UNIVERSIDAD METROPOLITANA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DE LA INSTITUCION O PROFESIONAL
INDEPENDIENTE

SERVICIO EN EL QUE SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:

FECHA:
DIA:

MES:

AO:

Yo _____________________________________________________________ mayor de edad,

identificado con CC. N _______________________ como paciente y/o como responsable del
paciente_____________________________________________________________
identificado

con

CC.

TI.

_______________________

autorizo

____________________________________________, en calidad de estudiante de Psicologa

de_______ semestre, a que haga uso de la informacin por m suministrada

teniendo en

cuenta que he sido informado claramente sobre su inclusin en ejercicios acadmicos como
revisiones clnicas, estudios de casos clnicos, etc.
Al firmar este documento reconozco que los he ledo o que me ha sido ledo y explicado y que
comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular
preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en
forma satisfactoria
FIRMA DEL PACIENTE: _____________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________________________
CC. O HUELLA: ___________________________________________________________
FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ______________________________
NOMBRE DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: _____________________________
CC. O HUELLA: __________________________________________________________
RELACIN CON EL PACIENTE: _______________________________________________
FIRMA DEL MDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD: _________________________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL: _________________________________________________
CC: ___________________________________________________________________
N DEL REGISTRO: ________________________________________________________
El paciente no puede firmar por:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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