Cirugía Preprotésica

Para comenzar tenemos que hablar de EDENTULISMO, este término se refiere a la ausencia de
piezas dentarias, puede ser total, si hay una ausencia total de órganos dentales o parcial si uno o
más dientes están ausentes, en este caso hablaremos de espacio o espacios edéntulos, es el
objetivo de la prostodoncia devolver la funcionalidad y estética a estos pacientes.

Estos antes de comenzar el tratamiento deben de ser evaluados para examinar los tejidos duros y
blandos y así poder diseñar la prótesis. Se utilizan varias herramientas (evaluación de los tejidos de
soporte), como lo son:

-La inspección y palpación, donde utilizamos los sentidos de la vista y el tacto para poder
identificar socavados, exostosis ó bordes filosos.

-La radiografía, como la ortopantomografía que nos ayuda a ver las dimensiones del hueso,
posibles patologías o hasta el estado de dientes remanentes.

-La evaluación de tejidos blandos, para estudiar inserciones musculares, fondo del vestíbulo y
dimensión en la encía queratinizada.
Cuando existen anomalías en cualquiera de los tejidos previamente mencionados, éstos pueden
interferir con la adaptación de la prótesis, y aquí es donde interviene el cirujano para la
realización de la cirugía preprotésica.

El objetivo de la cirugía preprotésica es la armonización de los tejidos en condiciones mínimas

óptimas para la adaptación adecuada de una prótesis, está indicada para todos los dientes no útiles
irregularidades óseas y lesiones del tejido blando.

Primero vamos a hablar de la Regularización De Los Rebordes Alveolares, cuando hay espacios
edéntulos la fuerza masticatoria impactan directamente en el reborde alveolar, este hueso no está
preparado para soportar dichas fuerzas, por lo que con el tiempo se reabsorbe y se deforma, esto
resulta en depresiones y bordes filosos o mejor conocido como reborde alveolar irregular, que
a la hora de instalar una prótesis no va a permitir su adaptación adecuada.
✔ En esta cirugía se realiza la diéresis en la cima del reborde alveolar.
✔ Se hace un decolado mucoperióstico, es decir se separan la mucosa y el periostio del hueso,
para exponer el reborde alveolar y se redondean todas aquellas aristas que pueden existir.
✔ Dependiendo del caso se puede realizar el injerto de tejido conectivo y osio, el resultado
será un reborde alveolar armónico con las dimensiones correctas para la adaptación de una
prótesis.
Cuando hablamos de la Hipertrofia De Los Maxilares, pasamos al siguiente punto, la palabra
Hipertrofia significa (un desarrollo excesivo anormal) y en este caso de un órgano o parte de él,
por el aumento inexplicable de tamaño de células, se pueden ver presentaciones en donde se ve el:
✔ Tejido óseo hipertrófico y mucosa de grosor adecuada,
✔ Tejido óseo adecuado y mucosa hipertrófica
✔ Tejido óseo y mucosa hipertrófica, que es donde ambos tejidos son hipertróficos.
Esto puede traer como consecuencia:
✔ Socavados, que generan retención excesiva,
✔ prominencias que no permiten inserción de la prótesis
✔ disminución del espacio intermaxilar.

También puede haber hipertrofia en la zona de la tuberosidad del maxilar, qué es bastante común en
pacientes edentulos, al igual que ya se dijo anteriormente esto puede presentarse de una de las tres
maneras

(En la diapositiva podemos ver un corte coronal de la tuberosidad, donde la línea monteada
representa el hueso en su condición normal y la línea irregular representa el tejido hipertrófico que
como ya se dijo puede ser de hueso, de mucosa o de ambas al mismo tiempo, recordamos que si
queremos identificar el tipo de hipertrofia a la que nos enfrentamos lo verificamos con el uso de la
ortopantomografía y de la palpación).
El procedimiento y el instrumental, para la cirugía de regularización de rebordes y de la
hipertrofia de los maxilares es similar, siempre se siguen los pasos iniciales que ya conocemos en
la cirugía simples,
1. comenzando por la anamnesis
2. la preparación del campo quirúrgico y del paciente
3. la realización de Asepsia y antisepsia,
4. la técnica de anestesia que va a depender donde se realizará la cirugía, es decir se va a
anestesiar el nervio que corresponde a dicha zona
5. en ambas la incisión se realiza con un bisturí número 15 preferiblemente, aquí se puede
realizar una derivación dependiendo la extensión de la lesión
6. se realiza el decolado mucoperióstico con un periostotomo
7. osteotomia y ostectomia se puede realizar con instrumentos rotatorio, con lima de hueso y/o
pinza gubia (cómo lo podemos ver en la imagen),
8. en este punto se revisa la cantidad de hueso y mucosa que se eliminaron para poder
continuar y así evitamos eliminar demás,
9. con las tijeras se elimina el exceso de mucosa que se puede evidenciar a la hora del
reposicionamiento de la misma para suturar.
La irrigación es siempre importante, con solución fisiológica para limpiar y proceder a realizar
los puntos, recordando que una sutura debidamente realizada cuenta con el enfrentamiento de
dos bordes y no con bordes superpuestos, esto porque no pueden quedar espacio entre mucosa y
hueso que alteraran al proceso de cicatrización y al mismo tiempo teniendo en cuidado para no
saturar las inserciones musculares.
En caso de la Hipertrofia de la tuberosidad, el procedimiento depende del tipo de tejido
hipertrófico presente, si la hipertrofia es de hueso ó hueso y mucosa se siguen los pasos que se
acaban de mencionar, en caso de que el tejido hipertrófico sea sólo de mucosa realizamos la
incisión en la cima del reborde alveolar, luego el decolado mucoperióstico y a la hora de eliminar la
mucosa se realizan cortes por la parte interior del colgajo, realizando los cortes con cuidado de no
dañar el tejido y de manera firme rectificando el posicionamiento del mismo para no eliminar tejido
de más, cortamos los excesos al enfrentar los bordes y suturamos.
Vamos a hablar ahora de la Alveoloplastía, es la remodelación del alveolo post cirugía, que
tiene como objetivo orientar la cicatrización dependiendo del tipo de reborde, hay varios
tipos:
✔ Tenemos la comprensión de tablas, que en realidad no es considerada una cirugía
preprotésica, sino un paso que se realizan muchas veces al finalizar una extracción
como método hemostático, pero de alguna forma hay una remodelación de las tablas, ya
que éstas se expanden cuando utilizamos el elevador o el fórceps y necesitamos
reposicionarlas para que al cicatrizar la tabla vestibular (que es la más delgada) sigue el
mismo recorrido que el resto del arcada.
✔ La Alveoloplastía simple, consiste en la regularización de una de las tablas, generalmente
como lo dijimos anteriormente es la vestibular (porque es la más fina y ti entiende a
fracturarse fácilmente) se puede utilizar simplemente una pinza gubia para eliminar los
bordes filosos, esto se identifican inmediatamente luego de la extracción pasando la yema
del dedo alrededor del reborde alveolar.
✔ La Alveoloplastía intraseptal o de dean, donde se fractura intencionalmente la tabla
vestibular para crear el reborde.
✔ También está la Alveoloplastía de Obwegesser, qué es la modificación de la
Alveoloplastía de dean, donde se fracturan ambas tablas tanto la vestibular como la
palatina o lingual y crear un alveolo en forma de V, actualmente ninguna de estas dos
técnicas se realiza ya que pueden haber más complicaciones qué efectos positivos, el
protocolo para una fractura de tablas es el reposicionamiento si aún está unida al
periostio y la extracción de estas si está despegada del periostio.
✔ Alveoloplastía de reducción vertical, que permite la disminución del filo de la cresta
alveolar en casos donde está sobresalga del eje del reborde alveolar restante.
 TORUS.
Hablemos ahora de los torus,son considerados tumoraciones del hueso sano que aparecen tanto en el paladar
como en la mandíbula,su etiología se desconoce sin embargo existe una teoría que dice que la aparición de esto
se debe a fuerzas del movimiento de la masticación que hacen que este hueso crezca justo donde se realiza la
flexión para darle más fuerza o resistencia,en el maxilar superior se da a nivel del rafe medio que es la zona más
débil y en la mandíbula a nivel de los premolares debido a un uso mayor de la fuerza en esta área,pueden
encontrarse:unilaterales o bilaterales,su exceresis se indica cuando éstos afectan la fonación,deglución y
correcta posición de la lengua,cuando hay empaquetamientos de alimentos que comprometan en mi de bucal del
paciente por cáncer o fobia,decisión propia,lesión de la mucosa o cuando interfieren con posibles prótesis.Los
tiempos dependen de la oblicación pueden ser palatinos o mandibulares.Según su forma pueden ser planos
con una base lisa y de tamaño pequeño,globular con una misma base pero diferentes nódulos,nodulares cada uno
con su base de implantación y fusiforme con superficie irregular y generalmente son de pequeño tamaño.

Para el abordaje de toros palatinos se realiza una incisión en Y,donde la incisión central se realiza siguiendo el
rafe medio y las derivaciones se realizan entre los caninos y premolares para evitar el daño a los paquetes
vasculo-nerviosos del nervio palatino mayor y el nasopalatino.En caso de ser un paciente edentulo debemos
guiarnos por el ala de la nariz,la incisión también puede ser en doble Y si se necesita más visión al ser el torus de
gran tamaño con las derivaciones hacia atrás que no deben de ser muy extensas ya que también se puede lesionar
el paquete vásculo-nervioso que sale del agujero palatino mayor o también se puede lesionar el paladar blando,
hay que tener en cuenta que hay riesgo de desgarre ya que esta mucosa es delicada,se pueden utilizar suturas
para separar la mucosa donde la tensión debe ser poca y controlada o separadores que deben de tener el apoyo en
el hueso,al eliminar el hueso éste no debe eliminarse completamente es decir hay que dejar una base firme ya
que como se dijo anteriormente el hueso maxilar en esta área donde se forman la sutura palatina media es más
delgado,se deja en máximo 3 milímetros,se prefiere una técnica de sutura simple con suturas delgadas por
ejemplo cinco 0 ya que es menos traumática para esta mucosa que es delicada.
En los torus mandibular la dieresis es festoniada,la sutura se realiza interdental y como posibles
complicaciones tenemos:
✗ La exposición de las raíces de los dientes y lesión al piso de la boca.
✗ En caso de un paciente edentulo la incisión se realiza en la cima del reborde alveolar y la sutura
preferiblemente es continua para evitar y dejar espacios libres y una indeseable exposición del hueso.

El procedimiento a seguir comienza como el de toda cirugía por más simple que sea como ya lo dijimos
anteriormente pero cambia a la hora de comenzar la diéresis como ya se explicó hay diferentes incisiones
indicadas para los tipos de torus,en caso de los torus mandibulares se coloca una gasa en el piso de la boca para
evitar lesionar el tejido justo por debajo del exceresis ya que nos sirve de tope,se realiza el decorado
mucoperiostico,se separa la mucosa como dijimos anteriormente con puntos de suturas o con separadores y se
procede la eliminación por parte del torus se deben de hacer cortes preliminares para remover el torus por
secciones se puede utilizar instrumental rotatorio como: la turbina y la fresa quirúrgica o el cincelo o el
percutor,sin embargo hay que tener cuidado con estos ya que en un exceso de fuerza se puede causar
lesiones además que es más traumático para el paciente,luego se utiliza una lima de hueso para regularizar la
base y la sutura como dijimos también cambia según el tipo de torus.
 Tenemos complicaciones que pueden ser:
✗ Compromisos del daño de las estructuras anatómicas como perforación de la bóveda palatina lesión de
los paquetes vasculo-nerviosos y hasta lesión de glándulas.
✗ Podemos tener también necrosis del hueso por mala instrumentación ya que si se instrumenta con el
instrumental rotatorio con mucha velocidad y sin irrigación puede haber una osteonecrosis.
✗ También por exposición al haber una mala sutura.
Puede HABER una necrosis de la mucosa por:
✗ Mala confección del colgajo
✗ Por uso excesivo del agente anestésico
✗ Nuevamente por sutura inadecuada ya que debemos recordar que no debe de haber una atención
excesiva de los puntos porque compromete la irrigacion del tejido por hipoxia.
✗ También podemos ver infecciones por predisposición sistémica en aquellos pacientes como los
pacientes diabéticos en la que la cicatrización se ve afectada y se puede llegar a infectar el
tejido.

FRENECTOMIA.
Ahora continuamos con la frenectomia,la frenectomia o frenilectomia es un procedimiento que se puede
realizar tanto en el frenillo labial como en el frenillo lingual,con fines protésicos se realiza en el frenillo
labial cuando la inserción de éste es baja y como es un tejido móvil interfiere con la prótesis y la puede
hacer vascular,cuando hablamos del frenillo lingual usamos el término en anquilogloso que se refiere al
frenillo lingual corto aquí están las distintas longitudes que van desde anquiloglosia leva hasta la total.
Indicaciones de la Frenectomia:
✔ Labial:Inserción baja.
✔ Lingual:Anquiloglosia.
Longitudes:
✔ Clase I-Leve:12 a 16mm.
✔ Clase II-Moderada:8 a 11mm.
✔ Clase III-Severa:3 a 10mm.
✔ Clase IV-Total:< 3mm
A la hora de realizar un diagnóstico en la historia clínica anquiloglosia es el término a usar,también hay
diferentes tipos de frenillos que son:
✔ Frenillos fibrosos que es un tejido conectivo y membrana mucosa.
✔ Frenillo muscular.
✔ Frenillo mixto o fibromuscular que está compuesto por tejido conectivo y tejido muscular
En el frenillo labial se pueden utilizar dos técnicas con incisión romboidal o zetaplastia se colocan dos pinza
mosquitos una por encima del frenillo y otra por debajo y se realiza el corte,luego la miotomía que es la
separación de la mucosa a la inserción muscular que se realiza con una tijera con punta roma realizando
movimientos de apertura para separar el periostio y luego se realiza una sutura simple lineal,en pacientes que
tengan sonrisa gingival por motivos estéticos se puede realizar la zetaplástica que luego del corte del
frenillo se realizan dos incisiones lineales se cambian de posición los vértices,es decir, el vértice 1 pasa a la
posición 2 y el vértice 2 pasa a la posición 1 y el momento de suturar la cicatriz va a quedar horizontal la
desventaja de este procedimiento es que hay mayor traumatismo en la zona.
También existe otro procedimiento llamado FRENOTOMIA(reposicionamiento apical) que consiste en la
reposicionamiento apical del frenillo y no su eliminación en este procedimiento se realiza un corte en V que
libera el frenillo hacia arriba y al suturar nos queda una Y,actualmente está en desuso ya que produce una
cicatrización retráctil en la misma dirección del frenillo y además no permite alargar el labio ya que arrastra el
frenillo.
Cuando realizamos una frenectomia o frenectomia lingual se sostiene la punta de la lengua atravesando la
con una sutura para sostenerla en posición hacia arriba o también nos podemos ayudar con una sonda acanalada
de petit se colocan las pinzas mosquitos se realiza el corte y la miotomia de igual manera,y luego se sutura.
 BANDEJA DE PROCEDIMIENTO E INSTRUMENTAL

Acá en la bandeja de procedimiento e instrumental, también tenemos que estos cortes se pueden
realizar con:

✔ Un bisturí (N15) o un electrobisturí, que cauteriza al mismo tiempo y reduce el riesgo

de hemorragias.

✔ Sonda acanalada de Petit,vemos que tiene una parte libre en el medio en donde iría el
posicionamiento del frenillo para luego realizar su corte.

✔ Y los demás materiales,pinza hemostatica,tijera punta roma y sutura.

PRÓTESIS INMEDIATA.

Está indicada siempre y cuando el paciente lo requiera, en realidad es ideal que se realice
una prótesis inmediata luego de cualquier cirugía pre- protésica especialmente si es de
gran tamaño.

Pero las condiciones económicas y estéticas del paciente son verdaderamente las
determinantes en esta ocasión, es una prótesis provisional que se coloca inmediatamente
luego de la cirugía que tiene como propósito ayudar en la cicatrización adecuada de los
tejidos.

Al momento de insertar la prótesis se coloca un condicionador de tejidos, para darle

ajustes a la prótesis y darle comodidad al paciente, esta se mantiene en boca la primeras
24 horas, se hace una evaluación de los tejidos y se indica que el paciente duerma con la
prótesis los primeros 3 días, esta no debe ser removida porque durante las primeras 72
horas, es cuando la inflamación alcanza el punto máximo y si se remueve la prótesis antes
de este tiempo el paciente no va a poder insertarla nuevamente.

Se realiza una próxima evaluación luego de este tiempo, para un ajuste oclusal de ser necesario,
ya que la inflamación baja y la prótesis se desestabilizaría.

A las 4 semanas se realiza una próxima consulta para evaluar los tejidos, se realiza un
rebasado a blando que dura máximo 3 meses, donde ya se realiza el rebasado rígido que
dura de 6 meses a 1 año para la colocación de la prótesis definitiva.

Se recomienda la instalación de la prótesis en esa ventana de tiempo, porque el periodo

máximo duración es de 12 meses, hay que recordar le al paciente que la prótesis inmediata
no es una prótesis definitiva y debe de cumplir con los plazos ya acordados.
Para realización de la prótesis inmediata se sigue los pasos ya vistos en prótesis, lo
diferente que se hace en cirugía es que,

✔ al modelo de estudio se le marca las zonas donde se requiere realizar la cirugía

✔ se rebaja en el modelo o como decimos se le hace la cirugía al modelo de yeso

✔ confeccionamos una guía quirúrgica de acrílico transparente, esta debe ser perforada y
es la que vamos a llevar para boca a la hora de realizar la cirugía.Como podemos ver en
la imagen, se marcan las zonas isquémicas en el paciente,que son las zonas donde
vamos a eliminar tejido, la idea de esta guía es que eliminemos hueso o tejido suficiente
pero no demasiado, y esta nos va a ayudar a reconocer esas zonas.

El resultado de la cirugía debe ser el mismo que la guía quirúrgica de acrílico

transparente ya que la prótesis inmediata se confecciona desde el modelo de estudio al que
ya le realizamos la cirugía.

VIDEO QUE SE ADJUNTA AL FINAL.

Vamos a proceder a ver una serie de video que nos van a servir de ejemplo de los
procedimientos de las cirugías pre-protésicas de las cuales hablamos anteriormente,

✔ En este caso estamos comenzando con la hipertrofia del maxilar, la remoción de esta
exostosis ósea la están realizando acá con turbina y fresas quirúrgicas, lo están
realizando por bloques ya removieron uno, vamos con el otro y fíjense que siempre hay
irrigación presente.Vamos ahora a enfrentar los bordes del colgajo, si ven algún exceso
se corta y se realiza la sutura comenzando siempre por el extremo o el vértice libre del
colgajo.
 ✔ Continuamos con el procedimiento de remoción de un torus palatino, luego de la
realización de la incisión en Y y el decolado Mucoperiostico, podemos ver que están
utilizando separadores y también instrumental rotatorio para la eliminación por parte de
este torus, al alisar la base debemos recordar de siempre dejar mínimo 3 milímetro
hueso para mantener una base firme, y finalmente se realiza una sutura simple continua.

✔ Tenemos acá el procedimiento de la remoción de un torus mandibular, ya se realizó

la anestesia, vamos con la incisión que en este caso estuvo un espacio edèntulo en la
cima del reborde alveolar, luego del decolado Mucoperiostico proceden a realizar la
exeresis del hueso, también utilizando instrumental rotatorio y luego proceden a realizar
una sutura generalmente continua en estos casos y así queda en el post-operatorio.

✔ Luego tenemos el procedimiento de la frenectomía o fredilectomìa, en este caso

vamos a ver primero la frenectomía del frenillo labial, aca podemos ver como con una
pinza mosquito sostienen una parte del frenillo y con un bisturí comienza la eliminación
del frenillo por la parte de abajo y luego por la parte de arriba de la pinza mosquito,
además como ya lo mencionamos anteriormente también se puede utilizar un
electrobisturí o laser. Al realizar el corte nos podemos dar cuenta que la naturaleza de
este frenillo es de tipo fibroso, realizan una sutura simple. Luego de la cicatrización se
ve de esta manera

✔ Luego vamos a ver otra técnica para la eliminación del frenillo labial que consiste en
la utilización de dos pinzas mosquitos, se coloca una por encima del frenillo y otra por
debajo y se utilizan estas como guías a la hora de realizar cortes, a diferencia del
frenillo labial pasado, este es de tipo fibromuscular, porque tiene inserciones
musculares.Al realizar la miotomía separamos el musculo de su inserción y de esta
manera logramos poder bajar el labio y luego como ya lo vimos se realiza la sutura.

✔ Por ultimo tenemos la frenectomía lingual, podemos observar que también utilizan la
pinza mosquito para sujetar el frenillo usualmente se pasa un punto por la punta de la
lengua que sostiene el asistente para mantener la lengua en una posición hacia arriba y
poder realizar el corte , terminando con una sutura simple.

Final.Este es un tema extenso pero bastante importante, todos los procedimientos deben
de ser profundizados meticulosamente y en conjunto con la odontectomìa de dientes
retenidos tenemos un repertorio basto para realizar la práctica.