada para evitar posibles dehiscencias que provoquen
inadecuada cicatrización de la mucosa; se debe evaluar la forma de
las raíces de los terceros molares superiores, es común al momento
de realizar su extracción, que se provoque fractura de la tuberosidad
del maxilar; es importante recordar que es una de las principales
zonas de retención de la prótesis total superior, en caso de que se
fracture, deberá ser reposicionada en su lugar, la fractura deberá ser
protegida con un acetato semirrígido, que sirva como férula; en caso
de que se tenga planeado colocar una prótesis inmediata, ésta sirve
como férula.

La colocación de una prótesis inmediata, tiene ciertas ventajas, ya que

permite una correcta hemostasia, protege los alvéolos, la reabsorción
ósea es menor, mantiene el tono muscular, evita el colapso labial y
hundimiento de las mejillas, mejora la fonación, la deglución, la
respiración y la masticación; conserva la dimensión vertical, limita
posibles lesiones a la articulación temporomandibular y existe menor
impacto psicológico para el paciente; pero también tiene sus
desventajas, ya que no siempre es posible colocarla, sobre todo en
pacientes con trastornos emocionales, en discrasias sanguíneas,
trastornos cardiacos, cuando hay problemas de cicatrización, sobre
todo en el paciente diabético mal controlado; en sobre mordida vertical
muy profunda, en malformaciones de los maxilares ya que precisa más
tiempo, mayor número de citas para el paciente e incremento de los
gastos económicos.

Hay que poner especial atención a la reabsorción ósea, y qué factores

son la causa; si éstos son generales, habría que considerar las
alteraciones nutricionales, la osteoporosis y la disfunción endócrina del
paciente; si son locales, habrá que considerar el trauma localizado y la
iatrogenia; no se debe de perder de vista, que los trastornos que sean
identificados, deberán ser tratados primero, antes que sugerir
cualquier tratamiento quirúrgico. Es indispensable que el paciente se
encuentre en buen estado de salud, ya que de no ser así se pone en
riesgo el tratamiento quirúrgico pre protésico e incluso la vida del
paciente, como en cualquier otro tipo de cirugía.

Es importante tener conocimiento anatómico y quirúrgico, del tipo de

colgajo que vaya a ser utilizado, ya sea de espesor parcial o total, y
saber de qué zonas anatómicas se puede obtener un injerto en caso
de que sea necesario colocarlo.

Dentro de la cirugía pre protésica, existen procedimientos quirúrgicos

correctivos, con preparaciones iniciales; para tejidos blandos, como
son frenillos, cicatrices e inserciones musculares altas; en
deformaciones del tejido duro, como son el torus, los rebordes
afilados, la reducción lingual del reborde alveolar; y las deformaciones
combinadas como la alteración y reducción de la tuberosidad; las
preparaciones secundarias, pueden ser posteriores al uso de la
dentadura, ya sea por cicatrización, atrofia o lesión excesiva; en
tejidos blandos para el Epullis fisuratum con fisuras y cicatrices,
hiperplasia papilar inflamatoria reactiva del paladar, extensión del
reborde y aumento del reborde en maxilar superior e inferior.

CIRUGIA PRE-PROTESICA
La preparación quirúrgica de los maxilares o cirugía preprotética
comprende:
Todas aquellas intervenciones quirúrgicas en la cavidad bucal
necesarias para que la futura prótesis tenga base firme sin
irregularidades y libre de inserciones musculares y frénicas o
hiperplasias mucoperiósticas. Este conjunto de huesos, mucosas y
tejido muscular es una unidad que influye y es influida por la
prótesis.

Estas son el grupo de técnicas quirúrgicas que adecuan a la cavidad

bucal para recibir la prótesis, ya que la cresta alveolar más perfecta
tiene forma de U y lados paralelos pero lamentablemente las variantes
anatómicas muchas veces obligan a conformarse con algo que dista
de lo ideal, es por ello que Goodsell
señaló que:

Existen criterios que consideran los rebordes desdentados ideales

para la
realización de la prótesis:

- Soporte óseo adecuado para la prótesis.

- Hueso cubierto con tejido blando adecuado.
- Ausencia de socavados o protuberancias.
- Ausencia de rebordes agudos.
- Surcos vestibular y lingual adecuados.
- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan la estabilidad normal
de la prótesis.
- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia
de la prótesis.
- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior.
- Ausencia de pliegues de tejidos blandos, redundancias o
hipertrofia de
rebordes o surcos
- Ausencia de enfermedades neoplásicas.

Ha de tenerse en cuenta que la cirugía peca tanto por exceso como

por defecto (Saizar); las intervenciones deben ser hechas con criterio
quirúrgico y protético a la vez, conservando el máximo de hueso
posible, que sea compatible con la prótesis.
El tipo de cirugía puede variar según los problemas que hayan, pero
las miras siempre son las mismas:

- Eliminar la enfermedad
- Conservar las estructuras bucales en lo posible.
- Proveer los mejores tejidos residuales de soporte a los
esfuerzos
masticatorios.
- Mantener la función.
- Conservar la estética para el paciente que usa dentaduras

Estos objetivos comienzan con la extracción de los dientes y la

preparación inicial de la cresta alveolar aunque se extraiga un solo
diente debemos pensar en la futura prótesis.

La consigna es ser conservadores.

Después de la extracción dentaria pueden ocurrir problemas de tejidos

blandos y óseos en la cresta alveolar por lo que estas entidades
fueron divididas de esta forma para su estudio

Las entidades que interfieren en la correcta adaptación de la

prótesis se dividen en:

Alteraciones de los tejidos duros:

- Torus palatino
- Torus mandibular
- Exostosis e irregularidades óseas
- Apófisis geni prominente y cresta milohioidea
- Dientes incurables

Alteraciones de los tejidos blandos:

- Frenillo labial y lateral

- Frenillo lingual
- Fibromatosis de la tuberosidad
- Cresta móvil
- Epulis fisurado
- Hiperplasia papilar inflamatoria reactiva del paladar (Estomatitis
subprótesis)
- Ausencia de surcos (Atrofia alveolar)
Desarrollo

TORUS PALATINO

Prominencia ósea o exóstosis (Donado) con densa cortical y

escaso hueso esponjoso, benigna del paladar duro, bilateral en la
sutura palatina media que involucra la apófisis palatina del maxilar,
pero respetando el hueso palatino.

Etiología

Desconocida, pero suele formarse a temprana edad y dejan de

agrandarse cuando cesa el crecimiento corporal.

Según Donado, aparte del factor herencia, se ha hablado:

- De traumatismos superficiales
- Respuesta funcional ante individuos con músculos masticadores
muy desarrollados
- Dientes abrasionados por oclusión borde a borde

Cuadro Clínico

- Suele aparecer en la primera década de la vida, aunque se

ha podido observar en recién nacidos.
- Es un aumento de volumen o prominencia ósea que se encuentra
situado en la línea media del paladar, bilateral.
- Crecimiento lento hasta llegar a la edad adulta
- Tamaño variable.
- Aspecto variable: Según Donado:
- Nodular - Unilobulado
- Convexo o plano - Polilobulado
- Lobular - Plano o fusiforme
- De acuerdo a su forma se clasifican en:
- Sesil
- Pediculado
- Asintomático Benignos
- Más frecuente en mujeres y en ciertas razas: esquimales, Estados
Unidos (Donado)

Se realiza Rx lateral para descartar su neumatización.

El preoperatorio se establece de forma similar para todas las

entidades teniendo en cuenta el estado general del paciente puesto
que casi siempre, se trata de pacientes de edad avanzada, los
Antecedentes Patológicos personales(APP) del paciente e indicamos
complementarios y tratamiento preoperatorio en los casos necesarios
Hb, Leucograma, Eritrosedimentación, coagulograma, Glicemia, y
otros si son necesarios.

Hay que tener en cuenta siempre a los pacientes portadores de:

Diabetes, cardiopatías, Hipertensión Arterial (HTA), Hepatitis, VIH y
otras.

Previamente se hará una valoración del estado general y local del

paciente, estudio clínico y radiológico que nos conduzca a un
correcto diagnóstico y
tratamiento:

- Examen de la cavidad bucal: inspección y palpación

- Estudio radiográfico intrabucal:
- Periapical
- Oclusal
- Panorámica
- Teleradiografía

En este estudio descartamos la existencias de raíces, dientes

retenidos,
quistes residuales y la relación de estructuras óseas entre sí y
con
órganos vecinos.
- Análisis detallado de los modelos de estudio: Indispensable para
el diagnóstico
Tratamiento Quirúrgico cuando:

- Interfiere con la construcción de la prótesis.

- Existen ulceraciones recurrentes de la mucosa con curación
tardía que
ocasionan dificultad para comer y hablar.

Según Donado:

- Si por su tamaño, provocan alteraciones en la dicción

- En pacientes con cancerofobia

Hay que tener presente que en esta zona se pueden formar

carcinomas
(Laskin)

Técnica quirúrgica:

- Antisepsia del campo operatorio.

- Anestesia local (Conducto nasogeniano y región de 2 molares).
- Incisión con hoja bisturí # 15. Estas incisiones pueden ser de varias
formas:
- Lineal única en la línea media del paladar.
- Elíptica (eliminando el exceso de mucosa al suturar).
- Bifurcada en Y o doble Y.
- Colgajo lateral en herradura.
Donado prefiere la doble Y, porque evita la lesión de los
paquetes
nasopalatinos y palatinos anteriores.
- Disecamos el mucoperiostio con mucho cuidado para no ocasionar
desgarros del mismo ya que éste tejido es muy fino, por lo que
carece de irrigación y puede necrosarse con facilidad.
- Se fija el colgajo a ambos lados del paladar, a nivel de molares, con
seda quedando en forma de libro abierto.
- Seccionamos el torus con fresa quirúrgica en varios fragmentos.
- Extraemos por segmentos con osteótomo y no lo hacemos en masa,
es decir, completamente para evitar:

- Comunicación con las fosas nasales.

- Fractura del hueso palatino.
- Evitando con ello una fístula buconasal.
- Depresión en el paladar con la consecuente deformidad.
- Alisado con lima o fresa quirúrgica.
- Lavado del área quirúrgica con abundante suero fisiológico.
- Reposicionamos el colgajo y si no es necesario retirar exceso de
tejido.
- Suturamos con seda 3-0 a puntos separados y sin tensión.
- Preferiblemente colocamos una placa de acrílico previamente
confeccionada, a manera de férula y estéril como vendaje
quirúrgico ya que con ello mantenemos el colgajo en posición o
sino, un rollo de gasa suturado transpalatino, se retiran a las 48
horas para su limpieza e higiene bucal. La férula se mantiene hasta
la cicatrización satisfactoria, porque evita el hematoma y el edema,
favorece la cicatrización.

Según Donado, se rellena la férula con cemento quirúrgico o se

rebasa, la prótesis vieja.

Indicaciones posoperatorias
- Analgésicos si dolor, no aspirina.
- Colutorios al 2 día de la operación después de los alimentos.
- Retiramos sutura a los 5 o 7 días.
- Termoterapia fría las primeras 24 horas, después de la operación.
- Antibióticos y antinflamatorios, si es necesario.

Complicaciones más frecuentes

- Hemorragias
- Desgarro de la mucosa con posibilidad de isquemia y necrosis
- Hematomas
- Edemas

TORUS MANDIBULAR

Es una excrecencia ósea bilateral en la superficie lingual de la

mandíbula.

Cuadro Clínico

- Se encuentra en la superficie lingual de la mandíbula en región de

premolares y encima de la inserción del músculo Milohioideo.
- Forma saliencias bilaterales lobulares y en casos más raros en
forma de repisa.
- Tiene formas diversas que pueden ser:
Lobulares: - Sésiles
- Pediculados
Lisos: - Sésiles
Nodulares: - Sésiles
- Pueden ser simples o múltiples, simétricos
- El tamaño varía desde medio cm hasta 2 cm.
- Consistencia dura.
- No dolorosos a menos que esté ulcerado.

Debemos hacer Rx para realizar él diagnóstico diferencial con

dientes retenidos que podemos encontrarlos sobre todo en la
zona de caninos y bicúspides.

Tratamiento

Quirúrgico cuando:

- Obstaculiza la construcción de la prótesis total o parcial.

- La cobertura mucosa se ulcera con frecuencia y tarda
demasiado en
cicatrizar.
- Por su tamaño que dificulte el habla y la deglución.

Técnica:

- Antisepsia del área quirúrgica.

- Colocamos paño hendido de campo.
- Anestesia local.
- Incisión con hoja bisturí # 15 a lo largo de la cresta alveolar desde la
zona del 1er molar de un lado hasta el molar del lado opuesto,
esta incisión debe realizarse lineal a lo largo del reborde, si el
paciente es desdentado, pero si presenta dientes se realiza marginal a
la encía o festoneada que es lo mismo, pero siempre con suficiente
longitud para obtener acceso adecuado.
Nunca la realizamos sobre el torus porque la mucosa se esfacelará y
expone hueso subyacente, además violamos con esto, los principios
quirúrgicos que plantea incisiones siempre sobre hueso donde no
vamos a trabajar.
- Levantamos al mucoperiostio 1 cm por debajo del torus con cuidado
para no desgarrar este tejido que es muy fino.

Complicaciones posibles (según Donado):

- Desgarro mucoso
- Mala adaptación del congajo que produce tejido cicatricial
- Edema
- Hematoma
- Difusión de infecciones al piso lingual
- Lesión de los conductos salivales

EXOSTOSIS

Son pequeñas formaciones nodulares o crestas que suelen consistir

en hueso cortical denso.

Etiología

Desconocida, semejan osteomas, pero no se las considera

neoplásicas.

Cuadro Clínico

- Aparecen más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula.

- Pueden estar vestibular o palatinas, laterales.
- Suelen formarse a temprana edad dejando de crecer cuando
cesa el crecimiento corporal.
- Pueden ser únicas o múltiples. Las únicas regularmente son más
grandes y se encuentran en la tuberosidad.
- Están bien delimitadas.
- Se insertan en el hueso y están cubiertas por mucosa muy fina.

Tratamiento Quirúrgico cuando:

- Nos pueden interferir con la estabilidad de la prótesis y provocar

además
dolor y ulceras frecuentes sobre todo por palatino.
- Cuando vamos a realizar exodoncia en la zona, debemos eliminarlas
primero para evitar fractura extensa de hueso.
- En las exóstosis palatinas laterales, se hará un colgajo siguiendo una
incisión sobre la cresta alveolar de ese lado, desde premolares
hasta tuberosidad, rechazando el colgajo, cuidando no lesionar el
paquete palatino anterior. Si tiene suficiente longitud, no son
necesarias, incisiones verticales en palatino.

Podemos encontrarnos Irregularidades Óseas por:

- Extracciones dentarias en distintos momentos de la vida del paciente.

- Extrusión gradual de dientes antagonistas con su reborde alveolar.
- Infecciones crónicas gingivales de bajo grado (esto ocasiona que la
cortical vestibular forme protuberancias y exóstosis multinodulares).
- Infecciones crónicas que destruyen hueso interseptal o interradicular.
- Deformidades por cicatrización en zonas de fracturas mal
consolidadas o donde hemos realizado tratamientos quirúrgicos de
grandes quistes.
- Fracturas de tablas por exodoncias.

IRREGULARIDADES

Como irregularidades nos encontramos al:

- Escalón lingual inferior o línea oblicua interna retentiva agudizada:

es una saliencia en repisa o denominada también Cresta Milohioidea,
donde se aloja el 3er molar inferior. Es un reparo anatómico normal
que aumenta con la atrofia alveolar y se hace más evidente. En
algunos casos se extiende desde
el canino hasta el 3er molar.
- Accidentes óseos residuales
- Crestas óseas agresivas agudas (más frecuentes en caninos y
tuberosidades)
- Rebordes o crestas afiladas
- Exóstosis palatinas laterales
- Exóstosis vestibulares
- Crestas residuales bulbosas

Tratamiento Quirúrgico:
- Reducción del hueso saliente o prominencia ósea.
- En algunos casos es necesario incindir el músculo milohioideo o
liberarlo.

REBORDES AGUDOS
(Afilados en forma de “sierra” o “Filo de cuchillo).

La causa más común es cuando causa molestias después de

instalada la prótesis.

Se diagnostica a la palpación profunda (fuerte) o por los Rx que

revelan las excrecencias óseas. Son muy dolorosos y quemantes.
Se diagnostican también en el momento de la extracción dentaria.
- Cuando hay reabsorción avanzada alveolar.

Tratamiento Quirúrgico:

- Su remoción con la alveoloplastia de la zona.

- Ensancharlo por medio de injertos óseos autógenos o cartilagos
- Seccionando la cresta y transponiéndola a la parte inferior

APÓFISIS GENIS PROMINENTE

Se presenta cuando ocurre atrofia alveolar severa.Por su tamaño

dificulta el área de soporte de la prótesis.
Puede ser simple o múltiples.

Diagnóstico

Cuando se produce irritación de los tejidos blandos del perímetro de

la apófisis
entonces se indica la exéresis.
Tratamiento Cuando es quirúrgico:

- Eliminar la apófisis geni con desinserción de las fibras

musculares (Geniogloso y Genihioideo): colocar los músculos debajo
del mentón o dejar
que se reinserten solos.
- Trasladar los tubérculos al borde inferior
-Los problemas de los tejidos blandos suelen deberse a:
- Dentaduras que ajustan mal, con o sin reabsorción ósea y
estados vinculados con enfermedad periodontal.
- También existen estructuras normales como inserciones de
frenillos que pueden requerir corrección quirúrgica antes de construir
la prótesis.

FRENILLO LABIAL

Los frenillos son bandas de tejido conjuntivo fibroso.

Se consideran hipertróficos, cuando llega a la superficie oclusal del

reborde. Es más frecuente el labial superior que el inferior

- Puede ocasionar molestias por irritación con la aleta de la prótesis.

- Tiene implicaciones ortodóncicas provocando diastema interincisivo.

Tienen diferentes formas clínicas:

- Base ancha en forma de abanico en el labio.

- Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
- Base ancha en forma de abanico en el labio y entre los incisivos.
- Frenillo amplio difuso adiposo.

Tratamiento Quirúrgico:
- Frenectomía
Es la más aconsejable y sencilla. En la técnica de Obwegeser, se
sujeta
el frenillo con 2 pinzas mosquito y cortamos por fuera, evitando
dejar
tejido macerado. Decolamos los bordes de la incisión para evitar
la sutura con tensión. El punto medio pasa por debajo del periostio, es
el más importante. Sus complicaciones son: edema y hematoma.
- Plastia en Z o W
Se elimina el frenillo y logramos más profundización en el surco
vestibular, aunque no siempre, se consiguen mejores resultados.
- Procedimiento de V en Y
- Ries Centeno
Lo transpone hacia el fondo del surco, dándole un corte en el extremo
inferior del frenillo, en su inserción gingival y suturando en el fondo del
surco, dejando en la zona gingival una zona cruenta para epitelización
secundaria
- Hopkins
Realiza una incisión elíptica vertical igual a la frenectomía en el resto
de
la técnica.

En los casos de escisión del frenillo por causas ortodóncicas, es

necesario comprobar su prolongación hacia la papila palatina, para
ello, traccionamos el labio superior hacia arriba y afuera,
observando cómo la papila se vuelve isquémica.

En ese caso, la resección llegará hasta la papila incisiva, a través del

diastema interincisivo, la zona cruenta, a nivel gingival cicatriza por
segunda intención.
Puede colocarse un cemento quirúrgico. Conviene realizar
ostectomía con fresa de fisura a nivel de la sutura intermaxilar
para eliminar fibras transalveolares. Se debe evitar seccionar la
papila incisiva, porque puede producir gran hemorragia.

FRENILLO LATERAL
Es un tejido adiposo poco denso que va a insertarse por debajo del
borde inferior del músculo canino a una distancia aproximada de 5 a 7
mms.

Diagnóstico

Se presenta como una superficie plana de reborde alveolar, con

fibras
musculares y frenillo formando parte del reborde.

Tratamiento Quirúrgico
cuando:

- Interfiere a la prótesis.
- La técnica quirúrgica es igual al frenillo medio con escisión en:
- Rombo
- Zetaplastia
-V
- Profundización del surco vestibular. Según Donado, cuando hay
múltiples frenillos a nivel del maxilar superior, se puede utilizar
vetibuloplastia, con epitelización secundaria en mandíbulas, por
acción de los músculos mentales, es necesaria, la colocación de un
injerto de piel y mucosa. Los músculos no se resecan, se produce
desinserción e inserción en puntos más altos, en el maxilar y más
bajos en la mandíbula. Suele haber recidivas, por formación de tejido
cicatricial. En la mandíbula, cuidar no lesionar el nervio mentoniano.
- Escición por medio de láser quirúrgico de CO2: Se obtienen
buenos resultados. La reepitelización ocurre en 2-3 semanas, con
escasa reacción de los tejidos.

FRENILLO LINGUAL ANORMAL (Anquiloglosia)

Es el frenillo que:
Dificulta la estabilidad de la prótesis por el movimiento de la
lengua, que desaloja la prótesis sí la inserción del frenillo esta cerca
del reborde alveolar por la cara lingual de la mandíbula o provoca
implicaciones foniátricas.

Diagnóstico

Se hace indicándole al paciente tocar la papila incisiva con la punta de

lengua con la boca entre abierta y observamos si hay tensión del
frenillo.

Tratamiento Quirúrgico:

- Frenectomía.
Se dará un corte transversal de unos 4-5 cm, hasta lograr que la punta
de la lengua, toque la superficie palatina de los incisivos
centrales
superiores. Puede obligar a seccionar los músculos genioglosos.
Según
Hopkins, se puede realizar una incisión elíptica a lo largo del frenillo.
Debemos tener cuidado con los conductos salivales submaxilares y las
venas sublinguales.

Complicaciones

- Edema
- Hemorragia
- Dolor posoperatorio
- Hematoma, si la sutura queda muy apretada

FIBROMATOSIS DE LA TUBEROSIDAD O TUBEROSIDAD

BULBOSA

Se produce en pacientes parcialmente dentados con exodoncias de

2dos y 3ros molares superiores, y al no colocarse prótesis el trauma
de la oclusión da reacción de defensa del mucoperiostio
produciéndose un aumento de volumen considerable.

Cuadro Clínico

- Aumento de espesor del mucoperiostio.

- Consistencia dura, densa.
- Color normal.
- Interfiere con la masticación o con la prótesis.

Diagnóstico

Hacemos el diagnóstico diferencial con 3ros molares retenidos y

tumoraciones
óseas como los osteomas.

Indicamos Rx para ver si el aumento de volumen es a expensa de

hueso, tejido blando o ambos y la proximidad que tiene con el seno
maxilar. Además de diagnosticar la presencia o no de 3eros molares
retenidos.

Tratamiento Quirúrgico:

- Cuando interfiere con la colocación de la prótesis.

- Con la masticación.

Se realiza alveoloplastia de la zona por la cresta del reborde

alveolar con cuidado de no lesionar la arteria palatina.

Eliminación en cuña del tejido fibromatoso, luego hacemos

resección submucosa vestibular y palatina. Prestar atención a la
arteria palatina. Si hay irregularidades óseas se alivian con fresas o
limas. Se lava con abundante suero fisiológico y sutura.

Complicaciones

A pesar de ser mínimas, pueden existir las siguientes:

- Dolor
- Hemorragia
- Edema

No debemos confundir el tratamiento de alveoloplastia de la

tuberosidad con el de tuberoplastia.
Tuberoplastia es la profundizacion entre la escotadura hamular y la
cara distal del maxilar superior, se realiza con anestesia general por la
hemorragia que se presenta en esa área debido al plexo venoso
pterigoideo.

CRESTA MOVIL

Es la reacción del reborde alveolar por trauma debido a prótesis mal

adaptadas o sin renovación, o por contacto de dientes naturales que
ocluyen con prótesis como antagonista en el otro arco.
Es un exceso de submucosa, o atrofia progresiva alveolar
ocupada por mucoperiostio hiperplásico.

Cuadro Clínico

- Aparece como bordes flotantes en el reborde alveolar.

- Consistencia firme.
- Coloración normal.
- Se presenta con mayor frecuencia en el maxilar y en la zona anterior.

Diagnóstico

Se realiza a la palpación digital de la mucosa hipermóvil sobre poco

reborde óseo.

Tratamiento

- Alveoloplastia menor cuando la altura del reborde es adecuada.

Escisión sobre la cresta y no hacia labial para evitar disminución del
surco vestibular
- Alveoloplastia con vestibuloplastia.
- Tratamiento con esclerosante (Laskin 1970) cuando existe un
contorno satisfactorio emplea una solución de morruato de Na al
5% de 2 a 4 ml infiltrándolo supraperióstico así el tejido blando
se esclerosa y se fija al periostio disminuyendo la movilidad. No
colocar la prótesis por lo menos hasta transcurridas 4-6 semanas. El
tratamiento se puede repetir si el tejido adquiere movilidad. Se
consigue fibrosis permanente por varios años. Esta técnica
también fue por Desjardins y Tolman (1974).

La hiperpasia de la almohadilla retromolar inferior, puede extirparse en

cuña, pero no completamente, porque priva a la prótesis de tejido de
soporte. En caso de gran hiperplasia en esta zona, es preferible
hacer además, la extirpación de la fibromatosis superior de la
tuberosidad.
En el lado lingual hay que tener cuidado no lesionar al nervio
lingual, porque nos puede producir anestesia y ageusia de los 2/3
anteriores de la lengua.

EPULIS FISURATUM (Hiperplasia fibrosa inflamatoria)

Es una bandeleta de tejido adherido a la mucosa alveolar.

Según Donado, el término EPULIS FISURATUM, lo considera

incorrecto, denominando esta entidad como hiperplasia del surco
vestibular, fibroma o fibromatosis protésica.

Etiología

Factores traumáticos irritativos. Se debe a la irritación por prótesis:

- Defectuosas
- Desajustadas
- Reacciones alérgicas
- Reacciones químicas

Cuadro Clínico

- Son más frecuentes en la parte antero superior

- Bandeleta de tejido adherido a la mucosa alveolar.
- Coloración normal.
- Base ancha.
- Puede ser único o múltiples.
- Cuando son múltiples tienen base ancha y varios pedículos.

Diagnóstico

Se realiza por la observación de la mucosa que hace un

repliegue por vestibular al reborde.

Tratamiento Quirúrgico:

- Se realiza con bisturí o electrocauterio.

- Se puede colocar injerto de piel o mucosa cuando el epulis es
grande y al realizar su exéresis nos disminuye la altura del reborde
alveolar.
- Láser quirúrgico. Evita hemorragia, pero la cicatrización es más lenta.

Se recomienda la sutura, no borde a borde de la herida, sino suturar la

mucosa al periostio y dejar zonas cruentas, para epitelización por
segunda intención.
Colocamos cemento quirúrgico sobre la prótesis, previo remodelado
de la aleta de la prótesis y con ello modelamos el surco.

Complicaciones

Inmediatas Mediatas

- Hemorragias - Aparición de tejido cicatricial

- Edema - Disminución de la altura del surco vestibular
- Dolor

ESTOMATITIS SUBPROTESIS (Hiperplasia papilar inflamatoria

reactiva del paladar)
Es considerado por Donado como una papilomatosis del paladar por
prótesis.

Etiología

- Mala higiene bucal.

- Dentaduras mal ajustadas (factores traumáticos irritativos).
- Presencia de Cándida Albicans grado I, II , y III.
- Según Donado, se discute su naturaleza inflamatoria, con agentes
víricos u
hongos

Cuando hay disqueratosis, es considerado por algunos autores,

como una lesión premaligna.

Cuadro Clínico

- Excrecencias enrojecidas nodulares o papilares que dan al paladar

aspecto aterciopelado.
- Se pueden encontrar en el reborde o surcos.

Tratamiento- Conservador- Quirúrgico:

Con electrocirugía con un electrodo en asa hasta llegar solamente

a la submucosa. La escisión se hará, evitando la lesión del periostio y
con ello, la no aparición de secuestros óseos.

- Criocirugía.

- Laskin en 1982 recomienda la técnica de mucoabrasión, la que

permite dejar islotes epiteliales entre las papilas eliminadas, que
contribuyen a la reepitelización de la zona. Es útil colocar cemento
quirúrgico sobre la prótesis.

AUSENCIA DE SURCOS (Atrofia alveolar)

Etiología

- Perdida prematura de dientes .

- Enfermedad periodontal en pacientes jóvenes sobre todo en los
Diabéticos.
- Ostectomía exagerada sobre todo por resección de tumores y
quistes.
- Alveoloplastias exageradas.
- Trauma masticatorio.

Tratamiento

- Vestibuloplastias.
- Aumento del reborde

Vestibuloplastias

Su objetivo es aumentar el reborde alveolar por medios

quirúrgicos al desinsertar los músculos, para llevarlos junto a la
mucosa, en la mayoría de los casos a una posición mas baja en la
mandíbula o más alta en el maxilar.

Estas pueden ser:

- Profundización (en el sector anterior y los segmentos posteriores)

- Plastia vestibular
- Descenso del suelo de la boca

Estas técnicas difieren por:

- Lugar de la incisión
- Preservación o no del periostio
- Colocación del injerto de piel o mucosa
- Epitelización por segunda intención

En la mandíbula se realizan:

- Vestibuloplastia con injerto de mucosa vestibular.

- Vestibuloplastia con injerto de piel y descenso del piso de la boca y
sección del Milohioideo (Trauner)

En el maxilar se realizan:
- Vestibuloplastia submucosa (Obwegeser)
- Vestibuloplastia por epitelización secundaria (Obwegeser).
- Vestibuloplastia con injerto de mucosa vestibular.

Aumento del Reborde o plastia de aumento

Consiste en un aumento del reborde alveolar cuando éste sufre

una gran reabsorción. Son técnicas para la corrección de atrofias
extremas, tanto a nivel
mandibular como maxilar, siguiendo innumerables técnicas, utilizando
huesos autógenos u homólogos, cartílagos y materiales aloplásticos.

Estas técnicas son más usadas en la mandíbula por:

- Mayor frecuencia de casos con reabsorción

- Difícil retención que ofrece la prótesis
- Las abundantes inserciones musculares presentes

Estos aumentos del reborde se hacen con:

- Injertos óseos: - Costilla

- Cresta Ilíaca
- Cartílago
- Vascularizado
- Transposición de hueso mental

El injerto de costilla, lo utilizamos como un fragmento de 15 cm, con

o sin periostio. Son más facilmente moldeables a la cresta mandibular.

El injerto de cresta ilíaca se usa en forma de trozos corticoesponjosos

de la parte interna, con tamaño de 1 por 1.5 cm. Son de buena
calidad.

El cartílago liofilizado, tiene una reabsorción parcial con

calcificación del remanente mientras que el hueso liofilizado tiene una
mayor reabsorción.
Con la utilización de injertos óseos, se han descrito técnicas por
Neunner, Obwergeser, Perko, Steinhausser, Kent, Davis, Sanders,
Hopkins y existen
numerosos estudios experimentales. Sin embargo, no hay datos
de los resultados a largo plazo.

Estas técnicas no son muy aceptadas por los pacientes por la

necesidad de intervenciones quirúrgicas extrabucales, períodos largos
sin prótesis, múltipleshospitalizaciones, posibilidad de
complicaciones y ausencias de resultados favorables a largo plazo.
Son técnicas muy especializados y que escapan de lacirugía oral.

Implantes de hidroxiapatita

En un sustituto óseo no reabsorvible, denso, de fosfato de

calcio, muy
biocompatible, con propiedades muy parecidas al esmalte y al hueso
cortical,
no tóxica.

Se presenta en forma granular y en bloques. Puede asociarse a

partículas de
hueso corticoesponjoso, autógenos. También se utiliza como
bioinjerto con
colágeno.

- Implantes de titanio: - Endoóseos (Láminas, tornillos, transóseos,

espirales)
- Subperiósticos (Parciales o totales)
- Intramucosos (Botones)
- Intraóseos (osteointegrados)
- Mixtos

Los implantes de titanio surgen como alternativa a la cirugía

preprotésica,
aplicándose tanto a desdentados totales, parciales e incluso en
reposiciones
unitarias. Donado considera los implantes como una rama de la
Estomatología.

PREGUNTAS MAS COMUNES

¿Qué es una Cirugía Pre protésica?

La cirugía pre protésica se define como el conjunto de procedimientos
que van encaminados a conseguir la suficiente cantidad y calidad de
tejidos duros y blandos con el objetivo de poder rehabilitar
posteriormente el hueso maxilar y mandibular mediante prótesis
dentales.

¿Por qué someterse a una Cirugía Pre protésica?

En múltiples ocasiones nos encontramos con la imposibilidad de

colocar un implante de manera convencional debido a una falta de
hueso (tanto en anchura como en altura) o a un déficit de tejidos
blandos (encía).

El déficit óseo aparece típicamente por las siguientes razones:

Áreas edéntulas (desdentadas) de años de evolución, secundario a la

edad (atrofia ósea degenerativa).
Zonas de traumatismos dentoalveolares previos, secundario a
enfermedad periodontal.
Tras cirugías de extracción de piezas incluidas o resección de quistes
óseos, secundario a algunas malformaciones congénitas de los
maxilares (labio-paladar hendido).
Como secuela de alguna resección oncológica.
En la práctica diaria es relativamente frecuente encontrarse con estas
situaciones, los cirujanos orales y maxilofaciales debemos aportar
diferentes opciones para solucionar la falta de hueso o encía en la
zona a rehabilitar.

¿Cuáles son las técnicas de cirugía pre protésica más comunes?

 
Hay que destacar, principalmente, las siguientes:
 
-Injerto óseo del propio paciente
 
El llamado hueso autólogo, hueso propio del paciente, es la mejor
opción para intervenciones mayores, ya que no genera rechazo y es
capaz de crear un hueso de gran calidad. Este hueso, normalmente,
se extrae de zonas intraorales (mentón, mandíbula, etc.) o de zonas
Extra orales (tibia, calota o cadera).
 
-Empleo de biomateriales
Se trata de compuestos sintéticos o bien hueso liofilizado de origen
animal. Se emplean sobre todo en casos de defectos óseos menores.
 
-Elevación de seno maxilar
 
Con esta técnica se busca ganar altura en las zonas posteriores del
hueso maxilar. La técnica consiste en injertar hueso dentro del seno
maxilar.
 
-Técnicas 3D
 
Gracias a la irrupción de la tecnología 3D, las operaciones
maxilofaciales permiten una mayor precisión, con pruebas de imagen
que favorecen una planificación más detallada de las intervenciones,
reduciendo tanto el tiempo de dichas intervenciones como de los
postoperatorios.
Distracción alveolar
 
A través de un corte en el hueso y separación progresiva se logra
generar hueso en dicho espacio y también crear encía. Es una
intervención aparatosa porque requiere un régimen constante de
visitas por parte del paciente, pero es muy efectiva.
 

¿Qué tipo de anestesia requiere la cirugía preprotésica?

 
La gran mayoría de intervenciones pre protésicas se realizan con
anestesia local, con o sin sedación. Sólo en el caso de injertos óseos
mayores, o incluso teniendo en cuenta las características y prioridades
del cliente, se plantea anestesia general.
 
¿Cómo es el postoperatorio de la cirugía pre protésica?
 
El proceso postoperatorio es similar al de cualquier intervención de
cirugía oral, tales como extracción de piezas o quistectomías. En los
primeros días, el paciente deberá tomar analgésicos, antiinflamatorios
y antibióticos. Antes de una semana, el paciente recupera su actividad
normal al 100%.
 CONCLUSION

A pesar de las medidas de prevención, con las actuales técnicas

de conservación y restauración, la extracción dentaria sigue siendo
una práctica habitual y para algunos la más frecuente.

La carie dental y la enfermedad periodontal, siguen siendo la

causa más frecuente de ésta pérdida. Toda extracción dentaria,
debía ser considerada, como cirugía preprotésica (según Cogswell,
1932).

Cada vez que se realiza una extracción se debe pensar que esta zona
va a ser asiento posterior de una prótesis, por lo que debemos
procurar, lograr una zona, lo más armónica posible, sin resaltes ni
depresiones, que impidan una buena retención y estabilidad de la
prótesis.

Debemos ser lo más conservadores, realizando las alveoloplastias

absolutamente necesarias, que no de hacerlo, provocaran
irregularidades óseas posteriores.

Las alveolectomías parciales, serán más necesarias, tras

exodoncias realizadas en diferentes épocas, que provocaran, sino,
crestas óseas agresivas que imposibilitan la prótesis y si esta se
confecciona causan complicaciones como neuralgias, imflamación,
necrosis de la mucosa y del hueso.
Es necesario valorar la cantidad de hueso a eliminar
(alveolectomía) o a modelar (alveoloplastia). Una eliminación extensa
produce mejores resultados a corto plazo pero mayor reabsorción
posterior.

En los casos de extracciones múltiples con alveoloplastia, se hace una

incisión de tuberosidad a tuberosidad y se continúa a través de
todos los alveolos, eliminando las papilas interdentarias. Se pueden
hacer incisiones de descarga a nivel de los caninos. El decolado
será mínimo para evitar reabsorciones óseas y disminución de los
surcos.

Se eliminan las zonas prominentes con un criterio muy conservador.

Se termina con sutura continua el festón y es menos molesta y más
higiénica.

Si no se puede suturar herméticamente, es mejor que cicatrice por

segunda intención que eliminar mucho hueso.

Cuando hay que irradiar los maxilares y se extraen previamente los

dientes en malas condiciones, se hace una verdadera
alveolectomía, eliminando las corticales y suturando el alveolo
herméticamente para conseguir cicatrización por primera intención.

Como señalara Gietz, en 1938, la regularizaciones quirúrgicas,

sin criterio prótetico y solamente quirúrgico, no son sino atentados
más o menos graves, contra el capital constituido por los rebordes
óseos.